PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Jaunākie pētījumi par ātriju mirgošanas sekundāro profilaksi

P. Šipačovs, S. Pildava
Jaunākie pētījumi par ātriju mirgošanas sekundāro profilaksi
Ātriju mirgošana ir visizplatītākā no visām sirds aritmijām, un to raksturo nekoordinēta ātriju aktivācija ar konsekventu ātriju mehāniskās funkcijas pasliktināšanos. Tiek prognozēts, ka ekonomiski attīstītajās valstīs tuvāko divu desmitgažu laikā dubultosies sieviešu un vīriešu skaits, kas slimos ar ātriju mirgošanu. Lai gan sasniegumi šīs slimības pārvaldībā ir ievērojumi, ātriju mirgošana ir nozīmīgs saslimstības un mirstības iemesls. Ņemot vērā slimības izplatību un biežās komplikācijas, šajā rakstā apkopoti jaunāko pētījumu rezultāti par sekundārās profilakses iespējām pacientiem ar ātriju mirgošanu.

Asiņošanas risks pacientiem ar ātriju mirgošanu

Šā pētījuma mērķis bija novērtēt kombinētas antitrombotiskas terapijas ietekmi uz insulta un asiņošanas risku, salīdzinot ar antikoagulantu monoterapiju pacientiem ar ātriju mirgošanu.

Pētījuma laikā ar post hoc statistikas testu tika analizēti 4576 pacienti ar ātriju mirgošanu. Vidējais vecums bija 70,1±9,1 gads, no visiem pētījuma dalībniekiem 66,5% bija vīrieši. AMADEUS pētījuma dalībnieki nejaušināti tika sadalīti divās grupās, viena grupa saņēma idraparinux subkutāni (2,5 mg nedēļā) (n=2283), bet otra grupa saņēma devas samērotu K vitamīna antagonistu (n=2293). No visiem pacientiem 848 (18,5%) saņēma arī antitrombotisku terapiju (aspirīnu, klopidogrelu, tiklopidīnu u.c.) līdztekus antikoagulantu terapijai (kombinētu antitrombotisku terapiju).

Kopumā tika konstatētas 572 (15,3% gada laikā) klīniski nozīmīgas asiņošanas un 103 (2,6% gada laikā) masīvi asiņošanas gadījumi. Pacientiem, kas saņēma kombinētu antitrombotisku terapiju, bija 2,3-2,5 reizes augstāks klīniski nozīmīgas un masīvas asiņošanas risks, salīdzinot ar tiem pacientiem, kas saņēma antikoagulantu monoterapiju. Daudzfaktoru analīze pierādīja, ka statistiski ticami paaugstināts klīniski nozīmīgas asiņošanas risks ir vecuma grupā no 65 līdz 74 gadiem (HR=1,44; 95% TI [1,14-1,82]) un virs 74 gadiem (HR=1,59; 95% TI [1,24-2,04]; p

Līdzīgi rezultāti ir arī par masīvu asiņošanu: paaugstināts risks ir vecuma grupā no 65 līdz 74 gadiem (HR=2,26; 95% TI [1,08-4,71]) un vecākiem par 74 gadiem (HR=4,19; 95% TI [1,98-8,87]; p

Pētījumā netika pierādīts, ka kombinēta antitrombotiska terapija būtu saistīta ar zemāku išēmiska insulta risku, salīdzinot ar antikoagulantu monoterapiju: 11 (1,4% gada laikā) pret 22 (0,7% gada laikā); samērotā draudu attiecība bija 2,01 (95% TI [0,94-4,30]; p>0,05).

Pētnieki secināja, ka kombinēta antitrombotiska terapija paaugstina klīniski nozīmīgas un masīvas asiņošanas risku pacientiem ar ātriju mirgošanu un nemazina insulta risku.

Deirdre AL, Kamphuisen PW, Minini P, Büller HR, Lip GYH. Bleeding Risk in Patients With Atrial Fibrillation. CHEST. July 2011; vol. 140; No. 1: 146-155.

Apixaban pacientiem ar ātriju mirgošanu

Aktualitāte

Ātriju mirgošana ir bieži sastopama aritmija, kas paaugstina insulta risku. K vitamīna antagonistu terapija ir daudz efektīvāka par aspirīna terapiju insulta profilaksei pacientiem ar ātriju mirgošanu, diemžēl tās lietošana ir ierobežota šaurā terapeitiskā ieguvuma loga un nepieciešamības ilgstoši uzraudzīt asins recēšanu dēļ. Vismaz trešā daļa pacientu ar ātriju mirgošanu, kam ir insulta risks, nav lietojuši K vitamīna antagonistu terapiju vai ir pārtraukuši to tūlīt pēc sākšanas.

