Perifēro artēriju slimības raksturojums
Aorta un koronārās artērijas nav pieskaitāmas terminam “perifēro artēriju slimība”, ar to parasti saprot apakšējo ekstremitāšu artēriju slimību AEAS (lower extremity artery disease). Tiesa gan, arī citas perifērās lokalizācijas (mezenteriālās artērijas, nieru artērijas, kakla un galvas asinsvadus) bieži skar aterosklerozes process un noslēdz “perifēro artēriju saimi”.
Epidemioloģija
Pēc pētījuma analīzes datiem 202 miljoni cilvēku pasaulē un 40 miljoni cilvēku Eiropā slimo ar PAS. [2] Šī slimība parasti parādās pēc 50 gadu vecuma un pieaugoši progresē pēc 65 gadiem, sasniedzot 20 % varbūtību ap 80 gadiem, biežāk vīriešiem augsta ienākumu līmeņa valstīs un pat ar lielāku varbūtību zema un vidēja ienākumu līmeņa valstīs; biežāk sievietēm.
Riska faktori
Lai gan lokalizācija dažāda, lielākais riska faktors ir ateroskleroze (izņēmums ir jaunie pacienti ar fibromuskulāro displāziju un citas ne–aterosklerotiskas ģenēzes asinsvadu bojājumi).
Smēķēšana
Smēķēšanai ir cieša asociācija ar PAS (kakla, nieru, augšējo un apakšējo ekstremitāšu asinsvadiem), risks pieaug līdz ar smēķēšanas intensitāti. Smēķētajiem kāju asinsvadu slimības izplatība ir pat līdz 44 %. Asociācija ar smēķēšanu sāk samazināties tikai desmit gadus pēc smēķēšanas atmešanas. [3]
Arteriāla hipertensija
Hipertensija asociējas ar lielāku kakla un nieru asinsvadu artēriju bojājumu, [4] 4,2 miljonu pacientu analīze un 44 329 AEAS sastopamība parādīja, ka sistoliskā asinsspiediena paaugstinājums par 20 mmHg asociējas ar par 63 % lielāku AEAS risku. [7]
Perspektīvā populācijas pētījumā (92 728 indivīdu) hipertensija bija spēcīgs paredzamais lielums akūtai PAS (ieskaitot akūtu mezenteriālo išēmiju, akūtu un hronisku ekstremitātes apdraudošu išēmiju). [8]
Dislipidēmija
Vairākos populācijas pētījumos augsts ZBLH un zems ABLH līmenis asociējas ar simptomātisku un asimptomātisku kakla asinsvadu slimību. [4] Lielākajā daļā pētījumu hiperholesterinēmija asociējas ar izplatītu AEAS multivariablās analīzēs. [9] Triglicerīdi bieži parādās kā riska faktors multivariablās analīzēs. [12] Paaugstināts lipoproteīna A līmenis asociējas ar AEAS un tās progresu. [13; 14]
Cukura diabēts
Cukura diabēts īpaši cieši asociējas ar AEAS populācijas pētījumos ar izredžu diapazonu 1,9—4,0, risks pieaug līdz ar cukura diabēta ilgumu. [3] Prognoze pacientiem ar cukura diabētu ir sliktāka nekā pacientiem bez diabēta, amputāciju risks ir piecas reizes lielāks. [15]
Citi
Iekaisums ir aterosklerozes procesa pamatā, tāpēc daži iekaisuma marķieri (IL6, augsta jutīguma CRO, fibrinogēns) asociējas ar PAS. Arī autoimūnās iekaisuma slimības (sistēmas sarkanā vilkēde un reimatoīdais artrīts) paaugstina AEAS risku. [16]
Prognoze
Ateroskleroze bieži ir ģeneralizēts process, pacienti ar PAS ir kopumā ar risku fatāliem un nefatāliem KV notikumiem. Sistemātiskā 17 pētījumu analīzē, ieskaitot 11 391 pacientu ar asimptomātisku > 50 % karotīdo artēriju stenozi, 63 % vēlīnas nāves gadījumu bija asociēti ar kardiāliem notikumiem (vidēji 2,9 % gadā). [17]
Daudzi pētījumi rāda paaugstinātu mirstības, KV notikumu un saslimstības risku pacientiem ar simptomātisku un asimptomātisku kāju asinsvadu slimību. [3] Potītes—brahiālais indekss 0,9 vai mazāk divkāršo desmit gadu koronāro notikumu risku, KV mirstību un kopējo mirstību. Piecus gadus pēc diagnozes noteikšanas 20 % pacientu ar klaudikāciju ir noticis miokarda infarkts vai insults ar mirstību 10—15 %. [18] Visi šie dati uzsver nepieciešamību KV notikumu profilakses stratēģijas lietošanai pacientiem ar PAS.
