Kuņģa vēzis ir otrajā vietā nāves cēloņu struktūrā no onkoloģiskajām saslimšanām pasaulē. Saslimstība ar kuņģa vēzi – 14/100 000 personām/gadā (world standartised rate), augstāka saslimstība ir Austrumāzijā, Austrumeiropā (arī Latvijā).
[1 ] Pēc Latvijas Vēža reģistra datiem kuņģa vēža saslimstība Latvijā 2008.gadā bija 24,6 uz 100 000 iedzīvotāju.
[2 ] Lai gan pēdējos gadu desmitos saslimstība ar kuņģa vēzi samazinājusies, īpaši rietumvalstīs, mirstība joprojām ir augsta.
[1 ] Kad kuņģa vēzis diagnosticēts agrīnās stadijas, piecu gadu dzīvildze pārsniedz 90%, vēlīnās stadijās piecu gadu dzīvildze ir zem 50%.
[3 ]
Aktualitāte
Helicobacter pylori (H. pylori ) infekcijas izskaušana ir daudzsološa stratēģija kuņģa vēža saslimstības mazināšanā, bet tā varētu būt vēl efektīvāka, ja notiktu pirmsvēža kuņģa bojājumu un stāvokļu atklāšana (pierādījumu līmenis 1a, rekomendāciju līmenis A). [4 ] Serumā pepsinogēna I (PG I) un PG I/II attiecības samazinājums, kas netieši liecina par kuņģa atrofiju, labi korelē ar pirmsvēža kuņģa bojājuma – atrofiska ķermeņa gastrīta smagumu un izplatību. [5 ] Šajā kontekstā nozīmīga ir kuņģa vēža populācijas riska grupas noteikšana: būtu lietderīgi veikt augšējo gastrointestinālo endoskopiju (AGE), pirmsvēža kuņģa bojājumu un stāvokļu noteikšanu un izvērtēšanu, neinvazīvu pirmsvēža kuņģa bojājumu un stāvokļu diagnosticēšanu. Šajā rakstā aplūkota kuņģa vēža onkoģenēze, nozīmīgi epidemioloģijas dati par kuņģa vēzi, kuņģa vēža riska faktori, pirmsvēža kuņģa bojājumu un stāvokļu noteikšana, izvērtēšana, neinvazīvas pirmsvēža kuņģa bojājumu un stāvokļu diagnostikas iespējas, kā arī H. pylori ārstēšanas iespējas.
Kuņģa vēža onkoģenēze
1. attēls
Kuņģa vēža onkoģenēze [19]
H. pylori ir I grupas kuņģa vēža kancerogēns. H. pylori izraisītu kuņģa vēzi vēl sauc par epidemioloģisku kuņģa vēzi vai intestināla tipa kuņģa vēzi (skat. 1. attēlu). Līdz kuņģa vēzim kuņģa gļotādā notiek pārmaiņas, kuru rezultātā attīstās gastrīts, atrofijas, intestināla metaplāzija (IM) un displāzija. [5 ] T.s. “Korejas kaskāde” vidēji izsauc pusi no kuņģa vēžiem (skat. 2. attēlu) [6 ] H. pylori kolonizē kuņģa gļotādu un izraisa iekaisuma reakcijas; uzskata, ka tas ir svarīgs atrofiska gastrīta (AG) iemesls. AG var būt saistīts arī ar difūzu kuņģa vēzi. [7 ]
2. attēls
Daudzsoļu kuņģa vēža attīstības modelis [6]
Epidemioloģija
Dažādos pasaules reģionos novērotas atšķirības saslimstībā ar kuņģa vēzi un mirstībā no tā (skat. 1. tabulu). Augstas saslimstības apgabali (vīr. > 20 uz 100 000) ir Austrumāzija (Ķīnā, Japāna, Koreja), Centrālaustrumeiropa (Baltkrievija, Baltijas valstis, Ukraina, Krievija), daļa Centrālās un Dienvidamerikas (Čīle, Ekvadora). Zemas saslimstības apgabali (vīr. < 10 uz 100 000) ir Dienvidaustrumāzija (Bangladeša, Taizeme), Ziemeļāfrika, Austrumāfrika, Ziemeļamerika. [8 ]
1. tabula
