Akūts klepus ir viena no biežākajām gan bērnu, gan pieaugušo sūdzībām. Ap 5% vispārējās populācijas katru gadu ir akūts klepus, rudenī un ziemā sastopamība ir lielāka. Klepus parasti ir pašlimitējošs, bet jāatceras, ka tas var būt simptoms arī nopietnākām saslimšanām. Ārstu viedoklis par to, vai klepus ir/nav jāārstē, atšķiras, arī pētījumos iegūtie pierādījumi par terapijas efektivitāti ir dažādi. Tāpēc šajā rakstā par šo tēmu apkopoti dažādi viedokļi.
Klepus bērniem: epidemioloģija, ietekme uz miega kvalitāti un ārstēšanas iznākums
Aktualitāte
Klepus ir viens no biežākajiem simptomiem bērniem un viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc vecāki meklē ārsta palīdzību. Bērniem klepu galvenokārt izraisa augšējo elpceļu vīrusinfekcijas. Konstatēts, ka pirmsskolas un skolas vecuma bērniem akūtas elpošanas ceļu infekcijas ir apmēram 6-8 reizes gadā. Klepus ir traucējošs simptoms, kura ārstēšanai parasti izmanto pretklepus līdzekļus. No pretklepus līdzekļiem bērniem lietojami opioīdu (kodeīns un kloperastīns) un neopioīdu līdzekļi (levodropropizīns). Pētījuma mērķis bija novērtēt akūta klepus, kas saistīts ar augšējo elpceļu vīrusinfekciju epidemioloģiju, ietekmi uz miega kvalitāti, sporta un skolas aktivitātēm, kā arī akūta klepus iznākumu ar pretklepus līdzekļiem.
Materiāls un metodes
Šis bija novērojuma pētījums pediatru rutīnas klīniskajā praksē, pētījumā iekļāva bērnus, kas akūta klepus dēļ ārstu apmeklēja laika periodā no 2010. gada 1. februāra līdz 2010. gada 30. aprīlim. Pētījumā izmantoja speciālu klepus aptaujas anketu bērniem. Pirmā novērtēšana notika pirmajā ārsta apmeklējuma reizē, kad tika aptaujāti vecāki un/vai pacienti, lai aizpildītu anketas pirmo daļu, kur bija jautājumi par klepus veidu, ilgumu, klepus biežumu un smaguma pakāpi, vecāku un bērnu miega traucējumiem, ko izraisa klepus, kā arī klepus ietekmi uz ikdienas aktivitātēm. Pediatri drīkstēja parakstīt ārstniecības līdzekļus/veidus pēc saviem ieskatiem. Aptaujas anketu iedeva līdzi vecākiem pašnovērtēšanai 6 dienas pēc terapijas sākšanas, lai aizpildītu aptaujas otro daļu par ārstēšanas efektivitāti, klepus simptomu uzlabošanos, izmaiņām vai pasliktināšanos. Pacienti pie ārsta tika novēroti pēc nedēļas, kad ārsts aizpildīja anketu par slimības gaitu un novērotajām blakusparādībām.
Rezultāti
Kopumā pētījumā tika iesaistīti 433 bērni, vidējais bērnu vecums bija 6,1 gads (SN 3,6; vidējais vecums - 5,2 gadi). Pētījuma jaunākais dalībnieks bija 1 mēnesi vecs, bet vecākais - 14 gadus vecs. 88 bērniem (20,3%) bez klepus tika konstatētas blakus saslimšanas, no tām biežākās bija alerģijas (9%). Klepus biežums pārsvarā tika novērtēts kā biežs (59,6%), bet intensitāte - kā vidēji smaga (54,7%). Klepus biežāk traucēja vecāku miega kvalitāti (32%), nevis bērnu (14%).
No 433 pacientiem 80 bērni pirms vizītes pie ārsta nebija lietojuši nekādus pretklepus līdzekļus, 161 bērns tika ārstēts ar klepu nomācošiem līdzekļiem, kas bija biežāk lietotie līdzekļi. 101 bērns lietoja levodropropizīnu, bet 60 pacienti tika ārstēti ar centrālas darbības pretklepus līdzekļiem (51 ar kloperastīnu, 9 ar kodeīnu).
