PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Ožas traucējumi. Specifisks migrēnas indikators

J. Aleksejeva, A. Nicmane–Aišpure
Pixabay
Oža — neapzināti apstrādāta un relatīvi ignorēta — nosaka mūsu patiku pret ēdienu, ietekmē garastāvokli un brīdina par gaidāmajām briesmām: bojātu pārtiku, dūmiem, ķīmisko vielu noplūdi utt. Tikai tad, kad rodas ožas traucējumi, saprotam, cik lielā mērā lēmumu pieņemšanu ikdienā ietekmē ožas stimuli. [1]

Oža var būt iesaistīta arī sociālajā saziņā. Smarža ietekmē reproduktīvo uzvedību, palīdz izvairīties no inbrīdinga (tuvradniecisku īpatņu krustošanās) un nosaka partnera izvēli. [2]

Pētījumā 2011. gadā pierādīja vēl vienu ožas īpatnību komunikācijā — sieviešu asaras satur ķīmiskus signālus, kas vīriešiem samazina seksuālu uzbudinājumu un pazemina testosterona līmeni. [3]

Ožas sistēma

Efektīva oža ietver odorantu (aromātu) stimulus, kuri attiecīgi stimulē ožas gļotādas odorantu receptorus, ar precīzu neirālu transmisiju un informācijas apstrādi, ko veic ožas sīpols (bulbus olfactorii), ožas garoza un limbiskā sistēma. Deguna dobuma gļotāda klāta ar respiratoro epitēliju un gļotu slāni virs tā, ko sekretē zemgļotādas Boumena dziedzeri. [4]

Gļotu slānī atrodas imūnglobulīni (IgA un IgM), laktoferīns un lizozīms; šie aģenti palīdz apturēt patogēnu nokļūšanu intrakraniālajā telpā. [5] Šajā gļotu slānī ir arī odorantu saistošie proteīni, kuru funkcija ir atvieglot odorantu saistīšanos un transportu līdz receptoriem. Ir uzskats, ka šie proteīni saista un novāc odorantus, tiklīdz notikusi aktivācija.

Ožas receptoru šūnas, neironi ožas gļotādā, atrodas gar augšējo un vidējo gliemežnīcu un deguna starpsienas augšējo daļu. [6] Šie kolbveida formas neironi beidzas ar paplašinājumu, no kura skropstiņas (cīlijas) pāriet pārklājošās gļotās. [5] Odoranti saistās ar skropstiņu receptoriem un aktivē tos. Ožas receptoru šūnu aksoni (6—10 miljoni katrā deguna dobumā) iziet cauri etmoidālā kaula sietiņplātnītei un beidzas ožas sīpola kamoliņos, kur tie veido sinapses ar ožas nerva šūnām. Ožas nerva aksonu saišķi caur ožas traktiem projicējas katrā ožas kodolā, orbitofrontālajā garozā, talāmā, hipotalāmā un amigdalā.

Ožas neironi ir tieši pakļauti ārējās vides iedarbībai, ar potenciālu bojājumu no infekcijām, iekaisuma un toksiskiem ķīmiskiem aģentiem.

Kaut gan pieaugušo vecumā jauni ožas neironi veidojas nepārtraukti ar iespēju aizvietot traumas rezultātā bojāgājušos neironus, [7] ir pierādījumi, ka kopējais ožas neironu skaits līdz ar vecumu samazinās. [8]

Šī presbiosmija ir neizbēgama un atspoguļo arī kopējo veselības stāvokli. Indivīdiem, kuri “noveco veseli” un nelieto nekādas zāles, smaržu uztveres slieksnis ir normāls. [9] Papildus šūnu zudumam traumas rezultātā regulāri notiek ožas receptoru neironu nomaiņa, izmantojot apoptozi — ieprogrammētu procesu, kas izraisa šūnu nāvi. [10]