Saslimstība, mirstība ar kuņģa vēzi pa reģioniem uz 100 000 pasaules populācijas (age-standardised rates – ASR) [8]
Ar kuņģa vēzi saistītie riska faktori
Faktori, kas paaugstina riska līmeni
Helicobacter pylori infekcija
Pirmsvēža kuņģa bojājumu un stāvokļu prevalence dažādos ģeogrāfiskos reģionos atšķiras un ir saistīta ar H. pylori infekcijas reģionālo prevalenci. [9 ] Rietumeiropas populācijā H. pylori infekcijas prevalence ir 30–40%. [9 ] Latvijā H. pylori infekcijas prevalence ir augsta. Populācijas pētījumā ar 3564 indivīdiem H. pylori prevalence ir 79,21%. [10 ] Latvijas Universitātes docentes Ilvas Daugules agrāk veiktie pētījumi Rīgas bērniem liecina, ka Latvijā dzīvojošo bērnu inficētība ir salīdzinoši zema – 19%, tomēr tā ir lielāka nekā Centrāleiropā un Rietumeiropā, bet mazāka nekā Austrumeiropas valstīs. [11 ] Zināms, ka H. pylori inficētība pieaug līdz ar vecumu, bet pēdējā populācijas pētījumā jaunu pieaugušo grupā (≤ 30 g.v.) inficēto īpatsvars bija 64%. [10 ]
Atrofisks gastrīts
H. pylori izsaukts AG sākas no kuņģa antrālās daļas un izplatās proksimāli pie kardija → samazinās kuņģa sekretorā funkcija. Kuņģa vēzis mēdz būt H. pylori pozitīvām personām ar neatrofisku gastrītu, bet daudz retāk nekā ar AG. Pusei no H. pylori infekcijām attīstās AG, aptuveni 10% mērens vai smags AG, no kuriem 2,5–5% attīstās kuņģa vēzis. [5 ]
Intestināla metaplāzija
Lai gan intestināla metaplāzija (IM) ir svarīgs segments “Korejas kaskādes” kuņģa vēža attīstībā, tomēr kuņģa vēža attīstība vēl paliek nedaudz strīdīgs jautājums. Dažos pētījumos izdevies pieradīt IM lomu kuņģa vēža attīstībā. Slovēnijas pētījumā izdevās pieradīt tikai vāju kuņģa vēža korelāciju ar IM III (zarnu) apakštipu. [7 ] . Bet šis pētījums tika kritizēts metodoloģiskā ziņā. [9 ] Vācu un japāņu pētnieki ziņoja: IM esamība neapliecina, ka pacientiem varētu būt augstāks kuņģa vēža attīstības risks un viņiem nav nepieciešama kontrole. [12 ; 13 ] . Toties holandiešu pētnieki ziņoja, ka pacientiem ar IM kuņģa vēzis attīstīsies ātrāk nekā ar AG (bet lēnāk nekā pacientiem ar displāziju). Pacientiem ar AG 5 gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas kuņģa vēža incidence bija 0,1% ar IM 0,25%, vieglas un mērenas displāzijas gadījumā – 0,6%, smagas displāzijas gadījumā – 6%. Autori piedāvā šādus pacientus novērot. [14 ]
Smēķēšanas, alkohola un uztura ietekme
Smēķēšana saistīta ar paaugstinātu pirmsvēža kuņģa bojājumu un kuņģa vēža attīstības risku. Starp cigarešu smēķētājiem IM attīstības risks ir 4 reizes lielāks nekā nesmēķētājiem. Cigarešu smēķēšana dubulto risku, ka no IM attīstīties displāzija. Nitrātu, karbohidrātu, sāls, maz augļu un dārzeņu lietošana uzturā paaugstina pirmsvēža kuņģa bojājumu un stāvokļu attīstības risku. Alkohols aprakstīts kā neatkarīgs riska faktors pirmsvēža kuņģa bojājumu stāvokļu un bojājumu attīstībai. [15 ]
Pirmsvēža kuņģa bojājumu atpazīšana
3. attēls
