Šajā rakstā apkopoti rezultāti no Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā veikta četru gadu retrospektīva pētījuma, kura mērķis bija analizēt izteiktas hiperholesterinēmijas biežumu, iespējamos iemeslus un tās saistību ar kardiovaskulārām slimībām (KVS) un KVS riska faktoriem hospitalizētiem pacientiem.
Hiperholesterinēmiju definē kā kopējā holesterīna (KH) un/vai zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBL H) vai ne–augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ne–ABL H) līmeņa paaugstināšanos asinīs virs kopējās populācijas 90. percentīles. Termins “dislipidēmija” ietver izmaiņas arī triglicerīdu (TG), apolipoproteīna B (apo B), lipoproteīna (a) un augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ABL H) līmeņos.Par izteiktu hiperholesterinēmiju var uzskatīt KH ≥ 8,0 mmol/l.
2014. gadā publicētās Nacionālās Lipīdu asociācijas (National Lipid Association ) rekomendācijas par pacientu centrētu dislipidēmijas ārstēšanu postulē, ka paaugstināts cirkulējošā, ar apo B saistītā holesterīna līmenis ir viens no aterosklerozes pamatcēloņiem. Ateroskleroze, savukārt, ir pamatā kardiovaskulārām slimībām (piemēram, koronārai sirds slimībai, cerebrālam infarktam, perifēro artēriju slimībai).KH samazinājums par 10% saistīts ar KVS riska samazinājumu par 25%. Pētījumu dati pēdējos gados apstiprina arī hipertrigliceridēmijas saistību ar KVS, bet par pazemināta ABL H līmeņa specifisko nozīmi joprojām tiek diskutēts.
Dislipidēmija var būt primāra, sekundāra vai ģenētiskas predispozīcijas un vides faktoru mijiedarbības sekas.
Dislipidēmijas var klasificēt pēc 1967. gadā publicētās Fredriksona klasifikācijas (skat. 1. tabulu), bet klīniski tās iedala:
izolēta hiperholesterinēmija — lielākoties ZBL H līmeņa paaugstināšanās rezultātā;
kombinēta (jeb jaukta) dislipidēmija — paaugstināts gan ZBL H, gan TG līmenis;
izolēta hipertrigliceridēmija — lielākoties paaugstināts TG līmenis;
pazemināts ABL H līmenis — izolēti vai kombinācijā ar hiperholesterinēmiju un/vai hipertrigliceridēmiju.
1. tabula
Fredriksona dislipidēmiju klasifikācija*
Primārās dislipidēmijas, kas lielākoties saistītas ar paaugstinātu ZBL H līmeni:
ģimenes hiperholesterinēmija;
autosomāli recesīva (AR) hiperholesterinēmija;
poligēna hiperholesterinēmija;
sitosterolēmija.
Primārās dislipidēmijas, kas lielākoties saistītas ar hipertrigliceridēmiju:
LPL deficīts;
apo C2 deficīts;
ģimenes hipertrigliceridēmija.
Primārās dislipidēmijas, kas saistītas ar hipertrigliceridēmiju un hiperholesterinēmiju:
ģimenes kombinētā hiperlipidēmija;
ģimenes disbetalipoproteīnēmija;
aknu lipāzes deficīts.
Primārās dislipidēmijas, kas saistītas ar ABL H līmeņa izmaiņām:
primāra hipoalfalipoproteīnēmija;
ģimenes apo A/apo C3 deficīts;
ģimenes pilnīgs vai daļējs LCAT deficīts;
Tanžjē (Tangier ) slimība (ABCA1 gēna mutācija);
ģimenes ABL deficīts.
2. tabula
Lipīdu rādītāji pētījuma pacientiem
Pētījuma mērķis un materiāls
Lai noteiktu izteiktas hiperholesterinēmijas biežumu, iespējamos iemeslus un tās saistību ar KVS un KVS riska faktoriem hospitalizētiem pacientiem, tika izmantotas RAKUS stacionāra Gaiļezers 4. endokrinoloģijas nodaļas pacientu kartes: pacienti, kuri izrakstīti no 2010. gada 1. janvāra līdz 2014. gada 1. janvārim. Tika atlasītas to pacientu kartes, kurās KH bija ≥ 8,0 mmol/l.
Pētījuma rezultāti
2010.—2013. gadā no RAKUS stacionāra Gaiļ-ezers endokrinoloģijas nodaļas tika izrakstīti 4679 pacienti. Pacientu skaits ar KH serumā ≥ 8,0 mmol/l bija 201 (4,3%). Tātad izteiktas hiperholesterinēmijas biežums bija 1:23.
