Definīcija
Blakus reakcijas uz pārtikas produktiem var klasificēt divos veidos: īstā pārtikas alerģija un nealerģiska pārtikas intolerance.
Īstai pārtikas alerģijai raksturīgs tas, ka neliels produkta daudzums izraisa patoloģisku - imunoloģiski pastarpinātu klīnisku atbildes reakciju. Pārtikas produkti var izraisīt alerģiskas reakcijas dažādos veidos. Klasiskā I tipa, IgE mediēta reakcija ir plaši pētīta un ir potenciāli svarīga pārtikas alerģiju kontekstā, bet jāatceras, ka pārtikas alerģija var veidoties arī kā novēlota jeb IV tipa hipersensivitātes reakcija vai arī tā var būt imūno kompleksu, lektīnu vai superantigēnu izraisīta iekaisuma reakcija []. [8] IgE mediētu alerģisku reakciju biežums variē atkarībā no uzturprodukta: piemēram, no visām blakus reakcijām uz govs piena olbaltumu IgE mediētu reakciju skaits svārstās no 26-73%. [2] Citu mehānismu izraisītu pārtikas alerģiju biežums nav precīzi zināms.
Nealerģiska pārtikas intolerance var izpausties ar īstai pārtikas alerģijai līdzīgiem simptomiem, taču cēloņi citi, tāpat atšķiras arī patoloģiskais mehānisms.
Simptomi un pazīmes
IgE mediētas alerģiskas reakcijas uz pārtiku var izpausties caur vairākām orgānu sistēmām un izraisīt dažādus simptomus. Biežākie ādas simptomi ir urtikārija, angioneirotiska edēma, ekzēma un citi izsitumi. Pārtikas alerģijas var izpausties arī ar gastrointestināliem simptomiem, tādiem kā vemšana, caureja, kolikas, vēdera sāpes. [7] Pārtikas alerģijas, īpaši uz riekstiem un zivīm, var izpausties kā anafilaktiskas reakcijas, kas apdraud dzīvību.
Orālas alerģijas sindroma raksturīgās pazīmes ir pietūkums un nieze mutes dobumā (vēlāk līdzīgi simptomi var veidoties arī rīklē un barības vadā) un simptomi no divu vai vairāku orgānu sistēmu puses (gastrointestinālais trakts, āda, respiratorā sistēma). [8] Tomēr parasti orālas alerģijas sindroms manifestējas tikai mutes dobumā un bieži vien ir ātri pārejošs. Ir dati, ka cilvēkiem ar aeroalerģijām biežāk sastop orālas alerģijas sindromu. To izskaidro ar krustenisku reakciju starp aeroalergēniem un pārtiku. Tā, piemēram, cilvēkiem ar alerģiju pret bērza putekšņiem var būt reakcija uz āboliem, burkāniem un ķiršiem, pie alerģijas pret zāli var būt alerģija pret kivi un tomātiem, bet pie alerģijas pret vērmelēm var būt alerģija pret melonēm. [7]
Pārtikas intolerance
Nealerģiskai pārtikas intolerancei var būt farmakoloģiski, metaboliski vai toksiski cēloņi. Farmakoloģiski cēloņi var izraisīt anafilaktoīdas reakcijas, tūsku, hipotensiju vai urtikāriju. To iemesls ir augsts histamīna daudzums pārtikas produktos, piemēram, saindēšanās ar bojātu vai nepareizi glabātu zivi, īpaši skumbriju, tunci, zobenzivi (angļu literatūrā to apzīmē kā scomboid poisoning). Līdzīgas reakcijas var izraisīt tiramīns, kas atrodams sierā.