Ožas traucējumu veidi

Izmantojot attiecīgas testēšanas metodes, kvantitatīvus ožas traucējumus (anosmiju, hiposmiju, hiperosmiju) var diferencēt no normālas ožas funkcijas. Kaut gan ožas traucējumi lielākoties ir iegūti, dažiem pacientiem ožas trūkums ir iedzimts, t.s. iedzimtā anosmija. Šiem pacientiem ožas sīpols tipiski ir hipoplastisks vai aplastisks ar šauru ožas rievu. [11]

Anosmiju raksturo ožas funkcijas trūkums, specifiska anosmija atspoguļo nespēju sajust noteiktu aromātu, turpretī lielāko daļu aromātu parasti uztver. Šīs specifiskās anosmijas ir aprakstītas dažādiem aromātiem un tiek uztvertas kā fizioloģisks fenomens, kam ir mazs klīnisks nozīmīgums. Hiposmija nozīmē samazinātu spēju sajust aromātu, hiperosmija — pastiprinātu ošanas spēju. Hiposmijas stāvokļus novēro biežāk nekā hiperosmiju; pēdējā biežāk sastopama, piemēram, pēc toksisku tvaiku ekspozīcijas vai migrēnas gadījumā.

Dažiem pacientiem attīstās kvalitatīvi ožas traucējumi, ko iedala parosmijās un fantom-
osmijās. Parosmijai raksturīga kvalitatīva “nepareiza” aromāta uztvere, fantomosmijai — aromāta uztvere bez attiecīga aromāta avota. Piemēram, rožu smarža tiek pasniegta parosmijas pacientam, kurš to uztver nevis kā rožu smaržu, bet sagrozītu un bieži nenoteiktu smaku. Parasti šīs “citas” aromāta sajūtas tiek uzskatītas par nepatīkamām un raksturotas neskaidri, piemēram, “ķīmiska smaka”.

Parosmija parasti saistīta ar samazinātu ožas jutību, kas var attīstīties pēc virālām augšējo elpceļu infekcijām vai pēc galvaskausa smadzeņu traumas. Retos gadījumos parosmija var attīstīties sinusīta gadījumā, kad nepatīkama smaka rodas inficētos paranazālajos sinusos. Ožas kvalitatīvie traucējumi parasti attīstās neironu deģenerācijas vai reģenerācijas laikā. Tomēr fantoma aromātu uztveri var novērot arī psihiatrisko un neiroloģisko slimību gadījumā; fantomosmijas var rasties arī atsevišķi kā viens simptoms. [11]

Ir pierādīts, ka daudziem pacientiem ar kvalitatīviem ožas traucējumiem var būt dažādas neiroloģiskas un psihiatriskas slimības: depresija, izkaisītā skleroze, šizofrēnija, Alcheimera slimība un Parkinsona slimība. [12]

Ožas traucējumi un migrēna

Osmofobija definēta kā bailes, nepatika vai riebums no aromātiem gan galvassāpju lēkmju laikā, gan starp tām un kā palaidējfaktors galvassāpēm. Tai ir pierādīta stingra saistība ar primāro galvassāpju attīstību. Literatūra ir ļoti skopa par aromātu lomu sekundāro galvassāpju patoģenēzē.

Aromāti, īpaši parfīms, mazā koncentrācijā, ko pacients lielākoties panes labi, galvassāpju lēkmes provocē tikai migrēnas pacientiem (biežums 28,8—70 %), [13] bet ir arī viens klīniskais gadījums, kad aromāts bija cēlonis klastera jeb kūlīšveida galvassāpēm. [14]

Osmofobiju galvassāpju lēkmju laikā biežāk novēro migrēnas gadījumā, bet dažos pētījumos tā aprakstīta pacientiem arī ar saspringuma tipa un kūlīšveida galvassāpēm. Starplēkmju periodā osmofobija novērota tikai migrēnas pacientiem. [13] Kad migrēnas pacientiem, kam ir aromātu provocētas galvassāpes, jautā par aromāta veidu, puse no viņiem šo smaržu identificē ar ziedu avotu. [15]