Divām grupām, kas attiecīgi tika ārstētas ar levodropropizīnu un centrālas darbības pretklepus līdzekļiem (kloperastīnu un kodeīnu), bija līdzīgs klepus ilgums, klepus veids, intensitāte un biežums. Vidējais pacientu vecums, kas tika ārstēti ar centrālas darbības pretklepus līdzekļiem, bija 1 gads un uz pusi lielāks nekā pacientiem, kas lietoja levodropropizīnu. Novērojuma pētījums apliecināja, ka parakstītā terapija atkarīga no ārsta pieredzes, klepus intensitātes un biežuma.
Tika novērota statistiski ticama atšķirība starp pacientu grupām, kas lietoja levodropropizīnu, un tiem, kas lietoja centrālas darbības pretklepus līdzekļus. Labāki klepus mazināšanās rezultāti tika novēroti bērniem, kas lietoja levodropropizīnu, salīdzinājumā ar centrālas darbības pretklepus līdzekļiem (attiecīgi 47% pret 28%, p<0,001), klepus bez izmaiņām vai pasliktināšanās tika novērota 3% pacientu, kas lietoja levodropropizīnu, un 18%, kas lietoja centrālas darbības pretklepus līdzekļus. 20% pacientu, kas netika ārstēti, novēroja klepus pasliktināšanos, savukārt 55% - klepus simptomi uzlabojās.
Levodropropizīns uzrādīja labākus ārstēšanas rezultātus nekā centrālas darbības pretklepus līdzekļi un placebo. Tikai 3% no bērniem, ko ārstēja ar levodropropizīnu, nekonstatēja simptomu mazināšanos vai arī tie pasliktinājās, salīdzinot ar 22% centrālas darbības pretklepus līdzekļu lietotāju un 37% bez terapijas.
Secinājums
Klepus mazināšanās cieši saistīta ar lietoto pretklepus līdzekli un klepus veidu. Bērniem ar produktīvu klepu ir labāka atbildes reakcija uz ārstēšanu nekā pacientiem ar jauktu klepu. Pētnieki atzīst, ka nepieciešami plaši nejaušināta iedalījuma pētījumi par pretklepus līdzekļu efektivitāti bērniem.
Francesco De Blasio, Peter V Dicpinigaitis, Bruce K Rubin, et al. An observational study on cough in children: epidemiology, impact on quality of sleep and treatment outcome. Cough, 2012; 8: 1.
Klepus pārvaldība: praktiski ieteikumi
Klepus ir ne tikai elpceļu aizsardzības mehānisms, tas ir ļoti biežs simptoms citu slimību (ne tikai elpošanas sistēmas slimību) gadījumā. Klepus iemeslu atpazīšana ne vienmēr ir viegls uzdevums. Pirms izvēlēties pacientam simptomātisku ārstēšanu, jāpārliecinās, vai klepus nav kādas smagākas saslimšanas simptoms. Šajā rakstā apkopti pierādījumi par simptomātisku pretklepus līdzekļu efektivitāti.
Metodes
Sistemātiskā literatūras apskatā iekļauti pētījumi, kas starptautiskās datubāzēs publicēti no 1950. gada līdz 2012. gadam. Meklēšanā tika lietoti atslēgas vārdi "klepus" (akūts, subakūts un hronisks), "klepus mehānisms un patoģenēze", "klepus ārstēšana" (klepus nomācēji, pretklepus līdzekļi un citi medikamenti ar pretklepus aktivitāti).
