Veloergometrija. Rezultātu interpretācija un taktika ģimenes ārsta praksē

Svarīgi zināt, ka veloergometrija ir būtisks izmeklējums arī arteriālas hipertensijas un atsevišķu sirdsdarbības traucējumu diagnostikas procesā. 

Nereti jāsecina, ka gan indikācijas nosūtīšanai uz slodzes testu, gan tālākā taktika, ņemot vērā testa rezultātus, ir kļūdaina vai nepiemērota pacienta konkrētajā situācijā. Kas būtu jāņem vērā, pacientu nosūtot uz slodzes testu un piemērojot tālākās izmeklēšanas algoritmu? 

Atsevišķās sadaļās uzsveram svarīgākos pieturas punktus pacienta izmeklēšanas ceļā, kurus būtu svarīgi neaizmirst ne ģimenes ārstam, ne kardiologam.

Līdz pacienta nokļūšanai veloergometrijas kabinetā

Tehniskie aspekti 

Pirms pacientu nosūtīt uz slodzes testu, būtu jāņem vērā vairāki pacienta faktori: fiziskā sagatavotība slodzes testa izpildei, blakusslimības un vispārējais stāvoklis. 

Slodzes testu var veikt tikai pēc rūpīgas pacienta klīniskās situācijas un miera stāvokļa EKG izvērtēšanas. Veloergometriju veic kvalificēts personāls. Korektas interpretācijas un iespējamo komplikāciju dēļ nav pieļaujama situācija, kad slodzes tests tiek veikts bez ārsta klātbūtnes. Lai gan testa laikā komplikācijas novēro reti, tomēr ir iespējamas dzīvībai bīstamas aritmijas vai pat pēkšņa nāve.

Šo reto komplikāciju risku var mazināt medicīniskā personāla pieredze un kvalifikācija, kā arī precīza un pareiza metodes izpilde. Lielāks risks komplikāciju attīstībai ir pacientiem pēc miokarda infarkta, kā arī ar ventrikulārām aritmijām. Medicīniskajam personālam nepieciešamības gadījumā jābūt gatavam veikt kardiopulmonālo reanimāciju, kā arī nekavējoties izmantot medikamentozu terapiju.

Pacienta sagatavošana slodzes testam

Vispirms pacients — kā pirmreizējs, tā arī atkārtoti izmeklēts — ģimenes ārstam ir jāiepazīstina ar sagaidāmā testa būtību un jāizstāsta, kāpēc vispār tiek nosūtīts uz šo testu. Nereti ir tā, ka pacienti, ierodoties uz izmeklējumu, nav paņēmuši līdzi iepriekšējo medicīnisko dokumentāciju, jo uzskata, ka visu informāciju kardiologam sniedz ģimenes ārsts vai arī tā būs slimnīcā.

Informācijas trūkums būtiski ietekmē testa rezultātu tālāko interpretāciju.

Lai pacientu nosūtītu uz veloergometriju, svarīgi izvērtēt testa indikācijas.

Kardiologa praksē redzams, ka pacienti uz slodzes testu nereti tiek nosūtīti bez skaidrām indikācijām, kas arī būtiski maina testa pieejamību tiem pacientiem, kam tests nepieciešams steidzamā kārtā, tāpēc vēlreiz uzsveram veloergometrijas indikācijas: 

• pacienti ar koronāra rakstura sūdzībām (sāpes krūtīs slodzes laikā, elpas trūkums u.c.),
• asimptomātiski augsta kardiovaskulārā riska pacienti,
• KSS diagnostika,
• KSS prognozes un riska pakāpes izvērtēšana (pacienti pēc miokarda infarkta, perkutānas koronāras intervences, aortokoronāras šuntēšanas), 
• ārstēšanas efektivitātes izvērtēšana,
• mērķtiecīga apsekošana personām, 
• kas strādā paaugstināta riska profesijā (ugunsdzēsēji, lidotāji, autovadītāji,  policisti u.c.),
• neadekvāta arteriālā asinsspiediena reakcija slodzes laikā,
• fiziskās treniņslodzes novērtēšana. 

