PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Par ģimenes un laboratorijas ārstu labu sadarbību

D. Ozoliņš
Par ģimenes un laboratorijas ārstu  labu sadarbību
2007. gada 10.-12. oktobrī uz prāmja Regina-Baltica maršrutā Rīga-Stokholma-Rīga un Stokholmā notika Science Nordic kongress ģimenes un laboratorajā medicīnā. Šim kongresam bija vairākas interesantas iezīmes, kas to izcēla citu līdzīgu pasākumu vidū. Pirmkārt, tika akcentēts jautājums par jauno kvalitātes standartu ģimenes ārstu doktorātos un laboratorijās ieviešanu praksē. Otrkārt, jautājums par labu un auglīgu sadarbību starp ģimenes un laboratorijas ārstiem, ko, esmu pārliecināts, šis kongress veicināja. Arī šī publikācija veltīta minētajiem jautājumiem.

Kāpēc ir svarīga sadarbība starp ģimenes un laboratorijas ārstiem?

Klīnicists, saņemot atbildi no laboratorijas, veic tās interpretāciju. Šis process ir ļoti svarīgs, nereti pat izšķirošs pacientam. Vēlos atgādināt divas sen zināmas patiesības. [1] Pirmais: diagnozes uzstādīšanu nevajadzētu balstīt tikai uz vienu ārpus referentā intervāla esošo laboratoriskās izmeklēšanas rādītāju. Otrais - Oslera likums: it īpaši, ja pacients ir jaunāks par 60 gadiem, jāmēģina atrast viens cēlonis, kas izskaidrotu ārpus referentā intervāla esošos laboratorisko izmeklējumu rādītājus; tikai tad, ja tas neizdodas, var uzstādīt vairākas diagnozes. Protams, lai sekmīgu vērtētu laboratorisko izmeklējumu rezultātus, ar šiem diviem ieteikumiem ir krietni par maz. Analīžu rezultātus ietekmē daudz dažādu faktoru, un ir ļoti svarīgi iespējami labāk tos apzināt un pareizi novērtēt.

Prioritātes attiecībā uz laboratoriskā testa kvalitāti Prioritātes attiecībā uz laboratoriskā testa kvalitāti
Tabula
Prioritātes attiecībā uz laboratoriskā testa kvalitāti

Nereti klīnicists, saņemot laboratorijas atbildi, kas neiekļaujas pacienta klīniskajā ainā un nesaskan ar citu veikto izmeklējumu rezultātiem, ātri secina - laboratorija ir kļūdījusies. Šāds secinājums ļoti bieži ir pilnīgi nepareizs. Protams, ir kļūdas, kas var notikt (un notiek) jebkuras laboratorijas darbā un kuras ir jānovērš. Mūsdienīgu laboratoriju iekšējās un ārējās kvalitātes kontroles sistēmas ir izveidotas tieši šim nolūkam. Taču bez šīm novēršamajām testēšanas procesa kļūdām eksistē daudzi un dažādi faktori, kas tieši vai netieši ietekmē analīžu rezultātus. Runājot par laboratoriskās izmeklēšanas posmu, jebkurai, pat vislabākajai, aparatūrai eksistē pieļaujamās novirzes. Tās atstāj nevēlamu iespaidu uz izmeklēšanas rezultātu. Arī preanalītiskajā posmā ir daudz faktoru, kas ietekmē laboratoriskos izmeklējumus. Minēšu tikai dažus no tiem.

  • Faktori, kas saistīti ar pacientu: vecums, dzimums, rase, grūtniecība, ēšanas un fiziskās aktivitātes ieradumi, alkohola, nikotīna, medikamentu, narkotiku un citu ķīmisku vielu ietekme.
  • Faktori, kas saistīti ar izmeklējamā materiāla paņemšanu: venozā žņauga uzlikšanas ilgums, adatas diametrs, paņemto asiņu attiecība pret noteiktu reaktīvu, asins atšķaidījums ar infūzijas šķīdumiem, diennakts laiks, ķermeņa stāvoklis, ķermeņa noslogojums.
  • Faktori, kas saistīti ar izmeklējamā materiāla uzglabāšanu un transportēšanu: katram izmeklējamajam parametram ir noteikts laiks, kurā veicama testēšana; ļoti svarīgi ir ievērot noteiktos temperatūras režīmus; dažus izmeklējamos parametrus būtiski ietekmē Saules gaisma un vibrācija.
    Mērījuma nenoteiktību veidojošās grupas [7] Mērījuma nenoteiktību veidojošās grupas [7]
    Attēls
    Mērījuma nenoteiktību veidojošās grupas [7]

Arī pareiza dokumentācijas aizpildīšana ir būtiska visos posmos.