Lielākais KH bija 40,9 mmol/l, bet biežākais jeb moda — 8,2 mmol/l. Aplūkotajā periodā atkārtoti stacionēti 17 pacienti.
39,1% bija vīrieši, 60,9% — sievietes; pacientu vidējais vecums bija 54,3 ± 13,8 (TI 95% 42,3—56,3) gadi (diapazons 24—85 gadi).
Pacientu vispārējais veselības stāvoklis
24,5% pacientu bija dati par klīnisku aterosklerozi: 16,8% bija diagnosticēta koronāro artēriju slimība, 2,7% — kāju artēriju ateroskleroze, 9,3% pacientu anamnēzē bija dati par cerebrālu insultu vai pārejošu išēmisku lēkmi.
Lielākajai pacientu daļai (78,8%) bija arteriālā hipertensija.
Diemžēl tikai 44% pacientu bija informācija par smēķēšanu, no tiem 37% bija smēķētāji, bet 11,1% bija smēķēšanu atmetuši.
Primārās dislipidēmijas gadījumā ģimenes anamnēze ir īpaši svarīga. Tā kā tikai dažiem pacientiem bija informācija par ģimenes anamnēzi, piemēram, par agrīnu nāvi KVS rezultātā, KVS vai hiperholesterinēmiju 1. pakāpes radiniekiem, tad šie dati netika analizēti.
Pirms hospitalizācijas dislipidēmija tika ārstēta tikai 12% pacientu; tam iespējami vairāki iemesli: ambulatori nebija noteikti lipīdu rādītāji, dislipidēmija tika saistīta ar sekundāriem faktoriem, tāpēc specifiska terapija netika rekomendēta, zāles bija rekomendētas, bet netika lietotas.
Dislipidēmijas iespējamā etioloģija pēc triglicerīdu līmeņa
Normāls TG līmenis bija 31,5% pacientu, bet lielākajai daļai (68,5%) tas bija paaugstināts: 27,6% TG bija ≥ 1,7 mmol/l, 28,2% pacientu bija augsts TG līmenis (> 5,6 mmol/l) un 12,7% — ļoti augsts (≥ 11,2 mmol/l): šiem pacientiem jādomā par dislipidēmijas iemesliem, kam raksturīga kombinēta KH un TG līmeņa paaugstināšanās, piemēram, ģimenes kombinētā hiperlipidēmija, 2. tipa CD, aptaukošanās, nefrotiskais sindroms, glikokortikoīdu lietošana, holestāze. Pacientiem, kam bija ļoti izteikta hipertrigliceridēmija (TG ≥ 11,2 mmol/l), jādomā, ka hiperholesterinēmijas pamatā ir izteiktais TG līmeņa paaugstinājums, iespējama arī hilomikronēmija, kas var būt, piemēram, ģimenes kombinētās hiperlipidēmijas, disbetalipoproteīnēmijas, primārās vienkāršās hipertrigliceridēmijas gadījumā. Šīs ģenētiskās patoloģijas populācijā sastopamas samērā bieži. To fenotipiskai izpausmei bieži nepieciešami sekundārie faktori, piemēram, CD, aptaukošanās, alkohola lietošana, nieru patoloģija, medikamentu lietošana.Šiem pacientiem būtu vēlams noteikt apo B līmeni, kas palīdz turpmākā diferenciāldiagnostikā.
Pacientu grupā ar normālu TG līmeni lielākajai pacientu daļai bija dati par sekundāriem dislipidēmijas iemesliem, piemēram, adipozitāti, CD, hipotireozi vai pasliktinātu nieru funkciju. Tikai trim pacientiem nebija datu par šiem sekundārajiem faktoriem. Pacientu grupā ar normālu TG līmeni vienam pacientam bija pazemināts ABL H līmenis, 23 pacientiem — normāls, 22 pacientiem — paaugstināts ABL H, toties ZBL H vidēji bija 5,9 (5,6—6,4) mmol/l.
Sekundārie dislipidēmijas cēloņi
Aptaukošanās
Aptaukošanās bija 51% pacientu ar izteiktu hiperholesterinēmiju. ĶMI bija noteikts 83,2% pacientu, un vidējais ĶMI bija 30 kg/m2 (25—33). Aknu steatoze sonoskopiski bija konstatēta 58,7% pacientu.