Otrs būtiskais faktors, kas obligāti jāņem vērā pirms pacienta nosūtīšanas uz veloergometriju, ir testa kontrindikācijas. Pacients, kuram ir kāda no tālāk minētajām slimībām vai veselības stāvokļiem, nav jānosūta uz veloergometriju, jo tas var būt bīstami. Lielākā daļa no minētajiem stāvokļiem ir steidzamā vai pat neatliekamā kārtā risināmi jautājumi, tāpēc slodzes tests ar EKG nav izvēles metode šajos gadījumos:

• akūts miokarda infarkts (vismaz piecas dienas),
• augsta riska nestabila stenokardija,
• sirds mazspēja ar izteikti samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju,
• nekontrolētas, dzīvību apdraudošas aritmijas,
• akūts perikardīts, miokardīts, endokardīts,
• smaga aortas vārstuļa stenoze,
• nekontrolēta primāra arteriāla hipertensija (sistoliskais asinsspiediens > 200 mmHg; diastoliskais asinsspiediens > 120 mmHg),
• akūta plaušu artēriju trombembolija vai infarktpneimonija,
• akūts tromboflebīts vai dziļo vēnu tromboze,
• neiromuskulāri traucējumi un kustības ierobežojoši stāvokļi, kas apgrūtina fizisko slodzi, 
• dekompensētas endokrīnas slimības: cukura diabēts, tireotoksikoze,
• pacienta nespēja, nevēlēšanās vai motivācijas trūkums veikt fiziskās slodzes testu. 

Jāuzsver, ka ir gadījumi, kad veloergometrijai nav diagnostiskas vērtības išēmijas noteikšanā un nosūtīšana uz fiziskās slodzes testu ar mērķi vērtēt miokarda apasiņošanas traucējumus nav indicēta, jo išēmijas pazīmes EKG nav izvērtējamas. Šīs situācijas ir Hisa kūlīša kreisās kājiņas pilna blokāde miera stāvokļa EKG, kardiostimulatora ritms un WPW sindroms. Problemātiski ir vērtēt izmaiņas slodzes testa laikā arī pacientiem ar izteiktu kreisā kambara hipertrofiju ar pārslodzi EKG, elektrolītu balansa traucējumiem, intraven­trikulāriem vadīšanas traucējumiem un tahisistolisku ātriju fibrilāciju.

Šajos gadījumos jāizvēlas slodzes testi ar vizualizācijas metodēm, piemēram, stresa ehokardiogrāfija vai miokarda perfūzijas scintigrāfija (MPS). Savukārt sekundārajā profilaksē pacienti ar pilnu Hisa kūlīša kreisās kājiņas blokādi ir apsekojami, veicot slodzes testu, jo dod iespēju vērtēt pacienta klīnisko situāciju. 

Medikamenti

Ļoti bieži pacienti uz slodzes testu ierodas, nezinot savus lietotos medikamentus. Tā kā tieši kardioloģijā lietoto medikamentu skaits nereti ir liels un pacientam tos nav viegli atcerēties, kā arī noteikti jāņem vērā uztraukuma faktors pirms vizītes pie ārsta, vienmēr rekomendējam pirms nākšanas uz slodzes testu uzrakstīt sarakstu uz lapiņas, kurā arī atzīmē, kad medikaments pēdējo reizi pirms testa ir lietots. 

Visai bieži novērojam divas dažādas situācijas medikamentu lietošanā.

Pirmā — ir atcelti visi lietotie medikamenti, arī antihipertensīvās zāles, tāpēc arteriālais asinsspiediens ir pārāk augsts, lai veiktu slodzes testu. Otrs scenārijs ir diametrāli pretējs — nav atcelts neviens no lietotajiem medikamentiem.

Abas šīs klīniskās situācijas izraisa lieku stresu pacientam, nevajadzīgas atkārtotas vizītes un ilgāku periodu līdz diagnozes noteikšanai. 

Vēlamies uzsvērt, ka no šīm abām situācijām ir viegli izvairīties, tāpēc atkārtojam izplatītāko kardioloģisko medikamentu ietekmi uz veloergometrijas rezultātiem un norādām, kuri pirms testa veikšanas būtu jāatceļ. [2]

Bēta blokatori. Pacientiem ar obstruktīvu KSS, kuri lieto β blokatorus, ST segmenta depresija EKG un koronāras sāpes rodas lielākas fiziskās slodzes apstākļos, jo pieaug laiks līdz miokarda išēmijai. Maksimālā sirdsdarbības frekvence un arteriālais asinsspiediens ir zemāki, tāpēc primārai KSS diagnostikai 2—3 dienas pirms slodzes testa jāatceļ β blokatoru lietošana, lai izvairītos no pseidonegatīviem rezultātiem. Taču jāatceras par iespējamu atcelšanas efektu — tahikardiju un hipertensiju, tāpēc par β blokatoru atcelšanu pirms slodzes testa lemj ārstējošais ārsts katram pacientam individuāli. Sekundārā profilaksē ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai β blokatorus var neatcelt. 

Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI). Pazemina arteriālo asinsspiedienu miera stāvoklī un slodzes laikā, pazeminot angiotensīna II un aldosterona līmeni. Pacientiem ar sirds mazspēju AKEI palielina slodzes toleranci. Pacientiem, kas terapijā lieto AKEI, tie jālieto arī pirms fiziskās slodzes testa.

Kalcija kanālu blokatori. Medikamentu ietekmē palielinās laiks līdz miokarda išēmijai un uzlabojas slodzes tolerance. Pacientiem, kas terapijā lieto KKB, tie jālieto arī pirms fiziskās slodzes testa.

Vazodilatatori. Var palielināt fiziskās slodzes toleranci gan KSS, gan sirds mazspējas pacientiem, jo samazinās pēcslodze, mazinoties perifērajai pretestībai. Ja iespējams, vēlams pirms slodzes testa šos līdzekļus atcelt. 

Digoksīns. Var parādīties vai pieaugt ST segmenta depresija pacientiem gan ar KSS, gan bez KSS. ST segmenta depresija 2 mm un vairāk gandrīz vienmēr liecina par išēmiju. Fiziskās slodzes radītā ST segmenta depresija var saglabāties pat divas nedēļas pēc digoksīna lietošanas pārtraukšanas. 

Diurētiskie līdzekļi. Tie maz ietekmē sirdsdarbības frekvenci un sirds ciklu, bet šie medikamenti samazina plazmas tilpumu, perifēro pretestību un pazemina asinsspiedienu. Tie var radīt hipokaliēmiju, kas izpaužas kā muskuļu nogurums, ventrikulāri ritma traucējumi, retāk kā ST segmenta depresija. Nav jāatceļ pirms fiziskās slodzes testa. 

Atsevišķa medikamentu grupa: ranolazīns/trimetazidīns/meldonijs. Neatstāj ietekmi uz slodzes testa rezultātiem. Dinamikā var uzlabot slodzes toleranci. Pirms slodzes testa veikšanas lietošana nav jāpārtrauc.

Slodzes testa rezultātu interpretācija. Biežākās kļūdas

Lai precīzi izvērtētu slodzes testa rezultātus, jāņem vērā visi no šiem faktoriem:

• pacienta sūdzības testa laikā,
• pacienta izskats testa laikā,
• slodzes tolerance,
• hronotropā reakcija,
• sirdsdarbības frekvences atjaunošanās,
• išēmijas diagnostiskie kritēriji,
• asinsspiediena izmaiņas,
• dažādu aritmiju sastopamība.

Viena no visbiežākajām kļūdām veloergometrijā ir ārsta ierobežotā komunikācija ar pacientu. Slodzes laikā pacients ir aktīvi jāizjautā par sāpēm krūškurvī, to raksturu, lai pārliecinātos, vai tās ir tipiskas koronāras vai tomēr nekardiālas sāpes, kā arī jebkurām citām sūdzībām, ko provocē fiziska slodze.

Būtisks faktors ir arī pacienta izskats, īpaši fiziskas slodzes inducēta perifēra cianoze, vēsa āda, izteikta svīšana un galvas reiboņi. Arī šo iemeslu dēļ nav akceptējama situācija, kad slodzes testa rezultātu interpretē tikai pēc EKG un tehniskajiem parametriem, neredzot pacientu. 

Slodzes testa slēdzienā obligāti jābūt atspoguļotai pacienta slodzes tolerancei, kuras novērtēšanā vienmēr jāņem vērā pacienta vecums, dzimums un fiziskā sagatavotība. Ja tests tiek salīdzināts ar iepriekšējo slodzes testu, tad tas, vai slodzes tolerance ir palielināta, samazināta vai bez izmaiņām, būtiski ir arī ģimenes ārstam, lai saprastu, kāda ir pacienta stāvokļa dinamika. Pie gala secinājuma var nonākt tikai tad, ja visus iepriekš minētos pacienta faktorus un išēmiskās izmaiņas EKG vērtē vienotā kontekstā. 

Tā kā lielāko daļu slēdziena veido EKG analīze, vēlreiz vēlamies uzsvērt galvenās išēmijas pazīmes EKG, kas ir nozīmīga ST segmenta depresija un ST segmenta elevācija. Piemērojot diagnostiskos kritērijus katrai no situācijām, kardiologs izvērtē, vai šīs izmaiņas ir traktējamas kā išēmiskas, un sniedz savu vērtējumu. 