Diagnoze
Ļoti svarīga ir slimības vēsture un klīniskie izmeklējumi, ko pašreizējā veselības speciālistu noslogojuma apstākļos bieži vien nevar veikt pilnvērtīgi. Svarīgi izmeklēt pacienta fizisko aktivitāti, dzīves kvalitāti, ēšanas paradumus un KV risku. Asinsspiediena mērījumā spiediena asimetrija starp rokām > 15 mmHg ir marķieris KV slimībai. [19]
Karotīdais un femorālais troksnis ir neatkarīgs KSS marķieris. [20] Lielākā daļa AEAS pacientu ir asimptomātiski. Iešanas distance obligāti jāizvērtē, lai atrastu klīniski maskētu AEAS, jo simptomu intensitāte un pazīmes ir ļoti variablas. Pacientiem var būt blakusslimības, kas arī apgrūtina pārvietošanos un maskē AEAS (piemēram, HSM). Tas dažreiz arī izskaidro situācijas, kad asimptomātisks pacients ātri nokļūst grupā ar smagiem simptomiem un augstu amputācijas risku. Standarta metode klaudikācijas sijājošai diagnostikai un izvērtēšanai ir Edinburgas klaudikācijas aptauja (ECQ). [26]
Pacienti, kas ir asimptomātiski, vienalga ir ar augstu KV risku. Šo faktoru kontrole un terapija šādiem pacientiem ir primārais uzdevums. AEAS klasificē pēc Fonteina vai Razerforda klasifikācijas. Hroniska ekstremitāti apdraudoša išēmija (HEAI) definēta kā išēmiskas sāpes miera stāvoklī ar vai bez audu bojājuma (čūlas vai gangrēnas) vai infekcijas. Neiropātijas gadījumā sāpju sindroms var būt reducēts.
Potītes—brahiālais indekss (PBI)
PBI ir pirmās līnijas sijājošās diagnostikas metode AEAS diagnosticēšanai un uzraudzībai (specifiskums 86 %, jutība 75 %), kā arī spēcīgs ģeneralizētas aterosklerozes marķieris. PBI ≤ 0,90 asociējas ar 2—3 reizes lielāku risku un kopējo KV nāvi. PBI ≥ 1,4 asociējas ar artērijas stīvumu, šādiem pacientiem nepieciešama vizuāla diagnostika bojājuma lokalizācijai un stratifikācijai. [21]
Testu veikt:
- pacientiem ar klīniskām aizdomām par AEAS (klaudikācija, nedzīstošas brūces utt.),
- pacientiem ar augstu AEAS risku (nozīmīgs aterosklerotisks bojājums citos baseinos, abdominālās aortas aneirisma, HNS, HSM),
- asimptomātiskiem indivīdiem bez klīnikas, bet ar riska faktoriem AEAS attīstībai (vīrieši un sievietes > 65 g.v., vīrieši un sievietes < 65 g.v. ar augstu KV risku pēc SCORE, vīrieši un sievietes > 50 g.v. ar AEAS ģimenes anamnēzē).
Slodzes tests
Slodzes tests uz skrejceliņa (Strandness protokols — ātrums 3 km/h un skrejceļa pacelšana pa 10 %, testu aptur, kad pacients nevar paiet, aprēķinot kopējo distanci) ir laba metode gan pacientu apsekošanai, gan mērenu stenožu atklāšanai, gan diferenciālai diagnozei, kad išēmijas simptomi nav pārliecinoši. Pēcslodzes PBI pieaugums > 20 % diagnosticē AEAS.