Aspirīns mazina insulta risku pacientiem ar ātriju mirgošanu par 20% un tiek nozīmēts pacientiem, kam K vitamīna antagonistu terapija nav piemērota. Aspirīnam pievienojot klopidogrelu, pacientiem, kam nevar nozīmēt K vitamīna antagonistu terapiju, insulta risks pazeminās par 28%, tomēr jāatceras, ka aspirīna un klopidogrela kombinācija paaugstina masīvas asiņošanas risku. Ir nepieciešams la bāks antitrombotiskais medikaments.

Apixaban ir tiešs un konkurējošs Xa faktora inhibitors. Tam ir aptuveni 50% biopieejamība, apmēram 25% izdalās caur nierēm. Ir pierādīts, ka apixaban 2,5 mg divas reizes dienā ir efektīvs un drošs līdzeklis vēnu trombembolisma profilaksei pēc ortopēdiskas ķi rur ģis kas iejaukšanās. AVERROES (apixaban pret acetilsalicilskābi insulta profilaksei pacientiem ar ātriju mirgošanu, kuriem nevar nozīmēt K vitamīna antagonistu terapiju) pētījumā tika pārbaudīta apixaban 5 mg divas reizes dienā efektivitāte un drošība, salīdzinot ar aspirīnu devā no 81 līdz 324 mg dienā, ārstējot pacientus ar ātriju mirgošanu, kuriem nebija piemērota K vitamīna antagonistu terapija.

Metodes

Tas bija dubultnepārredzams pētījums, kur tika iekļauti 5599 pacienti ar ātriju mirgošanu, kam bija paaugstināts insulta risks un kas nevarēja saņemt K vitamīna antagonistu terapiju. Pacienti nejaušināti tika sadalīti divās grupās: viena grupa saņēma apixaban 5 mg divas reizes dienā, otra grupa saņēma aspirīnu (no 81 līdz 324 mg dienā). Vidējais novērošanas periods bija 1,1 gads. Primārais iznākums, kas tika mērīts, bija insults vai sistēmisks embolisms.

Rezultāti

No visiem 5599 pacientiem, kas tika iekļauti pētījumā, 2215 (40%) iepriekš bija lietojuši K vitamīna antagonistu terapiju, bet dažādu iemeslu dēļ bija to pārtraukuši. Datu un drošības pārraudzības padome ieteica pārtraukt pētījumu pirms termiņa, jo jau pēc pirmajiem rezultātiem bija skaidri redzami apixaban lietošanas ieguvumi. Tika novērots 51 primārais iznākums (insults vai sistēmisks embolisms) (1,6% gada laikā) starp pacientiem, kas saņēma apixaban terapiju, un 113 (3,7% gada laikā) primārie iznākumi starp tiem, kas saņēma aspirīnu (HR=0,45; 95% TI [0,32-0,62]; papixaban saņēmušo pacientu grupā un 4,4% gada laikā aspirīnu saņēmušo pacientu grupā (HR=0,79; 95% TI [0,62-1,02]; p>0,05). Tika novēroti 44 masīvas asiņošanas gadījumi apixaban grupā (1,4% gada laikā) un 39 gadījumi (1,2%) aspirīnu saņēmušo pacientu grupā (HR=1,13; 95% TI [0,74-1,75]; p>0,05). Pirmās hospitalizācijas risks kardiovaskulāra iemesla dēļ zemāks bija apixaban grupā, salīdzinot ar aspirīna grupu (attiecīgi 12,6% gada laikā pret 15,9% gada laikā; p

Netika novērota statistiski ticama mijiedarbība starp ārstēšanas efektivitāti un atšķirīgu pacientu raksturojumu. Ieguvumi no apixaban terapijas saglabājās visās pacientu apakšgrupās. Starp 764 pacientiem, kas ietilpa augsta riska grupā, jo viņiem anamnēzē jau bija insults vai transišēmiska lēkme, tika novērota insulta vai sistēmiska embolisma biežuma samazināšanās apixaban grupā, salīdzinot ar aspirīna grupu (attiecīgi 2,5% pret 8,3% gada laikā; absolūtais samazinājums bija 5,8 procentpunkti gada laikā).