Atkārtoti izceļot pacienta un izmeklējuma kā vienota kopuma nozīmību, svarīgi neaizmirst situāciju, ko sauc par “kluso išēmiju” — asimptomātiskam pacientam slodzes EKG redzamas ievērojamas ST segmenta izmaiņas, kas vērtējamas kā išēmiskas.

Šis pacients ir tikpat neatliekami invazīvi izmeklējams kā pacients ar tipiskām sāpēm krūtīs slodzes testa laikā. Jo zemāks pulss, pie kura parādās išēmiskas izmaiņas, jo augstāks pacienta kardiovaskulārais risks. “Klusā išēmija” nav vērtējama kā pseidopozitīvs rezultāts. 

Zinot, ka viena no slodzes testa indikācijām ir arteriālā asinsspiediena izvērtēšana fiziskas slodzes apstākļos, ir būtiski, interpretējot rezultātus, pārliecināties, vai asinsspiediena pieaugums ir adekvāts. Ja slodzes laikā parādās strauja, hipertensīva reakcija vai arī tas ir bijis slodzes pārtraukšanas kritērijs, tam jābūt atspoguļotam slēdzienā. Situācijā, kad fiziskas slodzes laikā novērojama hipotensija (arteriālā asinsspiediena pazeminājums par 10 mmHg un vairāk), slodze ir jāpārtrauc un tests jāinterpretē kā pozitīvs. 

Aprakstot sirds ritma traucējumus fiziskās slodzes testa laikā, īpaša uzmanība jāpievērš ventrikulārām aritmijām. Ja testa laikā parādās no slodzes atkarīgas ventrikulāras ekstrasistoles (bigemīnijas, trigemīnijas, pāru vai grupveida), to traktē kā išēmijas ekvivalentu un slodze nekavējoties jāpārtrauc.

Jāatceras, ka ventrikulāru aritmiju izplatība ir tikpat nozīmīgs išēmijas diagnostikas faktors kā ST segmenta izmaiņas. Īpaši bīstams aritmiju kontekstā ir atjaunošanās periods pēc fiziskās slodzes testa beigām, jo šajā laikā ir palielināta kateholamīnu koncentrācija asinīs un palielinātais simpātiskās nervu sistēmas tonuss stimulē ektopisku ritma avotu aktivāciju miokardā. Fiziskās slodzes izraisītas supraventrikulāras aritmijas parasti nav saistītas ar KSS, ko bieži vien jauc, un, piemēram, pacientu ar ātriju fibrilācijas paroksismu nosūta nevis uz Holtera monitorēšanu vai aritmologa konsultāciju, bet uzreiz uz invazīvo koronarogrāfiju. 

Slodzes testa slēdziens un tālākā taktika

Būtiska un bieži pieļauta kļūda veloergometriju slēdzienos ir nekonkrētība. Gari, izplūduši slēdzieni neatspoguļo galveno, novirza no pamatproblēmas. Zinot, ka ir skaidri definēti kritēriji, pēc kuriem jāveido testa slēdziens, ir ārkārtīgi svarīgi galvenās diagnosticētās problēmas noteikt skaidri, īsi un saprotami, lai gan ģimenes ārsts, gan kardiologs spētu izvēlēties piemērotāko tālāko taktiku. 

Protams, galvenā informācija, ko sagaida ģimenes ārsts pēc veloergometrijas veikšanas, ir tas, vai pacientam ir KSS, tomēr arī šis jautājums ne vienmēr ir tik skaidri atbildams, analizējot tikai vienu testu. Atbilstīgi slodzes testa rezultātam ir virkne diagnostisko algoritmu un ceļu, kā nonākt līdz precīzai diagnozei un piemērot ārstēšanu. 

Primāri būtiski jebkura kardioloģiska pacienta ārstēšanā ir noskaidrot pacienta kardiovaskulāro (KVS) risku pēc SCORE2 un SCORE2–OP tabulām. [6; 7] Latvija ir iekļauta ļoti augsta kardiovaskulārā riska reģionā, kas vēl vairāk uzsver precīzas diagnostikas nozīmi, kā arī zināmo riska faktoru modifikāciju. 

