PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Kā ārstēt demenci? Ar tehnoloģijām, dzīvniekiem, medikamentiem, kombinējot?

S. Paudere–Logina, J. Dubinskis
Freepik
Eiropa noveco. Eurostat publicētie dati rāda, ka to iedzīvotāju skaits, kas pārsniedz 60 gadu vecumu, ik gadu pieaug par diviem miljoniem. Prognozes rāda, ka 2060. gadā šīs vecumgrupas iedzīvotāju īpatsvars Eiropā būs 30 %.

Demence un kognitīvie traucējumi lielākoties ir ar vecumu saistīts stāvoklis un veselības aprūpes sistēmai izmaksā dārgi — izteikta prognoze, ka ar vecumu saistīto izdevumu proporcija, kas šobrīd vidēji ir 4,1 % no IKP, 2060. gadā sasniegs 29 % no IKP!

Pieejas, kā strādāt ar demences pacientiem, ir plašas un mūsdienīgas, par to liecina arī informācija dažādās medicīnas datubāzēs. Un jāatzīst, ka nozīmīgas metodes kognitīvo traucējumu ārstēšanā un profilaksē ir tieši nefarmakoloģiskās.

Šajā pasaules apskatā apkopotas tādas nefarmakoloģiskās metodes kā IT, dzīvnieki, fiziskās aktivitātes, atceroties arī par medikamentozās terapijas iespējām.

Kognitīvās funkcijas rehabilitācijas programma GRADIOR Spānijā

AVOTS: Franco-Martín MA, et al. (2020). Computer-based cognitive rehabilitation program GRADIOR for mild dementia and mild cognitive impairment: new features. BMC medical informatics and decision making, 20(1): 274. doi: 10.1186/s12911-020-01293-w.

Vairāki pētījumi rāda, ka kognitīvās profilakses pozitīvo efektu pastiprina intervences, kas saskaņotas ar cilvēka individuālajām prasībām jeb kognitīvo profilu. Vairāki autori uzsver, ka pacienti ar viegliem kognitīviem traucējumiem joprojām spēj mācīties un ka tas jāizmanto ikdienas darbā ar pacientu, lai palēninātu demences progresu un uzlabotu dzīves kvalitāti.

Tā kā būtisks faktors demences pacientu ārstēšanā ir laiks, tad viena no iespējām ir informācijas un komunikācijas tehnoloģijas: datori, viedtālruņi, planšetes. Bet kā šīs modernās tehnoloģijas ieviest senioru ikdienā?

Kas ir GRADIOR?

Pirmā GRADIOR, kas ir datorā bāzēta programma kognitīvai rehabilitācijai, Spānijā pieejama jau no 1997. gada, bet šajā publikācijā aprakstītas jaunākās versijas iespējas. GRADIOR var izmantot gan neiropsiholoģiskai rehabilitācijai pacientiem ar vienu vai vairākiem kognitīvā spektra traucējumiem vai arī kognitīvo spēju stimulēšanai veseliem cilvēkiem. GRADIOR datoram ir skārienjutīgs ekrāns, lai atvieglotu darbu pacientiem, kas ar datoru ir uz “jūs”. Šobrīd to izmanto apmēram 11 000 cilvēku visā Spānijā.

GRADIOR ir piecu soļu rehabilitācijas protokols šādā secībā.

  • Iepriekšējs neiropsihiatrisks novērtējums un izejas stāvokļa definēšana: pirms sāk kognitīvo rehabilitāciju, novērtē kognitīvo profilu un personalizē pieeju konkrētajam pacientam.
  • Standarta terapijas izmēģinājums izejas stāvoklim: GRADIOR piedāvā standarta ārstēšanas metodes pacientiem ar līdzīgu kognitīvo kapacitāti. Pacients saņem standarta treniņu plānu vienai nedēļai, kuras laikā terapeits saprot pacienta līdzestības pakāpi un prasmes rīkoties ar programmu.
  • Personalizētas kognitīvas rehabilitācijas plāna izveide.
  • Personalizēta kognitīva rehabilitācija: pacients reāli sāk rehabilitāciju, treniņš pēc konkrēta grafika notiek mājās vai medicīnas iestādē. Ja pacients vēlas un tas uzlabo viņa motivāciju, ir iespēja saņemt rezultātus un prasmju novērtējumu laika gaitā.
  • Pielāgošana — regularitātes, smaguma pakāpes, biežuma.