Nealerģiskas pārtikas intolerances metabolais cēlonis ir laktāzes deficīts maziem bērniem. Tas parasti manifestējas ar abdomināliem simptomiem un hronisku diareju pēc piena produktu lietošanas. Toksisko reakciju iemesls var būt arī pārtikas produktu kontaminācija ar ķīmiskām vielām vai baktēriju toksīniem. [3]
Runājot par alerģiskām un nealerģiskām reakcijām uz pārtikas produktiem, ir jāpiemin reakcijas uz citrusaugiem un pārtikas piedevām. Tās ir neimunoloģiskas, parasti tūlītējas perorālas uzliesmojuma reakcijas (neimunoloģiska tipa kontakturtikārija), piemēram, uz benzoskābi, kas atrodama citrusaugos.
Pārtikas piedevas - tādas kā benzoāti, salicilāti, sulfīti, tartrazīns -, kā arī citas krāsvielas parasti izraisa urtikāras ādas reakcijas un reti gastrointestinālus simptomus. Pašlaik nav diagnostisku testu, lai verificētu reakcijas uz pārtikas piedevām, tāpēc to diagnostika balstās uz novērošanas un eliminācijas testiem. [3]
Biežākie pārtikas alergēni un pārtikas alerģijas izpausmes bērniem
Teorētiski jebkura uzturviela, kas satur proteīnu, var izraisīt alerģiskas reakcijas, taču ir zināmi astoņi alergēni, kas izraisa > 90% pārtikas alerģiju (FALCPA dati / Food & Drug Administration's Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act / ASV). [7; 8] Tie ir: govs piens, olas, zemesrieksti, rieksti, zivis, vēžveidīgie, kvieši un soja. Dažādos pētījumos konstatēts, ka pārtikas alerģijas klīniskie simptomi uz govs pienu, olām un soju izpaužas galvenokārt agrā bērnībā un bieži ar laiku mitējas, turpretim alerģija pret riekstiem un zivi tipiski turpinās arī pusaudža un pieaugušo vecumā. [9]
Piens
Alerģija uz govs pienu parasti manifestējas līdz gada vecumam drīz pēc tā pievienošanas mazuļa ēdienkartei un parasti norimst pirmajos dzīves gados. Lielākajai daļai jaundzimušo piena alerģija manifestējas ar:
- gastrointestināliem simptomiem - 50-60%;
- ādas alerģiskām izpausmēm - 50-60%;
- respiratoriem simptomiem - 20-30% gadījumu.
Alerģija pret pienu veidojas aptuveni 2,5% jaundzimušo (citos literatūras avotos - līdz 7%, [2]), no tiem 1% gadījumu tā ir IgE pastarpināta tipa alerģija un 1,5% ne-IgE tipa alerģija. Ir dati, ka tolerance pret pienu viena gada vecumā ir aptuveni 45-50% bērnu, bet divu gadu vecumā ap 60-75%. [2] Jau minēts, ka lielākajai daļai bērnu piena alerģija mitējas trīs līdz piecu gadu vecumā, taču tā mēdz turpināties arī līdz desmit gadu vecumam, un parasti tā ir IgE pastarpināta tipa alerģija. [7]
Soja
Soja ir vēl viens uztura alergēns, ko lieto jaundzimušo formulās (maisījumos) tajos gadījumos, ja bērnam ir iedzimta laktozes intolerance vai alerģija pret govs piena olbaltumu. Sojas alerģijas/intolerances prevalence variē atkarībā no tās lietošanas nacionālā diētā (jeb cik plaši to lieto noteiktos reģionos) un caurmērā veidojas 1- 6% jaundzimušo. Līdzīgi govs piena alerģijai, alerģiskas reakcijas pret soju var būt gan IgE, gan ne-IgE pastarpinātas. [7]
Olas
Olu alerģijas prevalence pediatriskajā populācijā ir aptuveni 1,6-2,6%, taču bērniem ar atopijas pazīmēm tā ir ievērojami augstāka. Vairāk nekā 85% gadījumu alerģija pret olu manifestējas ar ādas simptomiem, 60% ir gastrointestināli simptomi un 40% gadījumu būs arī respiratori simptomi. Līdzīgi kā alerģijas pret govs pienu un soju, alerģijas pret olām vairākumā gadījumu samazinās līdz skolas vecumam, kaut gan atopiskiem bērniem tā bieži persistē arī vēlāk. [7]
Orālā tolerance un pārtikas alerģija
Ir noskaidrots, ka izvairīšanās no pārtikas produktiem pēc sensibilizācijas un pārtikas alerģijas manifestācijas paātrina pārtikas tolerances veidošanos, kaut gan vēl aizvien nav skaidrs mehānisms, kā veidojas klīniska tolerance pret vienu produktu grupu un kāpēc tā neveidojas pret citu pārtikas produktu grupu.