Secinājumi

Pētījuma rezultātā pētnieki secināja, ka pacientiem ar ātriju mirgošanu, kuriem K vitamīna antagonistu terapija nav piemērota, api­xaban pazemina insulta un sistēmiska embolisma risku bez statistiski ticamas masīvas asiņošanas riska vai intrakraniālas hemorāģijas riska pieauguma.

Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2011; 364: 806-817.

Rivaroxabanum - efektīvs līdzeklis sekundārai insulta profilaksei pacientiem ar ātriju mirgošanu

ROCKET-AF pētījuma apakšgrupu analīze par insulta profilaksi pacientiem ar ātriju mirgošanu uzrāda zemāku atkārtota insulta risku pacientiem ar iepriekš bijušu insultu, lietojot rivaroxabanum, salīdzinājumā ar varfarīna lietošanu.

Rivaroxabanum ir tiešs Xa faktora inhibitors un viens no nedaudzajiem jaunajiem antikoagulantiem, ko var lietot insulta profilaksei pacientiem ar ātriju mirgošanu. Lai gan K vitamīna antagonisti ir ļoti efektīvi insulta profilaksei, tomēr to lietošana biežo blakusparādību dēļ ir ierobežota.

ROCKET-AF (rivaroxabanum vienreiz dienā salīdzinājumā ar K vitamīna antagonistu insulta profilaksei pacientiem ar ātriju mirgošanu) pētījums bija nejaušināts, dubultnepārredzams, iekļāva pacientus ar ātriju mirgošanu, kuriem bija vidēji augsts vai augsts insulta risks. Tika atlasīti pacienti ar augstu CHA2DS2 līmeni, klīniskās prognozēšanas līdzekli, lai novērtētu insulta riska pakāpi pacientiem ar ātriju mirgošanu. Katrā no pētījuma grupām CHA2DS2 bija aptuveni 3,5 (no iespējamiem 6), un gandrīz 55% pacientu anamnēzē bija insults, transišēmiska lēkme vai sistēmisks embolisms. Pacienti nejaušināti tika sadalīti divās grupās: viena grupa saņēma rivaroxabanum 20 mg/dienā (15 mg/dienā, ja kreatinīna klīrenss bija 30-49 ml/min.) (n=6958), otra grupa saņēma devas samērotu varfarīnu (n=7004). Pētījuma dalībnieki tika novēroti reizi mēnesī.

Visā pētījuma populācijā rivaroxabanum neuzrādīja sliktākus rezultātus insulta vai citu centrālās nervu sistēmas embolismu profilaksē, salīdzinot ar varfarīnu, tomēr tas neuzrādīja arī statistiski ticami labākus rezultātus. Kumulatīvais insulta vai citu centrālās nervu sistēmas embolismu biežums vairāk nekā 2,5 gadu novērošanas periodā bija 1,71% rivaroxabanum saņēmušo pacientu grupā pret 2,16% varfarīnu saņēmušo pacientu grupā (HR=0,79; 95% TI [0,66-0,96]). Tajā pašā laikā drošības analīze uzrādīja labākus rezultātus rivaroxabanum, nevis varfarīnam (p

Pētnieku secinājumi: rivaroxabanum var ieteikt kā primārās un sekundārās profilakses līdzekli pacientiem ar ātriju mirgošanu, tā efektivitāte ir vismaz tikpat laba kā varfarīnam, bet tam ir mazāk blakusparādību.

Kelle DM. Rivaroxaban Effective for Secondary Stroke Prevention in AF. XX European Stroke Conference (ESC). Presented May 25, 2011.

Dabigatrāns - efektīvāks līdzeklis sekundārai insulta profilaksei pacientiem ar ātriju mirgošanu

Varfarīns pazemina insulta risku pacientiem ar ātriju mirgošanu, bet vienlaikus paaugstina asiņošanu risku, un to nav viegli lietot. Dabigatrāns ir jaunās paaudzes tiešs trombīna inhibitors. Tā absolūtā biopieejamība ir 6,5%, caur nierēm izvadās 80%, pusizvadīšanās periods ir 12-17 stundas, tam ir būtiska atšķirība no varfarīna - nav nepieciešama regulāra pacienta klīnisko rādītāju uzraudzīšana. Jau iepriekš veiktos pētījumos dabigatrāns 150 mg divas reizes dienā un 220 mg vienu reizi dienā ir uzrādījis labus rezultātus vēnu trombembolisma riska pazeminājumā pacientiem ar ātriju mirgošanu. Šajā pētījumā tika salīdzinā ta da bigatrāna 110 mg divas reizes dienā un 150 mg vienu reizi die nā efektivitāte salīdzinājumā ar varfarīnu.