Īsumā uzskaitot tos jautājumus, kas ir saistīti ar laboratoriskā testa atbildes iegūšanu, kļūst skaidrs, cik svarīga ir laba sadarbība starp klīnicistu un laboratorijas ārstu. Jāuzver, ka process, kas vērsts uz kvalitātes kontroles sistēmas attīstību visos minētajos posmos, nav statisks, bet tiek veikta pastāvīga tā uzlabošana.

Kas ir laboratoriskā testa kvalitāte?

Parasti ar laboratoriskā testa kvalitāti saprot testa precizitāti, salīdzinot to ar kvalitātes standartiem. Jāatzīmē, ka prioritātes attiecībā uz testa kvalitāti šajā procesā iesaistītajām pusēm ir atšķirīgas (tabula). Noteikti iespējami labāk ir jāapmierina visu testēšanas procesā iesaistīto personu intereses, uzskatot, ka galvenais laboratoriskās testēšanas kvalitātes atskaites punkts ir precīza, droša, iespējami lēta un vienkārša, kā arī pārbaudāma un konfidenciāla laboratoriskā testa atbildes iegūšana.  

Pieaug ģimenes ārstu doktorātos veikto laboratorisko izmeklējumu skaits un spektrs

Tādi sasniegumi medicīnisko tehnoloģiju ražošanā kā gatavas reaktīvu sistēmas, datoru kontrolētas reakcijas, kalibrācija un kvalitātes kontrole un nepieciešamo komponentu izmēru samazināšanās dod iespēju ražotājiem izveidot tādu laboratoriskās diagnostikas aprīkojumu, ar kuru lietotājam ir tehniski vienkāršāk strādāt. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc daudzu valstu ģimenes ārstu doktorātos vērojama laboratoriskās testēšanas skaita un spektra palielināšanās.

Vēsturiski Amerikas Savienotās Valstis bija pirmā valsts, kur 1988. gadā tika pieņemts likumdošanas akts (Clinical Laboratories Improvement Act of 1988: CLIA-88), kas regulē testēšanu ģimenes ārstu doktorātos. Viens no iemesliem, kāpēc šis dokuments tika pieņemts, bija ziņojumi par dažu doktorātos veikto testēšanas metožu sliktākiem rezultātiem, salīdzinot ar slimnīcu laboratorijām. Minēto dokumentu ASV kongress pieņēma ar mērķi izveidot vispārēju laboratoriskās testēšanas kvalitātes kontroli, lai nodrošinātu pacientu testa rezultātu precizitāti un ticamību neatkarīgi no vietas, kur testēšana tiek veikta. Arī pašlaik CLIA-88 ir pamatdokuments, kas nosaka laboratoriskās testēšanas kvalitātes kontroli ASV. CLIA-88 nosaka laboratorijas standartus, kas ir dažādi atkarībā no veikto mērījumu sarežģītības. Tiek izdalītas trīs dažādas sarežģītības testu grupas. Pašu vienkāršāko testu (uzskata par pacientiem risku neradošiem, pat veicot nepareizi, un veic mājas apstākļos) kvalitātes kontroli CLIA-88 neregulē. [2]

Pozitīvi vērtējams apstāklis, ka arī mūsu valstī ir likti pamati likumdošanas normām, kas regulē ģimenes ārstu doktorātos veicamās laboratoriskās izmeklēšanas metodes. Tā Ministru kabineta 2006. gada noteikumu Nr.1046 14. pielikumā ir uzskaitītas ģimenes ārstam apmaksājamās manipulācijas. Šajā sarakstā ir tādi laboratoriskie testi kā urīna analīze ar teststrēmeli (9-10 parametri), apslēptās asinis ar teststrēmeli, kā arī hemoglobīna, kopējā holesterīna, triglicerīdu, ABL-holesterīna (tiešā metode), glikozes asinīs, mikroalbuminūrijas noteikšana. Par minēto manipulāciju veikšanu maksā primārās aprūpes speciālistiem - ģimenes ārstiem, internistiem un pediatriem. [3]