Programmā GRADIOR tiek apgūtas tādas kognitīvās prasmes kā orientācija, uzmanība, rēķinātprasme, vadītprasme (puzles, sadarbība, uzdevumi, noteikumi), valoda, atmiņa, uztvere, argumentācija un citas.

Lietojamība un derīgums. Iepriekšējā posma dati

Jau iepriekšējās GRADIOR versijas pacienti novērtējuši labi; speciālisti to uzskata par labu psihostimulācijas rīku. Lietderību raksturo viegls process, efektivitāte, atmiņas kapacitāte un tas, ka, izmantojot rīku ikdienā, ir maz kļūmju. Ar šo programmu labi panākumi bija šizofrēnijas pacientiem (83,1 % no pacientiem ar šizofrēniju atzīmēja programmu kā lietošanā patīkamu).

Kopumā 61,8 % lietotāju atzīmē, ka GRADIOR uzlabo dzīves kvalitāti un neatkarību. Šī programma palīdz uzturēt kognitīvo funkciju un uzlabo emocionālos un uzvedības aspektus pacientiem ar vieglu demenci un viegliem kognitīviem traucējumiem.

Jaunākajā versijā uzlabotas uzdevumu instrukcijas, dažādoti uzdevumi un to grūtības pakāpe, uzlabots krāsu kontrasts un citi tehniskie risinājumi, programmu var izmantot planšetē.

Dr. J. Dubinskis: “GRADIOR programma piemērota pacientiem ar viegliem kognitīviem traucējumiem demences attīstības sākuma stadijā. Šajā posmā reti kurš pacients pamana un atzīst problēmu, jo subjektīvi jūtas labi. Arī pacientu piederīgie pirmajiem simptomiem nepievērš pienācīgu uzmanību. Atzīstama ir kognitīvās rehabilitācijas programmas individualizācija." 

"Diemžēl Latvijas senioriem sociālās aprūpes centros ir nepietiekamas datorlietošanas prasmes, vāja asistentu (speciāla personāla) un datoraprīkojuma pieejamība.”

Dzīvnieku asistēta terapija uzlabo saziņas spējas un mobilitāti pacientiem ar kognitīviem traucējumiem

AVOTS: Rodrigo-Claverol M, et al. (2020). Animal-Assisted Therapy Improves Communication and Mobility among Institutionalized People with Cognitive Impairment. International journal of environmental research and public health, 17(16). doi: 10.3390/ijerph17165899.

Līdzsvara un gaitas problēmas ir 60—65 % senioru, kas mīt sociālās aprūpes centros (SAC). Kritienu izplatība šajā pacientu grupā ir 50 %, ko novērš ar līdzsvara treniņu palīdzību.

Nopietna SAC iedzīvotāju problēma — progresējoši pasliktinās komunikācijas spējas, kas ir pamata komponents cilvēka funkcionēšanai un attiecību uzturēšanai. Lai mazinātu izolāciju un uzlabotu vai stimulētu mentālo kapacitāti, palīdz sociāla stimulācija.

Viena no papildu nefarmakoloģiskām metodēm ir dzīvnieku asistēta terapija (DAT), proti, ārstēšanas procesā piedalās dzīvnieki, kas nodrošina relaksējošu efektu un veicina dalībnieka motivāciju veikt uzdevumu, ja tā moderators ir dzīvnieks.

Pastaigas ar suni var uzlabot stāju, atjaunot spēku un veicināt kustības, kas noder līdzsvara un gaitas uzlabošanai. Mijiedarbība ar dzīvnieku uzlabo saziņas spējas un pārliecību par sevi.

Pētījuma mērķis bija novērtēt, vai DAT uzlabo saziņas un mobilitātes spējas SAC dzīvojošiem geriatriskiem pacientiem, ja to salīdzina ar ne–DAT intervencēm.