Definīcijas
Akūts klepus ir klepus, kas ilgst ne vairāk par 3 nedēļām. Lielākajai daļai pacientu to izraisa augšējo elpceļu infekcija, akūts bronhīts vai traheobronhīts, kuru izraisītāji ir baktērijas vai (biežāk) vīrusi. Akūts klepus, kura cēlonis ir šīs infekcijas, ir pašlimitējošs un parasti beidzas pēc vienas divām nedēļām. Nav iespējams noteikt, cik ilgi būs klepus, tāpat nav zināms, vai klepus pāries subakūtā vai hroniskā stāvoklī. Efektīva terapija var mazināt klepus ilgumu, bet terapija nevar nodrošināt to, ka akūts klepus nepāries subakūtā vai hroniskā klepū. Atkārtotas akūta klepus epizodes var būt nediagnosticēta hroniska klepus manifestācija. Tomēr, atceroties visus šos nosacījumus, standarta diagnostiku un ārstēšanu pamato klepus ilgums.
Subakūts klepus ir klepus, kas ilgst 3-8 nedēļas. Subakūtu klepu var izraisīt vairākas infekcijas (piemēram, M. pneumoniae, B. pertussis), palielināta bronhu hiperreaktivitāte, pēcinfekciju hiperreaktivitāte, kā arī neinfekciju cēloņi: atviļņa slimība, aspirācija, bronhiālā astma, subklīniska sastrēguma sirds mazspēja un citi cēloņi.
Akūta un subakūta klepus diferenciāldiagnostika
Akūta un subakūta klepus diferenciāldiagnostika ir ļoti plaša un iespējami saistāma ar ļoti daudzām saslimšanām. Klepus diagnostika ir nopietns uzdevums ārstam: jāšķir labdabīgas, pašlimitējošas epizodes no smagām, potenciāli dzīvību apdraudošām slimībām, kad klepus var būt viens no pamanāmākajiem simptomiem. Būtiski ir noteikt klepus izraisītāju, tomēr šo procesu apgrūtina fakts, ka lielāko daļu akūta un subakūta klepus paveidu izraisa bronhopulmonālas infekcijas, kam var būt neskaitāmi izsaucēji. Lielākais ārsta izaicinājums ir pacientiem ar klepu agrīni identificēt nopietnas slimības, piemēram, bronhu karcinomu vai tuberkulozi. Ikviena terapijas pieeja sākas ar klepus cēloņa noskaidrošanu, tikai pēc tam var sākt ārstniecības procesu.
Ārstēšana
Akūta un subakūta klepus ārstēšanas mērķis ir atvieglot simptomus un uzlabot pacienta dzīves kvalitāti. Terapeitiskās iejaukšanās primārais mērķis ir klepus cēloņa likvidēšana. Ideālā variantā klepus cēloņa likvidēšana ar specifisku ārstēšanu mazina arī klepu. Šo pieeju nevar realizēt, ja nav zināms klepus izsaucējs. Empīriska ārstēšana ar pretklepus līdzekļiem parasti nepieciešama tādēļ, lai uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti un mazinātu simptomus.
Centrālas iedarbības pretklepus līdzekļi
Šobrīd pieejamie klepus nomācēji ir centrālas darbības medikamenti (opioīdi un neopioīdi) un perifēras darbības pretklepus līdzekļi.
Opioīdi (morfīns un kodeīns) kavē klepus veidošanos, iedarbojoties uz klepus centriem. Opiātiem ir plašs blakusparādību profils, tāpēc akūta klepus gadījumā biežāk izvēlas neopioīdu pretklepus līdzekļus (piemēram, dekstrometorfānu, butamirātu). Tāpat klepus ārstēšanai ir krietni daudz bezrecepšu medikamentu. Piecu pētījumu metaanalīzē par dekstrometorfāna un kodeīna efektivitāti pieaugušajiem secināja, ka tie ir nozīmīgi pārāki par placebo.
Bezrecepšu medikamenti
Bieži lieto bezrecepšu medikamentus, kas satur antihistamīnu, dekongestantu, klepus nomācēju un atkrēpotāju kombinācijas.
