Vairāk nekā gadsimtu zobārsti zina galvenos mutes saslimstību ietekmējošos faktorus, un kādu laiku jau šķita, ka esam iemācījušies kontrolēt kariesa izplatību. Tomēr pēdējās desmitgadēs novērotais saslimstības biežums ar bērnu zobu agrīnu kariesu arī ekonomiski attīstītās valstīs norāda, ka ar tradicionālām metodēm kontrolēt šo slimību neizdodas.
Visā pasaulē šobrīd arvien aktīvāk tiek pētītas dažādas kariesa ārstēšanas taktikas, arī Rīgas Stradiņa universitātē pētnieku komanda Zobu terapijas un mutes veselības katedrā sāk ERAF un PostDoc Latvia atbalstītu projektu “Jaunas neinvazīvas agrīna bērnu zobu kariesa ārstēšanas metodes”. Viena no mutes slimību ārstēšanas cerībām nākotnē ir probiotikas.
Probiotiku raksturojums
Probiotikas ir baktērijas vai citi dzīvi mikroorganismi, kas, lietojot tos adekvātā daudzumā, uzlabo vai saglabā saimniekorganisma veselību. [1 ] Tātad probiotikas ir savdabīgs medikamentu veids, kuru sastāvā ir dzīvi organismi. Ir arī citas vielas, kuru nosaukumi liecina par līdzīgu darbību — prebiotikas (vielas, pēc kuru nonākšanas saimnieka mikrobiotā attīstās saimniekam vajadzīgajiem mikroorganismiem labvēlīga vide, tiek veicināta labo mikrobu savairošanās, tā kavējot patogēnu attīstību) un sinbiotikas (forma, kas apvieno gan probiotikas, gan prebiotikas). [2 ]
Probiotikas var būt medikamentu formā (visbiežāk kā jogurta kapsulas) vai kā piedevas ēdieniem, īpaši skābpiena produktiem — jogurtiem, kefīriem, bet arī piena pulveriem, specializētajai bērnu un dzīvnieku pārtikai. Prebiotikas un sinbiotikas parasti ir piedevas higiēnas līdzekļiem vai pārtikas produktiem. Medicīnā probiotikas definētas kopš pagājušā gadsimta 60. gadiem, bet popularitāti tās ieguvušas pēdējos 20 gados, arī zobārstniecībā.
Mutes mikrobiotas loma veselībā
Mutē mums ir ap 700 dažādu sugu mikroorganismu, [3 ; 4 ] turklāt, jo lielāka sugu dažādība, jo labāk veselībai. [5 ; 6 ] Zināms, ka nekas dabā nav tāpat vien, un arī mūsu mutes mikroorganismiem ir vairāki svarīgi uzdevumi, ar kuriem cilvēka šūnas netiek galā, piemēram, mutes baktērijas ir vienīgās mūsu “superorganismā”, kuras spēj ar pārtiku uzņemtos nitrātus pārvērst par nitrītiem, kas tālāk tiek degradēti līdz slāpekļa monoksīdam, savukārt tas iesaistās asinsspiediena regulācijā un kuņģa gļotādas aizsardzībā. [7 ]
Ar terminu “superorganisms” saprotam cilvēka organismu kopā ar visiem sinbiotiski mūsos un uz mums dzīvojošajiem mikroorganismiem, [8 ; 9 ] un šo labo mikroorganismu piesaistīšanās spējas mums noteiktas jau ģenētiski. [10 ]
Mutes mikrobiota un tās saistība ar slimību attīstību
Kāpēc gan rodas slimības, ja visi priekšnoteikumi liecina, ka mūsu organismā vajadzētu vairoties tikai mums derīgām, labām, veselību uzturošām baktērijām? Atbilde meklējama mūsu uzvedībā. Jo modernāks dzīvesveids, jo pārstrādātāku pārtiku uzņemam un jo mazkustīgāks dzīvesveids, jo vide labajiem mikroorganismiem kļūst nelabvēlīgāka un potenciāli patogēnajiem mikroorganismiem — labvēlīgāka. [11 ]
Šī sakarība medicīnā zināma sen, bet zobārstniecībā slimību izraisīšanā bieži lieki tiek vainoti ģenētiskie faktori vai patogēni mikroorganismi. Jāatzīst, ka visas trīs populārākās slimības mutē — kariess, periodontīts un kandidoze — saistītas ar disbiozi mutes mikrobiotā. [5 ; 14 ] Tas nozīmē, ka vide mutē nav labvēlīga baktērijām, kuras mums nodrošinātu veselību, un tā noteikti nav laba ziņa, jo mute ir kuņģa—zarnu trakta sākuma posms, saistīts ar pārējo gremošanas sistēmu, līdz ar to saistāms ar daudzām citām slimībām, kuru etioloģijā būtiska loma ir gremošanas trakta baktērijām. [17 ]