Orālo toleranci definē kā antigēnspecifisku sistēmiskas hiporeaktivitātes stāvokli, kas veidojas pēc specifiska an ti gē na iedarbības caur muti. [5]
Organisma aizsardzība pret diētas proteīnu hipersensivitāti ir labi attīstīta. Tā ir veidota kā daudzpakāpju sistēma ar efektīvu gļotādas barjeru asociācijā ar orālo toleranci, ko nodrošina GALT celulāra imūnā sistēma (GALT - gastrointestinal-associated lymphoid tissues jeb gastrointestinālās sistēmas limfoīdie audi). Līdzsvars starp toleranci (supresiju) un sensibilizāciju ir atkarīgs no vairākiem faktoriem, tādiem kā ģenētiska predispozīcija, antigēna daba un deva, lietošanas biežums, vecums, kad organisms pirmo reizi saskaras ar antigēnu, organisma imunoloģiskais stāvoklis un antigēna transmisija caur mātes pienu. [] Gļotādas aizsardzības kontekstā tomēr ļoti būtisks ir neonatālais periods. Intestinālo barjeru un funkcionēšanu nodrošina sekretoras antivielas un imūnregulējošs tīkls, kas ir slikti attīstīts uzreiz pēc dzimšanas. [] Veselam pieaugušam zarnu gļotāda veido fizikālu barjeru, kas nelaiž cauri lielmolekulāras vielas. Neliels daudzums intaktu proteīnu, kas tomēr tiek cauri un sasniedz GALT, tiek kontrolēts ar supresoro šūnu līdzdalību, un rezultātā veidojas orālā tolerance. Tomēr cilvēki ar ģenētisku predispozīciju uz atopisku atbildes reakciju uz nekaitīgiem pārtikas proteīniem reaģē ar pārtikas alerģijas attīstību. [7]
Pārtikas alerģiju definē kā klīnisko simptomu, kas veidojas neatbilstīgas imūnas atbildes rezultātā uz pārtikas proteīniem vai pārtikas piedevām. [] Kā minēts iepriekš, pārtikas alerģija var veidoties dažādi. IgE meditēta pārtikas alerģija ir multifaktoriāls process, kas iekļauj gan ģenētisku predispozīciju (atopiskais sindroms), gan apkārtējās vides faktorus, kuri rada alerģiskas determinantes pārtikas ražošanas procesā un/vai intestinālā gremošanas procesā. [7]
Pārtikas alerģijas predisponējošie faktori ir ģenētiska predispozīcija uz atopijām, pārtikas pievienošana uzturā pirms kuņģa epiteliālās barjeras slēgšanās, nenobriedusi GALT imūnā sistēma, slikti sagremojamu proteīnu lietošana uzturā, nepilnīga gremošana, palielināta gļotādas caurlaidība, samazināta IgA sekrēcija un dezorganizēta GALT sistēmas reakcija. [7]
Pārtikas alerģijas un gastrointestinālais trakts
Gastrointestinālajai sistēmai ir centrālā loma imūnās sistēmas homeostāzē. Tā veido lielāko organisma kontaktvirsmu ar apkārtējo vidi, kas ikdienā ir pārslogota ar dažādiem ārējiem stimuliem: gan bīstamiem, kā patogēnas (baktērijas, vienšūņi, sēnes, vīrusi) un toksiskas vielas, gan arī ar ļoti vērtīgu pārtiku un patstāvīgo organisma mikrofloru.