Materiāli un metodes

Divu grupu, paralēli kontrolētā, atvērta plānojuma ne–nejaušinātā klasteru klīniskajā pētījumā divos SAC tika iekļauti 50 geriatriskie pacienti (76,1 % sieviešu, vidējais vecums 85 gadi). Eksperimenta grupa bija 25 dalībnieki vienā no centriem, viņu programmā bija DAT, fizioterapija un sociālā stimulēšana; otra centra 25 dalībnieki bija kontroles grupa ar tādu pašu programmu, izņemot DAT. Tā kā terapiju ar suni nav iespējams maskēt, tad dažādajās programmās nejauca dalībniekus no atšķirīgiem SAC, lai neietekmētu rezultātus.

Iekļaušanas kritēriji: vismaz 65 gadus vecs geriatrisks pacients, kognitīvo traucējumu diagnoze (pēc Global Detorioration Scale of Reisberg ≥ 2, ≥ 6), kritienu risks pēc Tinetti skalas ≤ 24. Rūpīgi izvērtējot, tika izslēgti pacienti ar ļoti nopietniem kognitīviem traucējumiem (GDS = 7) vai alerģisku reakciju uz suņa epitēliju vai bailēm no dzīvniekiem.

DAT grupas pacienti sešus mēnešus divreiz nedēļā strādāja ar piecus gadus vecu vācu aitu sugas suni: spēlējoties, glāstot, ķemmējot, barojot utt. Suns bija īpaši apmācīts pēc Klikera metodes. Paralēli 12 nedēļas notika viena 1 h ilga fizioterapijas nodarbība nedēļā. Katras vingrošanas nodarbības laikā pacienti tika stimulēti un iedrošināti sarunāties ar saviem biedriem par ēdienu, hobijiem, ziņām utt.

Intervenču efekts tika mērīts: saziņa ar Holdena saziņas skalas palīdzību, gaita un līdzsvars ar Tinetti skalas palīdzību, kognitīvā funkcija pēc GDS un Mini–Mental State izvērtēšanas skalas. Tā kā grupas nebija nejaušinātas, vispirms tika ņemti vērā tādi mainīgie kā vecums, dzimums un GDS rezultāts, tikai tad grupas tika salīdzinātas.

Rezultāti

Pēc nodarbību pabeigšanas gan eksperimenta, gan kontroles grupā tika novērtēts uzlabojums visos analizētajos parametros. Salīdzinot grupas, netika atrasta statistiski ticama atšķirība uzlabojumos Tinetti skalas rezultātā attiecībā uz gaitu un līdzsvaru. Bet saziņas spējas, ko noteica ar Holdena skalu, eksperimenta grupā uzrādīja statistiski ticamu uzlabojumu, salīdzinot ar kontroles grupu.

Secinājumi

Dzīvnieku asistēta terapija var izrādīties lietderīgs papildu terapijas veids pacientiem ar dažādiem kognitīviem traucējumiem, īpaši nolūkā uzlabot saziņas prasmes.

Dr. J. Dubinskis: “DAT (šajā pētījumā kanisterapija) ir atzīta starpdisciplināra rehabilitācijas nozare gan senioru aprūpē, gan pediatrijā. Tikai jāapzinās kanisterapijas dārdzība (dzīvnieka apmācība un uzturēšana, kinologa/kanisterapeita vai vismaz fizioterapeita pakalpojumi).

Suns būtu lielisks gan kā motivētājs, gan kā komunikācijas objekts senioru aprūpes centros. Tas uzlabotu arī pacientu psihoemocionālo stāvokli.

DAT izmantošanu ierobežo nepieciešamība izraudzīties tai piemērotus pacientus (kontrindikācijas: alerģija, līdzsvara traucējumi, izteikti kognitīvie traucējumi), bet pārliecinoši rezultāti sasniedzami tikai ilglaicīgā terapijā.”

Kā kognitīvajām spējām atbilstošas fiziskas aktivitātes ietekmē pacientus ar demenci

AVOTS: Long A, et al. (2020). The Impact of a Dementia-Friendly Exercise Class on People Living with Dementia: A Mixed-Methods Study. International journal of environmental research and public health, 17(12). doi: 10.3390/ijerph17124562.