Rekomendējamās biopsijas vietas pēc Sidnejas sistēmas: divas no antrum (A1, A2), viena no incisura (IA), divas no ķermeņa (B1, B2) [16]
Kad AGE veikta, jātaisa biopsija pēc Sidnejas protokola, ko plaši izmanto pasaulē. Ņemot 2 paraugus no vārtnieka ieejas daļas (antrum pyloricum) gļotādas, vienu no incisura angularis, divus no kuņģa ķermeņa, var izmeklēt dažādas funkcionālas kuņģa daļas (skat. 3. attēlu). [16 ] . Pirmsvēža kuņģa bojājumu un stāvokļu veids un pakāpe klasificēti pēc atjaunotās Sidnejas sistēmas, izvērtēti ar punktiem: 0 (nav), 1 (viegls), 2 (mērens), 3 (smags) pēc Sidnejas sistēmas Vizuālo analogu skalas (skat. 4. attēlu). [16 ] Sidnejas protokols var sniegt vairāk informācijas par pirmsvēža kuņģa bojājumiem un stāvokļiem. Šī informācija uzlabo zināšanas par gastrīta fenotipiem (antrum predominant; difūzs, neatrofisks; corpus predominant). [18 ] Plašāks protokols būtu jāizmanto klīniskajos pētījumos vai dažās situācijas, piemēram, neoplāzijas diagnozes noteikšanā. [17 ]
4. attēls
Vizuālā analogu skala [17]
Pirmsvēža kuņģa bojājumu izvērtēšana
Kuņģa biopsijas histoloģiskai izvērtēšanai būtu jāatbild uz trim jautājumiem.
Vai ir iekaisums?
Kāda ir iespējamā etioloģija?
Vai gļotādas bojājumi saistīti ar lielāku kuņģa vēža attīstības risku?
2. tabula
Gastrīta stadijas pēc OLGA [19]
Sidnejas sistēma un tās atjaunotā (Hjūstonas) versija paredz punktu sistēmu, kas palīdzēs patologiem graduēt dažādu iekaisīga kuņģa (iekaisums, aktivitāte, metaplāzija, H. pylori ) slimību smagumu. Dažādi gastrītu fenotipi saistīti ar atšķirīgu vēža risku un kuņģa atrofijas izplatība korelē ar vēža sākuma risku. [18 ] Starptautiska gastroenterologu un patologu grupa (Operative Link on Gastritis Assessment [] ) ierosināja histoloģisku gastrītu sistēmu, lai vērtētu kuņģa slimību smagumu (skat. 2. tabulu). Sistēma OLGA izmanto biopsiju protokolu, ko ierosināja Sidnejas sistēma, un aplūko kuņģa atrofiju par pamata bojājumu, izvērtējot slimību attīstību (un ar to saistītu kuņģa vēzi). Gastrītu vērtē pēc atrofijas histoloģiskās un topogrāfiskās izplatības. Šī sistēma ierosina diagnostiskā ziņojumā iekļaut informāciju par iespējamu etioloģiju (H. pylori , autoimūns u.tml.) [19 ]
3. tabula
OLGIM stadiju sistēma [17]
Šī sistēma palīdz noteikt pacientu apakšpopulāciju ar augstu kuņģa vēža attīstības risku un ieguvumus no novērošanas. [19 ] Viens no OLGA sistēmas trūkumiem – galvenais parametrs ir tikai AG smagums un izplatība. [16 ] Lai izvērtētu IM attīstību, izveidota stadiju sistēma (Operative link on gastric intestinal metaplasia assessment [] ), tā veidota pēc sistēmas OLGA parauga, tikai AG aizvietota ar IM. Histoloģijas izvērtēšanas sistēma pēc IM var dot precīzākus rezultātus, lai atklātu augsta kuņģa vēža riska apakšpopulāciju (skat. 3. tabulu). [17 ] Displāziju vērtē pēc Vīnes klasifikācijas (skat. 4. tabulu). [20 ]
4. tabula