MALT sistēmas (mucosal-associated lymphoid tissue - gļotādas asociēti limfātiskie audi) ievērojamo daļu veido GALT (gut-associated lymphoid tissue - zarnu trakta saistītie limfātiskie audi), kas savukārt veido gandrīz 70% no visas imūnās sistēmas, jo vairāk nekā 80% plazmas šūnu, kas atbild par IgA antivielu produkciju, atrodas tieši GALT. [4]
Pēdējos gados pārtikas tolerances, intolerances un pārtikas alerģijas veidošanās mehānismi ir samērā plaši pētīti, taču jo-projām ir daudz neskaidrību. Ir pieradīts, ka orālā tolerance ir antigēnspecifiska un ir novērojama gan Th1 (IFN-g un IgG2a), gan Th2 (IL-4, IgG1 un IgE) supresija, savukārt TGF-b līmenis pieaug. Ir arī pierādīts, ka orālas tolerances veidošanās ir atkarīga no proteīnu daudzuma un ka dažādiem proteīniem šis process ir atšķirīgs. [5]
Gastrointestinālās alerģijas klīnisko izpausmju veidošanos galvenokārt saista ar T regulatorās sistēmas līdzsvara traucējumiem, kas izpaužas ar Th2 aktivitātes pieaugumu, kā rezultātā pieaug IL-4 un IL-5 līmenis. [4]
Jāpiemin arī sarežģītu receptoru saime - Toll-like receptori (TLR jeb signāla receptori), kam ir būtiska loma patogēnu un svešu vielu atpazīšanā. TLR veido "tiltu" starp iedzimto un iegūto imūno sistēmu. Ir zināmi 13 dažādi TLR. Piemēram, TLR-4 atbild par baktēriju endotoksīna LPS (LPS jeb lipopolisaharīds) atpazīšanu un tolerē citas substances. Toll-like receptoram atpazīstot svešu substanci, tiek aktivēta dažādu reakciju kaskāde, notiek komplementa interferonu un naturālo killeru šūnu (NK) aktivācija ar sekojošu citokīnu, hemokīnu un adhēzijas molekulu produkciju. [4]
Diferenciālā diagnostika
Aizdomas par pārtikas alerģiju parasti rodas tad, kad klīnisko simptomu parādīšanās ir saistīta ar pārtikas uzņemšanu. IgE mediētu reakciju gadījumos simptomi parādās dažu minūšu līdz stundu laikā, kaut gan to nevar uzskatīt par specifisku pārtikas alerģiju simptomu. Vienmēr ir jāatceras, ka pastāv neimūnas reakcijas uz pārtiku, ieskaitot infekciozus iemeslus (piemēram, lamblioze), enzimātiskas pārtikas reakcijas (laktozes intolerance) un farmakoloģiskas pārtikas reakcijas (vazoaktīvu peptīdu iedarbība pie skombroīdas saindēšanās). Simptomi var pieaugt ēšanas laikā pie kairināto zarnu slimības, karcinoīda sindroma, var parādīties gustators rinīts (nealerģiska, n. vagus mediēta reakcija uz asu vai karstu ēdienu).