Ieguvumi no fiziskas aktivitātes pacientiem ar demenci ir vairāki: uzlabojas garastāvoklis, spēja kustēties, veikt sadzīvē nepieciešamās darbības, samazinās kritienu risks. Tomēr ieguvums no fiziskajām aktivitātēm ļoti lielā mērā atkarīgs no pacienta līdzestības. Sistemātiski pārskati uzrāda ļoti dažādus rezultātus līdzestībai — no 25,5 % līdz 84 %.

Pētījuma mērķis bija noskaidrot, kā pacientu ietekmē fiziskās aktivitātes, kas pielāgotas gan paša pacienta, gan viņa aprūpētāja kognitīvajam profilam.

Materiāli un metodes

Pētījuma plānojumu veidoja perspektīva kohortas izpēte atkārtotos mērījumos, sekošana fokusa grupām un citas metodes. Izejas rezultātus noteica divreiz — 2019. gada martā un jūnijā. Pēc fizisko aktivitāšu grupu nodarbībām pacienti un aprūpētāji tika aicināti piedalīties fokusa grupās.

Pētījumā tika iekļauti pacienti ar jebkuras stadijas demenci kopā ar aprūpētāju, abiem bija jāpiedalās kognitīvajam profilam atbilstošās stundu garās sporta nodarbībās, ko vadīja sertificēts fizioterapeits un brīvprātīgie un kur tika iekļauti dažādi vingrinājumi: pietupieni, smagumu celšana, boksēšanās, intervālu skriešana. Kamēr aprūpējamie veica uzdevumus, aprūpētājiem viņi bija jāatbalsta.

Pētījuma laikā tika izvērtēts, kā progresē kustības/mobilitāte, muskuļu spēks, kognīcija, fiziskās aktivitātes līmenis, neatkarība, vientulība, garastāvoklis, dzīves kvalitāte.

Rezultāti

Pētījums bija neliels, tajā piedalījās un to pabeidza 16 dalībnieki (56 % sieviešu): astoņi demences pacienti un astoņi viņu aprūpētāji. Pozitīvu vidējo atšķirību pēc treniņiem konstatēja attiecībā uz fizisku aktivitāti, vientulību, garastāvokli un kognīciju. Fokusa grupu desmit dalībnieki par galvenajiem ieguvumiem atzina ērto pieejamību pakalpojuma atrašanās vietai, iespēju socializēties un pieredzējušo personālu, kas strādāja ar demences pacientiem.

Tika secināts, ka pacientiem ar demenci ļoti svarīga ir treniņu vide (pieejamība, vieta, kur pēc nodarbības atpūsties, parunāties, ir darbinieku vai brīvprātīgo atbalsts) un formāts (nodarbība atbilst demences pacienta spējām un izpratnei, instruktori ir pieredzējuši darbā ar demences pacientiem, ir jūtams pakalpojuma sniedzēja atbalsts un izpratne).

Secinājumi

Ja tiek ievērotas pacienta ar kognitīviem traucējumiem vēlmes un gaidas, tad šādi fizisko aktivitāšu treniņi ir ļoti noderīgi, lai uzturētu gan pacienta, gan arī viņa aprūpētāja labsajūtu.

Dr. J. Dubinskis: “Mazskaitlīgs pētījums. Pacienta motivācija noteiks pacienta līdzestību fiziskās aktivitātēs. Diemžēl prasīt no riteņkrēslā sēdoša vai pat guloša pacienta motivāciju vidēji smagas un smagas demences gadījumā ir apšaubāmi. Vienlaikus — jebkuras grupu nodarbības (regulāri aerobie vingrinājumi, pastaigas svaigā gaisā, peldēšana) veicina senioru mobilitāti un socializāciju, uzlabo kognitīvās spējas. Tāpēc tik svarīgi ir atbalstīt senioru sportu, kas varētu būt efektīvs līdzeklis demences attālināšanai vismaz fiziski aktīvajiem senioriem.”