Pēdējos gados vērojama tendence mēģināt uzlabot preanalītiskā posma kontroli, ieviešot statistisko aprēķinu pieeju  

Preanalītiskie faktori ir nozīmīga laboratorijas izdoto testēšanas pārskatu kļūdu sastāvdaļa. Balstoties uz jauniem akreditācijas standartiem, medicīnas un laboratorijas profesionāļi veido sistēmu šo faktoru novērtēšanai. ISO/IEC 17025:1999 standarts [4] un vēlāk ISO 15189:2003 [5] standarts tika izstrādāts ar nolūku izveidot akreditētu kvalitātes vadīšanas sistēmu klīniskajās laboratorijās. Salīdzinot ar iepriekšējiem standartiem, tajos lielāka uzmanība ir pievērsta preanalītisko faktoru vērtējumam un dokumentācijai. Ņemot vērā šos apstākļus un novērtējot tos statistiski, pamatjautājums ir atdalīt notikušās novēršamās kļūdas no nenovēršamām novirzēm, kas vērojamas arī tad, kad stingri ievēro standartizētas procedūras. ISO/IEC 17025:1999 standarta, ISO 15189:2003 standarta un ISO 9004:2000 standarta [6], kurus izmanto daudzās medicīnas iestādēs, pamatprincips ir tāds, ka kvalitātes vadīšanas sistēma pastāvīgi ir jāuzlabo, lai iespējami labāk apmierinātu klientu vajadzības.

Pēdējos gados vairākās Skandināvijas valstīs - Norvēģijā, Zviedrijā un Somijā - dažas ekspertu grupas strādā, pilnveidojot preanalītiskā posma kontroli, ieviešot statistisko aprēķinu pieeju. Latvijā populārākā medicīnisko laboratoriju ārējās kvalitātes kontroles shēma ir Labquality. Somijā darba grupa, kas strādā ārējās kvalitātes kontroles shēmas organizatora Labquality Ltd. sastāvā, ir publicējusi rekomendācijas un praktiskus paraugus attiecībā uz nenoteiktības mērījumiem klīniskās ķīmijas paraugiem.

Saskaņā ar Eurachem/CITAC Vadlīnijām [8] katras nenoteiktības veida ietekme uz kopējo nenoteiktību tiek apzīmēta par nenoteiktības komponenti un izteikta kā standarta nenoteiktība (u). Tā atbilst standartnovirzei vai variācijas koeficientam (CV), kas klīniskās ķīmijas jomā parasti tiek izteikta procentuāli. Nosacīti nenoteiktības veidus var sadalīt ar pacientu, paraugu un ar analīzi saistītos (attēls). Ar pacientu saistītās nenoteiktības var sadalīt fiksētā grupā (vecums, rase, dzimums), standartizējamā grupā (ēšana, fiziska slodze, ķermeņa stāvoklis) un nenovēršamajās nestandartizējamajās novirzēs (piemēram, neatliekamās palīdzības punktos ņem paraugus neatkarīgi no diennakts laika, menstruālā cikla, ēšanas laika un citiem faktoriem). Minētās trīs grupas veido ar pacientu saistīto bioloģisko novirzi. Ar paraugu saistītās nenoteiktības grupā iekļauj parauga iegūšanu, iepriekšējo parauga apstrādi, uzglabāšanu un transportēšanu. Analītiskās novirzes grupā ieskaita faktorus, kas saistīti ar laboratorisko izmeklējumu veikšanu.

No kongresa annālēm

Pasākums noritēja ļoti labvēlīgā gaisotnē kā interesants notikums ar daudzām aizrautīgām diskusijām. Esam priecīgi, ka tajā piedalījās pasaules līmeņa lektori, kuriem ir publikācijas daudzos prominentos medicīnas žurnālos.