Populācijā balstīti pētījumi (bērnu un pieaugušu populācijā) rāda, ka tikai 10% no visiem, kas domā, ka viņiem ir pārtikas alerģija, to var pierādīt laboratoriski. [7]
Diagnostika
Jau iepriekš minēts, ka pirmās aizdomas par pārtikas alerģiju rodas tad, kad pēc uztura produktu uzņemšanas veidojas dažādas blakus reakcijas. Veicot asins analīzes, var konstatēt gan palielinātu eozinofilo šūnu skaitu, gan kopējā IgE vai specifiskā IgE pieaugumu. Tomēr visi IgE testi uz pārtikas alerģiju ir jāinterpretē kopā ar pacienta klīnisko reakciju. Ja pacientam uz kādu produktu vienreiz bijusi pārtikas alerģija, bet izveidojusies tolerance, IgE var palikt pozitīvs. [7]
Viena no biežāk lietojamām metodēm pārtikas specifisku IgE izmaiņu noteikšanā ir ādas dūriena jeb prick testi. Metodes pamatā ir komerciāla pārtikas ekstrakta aplikācija uz ādas un tā ievadīšana ādā ar speciālas adatas (lancetes) palīdzību. Pēc 15-20 minūtēm tiek mērīts pāpulas un eritēmas lielums (rezultāts ir pozitīvs, ja pāpulas diametrs ir 5 mm un vairāk). Uzskata, ka ādas dūriena testu jutība ir aptuveni 85% un specifiskums 30-60%. Savukārt intradermāliem testiem ir lielāks viltus-pozitīvu reakciju skaits, kā arī lielāks blakus reakciju risks. [3; 7] Tā kā komerciālo pārtikas ekstraktu klāsts nav ļoti plašs, reizēm izmanto dūriena-dūriena testu (jeb "prick-prick" testu). Šajā gadījumā ar lanceti sākumā iedur produktā un tad ādā. Metode ir pietiekami jutīga, taču ir lielākas blakus reakciju iespējas. [7] Gadījumos, kad neatrod izmaiņas, kas saistītas ar IgE-mediētām reakcijām, bet ir aizdomas par vēlīna tipa alerģiskām reakcijām, var veikt aplikācijas testu (patch test). Šajā gadījumā ar speciālas plāksnes palīdzību pie ādas piestiprina komerciāli pieejamo preparātu vai produkta gabaliņu un pēc 48 stundām novērtē eritēmu un indurāciju aplikācijas vietā. Aplikācijas testus neveic ar produktiem, pret kuriem ir noteikts palielināts specifiska IgE daudzums, jo ir iespējama anafilaktiska reakcija. Vēl viena pārtikas alerģiju noteikšanas metode ir eliminācijas-provokācijas tests. Pamatā ir aizdomīgā produkta izslēgšana no uztura uz laiku, kamēr izzūd simptomi (bet ne mazāk kā 14 dienu), tad produktu pievieno uzturam un novēro reakcijas. Eliminācijas-provokācijas tests ir vismazāk specifiskais.
Pārtikas alerģiju profilakse un ārstēšana
- Viens no svarīgākajiem noteikumiem pārtikas alerģiju terapijā ir izvairīšanās no alerģiskiem produktiem. Bērniem vecumā līdz sešiem mēnešiem alergologi iesaka ekskluzīvo ēdināšanu ar mātes pienu (tikai mātes piens), īpaši bērniem ar atopiju ģimenes anamnēzē, un turpināt krūts barošanu vismaz līdz gada vecumam.
- Ņemot vērā, ka potenciāli alergēni var nokļūt caur mātes pienu, mā mi ņām, kas baro ar krūti, iesaka ierobežot uzturā olas, pienu, riekstus un jūras produktus. Bērnu uzturā riekstus un zivis vēlams pievienot ne ātrāk par trīs četru gadu vecumu. Ir dati, ka sojas piena maisījumi nemazina alerģiju skaitu, kaut gan bērniem, kurus ēdina ar hidrolizētiem maisījumiem, novēro mazāk alerģiju. [1; 7; 9]
- Ir ļoti pretrunīgi dati par alerģisku produktu eliminācijas nepieciešamību grūtniecības laikā un attiecīgu ietekmi uz pārtikas alerģiju biežumu bērniem. Ņemot vērā arī to, ka nepietiekams uzturs var kaitēt augļa attīstībai, šādus preventīvus pasākumus neiesaka. Nav arī vienota viedokļa par aeroalergēnu ietekmi uz pārtikas alerģiju attīstības biežumu, tomēr tiem ir tieša korelācija alerģiskā rinīta un astmas attīstībā. Tāpēc iesaka veidot mazulim draudzīgu vidi un veikt regulāru mājokļa uzkopšanu (regulāra vēdināšana, mitrā uzkopšana bez ķīmisku vielu pārmērīgas lietošanas). [7; 9]
- Pārtikas izraisītu anafilaktisku reakciju gadījumā parasti iesaka lietot 0,3-0,5 mg epinefrīna i/m (epinefrīna ūdens šķīdums 1:1000, bērniem lieto 0,1 mg/kg). Var lietot arī sistēmiskus kortikosteroīdus, piemēram, 6-10 mg deksametazona i/v, i/ m vai orāli, vai bērniem 1-2 mg/kg metilprednizolona i/v.