Visbiežākā mutes slimība — kariess — pēc jaunākās definīcijas ir disbiotiska polimikrobiāla slimība, ko izraisa patobionti (1. tabula). [15 ] Līdz šim ir dzirdēts par antibakteriālu kariesa ārstēšanu [23 ; 24 ] un par pret–kariesa vakcīnām, [25 ] bet šī pieeja būtu aktuāla tikai tad, ja kariesu uzskatītu par infekcijas slimību. Tomēr, kaut arī vairākkārt apšaubīta antibakteriālo līdzekļu efektivitāte kariesa ārstēšanā, joprojām ir zinātnieku grupas, kuri veic šādus pētījumus. [26 ] Kariesa antibakteriālās ārstēšanas kustība aizsākās pagājušā gadsimta otrajā pusē, kad tiešām spēkā bija teorija, kur nozīmīgu lomu kariesa attīstībā piešķīra baktērijām, [29 ] līdz ar to cerība, ka kariesu varētu izārstēt, tiekot vaļā no konkrētām baktērijām, bija populāra, un to papildus veicināja industrijas atbalsts šādiem pētījumiem. [30 ; 31 ] Tomēr tas tika darīts, lai novērstu uzmanību no kariesa galvenā izsaucēja — cukura. [32 ]
1. tabula
Infekcijas un disbiotiskas slimības salīdzinājums [15]
Zobārstniecībā tiek lietots termins “fermentējamie ogļhidrāti”, ar ko saprotam visus ogļhidrātus, ko glikolīzes procesā mutē var pārstrādāt baktērijas. Praktiski tie ir ogļhidrāti, kuri atrodas ārpus šūnām un ir pietiekami mazas molekulas, lai baktērijas tos varētu uzreiz iekļaut savā metabolismā. Tie ir visi cukuri un sašķeltas cietes molekulas, izņemot piena cukuru un to, kas atrodas veselos svaigos augļos, bet iekļaujot augļu sulas, un tos mēdz klasificēt kā ne–piena ekstracelulāros ogļhidrātus, kaut arī šobrīd vienkāršības labad tiek rekomendēts lietot terminu “brīvie cukuri”. [33 ]
Tomēr termins “brīvie cukuri” var maldināt, radot iespaidu, ka runa ir tikai par saldajiem ogļhidrātiem. Jāatceras, ka arī augstā temperatūrā apstrādātas cietes molekulas kļūst pieejamas baktērijām, tātad arī tādi nesaldi produkti kā kartupeļu čipsi, sāļie cepumi un citi sāļie mīklas izstrādājumi iekļaujas šajā grupā.
Miokrobiotas attīstība kopš dzimšanas
Šie fermentējamie ogļhidrāti ir galvenais mutes mikrobiotas izmaiņu iemesls. Cilvēks piedzimst ar spēju piesaistīt organismam vajadzīgas baktēriju sugas un pamazām tās iegūst no apkārtējās vides. [10 ; 34 ] Vēl nesen zobārsti mēdza rekomendēt jaunajām māmiņām salabot zobus un izvairīties no zīdaiņa karotes vai knupīša laizīšanas, lai mazulim nenodotu ar kariesu saistīto mikrofloru, bet tagad zinām, ka nav būtiski tas, kādi mikroorganismi nonāk mutē, toties ir svarīgi, kāda vide tos sagaida mutes mikrobiotā. Tieši no vides būs atkarīgs, vai mutē “brīvi peldošie” mikroorganismi tiks iesaistīti bioplēvē un kļūs par pastāvīgu mutes mikrobiotas iemītnieku vai ne. Tagad zinām, ka mātes mikrobioma nodošana bērnam ir ļoti svarīga imūnās sistēmas attīstībai. [35 ]
Iespējams, jau pirms dzimšanas tiek sākta mūsu mikrobiotas veidošana, bet droši zinām, ka vieni no pirmajiem mutes mikroorganismiem tiek iegūti no dzemdību kanāliem, tātad sagaidām, ka mikrobiotas sastāvs dabiskās dzemdībās un ar ķeizargriezienu dzimušiem bērniem atšķirsies. [36 ; 37 ] Tā kā viena no būtiskākajām mutes funkcijām ir saistīta ar muti kā gremošanas sistēmas sākumu, jau no pirmajām dzīves minūtēm orālā mikrobioma attīstība ir ļoti cieši saistīta ar uzturu — līdzīgi kā ar zarnu mikrobiotu.