Šis bija nejaušināts pētījums, kur tika iesaistīti 18 113 pacienti ar ātriju mirgošanu, kuri nejaušināti tika sadalīti trīs grupās: viena grupa saņēma 110 mg dabigatrāna, otra grupa saņēma 150 mg dabigatrāna, bet trešā grupa saņēma varfarīnu. Vidējais novērošanas laiks bija 2 gadi. Primārais pētījuma rezultāts bija insults vai sistēmisks embolisms.

Vidējais pacientu vecums bija 71 gads, un no visiem pacientiem 63,6% bija vīrieši. Puse no visiem pacientiem ilgtermiņā lietoja K vitamīna antagonistus. Vidējais CHA2DS2 rādītājs bija 2,1. Insults vai sistēmisks embolisms tika novērots 182 pacientiem, kas saņēma 110 mg dabigatrāna (1,53% gada laikā), 134 pacientiem, kas lietoja 150 mg dabigatrāna (1,11% gada laikā), un 199 pacientiem, kas lietoja varfarīnu (1,69% gada laikā). Visu cēloņu nāves gadījumu biežums bija 4,13% gada laikā varfarīnu saņēmušo pacientu grupā, salīdzinot ar 3,75% gada laikā pacientiem, kas saņēma 110 mg dabigatrāna (RR=0,91; 95% TI [0,80-1,03], p>0,05), un 3,64% gada laikā pacientiem, kas lietoja 150 mg dabigatrāna (RR=0,88; 95% TI [0,77-1,00], p=0,051). Miokarda infarkta biežums bija 0,64% gada laikā varfarīnu saņēmušo pacientu grupā, augstāks tas bija abās dabigatrāna grupās: 0,82% gada laikā 110 mg grupā (RR=1,29; 95% TI [0,96-1,75], p=0,09) un 0,81% gada laikā 150 mg grupā (RR=1,27; 95% TI [0,94-1,71], p=0,12). Tomēr kā redzams no pētījuma rezultātiem paaugstināts miokarda infarkta risks nav statistiski ticami lielāks dabigatrānu saņēmušo pacientu grupā. Nopietnas asiņošanas biežums bija 3,36% gada laikā varfarīnu saņēmušo pacientu grupā, salīdzinot ar 2,71% gada laikā 110 mg dabigatrānu saņēmušo pacientu grupā (RR=0,80; 95% TI [0,69-0,93], p0,05).

Pētījuma rezultātā tika secināts, ka pacientiem ar ātriju mirgošanu 110 mg dabigatrāna terapijai ir līdzīgs insulta un sistēmiska embolisma riska pazeminājums kā varfarīnam, tomēr tam ir zemāks nozīmīgas asiņošanas risks. 150 mg dabigatrāna, salīdzinot ar varafrīnu, ir mazāks insulta un sistēmiskā embolisma biežums, bet līdzvērtīgs nozīmīgas asiņošanas biežums. No drošības viedokļa abas dabigatrāna devas (110 mg un 150 mg) rāda zemāku dzīvību apdraudošu intrakraniālu asiņošanu un kopējās asiņošanas risku.

Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran). J Am Coll Cardiol, Vol. 57, No. 11, 2011.

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139 -51.

Komentē dr. P. Šipačovs

Kopīgs komentārs par asiņošanām un trombožu profilaksi. Pašlaik par trombožu profilakses "zelta standartu" varētu uzskatīt K vit­amīna antagonistus, no kuriem Latvijā pazīstams ir varfarīns. Atbilstīgi Eiropas Kardioloģijas biedrības 2010. gada vadlīnijām varfarīna lietošanas indikācijas pacientiem ar priekškambaru mirdzaritmiju (PM) tiek vērtētas pēc CHA2DS2-VASc skalas. Vienkāršoti tas nozīmē, ka pacientiem bez riska nav jālieto antikoagulanti (varfarīns), bet tiem, kam šis risks ir, antikoagulanti jālieto. Jāatzīmē, ka antiagregantu (aspirīns, klopidogrels u.c.) nozīme trombožu, t.sk. išēmiska galvas smadzeņu insulta profilaksei pacientiem ar PM ir ļoti ierobežota nelielās efektivitātes un augstā riska dēļ.

Jāpiemin dažas ar varfarīnu lietošanu saistītas problēmas.