2016. gadā veiktā šķērsgriezuma pētījumā gandrīz visi pacienti ar migrēnas diagnozi (pēc Starptautiskās galvassāpju traucējumu klasifikācijas II kritērijiem) ziņoja par osmofobiju. Migrēnu visbiežāk provocēja aromāti (90,2 %), no tiem visbiežāk smaržas (95,1 %), tad tīrīšanas līdzekļi (81,3 %), cigarešu dūmi (71,5 %) un mehānisko transportlīdzekļu izplūdes gāzes (70,5 %). Netika novērots statistiski nozīmīgs simptomu biežums pacientiem ar un bez migrēnas (p > 0,40). [16] Cita perspektīva pētījuma mērķis bija izpētīt, vai galvassāpju diferenciāldiagnostikai (starp migrēnu un citām primārām galvassāpēm) kā palaidējfaktoru var izmantot ožas stimulāciju. Pētījumā pacienti tika sadalīti divās grupās: ar migrēnu un ar citām primārām galvassāpēm. Tika novērots, ka pēc ožas stimulācijas galvassāpes un sliktu dūšu novēro tikai migrēnas pacientiem (p < 0,001). Galvassāpes biežāk bija saistītas ar sliktu dūšu (p = 0,146) un bilaterālu lokalizāciju (p = 0,002) migrēnas pacientiem, kam par palaidējfaktoru kalpoja kāds aromāts. Pētījumā tika aprēķināts, ka galvassāpes attīstās 118 +/- 24,6 minūtes un slikta dūša 72,8 +/- 84,7 minūtes pēc aromāta ekspozīcijas. Pētījuma rezultāti liecināja, ka dažādi aromāti kā faktors, kas provocē galvassāpes, varētu būt ļoti specifisks migrēnai. [13]

Ožas iesaiste migrēnas patoģenēzē

Ir daudz pierādījumu aromātu un primāro galvassāpju, īpaši migrēnas, saistībai, taču tiešs darbības mehānisms, kā aromāti provocē migrēnu, nav zināms. Toties viens pētījums uzrāda paaugstinātu limbiskās sistēmas un smadzeņu stumbra aktivitāti migrēnas lēkmju laikā, kas sekoja pēc ožas stimulācijas tikai migrēnas pacientiem. Pētījuma rezultāti apstiprināja stingru saistību starp ožu un trigeminālu nociceptīvu ceļu migrēnas patofizioloģijā. [17; 18]

Pastāv arī hipotēze, ka ožas stimuls migrēnas pacientiem uzbudina locus coeruleus un izraisa noradrenalīna izdalīšanos.

Līdz ar to izdalās P viela un ar kalcitonīna gēnu saistīts peptīds (CGRP). Šīs divas spēcīgās un iekaisumu vazodilatējošās vielas izraisa sāpju fenomenu. [19] Jaunākie pētījumi rāda, ka dažu aromātu ieelpošana var provocēt smagas galvassāpju lēkmes, stimulējot pagaidu receptoru potenciālu ankirīnu 1 (TRPA1), neselektīvu katjona kanālu ekspresiju sensoriskajos neironos, kā arī aktivējot trigeminovaskulāro sistēmu. Līdz ar to rodas nociceptīva atbilde un CGRP atbrīvošana no trigeminālā nerva galiem cietajā smadzeņu apvalkā. Turklāt TRPA1 aktivācija var aktivēt durālos nociceptorus un izraisīt centrālu sensibilizāciju un ādas alodīniju. [18; 20; 21]

Klīniskais gadījums

Paciente 13.08.2020. apmeklēja ģimenes ārstu un sūdzējās par spiedošām galvassāpēm skaustā, kas izplatās līdz deniņiem un pierei un kļūst pulsējošas. Galvassāpēm pievienojās fotofobija un fonofobija. Slikta dūša un vemšana mēdza būt pēc sāpju norimšanas.

