Pieci gadi ar flebologa sertifikātu. Kā nonācām pie Vadlīnijām dziļo vēnu trombozes diagnostikā, profilaksē un ārstēšanā?

Flebologa uzmanības lokā ir vēnu un limfātiskās sistēmas saslimšanas. Venoza patoloģija var būt no nelielas teleangiektāzijas līdz pat augstu mirstību izraisošai plaušu trombembolijai. Fleboloģija nav tikai kosmētiska vēnu ķirurģija, šīs slimības ir ar augstu sociālekonomisko ietekmi. Lielu nozīmi attīstībā devusi ķirurģija.

Pagājušās desmitgades laikā ķirurģijas māksla un zinātne ir dramatiski mainījusies - no klasiskās ķirurģijas virzās uz minimāli invazīvām intervencēm. Virkne operāciju tiek veiktas ar endoskopiskām manipulācijām. Kur vien iespējams, cenšamies mainīt ārstēšanas filozofiju - no "pieredzē balstītām" dogmām virzoties uz retrospektīvu pieredzes analīzi un klīniskos pētījumos balstītu "pierādījumu veidotu" medicīnu.

Jaunākās tendences nozarē

Kaut arī vēnu slimības nekad nav tikušas uzskatītas par būtiskākajām iedzīvotāju veselības aprūpē un bijušas pabērna lomā arī akadēmiskajā vidē, tomēr pēdējos gados veiksmīgi uzsākts gan pētnieciskais darbs fleboloģijā, gan arī tiek attīstītas jaunas ārstēšanas metodes.

Attīstoties neinvazīvajām izmeklēšanas metodēm un īpaši dupleks ultraskaņas pieejamībai visā Latvijā, vēnu patoloģijas atklāšana un ārstēšana kļuvusi daudz efektīvāka. Ultraskaņas izmeklējums ir kļuvis par bāzi racionālai terapijas izvēlei un turpmākai pacienta novērošanai.

Pēdējos gados attīstījušās jaunas mazāk invazīvas ārstēšanas metodes un operācijas. Mazinvazīvas ķirurģiskas operācijas, lāzerķirurģija, radiofrekvences vēnu ablācija, endoskopiska perforatorisko vēnu ķirurģija vairs nav tikai Rīgas klīniku privilēģija. Fleboloģija veiksmīgi attīstās arī Valmierā, Ventspilī, Liepājā un Daugavpilī.

Attīstoties pieredzei un tehnoloģijām, nākotnē šīs jaunās metodes arvien biežāk aizstās klasisko ķirurģiju.

Pēdējos gados daudz mazāk redzam pacientu ar venozām čūlām, tomēr, fleboloģijai attīstoties kā ienesīgai veselības centru un privātprakšu specialitātei, vismaz trīskāršojies varikozo vēnu operāciju skaits.

Tiesa, dažreiz radot iemeslu hiperdiagnostikai un operāciju indikāciju sliek­šņa mazināšanai.

Vadlīnijas

Venoza patoloģija bieži sākas ar akūtu trombozi. Pēc Eiropas statistikas aģentūras datiem, katru gadu no dziļo vēnu trombozes radītām komplikācijām mirst vairāk pacientu nekā no AIDS, krūts un prostatas vēža un ceļu satiksmes negadījumiem kopā. Tāpēc arī pēdējā gadā arvien vairāk šai tēmai tiek pievērsta uzmanība. Sadarbībā ar Fleboloģijas biedrības partneriem - farmācijas firmām izdotas Vadlīnijas dziļo vēnu trombozes diagnostikā, profilaksē un ārstēšanā. Veiksmīgi notikuši vairāki fleboloģijas forumi, akcentējot trombožu nozīmīgumu. Par to īpaši liels paldies mūsu pastāvīgajiem atbalstītājiem: Servier, GlaxoSmithKline Latvia, Medinet, Sanofi-Aventis, Berlin Chemie, Flebomedika un Biolitex.

Tomēr viens ir izveidot vadlīnijas, bet kas cits - tās īstenot ikdienas darbā. 2008. gadā publicētais daudzvalstu pētījums pierādīja, ka līdz 50% ķirurgu un līdz 60% interno specialitāšu klīnikās Eiropā netiek lietota DVT profilakse pacientiem ar augstu risku. Apzinoties šīs patoloģijas nozīmīgumu, daudzās slimnīcās Eiropā tiek veidotas automatizētās datorprogrammas, kas izvērtē risku atkarībā no pacienta diagnozes un riska faktoriem, tādējādi izslēdzot pat nejaušu iespēju neatpazīt riska grupas pacientu.