Gastrointestinālo epiteliālo neoplāziju Vīnes klasifikācija [20]
Neinvazīvas diagnosticēšanas iespējas
Atrofiska gastrīta ietekme uz kuņģa fizioloģiju un pepsinogēniem
AG gadījumā normāli funkcionējošas kuņģa gļotādas šūnas un dziedzeri samazinās un beigās pilnībā izzūd. Ķermeņa AG gadījumā sālsskābi producējošas parietālās šūnas un pepsinogēnus sekretējošas galvenās šūnas pazūd un reizē samazinās kuņģa sālsskābes, pepsinogēna un iekšējā faktora produkcija. Kuņģis kļūst hipohlorhidrisks un beigās ahlorhidrisks (bez skābes). Sālsskābes produkcijas un seruma pepsinogēna I (PG I) un PG I/II attiecības samazinājums labi korelē ar ķermeņa AG smagumu un izplatību. Seruma PG I un PG II līmenis paaugstinās kuņģa iekaisuma gadījumā, ar relatīvi lielāku PG II paaugstinājumu. AG izraisa abu PG samazinājumu, ar relatīvi lielāku PG I samazinājumu. Tāpēc hronisks gastrīts saistīts ar PG I/II attiecības samazinājumu, un šī attiecība samazinās, kad sākas AG. [5 ]
Dažādas pepsinogēna noteikšanas metodes
Ir dažādi pepsinogēna noteikšanas veidi. Piemēram, bioķīmisks tests, lateksa–aglutinācijas tests jeb Latex enhanced turbidimetric immunoassay (LIA), ir vēl cits tests – imūna fermentatīva analīze (IFA). Pepsinogēna sliekšņa vērtības dažādās valstīs var atšķirties. Piemēram, Japānā, imūnradiometrisko metodi (Immunoradiometric assay (IRMA)) lietojot kā slieksni atrofiskam gastrītam, izmanto Pg I/Pg II ≤ 3 un Pg I ≤ 70 ng/ml. ASV un Taizemē Pg I/Pg II sliekšņa vērtība šai metodei ir attiecīgi 2 un 3,3. Sliekšņa vērtība var atšķirties arī pēc metodes veida. [3 ] Jāizmanto validēti pepsinogēna testi (pierādījumu līmenis 1a; rekomendāciju līmenis B). [4 ]
Gastrīns 17 kā antrum atrofijas noteikšanas marķieris
Antrum predominant atrofisks gastrīts paaugstina malignitātes risku. Gastrīna 17 neinvazīvam testam varētu būt nozīme antrālas kuņģa atrofijas noteikšanā. Tomēr šai metodei vēl nav pietiekamu pieradījumu, lai to rekomendētu antruma atrofijas skrīningam. [21 ; 22 ]
Helicobacter pylori noteikšanas testi
Pamata neinvazīvie testi, ko var izmantot H. pylori infekcijas testēšanai un ārstēšanai, ir 13C elptests un laborators monoklonāls fēču antigēna tests (monoclonal stool antigen test ). Tāpat var lietot pārbaudītus seroloģiskus testus (pierādījumu līmenis 2a; rekomendāciju līmenis B). [4 ] Pārbaudītus IgG seroloģiskus testus var izmantot nesenas sālsskābes sekrēcijas bloķēšanas, čūlas asiņošanas, atrofijas un kuņģa neoplāzijas ārstēšanai (pierādījumu līmenis 1b; rekomendāciju līmenis B). [3 ] . Tas saistīts ar to, ka šis tests nav atkarīgs no lokālām izmaiņām kuņģī, kuru sekas var būt bakteriālās slodzes samazināšanās kuņģī un viltus negatīvi rezultāti citos testos. H. pylori antivielas var saglabāties paaugstinātas pat vairākus gadus pēc eradikācijas. [23 ] Pacientiem, kas saņem protonu sūkņa inhibitorus (PSI), ja iespējams, jāatceļ PSI lietošana 2 nedēļas pirms H.pylori testēšanas ar kultūras, histoloģijas, ātro ureāzes testu, 13C elptestu un laboratoru monoklonālu fēču antigēna testu (pierādījumu līmenis 1b; rekomendāciju līmenis A); ja nav iespējams atcelt, jāizmanto IgG seroloģijas tests (pierādījumu līmenis 2b; rekomendāciju līmenis B). [4 ]