Pretsāpju zāles (ibuprofēnu 400 mg) lietoja atsevišķās reizēs, ja sāpes pēc 2—3 stundām nemazinājās vai neizzuda pēc gulēšanas. Pirms zāļu iedzeršanas galvassāpes 7—8 no 10 ballēm, pēc zālēm 1 balle no 10. Sāpju lēkmes laikā gribas vēsumu, klusumu un tumsu.

Nelielas sāpes skausta rajonā un galvas reibšanu paciente jūt apmēram pusstundu pirms galvassāpju sākšanās. Vienu reizi galvassāpju laikā bijusi miglaina redze un plankumi acu priekšā, apmeklējusi acu ārstu — bez patoloģijas. Pēc 150 ml sarkanvīna arī ir dulla galva un galvassāpes.

Kopumā galvassāpes ir piecus gadus, sāpju epizodes — vienādas. Līdz 2020. gada martam galvassāpes bija reizi trijos mēnešos, tad kļuva biežākas — šobrīd varbūt pat katru dienu.

Anamnēze

2019. gada februārī bijušas otrās dzemdības. 2020. gada aprīlī pārtrauca bērna barošanu ar krūti. Pēc dzemdībām cikls atsācies 2019. gada oktobrī. Pēdējās menstruācijas 4.08.2020., pēdējo mēnešreižu laikā galvassāpes bija gandrīz katru dienu. Menstruāciju cikls vidēji 28—30 dienas. Iespējams, ka galvassāpes biežākas kļuvušas pēc menstruāciju atjaunošanās pēc dzemdībām.

Izmeklēšana un rekomendācijas

Objektīvi: pulss 74 ×/min., TA 105/70 mmHg. Neiroloģiski izmeklējot, bez fokalitātes. Plecu joslas muskulatūra nedaudz sasprindzināta.

Rekomendācijas: rakstīt galvassāpju dienasgrāmatu; sāpju gadījumā lietot ibuprofēnu 400 mg, tolperizonu 150 mg × 1 desmit dienas, atgriezties uz kontroles vizīti pēc mēneša.

Atkārtota vizīte ģimenes ārsta praksē

09.09.2020. paciente atnāk ar galvassāpju dienasgrāmatu. Augustā, kopš sākusi fiksēt sāpes, bijušas tikai trīs galvassāpju lēkmes, no kurām viena bijusi saistīta ar lasīšanu mašīnā (ar sliktu dūšu), pārējās divas — ar smaržām (veļas pulveris, parfimērija).

Galvassāpes parādījušās pāris minūtes pēc smaržu saošanas, sāpju kupēšanai labi palīdzēja 400 mg ibuprofēna (kā vieglas migrēnas terapijas gadījumā, skatīt tabulu). Pati paciente atzīmēja, ka jau iepriekš periodiski izvairījusies no tuva kontakta ar kolēģi viņas parfīma izteiktā aromāta dēļ.

Migrēnas ārstēšana un profilakse Migrēnas ārstēšana un profilakse
Migrēnas ārstēšana un profilakse

Tā kā lēkmes kļuvušas retākas un viņa pēc ilgāka pārtraukuma atgriezusies darbā, paciente pārstāja rakstīt galvassāpju dienasgrāmatu un apmeklēt ģimenes ārsta praksi.

Noslēgumā

Diemžēl praksē diezgan bieži pacienti pārstāj būt līdzestīgi, tiklīdz jūt kaut nelielu pašsajūtas uzlabošanos, taču šāda izvairīšanās apstādina turpmāko slimības diagnostiku un ārstēšanu, nesasniedzot vēlamos mērķus. Un tas ir ļoti grūts darbs ārstam — atrast motivāciju pacienta līdzestības uzturēšanai.

Šobrīd, koronavīrusa pandēmijas laikā, daudz lielāka uzmanība nekā iepriekš pievērsta ožas esībai vai ožas trūkumam. Tomēr iesakām neaizmirst, ka ožas traucējumi dažādās pakāpēs izpaužas arī citām rakstā minētajām slimībām un var apgrūtināt diferenciāldiagnostiku.