- Antihistamīni var būt noderīgi orālas alerģijas sindroma simptomu mazināšanā, taču smagākos gadījumos tie jālieto piesardzīgi, jo var maskēt dzīvībai potenciāli bīstamus simptomus. [3]
- Notiek pētījumi specifiskas orālas tolerances inducēšanā. Metode balstās uz to, ka pacients katru dienu uzņem nelielu produkta daudzumu un pakāpeniski to palielina, kamēr sasniedz ikdienas devu. Metode ir līdzīga alergoloģijā pielietojamai desensibilizācijai pret bišu indi, mājas putekļu ērcīti un citiem alergēniem. Ir pozitīvi rezultāti, pacientiem ar zemesriekstu alerģiju injicējot monoklonālos IgG, kas piesaistās pie IgE un nosedz reģionus, kuri atbild par piesaistīšanos tuklajām šūnām un bazofiliem. Arī Ķīnas zāļu tēju specifiskas formulas uzrāda augstu efektivitāti zemesriekstu alerģiju novēršanā dzīvnieku modeļos, un drīz tiks pētīta to iedarbība uz cilvēkiem. [7]
Diskusija
Pārtikas alerģijas sastopamība bērnu populācijā ir 4-8% ar tendenci pieaugt. [3; 9] Ir pieejamas vairākas metodes, kā noteikt alerģijas izraisošu produktu. Taču jāņem vērā, ka ne visas pārtikas alerģiskās reakcijas ir IgE meditētas, līdz ar to ne vienmēr kopējais IgE vai specifiskais IgE būs paaugstināts.
Pārtikas alerģiju ārstēšanā viens no svarīgākajiem uzdevumiem ir izvairīšanās no alerģijas izraisoša produkta lietošanas. Bieži vien pie pārtikas alerģijām nozīmē arī antihistamīnus, smagākos gadījumos pat epinefrīnu. Lokāli ādas iekaisuma mazināšanai parasti izmanto kortikosteroīdu saturošus krēmus kombinācijā ar mitrinošiem līdzekļiem.
Pēdējā laikā valda uzskats, ka bērniem, kas tendēti uz pārtikas alerģiju, ir apgrūtināts vai nepilnvērtīgi noritošs gremošanas process. Tāpēc bieži pārtikas alerģiju terapijā tiek ieteikti probiotiski preparāti. [11]
Ļoti interesants šķiet nesen publicēts raksts ar 12 pētījumu apkopojumu. Apkopojot pētījumu rezultātus par probiotiķu lietošanas efektivitāti un drošumu, ir secināts, ka probiotiķu lietošana bērniem ar ekzēmām (vienu no pārtikas alerģijas ādas izpausmēm) ir neefektīva slimības kontrolei, turklāt var palielināt blakus reakciju risku (infekcijas, zarnu išēmija utt.). [12]
Tomēr uzskats par probiotiķu lietošanu nav vienots, jo ir arī dati par to pozitīvu ietekmi jaundzimušajiem ar paaugstinātu atopiska dermatīta attīstības risku. [13]