Līdzīgi pētījumi Latvijā vēl nav veikti. Kaut arī mūsu slimnīcu budžets samazinās un trūkst finansējuma diagnostikai un ārstēšanai, tas nedrīkst izslēgt DVT profilaksi no veselības aprūpes standarta.

Dziļo vēnu trombozes vadlīnijas

Dziļo vēnu tromboze (DVT) ir nozīmīga veselības problēma, kas izraisa nopietnas sekas. Lat­vijas Fleboloģijas biedrība izveidoja darba grupu, kas izstrādāja vadlīnijas DVT diagnostikā un ārstēšanā. Vadlīnijas kalpos par palīgu ārstu ikdienas praksē, tomēr tajās nav iespējams atbildēt uz visiem jautājumiem un katrā atsevišķā gadījumā jāizvēlas individuāla pieeja pa­cientam.

DVT var būt vairāku iedzimtu vai iegūtu patoloģiju komplikācija, bet tā var arī nebūt saistīta ar citu patoloģiju. DVT vēnu trombozei ir akūtas un hronis­kas komplikācijas. Būtiskākā akūtā komplikācija ir plaušu embolija (PE), kura nereti beidzas letāli. DVT un PE saistība ir tik cieša, ka parasti runā par vēnu trombemboliju (VTE), kas apvieno DVT un PE. Venozā trombembolija (VTE) ir biežākais novēršamais nāves cēlonis hospitalizētiem pacientiem. Biežākā hroniskā komplikācija ir hroniska vēnu mazspēja.

Epidemioloģiskie dati liecina, ka Eiropā ik gadu ar DVT slimo 160, bet no PE mirst - 60 slimnieki uz 100 000 iedzīvotājiem, 20 no 100 000 ar simptomātisku nefatālu PE.

Slimības pirmā izpausme var būt letāla PE. Tāpēc letālas PE novēršanai riska grupas pacientiem priekšroka dodama efektīvas primāras profilakses stratēģijai, nevis klīniskai vai neinvazīvai sijājošai izmeklēšanai. DVT di­agnostika joprojām ir apgrūtināta un nereti neprecīza. Lai gan laboratoriskās un instrumentālās diagnostikas metodes tiek pilnīgotas, apmēram pusei DVT slim­nieku slimība netiek laikus diagnosticēta un ārstēta. Efektīvākais pasākums PE novēršanai ir DVT profilakse. Profilaktisko pasākumu veikšana ievērojami samazina DVT un PE iespēju. Iegūti pārliecinoši pierādījumi, ka primāra trombozes profilakse samazina DVT letālas PE biežumu. Šīs ir pārstrādātas un papildinātas agrāk veidotās DVT vadlīnijas. Izstrādājot papildināto variantu, balstījāmies uz pēdējo gadu klīniskajiem pētījumiem un starptautiskām rekomendācijām Eiropā un ASV, kā arī ņēmām vērā starptautiski atzītu dažādu rekomendāciju ticamības pakāpi.

VTE etioloģija un patoģenēze

VTE attīstība saistāma ar vairāku nelabvēlīgu faktoru kombināciju un mijiedarbību. DVT attīstībā galvenā nozīme ir klasiskajai Virhova triādei (skat. attēlu): hiperkoagulācijai, venozai stāzei un vēnu endotēlija bojājumam, un arvien vairāk pieaug izpratne, ka visi DVT riska faktori ir tieši saistīti ar kādu no šiem patofizioloģiskajiem procesiem.

DVT riska faktori:

• vecums,
• ilgstoša imobilitāte,
• malignitāte,
• nozīmīga ķirurģiska operācija,
• multipla trauma,
• DVT epizode anamnēzē,
• hroniska sirds mazspēja.

Tomēr ir svarīgi apzināties, ka to prognostiskā nozīme nav līdzvērtīga. Ārstam, izvērtējot, vai uzsākt aktīvu profilaksi, ir jāņem vērā gan atsevišķa riska faktora nozīmīgums, gan visu riska faktoru kumulatīvais svars.

Hiperkoagulācija jeb trombofīlija

Līdz 30% VTE risku nosaka pastiprināta asins recēšana - trombofīlija. Trombofīlija var būt pārmantota un iegūta.