Cukura diabēts
CD bija 79,9% pacientu: lielākajai daļai (72,8%) bija 2. tipa CD, 18,4% — 1. tipa CD, 4,1% — pankreatogēns CD, 4,7% — citi CD veidi. Trešdaļai pacientu CD pirmreizēji tika diagnosticēts pētījumā aplūkotajā hospitalizācijas reizē. Insulīna preparātus lietoja 51,7% CD pacientu, perorālos antidiabētiskos medikamentus — 19,7%, bet kombinēta terapija ar perorāliem antidiabētiskiem medikamentiem un insulīna preparātiem bija ordinēta 25,9% pacientu.
Lielākajai CD pacientu daļai (60,5%) bija CD komplikācijas: 40,8% bija diabētiska polineiropātija, bet 19,7% bija gan diabētiska polineiropātija, gan diabētiska retinopātija.
Kaut gan šobrīd tiek uzsvērti individualizēti HbA1C mērķi, gandrīz visiem diabēta pacientiem bija neapmierinoša CD kompensācija: HbA1C ≥ 7,0% bija 92,8% pacientu.
Vairogdziedzera funkcijas traucējumi
TSH līmenis bija noteikts 92,4% pacientu. Pazemināts TSH līmenis (< 0,35 mklU/ml), kas liecina par hipertireozi, bija 5,3%, bet paaugstināts TSH līmenis (> 4,94 mklU/ml), kas atbilst hipotireozei, bija 10,6% pacientu.
Urīnskābe un hroniska nieru slimība
Urīnskābe bija noteikta 62,5% pacientu, vidēji tā bija 340,2 ± 110,5 mkmol/l. Paaugstināts urīnskābes līmenis (> 417 mkmol/l) bija 21,7% pacientu.
Dati par GFĀ bija 96,2% pacientu. Nieru funkcija:
normāla vai hroniskas nieru slimības (HNS) 1. stadija (GFĀ ≥ 90 ml/min./1,73 m2) bija 41%;
HNS 2. stadija — 40,4%;
HNS 3. stadija — 14,6%;
HNS 4. stadija — 3,4%;
nieru aizstājterapija — vienam pacientam.
Visi iepriekš minētie faktori var būt dislipidēmijas iemesli vai arī veicināt primāru dislipidēmiju, tāpēc lipīdu spektra rādītāji jāizvērtē dinamikā pēc šo slimību ārstēšanas un pārējo sekundāro faktoru izslēgšanas.
Tikai 7,6% pacientu nebija datu par kādu no četriem sekundārajiem dislipidēmijas iemesliem: vairogdziedzera patoloģija, CD, aptaukošanās un HNS 4. vai 5. stadija.
Rekomendētā ārstēšana pēc izrakstīšanas no stacionāra
Izrakstot no stacionāra, dislipidēmijas ārstēšanai bija rekomendēta:
23,4% — diēta bez specifisku hipolipidimizējošu medikamentu lietošanas;
51,1% — statīnu grupas medikaments monoterapijā;
11,4% — fibrātu grupas medikaments monoterapijā;
9,2% — statīnu grupas medikaments kombinācijā ar fibrātu grupas medikamentu;
1,1% — statīnu grupas medikaments kombinācijā ar omega 3 taukskābēm;
1,6% — statīnu grupas medikaments kombinācijā ar fibrātu grupas medikamentu un omega 3 taukskābēm;
1,1% — statīnu grupas medikaments kombinācijā ar niacīnu grupas medikamentu;
0,5% — statīnu grupas medikaments kombinācijā ar ezetimibu;
0,5% — niacīnu grupas medikaments monoterapijā.
Dislipidēmijas saistība ar citiem parametriem
Salīdzinot dažādas pacientu grupas, vīriešiem ar izteiktu hiperholesterinēmiju bija zemāks ABL H līmenis, augstāks TG līmenis, augstāks ne–ABL H līmenis, lielāks GFĀ un īsāks CD ilgums (skat. 3. tabulu).
3. tabula
Vidējie lipīdu spektra rādītāji, ĶMI, GFĀ un CD ilgums pa dzimumiem
Pacientiem ar adipozitāti bija zemāks ABL H līmenis, augstāks TG līmenis un augstāks urīnskābes līmenis (skat. 4. tabulu).
4. tabula
Vidējie lipīdu spektra un urīnskābes rādītāji pacientiem ar un bez adipozitātes
Līdzīgi bija pacientiem ar aknu steatozi, kuriem bija augstāks KH, ZBL H, TG, ne–ABL H līmenis, zemāks ABL H līmenis, lielāka ķermeņa masa, augstāks HbA1C un urīnskābes līmenis.
Pacientiem ar pirmreizēju CD bija zemāks ABL H līmenis, augstāks ZBL H un HbA1C līmenis (skat. 5. tabulu).