Medikamentoza terapija vaskulāras demences un neiropsihiatrisko simptomu gadījumā

AVOTI: 1Smith E, Wright CB. (2020). Treatment of vascular cognitive impairment and dementia. UpToDate database

²Press D, Alexander M. (2019). Management of neuropsychiatric symptoms of dementia. UpToDate database

³DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995. Record No. T115874, Vascular Cognitive Impairment; [updated 2018 Dec 02, cited 05.03.2021].

Kā apliecina informācija kvalitatīvās datubāzēs, demences ārstēšanā joprojām plaši izmanto arī farmakoterapiju.

Neiropsihiatrisko simptomu pārvaldība

Alcheimera slimības un citu demenču tipu pacientiem neiropsihiatriskie simptomi (ažitācija, agresija, murgi, halucinācijas, paranoja, klaiņošana, depresija, apātija, miega traucējumi) bieži vien ir pat traucējošāki nekā kognitīvie simptomi. Viens vai vairāki no minētajiem simptomiem ir 60—90 % pacientu ar demenci.

Noteikti jāpiemin nefarmakoloģiskās metodes simptomu mazināšanai: mierīga, patīkama vide, biheiviorālās intervences un tehnikas, mūzikas terapija, masāžas, uz personu centrētu komunikācijas prasmju uzlabošana aprūpētājiem, aromterapija, ūdens procedūras.

Ņemot vērā pacientu vecumu un iespējamās blakusparādības, vienmēr jāizvērtē, vai augstāk minētos simptomus nerada sāpes — jāpārlūko sāpju terapija attiecīgajam vecumam, blakusslimībām un situācijai. Amerikas Geriatru asociācija sāpju kupēšanai rekomendē paracetamolu, mazās devās morfīnu, buprenorfīnu un pregabalīnu.

Ažitācija un agresivitāte

Holīnesterāzes inhibitori var dot papildu ieguvumu kognīcijas un ikdienas funkcionēšanas spējām. Holīnesterāzes inhibitorus rekomendē sākt pacientiem ar neiropsihiatriskiem simptomiem, kuru demences gaita ir viegla līdz vidēji smaga.

Potenciālais memantīna efekts post hoc analīzēs norāda, ka pacientiem samazinās ažitācija, agresija, aizkaitināmība.

Lai gan rezultāti klīniskajos pētījumos ir neviendabīgi, atrasta SSAI, īpaši citaloprāma (10—20 mg dienā) efektivitāte ažitācijas un paranojas ārstēšanai pacientiem ar Alcheimera slimību. Kā alternatīva rekomendēts trazodons (25 mg dienā uz nakti). Citu antidepresantu izvēle jāizvērtē pēc risku un ieguvumu metodes.

Daļa pretepilepsijas medikamentu, piemēram, karbamazepīns, valproāts, gabapentīns, lamotrigīns, tiek pētīti kā neiropsihiatriskus simptomus mazinoši līdzekļi, jo tiem piemīt garastāvokli stabilizējošas īpašības.

Ar potenciālu labumu tiek apsvērta arī melatonīna lietošana. Iespējamo diennakts ritma traucējumu dēļ senioriem ar demenci ir nomākts garastāvoklis, traucēta kognīcija, miega traucējumi. Melatonīna deva šajos gadījumos norādīta diezgan plašā diapazonā: 1,5—10 mg dienā. Kā alternatīva — gaismas terapija, kas arī varētu līdzēt miega traucējumiem.

Antipsihotiskā terapija akūtos gadījumos — atipiskie neiroleptiķi (olanzapīns, risperidons, kvetiapīns) ir izvēles preparāti, kad jāārstē psihotiski simptomi un ažitācija pacientiem ar demenci. Tomēr to lietošanas nepieciešamība jāizvērtē un tā nav rutīnas metode, kā ārstēt demences pacientus ar neiro-
psihiatriskiem simptomiem.

Depresija

Ir salīdzinoši maz pētījumu par antidepresantu lietošanu pacientiem, kam ir depresija un demence. Kopumā pierādījumi atbalsta serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus — sertralīnu, citaloprāmu. Citu grupu antidepresanti (venlafaksīns vai bupropions) arī varētu būt efektīvi, bet nav daudz pētīti Alcheimera slimniekiem. Toties tricikliskie antidepresanti šai pacientu grupai drīzāk pasliktinās apjukumu un izraisīs daudz blakņu.