Kongresa programma un aplūkojamo jautājumu loks bija visai plašs. Vēlos izcelt dažas, manuprāt, praktiski svarīgas atziņas, kas kristalizējās kongresa gaitā. [9]

Kvalitātes kontrole

Bergenas Universitātes Norvēģijā asociētais profesors B. J. Bo­lans (Bjorn J. Bolann) akcentēja kļūdas, kas rodas laboratorijā veikto mērījumu laikā, kā arī runāja par kvalitātes kontroles sistēmu šo kļūdu konstatēšanā un novēršanā. ISO un CEN eksperte, Eiropas Klīniskās ķīmijas konfederāciju apvienības reģistrācijas komisijas priekšsēdētāja S. Žeraha (Simone Zerah) no Francijas prezentēja plašu un izsmeļošu materiālu par to, kādas prasības ir medicīnas laboratorijām akreditācijas jomā un kādas ir kopējās attīstības tendences. Tika gūta izpratne par to, ka, pirmkārt, mūsdienīgu laboratoriju ikdienas darbs nebūt nav vienkāršs, un, otrkārt, tas tiek nemitīgi pilnveidots un attīstīts.

Ģimenes ārstu loma

Praktiski strādājošiem ģimenes ārstiem, analizējot sava ikdienas darba rezultātus, iespējams izdarīt svarīgus secinājumus veselības aprūpes sistēmas uzlabošanā. 

  • Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas valdes loceklis Imants Lanka savā lekcijā runāja par prasībām, kuras Latvijas medicīnas sistēma izvirza ģimenes ārstiem, par to, ko ģimenes ārsti gribētu sagaidīt no laboratorijām, kā arī akcentēja iemeslus, kāpēc veidojas antibiotiku rezistence.
  • Rīgas Stradiņa universitātes doktorande ģimenes ārste Gunta Tīcmane prezentēja savu interesanto darbu par kardiovaskulāro slimnieku klīniskā stāvokļa raksturojošo rādītāju korelāciju ar dažādiem laboratorijas un citiem pacientu veselības stāvokli raksturojošiem rādītājiem.
  • Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas prezidente Līga Kozlovska, balstoties uz epidemioloģiskiem pētījumiem un sava darba rezultātiem, izvirzīja interesentu domu par to, ka reālais 2. tipa cukura diabēta slimnieku skaits Latvijā varētu būt ievērojami lielāks par Cukura diabēta pacientu reģistrā minēto skaitli. Ģimenes ārstu loma šo pacientu noteikšanā un, protams, arī ārstēšanā ir ļoti svarīga.

Helicobacter pylori

Izcila bija pasaules līmeņa zinātnieku Florences Universitātes Itālijā asociētā profesora M. M. Eliosa (Mario M. D'Elios) lekcija par Helicobacter pylori saistību ar T limfocītiem un Zedekas Medicīnas centra Jeruzalemē Izraēlā profesora H. Herško (Chaim Hershko) prezentācija par Helicobacter pylori identifikāciju un autoimūnu gastrītu kā ļoti būtisku dzelzs deficīta anēmijas cēloni.

Čūlas slimība var tikt uzskatīta par Th1 limfocītu imunoloģisku atbildi uz dažiem Helicobacter pylori antigēniem, radot no T‑šūnām atkarīgo B limfocītu aktivāciju, kā rezultātā var veidoties gastriska mazdiferencēta B-šūnu limfoma. Helicobacter pylori infekcija predisponētiem indivīdiem var veicināt gastrisku autoimūnu atbildi molekulāras mimikrijas rezultātā. Ja klīnicistam gadās saskarties ar pacientiem, kuriem ir neskaidras ģenēzes vai refraktora dzelzs deficīta anēmija, būtu jādomā par Helicobacter pylori infekciju.   

Uztura laktoze - koronārā riska faktors?