5. tabula
Vidējie lipīdu spektra rādītāji un HbA1c rādītāji pacientiem ar pirmreizēji diagnosticētu un iepriekš diagnosticētu CD
2. tipa CD pacientiem bija zemāks ABL H līmenis, augstāks TG līmenis, augstāks ne–ABL H līmenis un lielāka ķermeņa masa, salīdzinot ar citiem CD tipiem un pacientiem bez CD (skat. 6. tabulu).
6. tabula
Vidējie lipīdu spektra rādītāji un ķermeņa masa pacientiem ar 2. tipa CD, citiem CD tipiem un bez CD
Hipotireoze bija saistīta ar augstāku ZBL H un ne–ABL H līmeni (skat. 7. tabulu).
7. tabula
Vidējie lipīdu spektra rādītāji un pacientu vecums pacientiem ar normālu vairogdziedzera funkciju, hipotireozi un hipertireozi
Pacientiem, kam bija dati par klīnisku aterosklerozi, bija mazāks GFĀ, lielāks ĶMI un garāks CD ilgums (skat. 8. tabulu).
8. tabula
Vidējie vecuma, GFĀ, ĶMI, diabēta ilguma rādītāji pacientiem ar un bez klīniskas aterosklerozes
KH līmenis pozitīvi korelēja ar HbA1C (KK +0,244; p = 0,002), ABL H līmenis negatīvi korelēja ar ķermeņa masu (KK -0,236; p = 0,008), bet TG līmenis pozitīvi korelēja ar ķermeņa masu (KK +0,418; p < 0,0001), HbA1C (KK +0,201; p = 0,014) un urīnskābi (KK +0,243; p = 0,010).
Pētījuma ierobežojumi
Diskusija
Pētījuma ierobežojumi ir datu trūkums par vairākiem sekundārajiem dislipidēmijas iemesliem, piemēram, lietotajiem medikamentiem, kas var izraisīt dislipidēmiju, aknu patoloģiju, proteīnūriju, alkohola lietošanu, uzturu ikdienā, kā arī ģimenes anamnēzi un objektīvo atradi — ādas, cīpslu ksantomām, radzenes loku, ksantelazmām, kas ir svarīgi ĢH klīniskajā diagnostikā.
Šis pētījums atklāj arī ierobežojumus primāras hiperholesterinēmijas pacientu noteikšanai stacionārā — hospitalizētiem pacientiem ar izteiktu hiperholesterinēmiju pārsvarā vienlaikus ir viens vai vairāki sekundārie dislipidēmiju iemesli.
Klīnicistiem jāņem vērā, ka tie neizslēdz primārās dislipidēmijas iespējamību. Pacientiem jārekomendē regulāra novērošana ambulatori, bet atsevišķos gadījumos arī ģenētiska izmeklēšana un/vai 1. pakāpes ģimenes locekļu izmeklēšana.
Līdzīga pētījuma veikšana ambulatorajā posmā, iespējams, ļautu noteikt lielāku skaitu pacientu ar primāro dislipidēmiju, savukārt tas veicinātu savlaicīgāku ģimenes locekļu diagnostiku un ārstēšanu.
Secinājumi
Izteiktas hiperholesterinēmijas biežums endokrinoloģijas nodaļā ir 1:23.
Stacionārā kombinēta dislipidēmija ir biežāka nekā izolēta hiperholesterinēmija. Lielākajai daļai pacientu ar izteiktu hiperholesterinēmiju ir viens vai vairāki sekundārie dislipidēmijas iemesli, bet tas neizslēdz primāras dislipidēmijas iespējamību, jo to var provocēt un/vai pasliktināt sekundārie faktori.
KH līmenis paaugstinās, paaugstinoties HbA1C līmenim, bet paaugstināts TG līmenis saistīts ar adipozitāti, 2. tipa CD un tā kompensāciju, kā arī paaugstinātu urīnskābes līmeni. Hipotireozes pacientiem raksturīgs augstāks ZBL H un ne–ABL H līmenis, bet zemāks TG līmenis, toties 2. tipa CD pacientiem un adipozitātes gadījumā ir zemāks ABL H līmenis un augstāks TG līmenis.
Nozīmīgai pacientu daļai ar izteiktu hiperholesterinēmiju bija klīniski izteikta atero-skleroze.
Pirms hospitalizācijas lielākā daļa pacientu ar izteiktu hiperholesterinēmiju nelietoja specifiskus medikamentus. Pēc izrakstīšanās no stacionāra lielākajai daļai pacientu tika rekomendēti statīnu grupas medikamenti.