Ultraskaņas izmeklējums (DUS)
Bieži pirmais solis asinsvadu slimību sijājošai diagnostikai un diagnozei, ar to var atrast subklīnisku aterosklerozi (piemēram, pangu miega artērijā), kas ir svarīgi KV riska aprēķinā. Tā ir pirmā attēldiagnostikas metode pēc PBI, ko izmanto AEAS diagnozes apstiprināšanai.
Metodes specifiskums > 95 %, jutība 85—90 %, bet ļoti subjektīva un atkarīga no izmeklējuma veicēja. DUS nevar izmantot kā ceļvedi pirms plānotas procedūras, bet ar to var izvērtēt vēnas, kam būs nepieciešama revaskularizācijas operācija, un tā ir laba metode pacientu apsekošanai pēc operācijas un abdominālās aortas aneirismas diagnostikai.
Digitālā subtrakcijas angiogrāfija (DSA)
Invazīva metode, ko mūsdienās izmanto kā ceļvedi, ārstējot endovaskulāri, kā arī artēriju bojājumu verifikācijai zem ceļa locītavas, īpaši pacientiem ar HEAI, un procedūrās, kad meklē vietu distālā transplantāta (distal graft) piešūšanai.
Datortomogrāfijas angiogrāfija (DTA)
Neinvazīvs izmeklējums ar labu izšķirtspēju un 3D rekonstrukciju, ko var izmantot kā ceļvedi, plānojot intervences stratēģiju. Meta–analīzēs konstatētais specifiskums aortoileālai stenozei > 50 % ir 96 % un jutība 98 %; femoro–popliteārajam reģionam — attiecīgi 97 % un 94 %. [26] Metodes trūkums ir nefrotoksiskums, ekspozīcija radiācijai un datu trūkums par hemodinamikas/bojājuma funkcionalitāti.
Magnētiskās rezonanses angiogrāfija
Attēlus iegūst, izmantojot kontrasta un bezkontrasta sērijas, kas var būt laba alternatīva pacientiem ar HNS, ja ir limitēta jodu saturošas kontrastvielas izmantošana. Metodes specifiskums un jutība ~ 95 %.
Metodes trūkumi ir biežāki kustību artefakti, garš izmeklēšanas ilgums, risks nefrogēnai sistēmiskai fibrozei pēc gadolīnija kontrastvielas, nespēja analizēt intravaskulārus stentus, asinsvadu apkaļķošanās potenciāli var ietekmēt attēlu interpretāciju, tāpēc bojājumus, iespējams, var interpretēt kā mazāk nozīmīgus.
Ārstēšanas taktika
Ārstēšana ietver divus aspektus: pirmkārt, ekstremitātes simptomu un dzīvotspējas uzlabošana, otrkārt, pacientu aprūpe atbilstīgi paaugstinātam KV riskam, lai samazinātu citus KV notikumus. Optimāla medikamentoza terapija šādiem pacientiem ietver riska faktoru korekciju un kontroli ar farmakoloģiskiem preparātiem, smēķēšanas atmešanu, veselīgu diētu, svara samazināšanu un fiziskas aktivitātes.
Nefarmakoloģiskā terapija
Smēķēšanas atmešana asociējas ar ļoti izteiktu simptomu redukciju un iešanas distances uzlabošanos, īpaši tad, ja to kombinē ar regulāriem vingrinājumiem un bojājums lokalizējas zem augšstilba artērijām. [28]
Vingrinājumu terapija, kā konstatēts 30 nejaušinātu pētījumu analīzē, mazina simptomus un uzlabo dzīves kvalitāti, pagarina iešanas distanci. Secināts, ka uzraudzīti vingrinājumi ir efektīvāki nekā neuzraudzīti. Lielākā daļa programmu ilgst trīs mēnešus un vismaz trīs stundas nedēļā. Īstermiņa rezultāti (1—2 gadi) uzlabo iešanas distanci, brīvību no sāpēm. Ilgtermiņa rezultāti mazāk skaidri un ir ļoti atkarīgi no pacienta līdzestības. [32]
Pacientiem rekomendēti staigāšanas vingrinājumi, alternatīva var būt spēka vingrinājumi, riteņbraukšana, roku ergometrija. HEAI gadījumā vingrinājumus nav iespējams veikt, bet tie apsverami pēc revaskularizācijas.