  • Preparāta efektivitāte ir devas atkarīga, un devai ir jāseko, regulāri nododot asins analīzes, respektīvi, jāseko t.s. INR radītājam. Pa rasti šim radītājam ir jābūt robežās starp 2 un 3. Gadījumos, ja INR ir zem2, preparāta efektivitāte ir nenozīmīga, t.i., trombozes risks netiek pazemināts. Pretējā gadījumā, ja INR pārsniedz 3,5-4, ievērojami pieaug asiņošanu, t.sk. bīstamu asiņošanu risks. Devas piemeklēšana dažiem pacientiem ir diezgan sarežģīts process- arī tāpēc, ka varfarīnam ir ļoti izteikta mijiedarbība ar citiem medikamentiem un arī pārtikas produktiem. Līdz ar to, sākot varfarīna lietošanu, INR radītājam jāseko relatīvi bieži, reizi 7-10dienās. Tik biežas kontroles daudziem pacientiem šķiet apgrūtinošas.
  • Pacienti ar PM var slimot arī ar citām saslimšanām, kas prasa asins re cē šanas sis tēmas modificējošu līdzekļu lietošanu. Piemēram, pacientiem ar koronāru sirds slimību, īpaši pēc nesen notikuša akūta koronāra sindroma, jālieto antiagreganti. Būtiski, ka gan antikoagulanti, gan antiagreganti- un īpaši to kombinācijas- paaugstina asiņošanu risku, bet šī nav tikai varfarīna lietošanas komplikācija. Asiņošanas riska noteikšanai ieteikta HAS-BLED skala.

Tātad jāmeklē citi līdzekļi trombožu profilaksei pacientiem ar PM, kas būtu vienkāršāk lietojami un arī drošāki.

AMADEUS pētījums zināmā mērā ir pieradījis, ka antikoagulanti ir pārāki par antiagregantiem išēmisku galvas smadzeņu insultu (viena no trombožu izpausmēm) profilaksei, bet asiņošanas risks šiem medikamentiem ir vienāds.

AVERROES pētījuma rezultāti bija paredzami, jau to sākot, un priekšlaicīga pārtraukšana bija loģiska. Aspirīna lietošana pacientiem ar PM būtiski maina tikai asiņošanas risku, tas paaugstinās. Tas tika pieradīts jau agrāk. Vienīgais pretrunīgais moments šajā pētījumā ir pacientu atlase. Diezgan daudziem pacientiem K vit­amīna antagonistu lietošanas nespēju noteica ārsts, bet motivācija bieži vien netiek pieminēta. Diezgan būtiski atšķirt pacientus, kam bijusi asiņošana varfarīna lietošanas laikā (kas būtu saprotams kā lietošanas kontrindikācija), no pacientiem, kas nevēlas regulāri sekot INR rādītājam (iespējams, šiem pacientiem vienkārši netika pietiekami izskaidrota analīžu nepieciešamība).

Apiksabāns ir diezgan interesanta varfarīna lietošanas alternatīva. Tas ir gan efektīvs, gan arī pietiekami drošs - pašreizējie pētījumi par to liecina. Turklāt, iespējams, apiksabāns ir ne tikai preparāts, ar kuru aizvietot varfarīnu, bet arī ar ko sākt trombožu profilaksi pacientiem ar PM. Taču nepieciešami tālāki pētījumi. Absolūti nepieciešams ir pētījums, kur būtu salīdzināts apiksabāns ar varfarīnu vai kādu citu efektīvu antikoagulantu.

Nedaudz atšķirīga situācija ir ar rivoraksobānu, ko pētīja ROCKET-AF pētījumā. Šajā gadījumā preparāts tika salīdzināts ar varfarīnu, kuram ir pieradīta efektivitāte trombožu riska pazemināšanā pacientiem ar PM. Pētījumā konstatēts, ka rivoraksobāns ir līdzīgs trombožu profilakses ziņā, bet ir labāks asiņošanas riska ziņā.

Abi preparāti - gan apiksabāns, gan rivoraksobāns - ir relatīvi jaunas antikoagulantu klases pārstāvji, kas iedarbojas tieši uz koagulācijas kaskādes X faktoru. Tiem nav nepieciešama devas piemeklēšana, arī pārraudzība.