Runājot par augsta riska pacientiem (lai gan šādi pacienti var būt asimptomātiski un ar negatīvu slodzes testu), veloergometrijas kontrole būtu vēlama vismaz reizi gadā, kas ne vienmēr tiek ievērots, un sekas ir novēlotas sirds slimības. Savukārt asimptomātiski pacienti ar pozitīvu slodzes testu būtu jānosūta uz papildu diagnostisko testu ar vizualizāciju, piemēram, stresa ehokardiogrāfiju vai MPS.

Īpaši uzsverama grupa ir pacienti ar atipiskām jeb nekardiālām sāpēm krūtīs. Šajā grupā jāizceļ sievietes, kurām krietni biežāk prevalē tādas sūdzības kā pastiprināts nogurums, svīšana, tahikardija. [3; 5]

Pasaulē un arī Latvijā tiek pētīti pacienti ar nekardiāla rakstura sūdzībām, un Latvijā veiktā pētījuma dati rāda, ka vidēja vai augsta KVS riska sievietēm ar nekardiāla rakstura sūdzībām un pozitīvu slodzes testu ar vizualizāciju (šajā gadījumā MPS) biežāk tiek novērota nozīmīga KSS, savukārt išēmija bez obstruktīvas KSS (INOCA) raksturīgāka pacientēm ar tipisku stenokardiju. [8]

Zema KVS riska pacienti ar nekardiāla rakstura sūdzībām un negatīvu slodzes testu būtu jāizmeklē citu slimību virzienā — mugurkaula rentgenogrāfija, gastroenteroloģisku problēmu izslēgšana, plaušu izmeklēšana utt. Toties pacienti ar augstu KVS risku un gan pozitīvu, gan negatīvu slodzes testu jānosūta uz kādu no iepriekš minētajiem slodzes testiem ar vizualizāciju. 

Pacienti ar tipiskām un pārliecinošām koronārām sāpēm krūtīs, lai kāds būtu viņu KVS riska profils, uzreiz jānosūta uz invazīvo koronarogrāfiju. 

Ļoti bieži novērojamas situācijas, kad pacientam slodzes testa kontrole tiek veikta pēc vairākiem gadiem kopš revaskularizācijas vai tad, kad jau parādījušās sūdzības. Šāda taktika nav pareiza, zinot, ka atkārtotu stenožu biežumu vai stentu restenozes iespējams atklāt savlaicīgi un novērst (pacientiem ar KSS ir ļoti augsts kardiovaskulārais risks!). 

Iepriekš vairākkārt pieminētā MPS jeb miokarda SPECT/CT ir nukleārās kardioloģijas metode KSS diagnostikā, lai noteiktu miokarda perfūziju un novērtētu terapijas efektivitāti, kas arī tiek izmantota Latvijā. [4]

Jāatceras, ka uz MPS pacientu nosūta kardiologs. 2021. gadā Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centrā izveidotais miokarda SPECT/CT reģistrs un publikācijas apstiprina MPS nozīmīgumu KSS diagnostikā, papildinot veloergometrijā iegūtos rezultātus un būtiski uzlabojot pacientu ārstēšanas procesu. [8] Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijas rekomendē miokarda perfūzijas scintigrāfiju precīzākai neinvazīvai koronāras sirds slimības diagnostikai ar augstu pierādījumu līmeni. [6] 

Noslēgumā

Veloergometrija ir pirmās izvēles metode un Latvijā pieejamākais tests kardiovaskulāru pacientu sākotnējā izmeklēšanā un novērošanā. Tā kā testa izmaksas ir relatīvi mazas, bet iegūstamās informācijas apjoms ir plašs un diagnostikas procesā lietderīgs, tad kvalitatīvi veikts un interpretēts slodzes tests ir neatsverams ieguldījums kardioloģiska pacienta diagnostikas un sekundārās profilakses procesā.

Kombinējot veloergometriju ar miokarda perfūzijas scintigrāfiju, iegūstama ļoti plaša spektra informācija, kas būtiski uzlabo pacienta prognozi un turpmāko dzīvi.

Kopsavilkums

• Veloergometrija joprojām ir Latvijā visplašāk lietotā un pieejamākā izmeklēšanas metode gan sākotnējā koronārās sirds slimības diagnostikā, gan arī tās smaguma pakāpes izvērtēšanā.
• Rakstā uzsvērti svarīgākie pieturas punkti pacienta izmeklēšanas ceļā, kurus būtu svarīgi neaizmirst ne ģimenes ārstam, ne kardiologam.
• Reto, taču potenciāli sastopamo komplikāciju risku izmeklējuma laikā var mazināt medicīniskā personāla pieredze un kvalifikācija, kā arī precīza un pareiza metodes izpilde.