Interesanta bija Tartu universitātes Igaunijā Laboratorās medicīnas profesora Agu Tamma lekcija par uztura laktozi kā varbūtēju koronāru riska faktoru. Hipotēze par to, ka uztura laktoze varētu būt koronārs riska faktors, ir visnotaļ intriģējoša, un Igaunijas profesors publiskoja sava pētījuma, Lietuvas kolēģu, kā arī citu autoru rezultātus, kas atbalsta šo hipotēzi. Tomēr jāuzsver, ka ir vajadzīgi lielāki un plašāki pētījumi.

Jauni virzieni sifilisa laboratoriskajā diagnostikā

Latvijas Laboratorijas speciālistu biedrības valdes priekšsēdētājs Dzintars Ozoliņš prezentēja lekciju par sifilisa laboratorisko diagnostiku. Dzintars Ozoliņš, Ilona Hartmane, Daina Paegle, Ināra Ančupāne un Aija Žileviča ir veikuši retrospektīvu pētījumu Rīgas Ādas un seksuāli transmisīvo slimību klīniskajā centrā par to, ka sifilisa imunoblota IgG TmpA kvantitatīvās vērtības varētu tikt izmantotas slimības ārstēšanās efektivitātes monitorēšanā. Arī šīs hipotēzes apstiprināšanai vajadzīgi papildu pētījumi.

Jauni virzieni anēmijas laboratoriskajā diagnostikā

Akadēmiski nozīmīga bija Viļņas universitātes docētājas Redas Matuzevicienes lekcija. Lietuvas kolēģe bija apkopojusi anēmijas tradicionālas laboratoriskās diagnostikas atrades, vienlaicīgi vēršot uzmanību uz jauniem rādītājiem, kā kodolus saturošo eritrocītu skaits, hepcidīns, retikulocītu nobriešanas indekss, seruma transferīna receptors, haptoglobīns, RBC cinka porfirīns, seruma metilmalonskābe, CD59/CD55 u. c.

Savukārt Latvijas Mikrobiologu asociācijas prezidente, Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes profesore Aija Žileviča uzsvēra domu, ka ģimenes ārstiem ir regulāri jāizglītojas jaunākajos molekulārās bioloģijas sasniegumos. Pašlaik sevišķi svarīgi tas ir saistībā ar meticilīna rezistento S. aureus, paplašinātā spektra beta-laktamāzēm, antimikrobu rezistences laboratorisko atradņu interpretāciju.

Vēlos izteikt pateicību par lielo un nozīmīgo darbu visiem kongresa dalībniekiem, organizatoriem - Latvijas Ģimenes ārstu asociācijai, Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijai, Latvijas Mikrobiologu asociācijai, Latvijas Laboratorijas speciālistu biedrībai, Science Nordic biedrībai un, protams, visiem lektoriem un atbalstītājiem.

Neapšaubāmi sadarbība starp ģimenes un laboratorijas ārstiem ir svarīga, un esam pārliecināti, ka, diskutējot par šo jautājumu starp asociācijām, radīsim iespējas tās turpinājumam un attīstībai.

Literatūra

  1. Pincus M. R., et al. Interpreting laboratory results. In: Clinical diagnosis and management by laboratory methods, Henry J. B. Sounders company, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto;  2001, 92-107.
  2. Threatte G. A. Physician office laboratories. In: Clinical diagnosis and management by laboratory methods, Henry J. B. Sounders company, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto; 2001, 50-59.
  3. 14. pielikums Ministru kabineta 2006. gada 19. decembra noteikumiem Nr. 1046 Ģimenes ārstam apmaksājamās manipulācijas. 
  4. ISO/IEC 17025: 1999. General requirements for the competence of testing and calibration laboratories. Geneva: ISO; 1999.
  5. ISO/IEC 15189; 2003. Medical laboratories: particular requirements for quality and competence. Geneva: ISO; 2003.
  6. ISO 9004: 2000. Quality management systems: guidelines for performance improvements. Geneva: ISO; 2000.
  7. Kouri T. et al. Pre-analytical factors and measurement uncertainty. Scand J Clin Lab invest 2005; 65: 463-476.
  8. Eurachem/CITAC Guide. Quantifying uncertainty in analytical measurement. 2nd ed. 2000. Assessed, Oct 20th 2004.
  9. Science Nordic Congress of Family and laboratory me­dicine; Congress book. 2007. www.sciencenordic.com