Apātija

Izaicinošs simptoms ir apātija, turklāt nefarmakoloģiskas metodes šim simptomam nav izstrādātas un pētītas. Tā kā holīnesterāzes inhibitori pozitīvi iedarbojas uz apātijas mazināšanu, ar tiem parasti sāk, ja vien pacients tos jau nelieto.

Ja holīnesterāzes inhibitora lietošanas fonā apātija saglabājas, pievieno antidepresantu vai metilfenidātu mazās devās (5 mg no rīta, maksimāli 10 mg divas reizes dienā, pēdējā deva pusdienlaikā).

Vaskulāras ģenēzes kognitīvi traucējumi un demence

Vaskulāra demence ir jebkurš demences tips, kas primāri attīstījies cerebrovaskulāras slimības vai traucētas smadzeņu vaskularizācijas dēļ.

Riska faktoru modifikācija

Lai novērstu potenciālu vaskulāras ģenēzes demenci, jāpārskata pacienta antihipertensīvā terapija, cukura diabēta terapija, mērķa grupām jānodrošina statīnu lietošana, kā arī jāpārskata anamnēze un jāpārliecinās, ka mērķa grupas lieto arī antitrombotisko terapiju, ja tas nepieciešams.

Pacientiem ar vaskulāru demenci bez išēmiska insulta vai transitoriskas išēmiskas lēkmes anamnēzē statīnu lietošana jāapsver samērīgi pacienta kardiovaskulārajam riskam. Statīniem piemīt ne tikai lipīdu līmeni pazeminošs efekts, bet arī pleiotrops vaskulārās funkcijas efekts. To ietekme uz vaskulārās demences progresēšanu nav izpētīta.

Farmakoloģiskā terapija

Tiek rekomendēta holīnesterāzes inhibitoru (donepezila, galantamīna, rivastigmīna) lietošana pacientiem, kam progresējoši pasliktinās kognitīvās spējas, bet šis pasliktinājums nav tieši saistīts ar insultu. Šāda ārstēšanas pieeja tiek pieņemta tāpēc, ka pacientiem paralēli var būt Alcheimera slimība un cerebrovaskulārs bojājums, kad simptomus izdalīt grūti.

N–metil–D–aspartāta receptoru antagonistu memantīnu kā terapijas opciju izvēlas gadījumos, ja vaskulāras demences pacientam kā komorbiditāti nevar izslēgt arī Alcheimera slimību.

Vaskulāras demences terapijā pēta un klīniskajā praksē bieži izmanto arī dažādus neiroprotektorus un vazodilatatorus. Lielākoties gan pētījumi ir samērā mazi un rezultāti mēdz atšķirties. Šādi preparāti ir nimodipīns, melnā rudzu grauda alkaloīdi (nicergolīns), cerebrolizīns, Gingko biloba, ksantīna derivāti (pentoksifilīns), piracetāms, vinpocetīns un citi.

Dr. J. Dubinskis: “Joprojām nozīmīga ir demenču nemedikamentoza ārstēšana, farmakoterapija pagaidām vairāk ir simptomātiska. Gan Alcheimera, gan vaskulāru demenču gadījumā pamatā tiek rekomendēti holīnesterāzes inhibitori, memantīns un preparāti vaskulāro riska faktoru kontrolei (joprojām pretrunīgas publikācijas ir par statīnu lietošanu). No psiholeptiskajiem līdzekļiem populārākie ir SSAI grupas antidepresanti — visbiežāk escitaloprāms, kā arī jaunie atipiskie neiroleptiķi (agresivitātes, nemiera gadījumā) un antikonvulsanti (pamatā kā garastāvokļa stabilizatori). Vaskulārās demences pacientiem ar arteriālo hipertensiju anamnēzē bieži novēro pāreju stabilā hipotensijā, tāpēc attiecīgi jākoriģē līdzšinējā terapija, pat pilnībā atceļot antihipertensīvos preparātus. Īpaši svarīga nozīme ir miega/nomoda režīma ievērošanai.”