Farmakoloģiskā ārstēšana
Pētījumi ONTARGET un HOPE rāda, ka AKE inhibitori un sartāni rekomendēti sekundārai profilaksei pat pacientiem ar HEAI. Šiem pacientiem AKEi vai sartānu lietošana asociējas ar lielo KV notikumu (MACE) un mirstības redukciju bez negatīvas ietekmes uz ekstremitātes dzīvotspēju. [22] Meta–analīzes parādījušas, ka pacientiem ar hipertensiju kā izvēles preparāti jānozīmē AKEi/sartāni vai kalcija kanālu blokatori (KKB), jo tie spēj dilatēt perifērās artērijas. Verapamila lietošanas efektivitāte pierādīta nejaušinātos pētījumos. [30]
Ļoti svarīgi atzīmēt, ka bēta blokatori (BB) nav kontrindicēti pacientiem ar viegliem/mēreniem AEAS simptomiem, jo tie neietekmē staigāšanas distanci, bet novērojumu pētījumā pacientiem ar AEAS un pārciestu miokarda infarktu 32 mēnešos novēroja koronāro notikumu riska redukciju par 53 %. [25] Pētījumos pierādīts, ka BB un īpaši nebivolols ir droši pacientiem ar klaudikāciju bez negatīva efekta uz iešanas distanci, [31] protams, BB jāizraksta piesardzīgi pacientiem ar HEAI.
Vairākos pētījumos pierādīts, ka statīni ievērojami uzlabo gan KV prognozi pacientiem ar klaudikāciju vai HEAI, gan iešanas distanci, gan reducē sāpes slodzes laikā. [29]
Antitrombotisko terapiju AEAS gadījumā izmanto nolūkā samazināt KV un ekstremitāšu nelabvēlīgo notikumu skaitu. Mono–antiagreganta (aspirīna vai klopidogrela) lietošana rekomendēta tikai simptomātiskiem AEAS pacientiem, ja nav indikāciju antikoagulantu lietošanai (piemēram, ātriju fibrilācija). Asimptomātiskiem pacientiem antiagregantu lietošana nav rekomendēta (protams, ja nav citas KV slimības, kuras dēļ jālieto antiagregants).
Interesants pētījums (MI&CI) ar meldoniju norisinājās P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā. Pētījums bija divkārt maskēts, ar placebo kontrolēts un ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principā (kopā 62 pacienti) un ilga 33 nedēļas. Pētījuma mērķis bija noskaidrot meldonija 1 g/dienā efektivitāti un drošumu, pievienojot to standarta terapijai pacientiem ar klaudikāciju. Pētījums pierādīja meldonija 1 g/dnn efektivitāti, salīdzinot ar placebo, pievienojot standarta terapijai, slodzes panesības palielināšanos pacientiem ar PAS. [38]
Atsevišķi jāpiemin pētījums COMPASS (hroniskas PAS, grupā n = 7470), kur salīdzināts aspirīns 100 mg 1 × dienā un aspirīns 100 mg 1 × dienā + rivaroksabāns 2,5 mg 2 × dienā. Aspirīna/rivaroksabāna grupā MACE relatīvā riska redukcija bija -28 % un akūtās ekstremitātes išēmijas relatīvā riska redukcija -44 %, bet ar lielāku asiņošanas risku. [37]
Citi medikamenti, kas piedāvā simptomu atvieglojumu un iešanas distances uzlabošanu bez papildu labuma uz KV redukciju: cilostazols, naftidrofurils, pentoksifilīns, buflomedils, karnitīns un propionil–L–karnitīns. Iešanas distances uzlabošanās ir ļoti variabla, vairāk viegla/mērena, papildu labums pie jau lietotās statīnu terapijas nav zināms. [35; 36]