Pārmantotas trombofīlijas galvenie varianti:

• antitrombīna trūkums,
• proteīna C deficīts,
• proteīna S deficīts,
• aktivētā proteīna C rezistence,
• V (Leidena) faktora mutācija,
• G 20210 A protrombīna gēna mutācija,
• disfibronogenēmija.

Iegūtas trombofīlijas galvenie faktori:

• antifosfolipīdu antivielas (palielināts antikardiolipīna antivielu līmenis vai nespecifisks inhibitors, piemēram, lupus antikoagulants),
• malignitāte,
• grūtniecība,
• estrogēnu terapija,
• iekaisīgas resno zarnu slimības,
• nefrotiskais sindroms,
• vecums.

Hiperkoagulāciju veicina arī operācija, trau­ma, slimības ar ilgstošu gultas režīmu (mazkustīgumu), aptaukošanās, dehidratācija u. c. vēnu trombozes riska faktori (RF).

Venozā stāze

Venozā stāze rodas mazkustīguma vai vēnu obstrukcijas dēļ, kas aizkavē aktivēto koagulācijas faktoru izvadi un dilūciju. Venozā stāze ir DVT attīstības galvenais veicinošais faktors. Palēninoties venozo asiņu plūsmai, palielinās saskarsmes laiks starp trombocītiem, asinsreces faktoriem un vēnu sieniņu, tādējādi veicinot trombu veidošanos.

Venozo stāzi veicina:

• ortopēdiskas operācijas,
• akūtas terapeitiskas saslimšanas ar ierobežotu mobilitāti,
• sirds mazspēja,
• grūtniecība.

Vēnu sieniņu endotēlija bojājumi

Endotēlija bojājums traucē tam veikt koagulācijas inhibēšanu un lokālo fibrinolīzi. Endotēlija bojājuma vietās raksturīga leikocītu un trombocītu infiltrācija un lokāla fibrīna izgulsnēšanās, kas veicina tromba veidošanos.

Endotēlija bojājumu veicina:

• ķirurģiska operācija,
• traumas,
• malignitāte,
• centrāls katetrs.

Ja no Virhova triādē minētajiem faktoriem dominē viens, tad DVT risks ir zems, bet trombozes risks dramatiski pieaug, aktivizējoties visiem trim faktoriem.

DVT tipiski un bieži (apmēram 90% gadījumu) sākas apakšstilba muskuļu venozajos sinusos, bet reizēm arī proksimālajās vēnās. Vēnu tromboze rada klīniskos simptomus venozās plūsmas obstrukcijas, vēnu sieniņas un apkārtējo audu iekaisuma dēļ. Apmēram 25% gadījumu neārstēti apakšstilba vēnu trombi izplatās uz proksimālajām vēnām, parasti nedēļas laikā pēc trombozes sākuma. Simptomātiskas vai asimptomātiskas PE risks proksimālās kāju DVT gadījumā ir apmēram 50% (pie adekvātas antikoagulantu terapijas apmēram 3-9% gadījumu). Fatāli emboli biežāk rodas, assinsstraumē atraujo­ties proksimālajiem dziļo vēnu trombiem. Virspusējās vēnās trombemboli parasti neveidojas, jo tās atšķirībā no proksimālajām vēnām neietver muskuļi (muskuļu pumpis). Tomēr trombs var atrauties no virspusējās vēnas sieniņas, ja tas atrodas tuvu virspusējās vēnas ieplūšanas vietai dziļajā vēnā.

Liela daļa trombu gada laikā spontāni lizējas. Tomēr tiek bo jā ti vēnu vārstuļi un veidojas pēctrombotiskais sindroms. Ātra un efektīva DVT ārstēšana mazina vārstuļu bojājumu.

VTE riska faktoru novērtēšana

RF daudzums un izteiktība jāņem vērā, novērtējot VTE absolūto un relatīvo risku, lai apsvērtu VTE profilakses nepieciešamību. Jo augstāks risks, jo profilaksei jābūt agresīvākai.

Augsts VTE risks (risks palielināts > 10 reizes)

• Kājas vai gūžas lūzums,
• gūžas vai ceļa locītavas endoprotezēšana,
• liela ķirurģiska/ginekoloģiska operācija.
• politrauma,
• muguras smadzeņu bojājums.