Kritiskā Kohreina datubāzes analīzē secināts, ka bezrecepšu medikamentu efektivitāte akūta klepus gadījumā ir vāja. Tomēr šie rezultāti jāinterpretē kritiski, jo ir atšķirības pacientu raksturojumā un pētījumu kvalitātē. Pētījumos par klepus nomācēju un placebo efektivitāti iegūti atšķirīgi rezultāti. No diviem pētījumiem, kur salīdzināja atkrēpojošu līdzekļu un placebo efektivitāti, tikai vienā secināts, ka atkrēpojošais līdzeklis ir efektīvāks par placebo. Cita pētījuma rezultāti liecina, ka mukolītiskie līdzekļi mazina klepus biežumu un intensitāti. Divos pētījumos par antihistamīnu un dekongestantu kombinācijas efektivitāti iegūti apšaubāmi rezultāti. Trijos pētījumos secināts, ka antihistamīnu līdzekļi klepus atvieglošanā nav efektīvāki par placebo.
De Blasio F, Virchow JC, Polverino M, et al. Cough management: a practical approach. Cough, 2011; 7: 7.
Pretklepus līdzekļi farmakologa skatījumā
Klepus ir aizsargreakcija, ko izraisa kairinājums vai svešķermenis elpceļos. Klepus mērķis ir iztīrīt elpceļus, lai varētu turpināties normāla elpošana. Klepus vēl arvien ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc pacients apmeklē ārstu. Arī farmaceitiem bieži lūdz ieteikumus bezrecepšu medikamenta izvēlē klepus atvieglošanai. Lai gan lielākā daļa pacientu atzīst, ka pēc bezrecepšu medikamentu lietošanas klepus mazinās, zinātniskie pierādījumi par pretklepus medikamentiem nav viennozīmīgi, salīdzinot to efektivitāti ar placebo.
Klepus veidi
Klepu var klasificēt kā akūtu (ne ilgāku par trim nedēļām) vai hronisku (ilgāku par astoņām nedēļām). Akūtu klepu parasti izraisa vīrusinfekcija augšējā elpošanas traktā, bet retos gadījumos akūts klepus var būt saistīts ar nopietnākiem stāvoļiem, piemēram, plaušu emboliju vai pneimoniju. Akūts klepus, ko izraisījusi augšējo elpceļu infekcija, parasti ir pašlimitējošs, bet to var būt grūti kontrolēt, un tas ir saistīts ar pasliktinātu pacienta dzīves kvalitāti. Jāatceras, ka pacients, kas ārstam vai farmaceitam lūdz padomu par akūtu klepu, vēlas mazināt simptomus, un, kamēr pretklepus medikamentu klīniskā efektivitāte ir diskutabla, jāatceras, ka arī placebo efekts var būt lietderīgs.
Klepus daba
Klepus var būt produktīvs (ar krēpām) un neproduktīvs (sauss, kairinošs, bez krēpām). Produktīvs klepus būtu jāveicina, jo tas ļauj izvadīt izdalījumus no apakšējā elpošanas trakta; ja šie izdalījumi netiek izvadīti, var pasliktināties elpošana un plaušu spēja pretoties infekcijām.
Ārstēšana
Akūts vīrusa izraisīts klepus parasti ir labdabīgs, recepšu medikamenti nav nepieciešami. Tomēr akūts vīrusa izraisīts klepus var radīt distresu, kura novēršanai var lietot bezrecepšu medikamentus. Ārstēšanas izvēle atkarīga no klepus veida. Produktīvu klepu var ārstēt ar atkrēpojošiem līdzekļiem, piemēram, gvaifenezīnu. Neproduktīvu klepu var ārstēt ar klepus nomācējiem, piemēram, dekstrometorfānu, butamirātu, noskapīnu vai folkodīnu, ja nav identificēts klepus cēlonis un ja klepus ir traucējošs, piemēram, traucē miega kvalitāti.
Produktīvu klepu nedrīkst ārstēt ar klepus nomācējiem, jo tie neļauj izdalīties krēpām, pieaug plaušu infekciju iespējamība. Tāpat neiesaka kopā lietot atkrēpojošus līdzekļus un klepus nomācējus, jo tiem ir pretēja iedarbība. Pretklepus līdzekļa izvēles algoritmu skat. attēlā.