Abu preparātu lietošanas pieredze nav liela, līdz ar to grūti spriest par ilgtermiņa lietošanas sekām, taču pētījumi norāda uz labu alternatīvu varfarīnam. Tiesa gan, tie neatrisina visus sarežģījumus, īpaši attiecībā uz asiņošanas risku: apiksabānam masīvas asiņošanas bijušas 1,4% pacientu gadā, bet rivaroksabānam - 3,6 uz 100 pacientgadiem (varfarīnam šis radītājs bijis 3,45). Nozīmīgs ir arī fakts, ka pašlaik nav datu par ārstēšanas iespējām api­ksabāna un rivaroksabāna pārdozēšanas gadījumos. Vienīgais līdzeklis ir svaigi saldētas plazmas transfūzija, jo tā satur visus recēšanas elementus, ieskaitot X faktoru. Pārdozējot varfarīnu, iespējams lietot K vitamīna injekcijas.

Viena no iespējamām alternatīvām trombožu profilak sei pa cientiem ar PM varētu būt implantējamas ierīces - kreisā priekškambara austiņas okluderi.

Dronedarona ritma un frekvences kontroles efekts pacientiem ar ātriju mirgošanu

Dronedarons tiek nozīmēts pacientiem ar ātriju mirgošanu vai ātriju plandīšanos, lai kontrolētu sirdsdarbības frekvenci vai ritmu.

Placebo kontrolētā, dubultnepārredzamā, paralēlā pētījumā, kur tika analizēta dronedarona 400 mg efektivitāte, tika pierādīts, ka dronedarons pazemina pirmās kardiovaskulārās hospitalizācijas risku vai nāvi dažādu cēloņu dēļ. Post hoc analīzes mērķis bija novērtēt dronedarona ritma un frekvences kontroles iespējas.

Pacienti nejaušināti tika sadalīti divās grupās, vieni saņēma dronedaronu 400 mg divas reizes dienā (n=2301), otra grupa saņēma placebo (n=2317). Izmantojot elektrokardiogrammas pierakstus, pacienti tika klasificēti kā pacienti ar ātriju mirgošanu, ātriju plandīšanos vai sinusa ritmu. Visas elektriskās kardioversijas tika dokumentētas.

Vidējais laiks līdz pirmajai atkārtotajai ātriju mirgošanai vai ātriju plandīšanās epizodei bija 498 dienas placebo grupas pacientiem un 737 dienas dronedaronu saņēmušo pacientu grupā (HR=0,75; 05% TI [0,68-0,82]; p

Dronedarona grupā 339 pacientiem (15%) bija vairāk par vienu elektrisko kardioversiju, salīdzinot ar 481 pacientu (21%) placebo grupā (HR=0,68; 95% TI [0,59-0,78]; p

Pētnieki secināja, ka dronedarons uzrāda labu efektivitāti gan attiecībā uz ritma, gan uz frekvences kontroli.

 

 Page RL, Connolly SJ, Crijns HJGM, van Eickels M, Gaudin Ch, Torp-Pedersen C, Hohnloser SH. Rhythm- and Rate-Controlling Effects of Dronedarone in Patients With Atrial Fibrillation (from the ATHENA Trial). Am J of Cardiol, Vol 107, Issue 7, 1 April 2011: 1019-1022.

Komentē dr. P. Šipačovs

Vienkāršoti antiaritmiskus līdzekļus (AAL) sadala 4 klasēs: nātrija jonu kanālu blokatori (I klase), beta-adrenoblokatori (II klase), kālija jonu kanālu blokatori (III klase) un kalcija jonu kanālu blokatori (IV klase). Priekškambaru mirdzaritmijas (PM) ārstēšanai vislietderīgākie ir I (I A un I C apakšklases) un III klases AAL. Šodienas preparātu efektivitāte ir nepietiekama, turklāt efektīvākajiem no tiem ir ļoti nelabvēlīgs blakusparādību profils (amiodarons) vai arī to lietošana nav piemērota plašam pacientu lokam (propafenons). Neviens no šiem medikamentiem nevar tuvoties t.s. "ideālam AAL". Jaunais AAL pārstāvis ir dronedarons. Tam ir III klases un beta-adrenoblokatora īpašības. Preparāta struktūra ir līdzīga amiodaronam, kas šobrīd ir efektīvākais AAL, bet tajā nav joda molekulas, kas saistīta ar lielu blakusparādību skaitu.