Mērens VTE risks (risks palielināts 2-9 reizes)

• Centrālo vēnu katetrizācija > 24h,
• ķīmijterapija,
• sastrēguma sirds vai elpošanas mazspēja,
• hormonaizstājterapija,
• malignitāte,
• orālā kontracepcija vai hormonaizstājterapija,
• paralītisks insults,
• grūtniecība/pēcdzemdību periods,
• anamnēzē VTE,
• trombofīlija.

Zems VTE risks (risks palielināts

• Gultas režīms > 3 dienas,
• ceļa locītavas artroskopiska operācija,
• imobilitāte saistībā ar ilgstošu sēdēšanu (ceļošana lidmašīnā vai auto),
• nozīmīgs vecums,
• laparoskopiska operācija (piemēram, holecistektomija),
• aptaukošanās,
• nekomplicēta grūtniecība/pirmsdzemdību periods,
• varikozas vēnas.

Indikācijas pacienta izmeklēšanai uz iespējamu trombofīliju

Idiopātiska (bez riska faktoriem) VTE epizode, ja ir viens vai vairāki papildnosacījumi:

• VTE ģimenes anamnēzē,
• VTE salīdzinoši agrīnā vecumā (
• tromboze neparastā vietā (piemēram, mezenteriālās vai cerebrālās vēnās),
• masīva vēnu tromboze,
• venozās trombembolijas recidivējoša gaita.

Pacientiem ar aizdomām uz trombofīliju nepieciešama speciāla hematoloģiska izmeklēšana, nosakot ne vien asinsainu un trombocītus, bet arī antitrombīnu-III, C un S proteīnu, aktivētā C proteīna rezistenci, homocisteīnu un fibrinogēnu.

Iegūtas trombofīlijas gadījumā jānosaka vismaz aktivētā parciālā tromboplastīna laiks (APTL) un antikardiolipīna antivielas. Trombofīlijas riska novērtējumu un nepieciešamos izmeklējumus skat. tabulā.

DVT un veselības politika

Veidojoties pierādījumiem par DVT ārstēšanu un iekļaujoties visas valsts veselības aprūpes politikā, svarīgs jautājums ir DVT ārstēšana ambulatoros apstākļos. Izņemot atsevišķus komplicētus gadījumus, distāla DVT būtu ārstējama mājas apstākļos. Tiesa gan, ar nosacījumu, ka pacients saņem adekvātu ārstēšanu.

Paldies Zāļu cenu aģentūrai, ka tiek apmaksāta DVT ambulatora ārstēšana grūtniecēm. Diemžēl kūtri un neieinteresēti rit jautājums par DVT ambulatorās ārstēšanas apmaksu pārējiem iedzīvotājiem. Viena trombozes pacienta ambulatorajai ārstēšanai ietaupot 40 līdz 50 latu, tērējam simtiem latu šā pacienta ārstēšanai stacionārā. Nemaz nerunājot par mirstību no plaušu trombembolijām un citām komplikācijām, kas rodas nepietiekami efektīvas ārstēšanas dēļ. Ārstēt hronisku plaušu hipertensiju pēc plaušu trombembolijas ir daudz dārgāk nekā nodrošināt efektīvu DVT profilaksi un ārstēšanu.

Apzinoties problēmas bīstamību, Fleboloģijas biedrība arī turpmāk plāno dažādus seminārus Latvijas reģionos, kā arī konferenci par dziļo vēnu trombozi un antikoagulantiem gada otrajā pusē Rīgā. Gandrīz visas šīs izmaiņas ir jāuzlūko kā laba ziņa mūsu pacientiem, turklāt tās liecina par mūsu spēju efektīvi palīdzēt slimniekiem.

Fleboloģijas biedrības mērķis ir bijis un paliek pašu flebologu un citu specialitāšu kolēģu izglītošana. Pēdējo divu gadu laikā sertificēti septiņi jauni flebologi. Žēl, ka LĀB Valde neņēma vērā Fleboloģijas biedrības ieteikumu flebologa sertifikātu piešķirt arī internistiem. Turpmāk par flebologiem varēs kļūt tikai asinsvadu ķirurgi un ķirurgi.

Fleboloģijas biedrība nekad nav bijusi stīvi birokrātiska sevi uzturoša organizācija. Drīzāk tā ir bijusi iespēju vieta flebologiem gan attīstīties pašiem, gan dot ieguldījumu šīs papildu specialitātes attīstībai. Tāpēc vienmēr gaidīsim jaunus kolēģus, kas vēlas darboties šajā interesantajā un vienmēr uz attīstību virzītajā profesijā!