Tikai loģiski, ka mātes pienam ir nozīmīga loma mikrobiotas veselīgā konstruēšanā. [38 ] Mātes piens satur ap 200 dažādu baktēriju sugu: Staphylococcus , Streptococcus , Lactococcus , Leuconostoc , Weissella , Enterococcus , Propionibacterium , Lactobacillus un Bifidobacterium ģinšu sugas. Ceļi, kā baktērijas nonāk piena dziedzeros, vēl nav pilnībā skaidri, bet zināms, ka tas nav tikai saistīts ar piena piesārņošanos no mātes ādas, kā tika uzskatīts; baktērijas pienā ir jau pirms piena nokļūšanas ārvidē. [38 ] Viena no būtiskajām bērna pirmā ēdiena sastāvdaļām ir cilvēka piena oligosaharīdi, [39 ] kas, kā izrādās, dažādām mātēm atšķiras, un atšķirības var būt atkarīgas no mātes asinsgrupas. [40 ] Tieši dažādie ologisaharīdi pienā ir viens no faktoriem, kas nosaka, kādas baktēriju sugas tur būs, jo šīs pašas baktērijas arī palīdz sašķelt ogļhidrātus, tā bērnu nodrošinot ar viņam vajadzīgajām uzturvielām.
Baktēriju satura dēļ mātes pienu varētu uzskatīt par sava veida probiotiku, tomēr tas, kādas baktērijas tur būs, protams, ir atkarīgs arī no mātes mikrobiotas, tātad arī no tā, ko māmiņa ēd. [41 ] Mēs tikai varam nojaust, cik būtiski ir mūsu ēšanas paradumi dažādos dzīves posmos un kādas sekas tie var atstāt gan uz mūsu organismu, gan uz mūsu bērnu veselību. Un vēl viens fakts, kas liecina par mikrobu nozīmi it visā, ir iespēja veicināt mātes piena rašanos ar probiotikām — L . salivarius un L . fermentum pozitīvi ietekmē gan mātes, gan bērna veselību. [42 ]
Uztura loma
Mūsdienās bieži vien vecāki ļoti rūpējas par savu jaundzimušo, tiek veicinātas dabiskas dzemdības un zīdīšana. Šie apstākļi kombinācijā ar ģenētiski noteikto bērna spēju piesaistīt sev labos mikroorganismus veicina veselīga mikrobioma veidošanos, tomēr mums jārūpējas par labiem apstākļiem mūsu mikrobiem visas dzīves garumā. [10 ; 34 ]
Un šajās rūpēs būtiskākais ir uzturs — jo mazāk pārstrādāts un šķiedrvielām bagātāks ir mūsu uzturs, jo lielāka ir baktēriju daudzveidība mūsu organismā. [13 ] Īpaši uzņēmīgi vides pārmaiņām ir zīdaiņi un mazi bērni. Lai arī ģenētiski ir noteikta tieksme piesaistīt cilvēka organismam derīgos un labos mikroorganismus, laikā, kad mikrobiota tikai attīstās, ir daudz tukšu nišu, kur vieglāk iedzīvoties arī nelabvēlīgām baktērijām, ja ar saviem paradumiem radām tām labvēlīgu vidi.
Protams, šīs vides izmaiņas var notikt jebkurā dzīves posmā, bet ir daži kritiskie posmi, kad vides izmaiņas sagaidāmas uztura paraduma maiņu dēļ: zīdīšanas pārtraukšana, piebarojuma sākšana, bērnudārzs, skola, kabatas naudas došana u.tml. Jaunie vecāki ikdienā bieži pakļauti dažādiem mītiem, kas saistīti ar bērna uzturu, un joprojām sabiedrībā nav nostabilizējušies cilvēka mikrobiotai veselīgi ēšanas paradumi.