ATHENA pētījumā tika pierādīts, ka dronedarons ir efektīvāks par placebo sinusa ritma uzturēšanai. Diemžēl netika veikts salīdzinājums pret citu AAL, jo uzlabojums, salīdzinot ar placebo, netika uzrādīts ļoti pārliecinošs - laiks līdz pirmajai PM vai priekškambaru plandīšanās epizodei pagarinājies vidēji par 25%. Attiecībā uz sirdsdarbības frekvenci paroksizma sākumā tas pieradī ja, ka dronedaronam ir beta-adrenoblokatora īpašības, kas ir zināms fakts, taču nav zināma šīs parādības klīniskā nozīme. Nav arī datu par blakusparādībām.

Šobrīd dronedarona nozīme pacientiem ar PM līdz galam nav skaidra, nepieciešami papildu pētījumi.

Irbesartanum pacientiem ar ātriju mirgošanu

Kardiovaskulāro notikumu risks pacientiem ar ātriju mirgošanu ir augsts. Šajā pētījumā tika analizēts, vai irbesartanum, angiotenzīna receptoru blokators, var pazemināt šo risku.

Pētījumā tika iekļauti pacienti, kam bija pastāvīga ātriju mirgošana vai vismaz divas pārejošas ātriju mirgošanas epizodes 6 mēnešu laikā. Turklāt pacientiem bija jābūt vismaz vienam no riska faktoriem: vecums virs 74 gadiem, ārstēta hipertensija, insults anamnēzē, transišēmiska lēkme vai ne-centrālās nervu sistēmas sistēmisks embolisms, perifēra vaskulāra slimība, vecums no 55 līdz 74 gadiem un cukura diabēts vai koronārā artēriju slimība. No pētījuma tika izslēgti pacienti, kas lietoja klopidogrelu vai orālos antikoagulantus, kam pēdējo 6 mēnešu laikā diagnosticēta peptiska čūla, anamnēzē bija intracerebrāla hemorāģija vai trombocitopēnija, vai mitrālā stenoze.

Pētījuma dalībnieki nejaušināti tika sadalīti divās grupās: viena grupa saņēma 300 mg irbesartanum vienu reizi dienā, otra grupa saņēma dubultnepārredzamu placebo.

Pētījuma laikā par primāro iznākumu uzskatīja insultu, miokarda infarktu vai nāvi vaskulāra iemesla dēļ.

Kopā pētījumā piedalījās 9016 pacienti, kas tika novēroti vidēji 4,1 gadu. Vidējais sistoliskā asinsspiediena pazeminājums bija par 2,9 mmHg lielāks irbesartanum saņēmušo pacientu grupā, salīdzinot ar placebo grupu, bet vidējais diastoliskā asinsspiediena pazeminājums bija par 1,9 mmHg lielāks irbesartanum saņēmušo pacientu grupā. Primārais iznākums abās grupās bija 5,4% uz 100 persongadiem (draudu attiecība ar irbesartanum 0,99; 95% TI [0,91-1,08]; p>0,05).

Pirmās hospitalizēšanas biežums sirds mazspējas dēļ bija 2,7% uz 100 persongadiem starp pacientiem, kas lietoja irbesartanum, un 3,2% uz 100 persongadiem starp pacientiem, kas saņēma placebo (HR=0,86; 95% TI [0,76-0,98]).

Starp pacientiem, kam jau pētījuma sākumā bija sinusa ritms, netika novērots ieguvums no irbesartanum attiecībā uz hospitalizācijas prevenciju saistībā ar ātriju mirgošanu. Vairāk pacientiem irbesartanum grupā nekā placebo grupā tika novērota simptomātiska hipotensija (127 pret 64) un nieru disfunkcija (42 pret 24).

Pētījuma rezultātā pētnieki secināja, ka starp pacientiem ar ātriju mirgošanu, kuriem lielākajai daļai ir labi kontrolēta hipertensija un no kuriem aptuveni 60% lieto AKE inhibitorus, irbesartanum pievienošana terapijai nepazemina nāves no kardiovaskulātiem notikumiem, insulta vai miokarda infarkta risku. Pacientiem ar ātriju mirgošanu irbesartanum nedaudz pazemina asinsspiedienu, bet statistiski ticami nepazemina kardiovaskulāro notikumu risku. Irbesartanum lietošana ir saistīta ar pazeminātu sirds mazspējas risku un retāku hospitalizēšanu kardiovaskulāru notikumu dēļ.

Nav zināms, vai vēl agresīvāka asinsspiediena pazemināšana būtu efektīva pacientiem ar ātriju mirgošanu.

Yusuf S, Phil D, Healey JS, et al. Irbesartan in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2011; 364: 928-938.