Literatūra

  1. Good KP, Sullivan RL. Olfactory function in psychotic disorders: Insights from neuroimaging studies. World J Psychiatry, 2015; 5(2): 210-221.
  2. Stevenson RJ. An initial evaluation of the functions of human olfaction. Chem Senses, 2010; 35(1): 3-20.
  3. Gelstein S, et al. Human tears contain a chemosignal. Science, 2011; 331(6014): 226-230.
  4. Moran DT, et al. The fine structure of the olfactory mucosa in man. J Neurocytol, 1982; 11(5): 721-746.
  5. Mellert TK, et al. Characterization of the immune barrier in human olfactory mucosa. Otolaryngol Head Neck Surg, 1992; 106(2): 181-188.
  6. Moran, DT, Rowley JC 3rd, Jafek BW. Electron microscopy of human olfactory epithelium reveals a new cell type: the microvillar cell. Brain Res, 1982; 253(1-2): 39-46.
  7. Glezer I, Malnic B. Olfactory receptor function. Handb Clin Neurol, 2019; 164: 67-78.
  8. Ueha R, et al. Reduction of Proliferating Olfactory Cells and Low Expression of Extracellular Matrix Genes Are Hallmarks of the Aged Olfactory Mucosa. Front Aging Neurosci, 2018; 10: 86.
  9. Hummel T, Landis BN, Hüttenbrink KB. Smell and taste disorders. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2011; 10: Doc04.
  10. Kern RC, et al. Pathology of the olfactory mucosa: implications for the treatment of olfactory dysfunction. Laryngoscope, 2004; 114(2): 279-285.
  11. Croy I, Nordin S, Hummel T. Olfactory Disorders and Quality of Life—An Updated Review. Chemical Senses, 2014; 39(3): 185-194.
  12. Leopold D. Distortion of olfactory perception: diagnosis and treatment. Chem Senses, 2002; 27(7): 611-615.
  13. Silva-Néto RP, et al. May headache triggered by odors be regarded as a differentiating factor between migraine and other primary headaches? Cephalalgia, 2017; 37(1): 20-28.
  14. Benemei S, Appendino G, Geppetti P. Pleasant natural scent with unpleasant effects: cluster headache-like attacks triggered by Umbellularia californica. Cephalalgia, 2010; 30(6): 744-746.
  15. Zanchin G, et al. Osmophobia in migraine and tension-type headache and its clinical features in patients with migraine. Cephalalgia, 2007; 27(9): 1061-1068.
  16. Fornazieri MA, et al. Olfactory symptoms reported by migraineurs with and without auras. Headache, 2016; 56(10): 1608-1616.
  17. Stankewitz A, May A. Increased limbic and brainstem activity during migraine attacks following olfactory stimulation. Neurology, 2011; 77(5): 476-482.
  18. Kunkler PE, et al. Sensitization of the trigeminovascular system following environmental irritant exposure. Cephalalgia, 2015; 35(13): 1192-1201.
  19. Silva-Néto RP, Peres MF, Valença MM. Odorant substances that trigger headaches in migraine patients. Cephalalgia, 2014; 34(1): 14-21.
  20. Edelmayer RM, et al. Activation of TRPA1 on dural afferents: a potential mechanism of headache pain. Pain, 2012; 153(9): 1949-1958.
  21. Nassini R, et al. The ‘headache tree’ via umbellulone and TRPA1 activates the trigeminovascular system. Brain, 2011; 135(2): 376-390.
  22. Thorlund K, et al. Comparative efficacy of triptans for the abortive treatment of migraine: a multiple treatment comparison meta-analysis. Cephalalgia, 2014; 34(4): 258-267.
  23. Jamieson DG, The safety of triptans in the treatment of patients with migraine. Am J Med, 2002; 112(2): 135-140.