1. attēls
Pretklepus līdzekļa izvēles algoritms
Atkrēpojošie līdzekļi
Atkrēpojošā līdzekļa gvaifenezīna lietošana ir lietderīga, ja to lieto atbilstīgā devā, pieaugušajiem nepieciešami 100-200 mg, lai izstrādātos pietiekams krēpu daudzums. Daudzi pretklepus līdzekļi nesatur pietiekami lielu šā medikamenta devu. Citi tradicionālie atkrēpošanas līdzekļi, piemēram, jūras sīpolu, kreozota un mentola ekstrakti, tādā koncentrācijā, kādā lietoti pretklepus medikamentos, iespējams, ir pārāk vāji, lai būtu efektīvi.
Klepus nomācēji
Ir trīs galvenās klepus nomācēju kategorijas: nomierinošie līdzekļi, centrālas darbības opioīdi un antihistamīni.
Vienkārši klepus nomierinošie līdzekļi var mazināt klepus biežumu. Šādiem gadījumiem noder vienkārši mājas līdzekļi: medus, glicerīns un citrons. Nomierinošie līdzekļi nomierina rīkli, tiem ir patīkama garša, tie ir piemēroti gan bērniem, gan sievietēm grūtniecības laikā. Nomierinošos līdzekļus rekomendē bērniem, kas jaunāki par 2 gadiem.
Centrālas darbības opioīdi kā klepus nomācēji, piemēram, kodeīns, folkodīns, noskapīns un dekstrometorfāns, iedarbojas uz klepus centru smadzenēs un mazina nervu impulsus muskuļiem, kas izraisa klepu. Kodeīns nav efektīvāks par citiem centrālas darbības opioīdiem, kas nomāc klepu, un, iespējams, izraisa vairāk blakusparādību.
Pretklepus līdzekļu sastāvā ir pirmās paaudzes antihistamīni (difenhidramīns, prometazīns, feniltoloksamīns un triprolidīns). Šie antihistamīni, samazinot klepus refleksu ar nervu impulsu holīnerģisko transmisiju, mazina klepu. Teorētiski šie antihistamīni samazina klepošanas biežumu un mazina iesnas, tas īpaši noder gadījumā, ja ir gan klepus, gan saaukstēšanās. Nomierinoša iedarbība var izrādīties lietderīga arī tad, ja klepus traucē miega kvalitāti. Turpretī jaunākās paaudzes antihistamīniem nav antiholīnerģiskas iedarbības, līdz ar to klepus mazināšanā tie nav efektīvi.
Pretklepus medikamentu kombinācijas
Pretklepus līdzekļu sastāvā bieži ir simpatomimētiskie dekongestanti, piemēram, fenilefrīns, pseidoefedrīns, efedrīns un fenilpropanolamīns. Produktīva klepus ārstēšanā lieto atkrēpošanas līdzekļu vai dekongestantu kombinācijas.
Klīniskos pētījumos par pieaugušiem pacientiem ar akūtu klepu pierādīts, ka pirmās paaudzes antihistamīni kombinācijā ar dekongestantu nodrošina labāku simptomu uzlabošanos, salīdzinot ar placebo.
Antihistamīnu un klepus nomācēju kombinācija ir noderīga pirms nakts, lai mazinātu klepošanu miega laikā.
Antihistamīnu un atkrēpojošo līdzekļu kombinācijas nav efektīvas.
Teofilīns un orciprenalīns ir dažu pretklepus līdzekļu sastāvā, jo tiem ir bronhodilatējoša iedarbība. Jāuzmanās, lai bezrecepšu medikamentu sastāvā nebūtu teofilīna, ja to lieto astmas dēļ. Bronhodilatatorus nerekomendē bērniem ar akūtu klepu, kuriem nav astmas pazīmju.
Mukolītiķi
Mukolītiķi (karbocisteīns, bromheksīns, ambroksols) ir dažu pretklepus līdzekļu sastāvā, un tos lieto, kad ir biezi, lipīgi izdalījumi no bronhiem.
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL)
Nejaušināta iedalījuma pētījumā pierādīts, ka NSPL naproksēns mazina klepu.
Van Schoor J. An approach to recommending cough mixtures in the pharmacy. S Afr Pharm J, 2012; 79(6): 30-33.