Helicobacter pylori ārstēšanas iespējas
H. pylori izskaušanas pamatshēma: PSI 20 mg, klaritromicīns 500 mg un amoksicilīns 1000 mg. Divas reizes dienā pirms ēšanas, ārstēšanas kurss 7 dienas. Latvijā, lietojot šo shēmu, H. pylori izskaušana panākta vairāk nekā 80% gadījumu. Starptautiski atzīta ir shēma, kas Latvijas apstākļiem ir mazāk piemērota, jo ir daudz metronidazola rezistentu H. pylori paveidu: PSI 20 mg, klaritromicīns 250 mg, metronidazols 500 mg – lieto divas reizes dienā pirms ēšanas, ārstēšanas kurss 7 dienas. Ja pamatshēma nav ļāvusi izskaust H. pylori, tad mēģinājums izskaust H. pylori jāatkārto ar otrās kārtas shēmu: PSI 20 mg × 2, koloidālā bismuta subsalicilāts un/vai subcitrāts 120 mg × 4, metronidazols 500 mg × 3, tetraciklīns 500 mg × 4. Ārstēšanas kurss 14 dienas. [24 ]
Endoskopiska novērošana
Pacientiem ar izplatītu atrofiju vai IM nepieciešamas regulāras endoskopijas ar 3 gadu intervālu (pierādījumu līmenis 4; rekomendāciju līmenis D). [24 ] Pacientiem ar zema riska displāziju, ja nav endoskopiski redzama bojājuma, nepieciešama endoskopija pēc 1 gada kopš diagnozes noteikšanas; ja ir bojājums, nepieciešama endoskopiska rezekcija, lai iegūtu precīzu histoloģisku diagnozi (pierādījumu līmenis 2+; rekomendāciju līmenis C). [24 ] Pacientiem ar augsta riska displāziju endoskopiski neredzama bojājuma gadījumā nepieciešama tūlītēja endoskopiska vērtēšana ar plašu biopsijas paraugu ņemšanu un endoskopisko kontroli pēc 6 mēnešiem/1 gada (pierādījumu līmenis 2+; rekomendāciju līmenis C). [25 ]
Secinājumi
H. pylori infekcija – nopietnākais kuņģa vēža riska faktors. H. pylori izskaušana ir daudzsološa stratēģija kuņģa vēža incidences mazināšanai. Tā ir efektīvāka, ja veikta pirms pirmsvēža kuņģa bojājumu atklāšanas (pierādījumu līmenis 1a; rekomendāciju līmenis A).
Kopējā pieaugušo iedzīvotāju inficētība ar H. pylori Latvijā ir ļoti augsta – 79%.
Gastrīta izplatība un smagums kopā ar atrofiju un IM pozitīvi korelē ar kuņģa vēzi (pierādījumu līmenis 1c; rekomendāciju līmenis A).
Validēti atrofijas marķieri (pepsinogēni) ir labākie un pieejamākie neinvazīvie testi augsta kuņģa vēža riska grupas noteikšanai (pierādījumu līmenis 1a; rekomendāciju līmenis B).
Pamata neinvazīvie testi, ko var izmantot H. pylori infekcijas testēšanai un ārstēšanai, ir 13C elptests un laborators monoklonāls fēču antigēna tests (pierādījumu līmenis 2a; rekomendāciju līmenis B).
Raksts tapis ar daļēju ESF projekta “Agrīnas audzēju diagnostikas un novēršanas starpdisciplināra izpētes grupa” (Nr. 2009/0220/ 1DP/1.1.1.2.0/09/APIA/VIAA/016) atbalstu.