Regulāra rūpnieciski pārstrādātās pārtikas un līdz ar to brīvo cukuru nonākšana mutes dobumā “piespiež” baktērijas metabolizēt šīs ogļhidrātu molekulas, tā apkārtējā vidē palielinot skābes koncentrāciju (glikolīzes procesā izdalīto organisko skābju dēļ). Bioplēvē uz zobiem rodas skāba vide, kurā arī neitrālu vidi mīlošas baktērijas kādu laiku var pielāgoties un turpināt eksistēt, bet, ja šie ēšanas paradumi ieilgst, pamazām savairojas acidofilās un acidogēnās baktērijas, kas turpina vidi radīt arvien skābāku, tā izskaužot “labās baktērijas” un veicinot tikai acidofilo baktēriju augšanu un vairošanos. Mikrobiotā samazinās sugu dažādība, [6 ] skābās vides dēļ notiek zobu emaljas demineralizācija, iesākot kariozo procesu mutes dobumā. [43 ]
Kariesu bieži vien asociē ar caurumiem zobos, kurus zobārsts aizplombē, bet, ja izprotam kariesa etioloģiju, kļūst skaidrs, ka zobārstiem ir ierobežotas iespējas pacientu patiesi izārstēt no kariesa; kariess, visticamāk, norādīs arī uz citām slimībām vai to riskiem izmainītās mikrobiotas dēļ.
Kā vienmēr, labākā slimības ārstēšana ir profilakse, tātad ideālā variantā mēs radām uztura paradumus, kas veicinās cilvēka organismam labvēlīgo mikrobu vairošanos, tā izvairoties gan no kariesa, gan no periodonta slimībām, kandidozes, mutes vēža un citām sistēmiskām slimībām; tomēr industrijas ietekme un modernais dzīvesveids ir noteicis, ka liela daļa sabiedrības ir pretējā situācijā — ar mikrobiotu, kas saistāma gan ar mutes, gan vispārējām slimībām. Un viena no mūsu cerībām ir probiotikas.
Probiotikas
Probiotiku lietošana mutes dobuma veselības veicināšanai, īpaši kariesa profilaksei izrādās sarežģītāka nekā probiotikas zarnu mikrobiotas uzlabošanai. Kā minēts iepriekš, kariesu tā sākuma stadijās izraisa tieši labās mikrobiotas baktērijas. Pat pie jau ar aci redzamiem emaljas bojājumiem bieži netiek atrastas tipiski ar kariesu saistītās Streptococcus mutans , Lactobacillus spp . un Propionibacterium acidifaciens , [6 ] bet gan tā saucamie non–mutans streptokoki un citas mums būtiskās baktērijas; pat dziļā dentīna kariesā tiek atrastas baktērijas, kas atrodamas arī veselas mutes mikrobiotā. [44 ]
Tātad, ja centīsimies pacientam iedot vairāk vesela cilvēka mikrobiotā sastopamo baktēriju, bet pacients uztura paradumus nemainīs un vide mutē, līdz ar to arī bioplēvē, būs skāba, tad arī nosacīti “labās baktērijas” turpinās emaljas demineralizāciju.