Komentē dr. P. Šipačovs

Jēdziens par t.s. "ne-aritmiķu" antiaritmisku iedarbību parādījās pēc pētījumiem par dažādu preparātu (īpaši ar angiotenzīna-aldosterona sistēmu saistītu līdzekļu) spēju aizkavēt fibrozes progresēšanu miokardā. Ar šiem efektiem tiek saistīta "prilu" un "sartānu" spēja aizkavēt hroniskas sirds mazspējas progresēšanu.

Taču pašlaik nav pieradījumu par šo preparātu spēju būtiski ietekmēt klīnisko ainu un slimības gaitu pacientiem ar PM. Neapšaubāmi, ka šiem līdzekļiem ir liela nozīme arteriālas hipertensijas ār­stēšanā. Mēs labi zinām, ka paaugstināts asinsspiediens ir biežākais PM iemesls, līdz ar to, kontrolējot asinsspiedienu, iespējams samazināt iespēju saslimt ar PM.

Šiem apstākļiem īpaša nozīme ir permanentas jeb pastāvīgas PM gadījumā. Šiem pacientiem obligāti jāseko asinsspiedienam, kā arī vajadzētu rūpēties par hroniskas sirds mazspējas attīstības aizkavēšanu. Abiem šiem mērķiem "prili" un "sartāni" ir neaizvietojami.

Yusuf et al. pētījumā pierādīja arī to. Netika konstatēta ietekme uz sinusa ritma uzturēšanu, kā arī nāves biežumu, ja asinsspiediens bija adekvāti kontrolēts.

Jogas nodarbības mazina ātriju mirgošanas epizožu skaitu

Neliela pētījuma rezultāti pierāda, ka jogas nodarbības 45 minūtes trīs reizes nedēļā ir saistītas ar retākām ātriju mirgošanas epizodēm. Pētījuma laikā pacientiem bija ļoti labi uzlabošanās rādītāji pēc jogas nodarbību sākšanas.

Pētījuma laikā 49 pacienti ar paroksizmālu ātriju mirgošanu izgāja divus novērošanas posmus. Pirmajā posmā katrs pacients trīs mēnešus varēja nodarboties ar visām fiziskajām aktivitātēm, ko bija veicis pirms tam. Otrajā fāzē trīs mēnešus šie paši pacienti piedalījās jogas nodarbībās profesionāla pasniedzēja vadībā un izpildīja elpošanas vingrinājumus, jogas pozas, meditāciju un relaksāciju. Viņi tika aicināti katru dienu pildīt vingrinājumus arī mājās. Visi pētījuma dalībnieki bija iesācēji, kas iepriekš nebija nodarbojušies ar jogu, tāpēc programma tika veidota tā, lai ļautu iesācējiem droši izpildīt pamata kustības un pamazām pāriet uz sarežģītākiem vingrinājumiem.

Rezultāti rādīja, ka jogas nodarbību posmā ātriju mirgošanas epizožu skaits statistiski ticami samazinājās no vidēji 3,8 epizodēm līdz 2,1 epizodei. Fantoma epizožu skaits arī samazinājās no vidēji 2,6 epizodēm līdz 1,4 epizodēm. Turklāt 22% pacientu vispār netika novērotas ātriju mirgošanas epizodes jogas nodarbību posmā.

Pētījuma gaitā tika pierādīts arī ievērojams dzīves kvalitātes uzlabojums ar statistiski ticamu nemiera un depresijas rādītāju mazināšanos jogas nodarbību laikā.

Autori uzskata, ka jogas nodarbībām ir liela nozīme pacientu sirds ritma kontrolē un dzīves kvalitātes uzlabošanā. Jebkura iejaukšanās, kas mazina vai kontrolē aritmiju radīto slogu, ir liels sabiedrības veselības ieguvums. Pētnieki rekomendē jogu kā papildu terapiju pacientiem ar ātriju mirgošanu, pacientiem nav jāpārtrauc medikamentu lietošana, joga var palīdzēt vēl labāku ār­stēšanas rezultātu sasniegšanā. Viņi arī uzsver, ka jogas nodarbības nepasargā pacientus no insulta riska, tāpēc pacientiem noteikti jāturpina antikoagulantu terapija. Pētnieki plāno citus pētījumus, lai noskaidrotu, kā tieši joga ietekmē pacientus ar ātriju mirgošanu un kāds mehānisms veicina šos uzlabojumus.

Lakkireddy D, et al. Yoga Found to Reduce AF Episodes. American College of Cardiology, Scientific Sessions, 2011.