Uztura paradumus mainīt nav viegli, un tam ir arī dažādi bioloģiski skaidrojumi. Par spīti cukura atkarību izraisošajam efektam un kopējai negatīvajai ietekmei uz mūsu organismu [45 ] cukurs ietekmē arī mūsu mikrobiotu, turklāt šī ietekme ir abpusēja, kas mūs ieved tādā kā patoģenēzes burvju lokā: piemēram, tiem, kas uzturā bieži lieto saldinātus dzērienus, saldās garšas sajūta ir pavājināta un tajā pašā laikā viņu mutē tiek saražots vairāk pienskābes, kas ir tipisks vielmaiņas galaprodukts ar kariesu saistāmām baktērijām; tātad iespējams, ka palielināto vēlmi pēc saldā šiem cilvēkiem nosaka acidofilās baktērijas mutes dobumā. [46 ]
Zinātnieki ir centušies radīt probiotikas arī mutes dobumam, atsevišķos in vitro un klīniskos pētījumos tās pat uzrāda efektivitāti (2. tabula). Tomēr šo pētījumu metodoloģijā bieži atrodamas problēmas: probiotiķos izmantojamās baktērijas var dzīvot arī skābā vidē, tātad var piedalīties kariesa veidošanā, tām var nebūt efekts vai tas konstatēts tikai īslaicīgos pētījumos, turklāt dažas no šīm baktērijām labāk saistās ar gļotādas epitēliju, nevis ar bioplēvi uz zoba emaljas, tāpēc efekts nav sagaidāms. [47 ]
2. tabula
Probiotiķi, to izcelsme un iespējamie efekti uz mutes veselību
Viens no interesantākajiem neseniem atklājumiem mutes mikrobioloģijā ir Streptococcus dentisani — baktērija, kuras klātbūtnē neaug tādas baktērijas kā S . mutans , S . sobrinus , F . nucleatum un P . intermedia un kura var augt pH 6—7,5, tātad nav acidofila baktērija. Šī baktērija ir daudzsološāka par citām probiotiķos izmantotajām sugām, jo ne tikai ir atrodama veselu indivīdu mikrobiotā, bet nav atrodama pacientiem ar kariesu. [91 ] Šī baktērija joprojām nav komercializēta, iespējams, problēmas radīs tās lietošanas drošums, [92 ] tomēr zinātnieki joprojām cer atrast kādu produktu, kas mums palīdzētu mutē noturēt veselīgo mikrobiotu, tā izvairoties no kariesa, periodonta slimībām, kandidozes un halitozes.
Secinājumi
Izprotot mikrobu lomu mutes veselībā un slimību etioloģijā, ir skaidrs, ka ar šā brīža zināšanām mums nav nevienas “brīnumbaktērijas”, kas slimību izraisošo mikrobiomu pārvērstu veselību veicinošā, un, pat ja tāda būtu, tad, nemainot uztura paradumus, efekts būtu īslaicīgs. Tomēr probiotikas var būt ļoti noderīgas, kad radusies disbioze mikrobiotā un nepieciešama labo baktēriju atjaunošana, piemēram, pēc antibiotiku lietošanas vai tad, ja slimību dēļ nolemts mainīt ikdienas paradumus, tā paredzot spēju noturēt ar probiotikām panākto efektu un uzturēt mums labvēlīgās baktērijas.
Uztura maiņa ir sarežģīta, to ietekmē kultūras un audzināšanas faktori, uztura paradumu dēļ organismā notiekošie procesi. Tomēr ir kaut kas, ko varam darīt: fluorīdam bez remineralizējošās darbības ir arī prebiotiķa īpašības — tas kavē acidofilo baktēriju metabolismu, bet netraucē labvēlīgo baktēriju augšanu. [93 ] Tātad fluorīdu saturošu zobu pastu regulāra lietošana ir drošākais līdzeklis veselīgas mutes mikrobiotas uzturēšanai. Un tas nav vienīgais — izrādās, arī dažādi enzīmi darbojas kā prebiotiķi, un arī tos var pievienot zobu pastām, tāpēc zobu pastas ar fluorīdiem un enzīmiem dos papildu efektu. [94 ]
Ja spējam mainīt uztura paradumus, tad labākais, ko varam sniegt mikroorganismiem, kuri mums nodrošina veselību, ir šķiedrvielām bagāti uztura produkti (dārzeņi, augļi, pilngraudu produkti) un fermentētie piena produkti (bezpiedevu jogurts, kefīrs, siers). [97 ; 98 ] Un vēl labāk — lai uztura paradumi dzīvē nebūtu jāmaina, veicināsim veselīgus paradumus mūsu bērniem, jo viņu mikrobiota ir īpaši jutīga pret vides izmaiņām.
No zinātnes sagaidām, ka uzmanība arvien vairāk tiks pievērsta baktēriju funkcijām, nevis to specifiskiem nosaukumiem, jo viena un tā pati baktērija dažādu cilvēku mikrobiotā var veikt atšķirīgu funkciju, bet vairākas baktērijas ar dažādiem nosaukumiem vienā mikrobiotā var veikt vienu un to pašu funkciju. [5 ]