Sirds ir viena, bet slimību daudz... Atskats uz ESC kongresu Amsterdamā

Ieskats kardioloģijas attīstībā

Interesanta lekcija bija par vēsturi un to, kā attīstījusies kardioloģija. Kardioloģija ir visai jauna medicīnas nozare, modernās kardioloģijas dzimšanu datē ar 1903. gadu. Eugene Braunwald, viens no pazīstamākajiem kardiologiem pēdējos 50 gados, prezentēja desmit nozīmīgākos atklājumus un izgudrojumus kardioloģijā.

• 1903. gadā tika veikts pirmais elektrokardiogrammas (EKG) pieraksts cilvēkam. Willem Einthoven no Nīderlandes dažādām novirzēm piešķīra burtus P, Q, R, S un T un aprakstīja elektrokardiogrammas izmaiņas saistībā ar dažādām sirds-asinsvadu slimībām.
• Ķirurģijas rezidents Werner Forssman no Vācijas veica pirmo sirds katetrizāciju cilvēkam - pats sev 1929. gadā. 1941. gadā francūzis Andre Cournand un amerikānis Dickinson Richards pierakstīja intrakardiālo spiedienu un sirds izejas spiedienu veseliem cilvēkiem un pacientiem ar iedzimtu un iegūtu sirds slimību.
• Sirds katetrizācija pavēra ceļu sirds angiogrāfijai, ko pirmo reizi veica Mason Sones 1958. gadā, viņš injicēja kontrastvielu tieši koronārajās artērijās, lai vizualizētu šos asinsvadus. Šī metode deva iespēju veikt revaskularizāciju, vispirms ķirurģiski un pēc tam perkutāni.
• Modernā sirds un asinsvadu ķirurģija pirmo reizi sistemātiski tika izmantota 1938. gadā, kad Robert Gross no Bostonas veiksmīgi noslēdza ductus arteriosus. 1953. gadā John Gibbon no Filadelfijas veica pirmo atvērto sirds operāciju, izmantojot kardiopulmonālo apvedceļu, lai veiksmīgi slēgtu priekškambara starpsienas defektu.
• Andreas Gruentzig no Cīrihes sirds katetru izmantošanu paplašināja no diagnostiskiem uz terapeitiskiem mērķiem. 1977. gadā tika izstrādāta balona angioplastijas metode, lai paplašinātu sašaurināto artēriju lūmenu, tam sekoja stentēšana.
• Desmond Julian 1962. gadā pirmo reizi sāka runāt par atsevišķas kardioloģijas nodaļas nepieciešamību slimnīcās. Viņš uzskatīja, ka visi pacienti ar miokarda infarktu ir jāārstē vienā nodaļā, kur viņiem var nodrošināt EKG kontroli un īpaši apmācītu personālu. Pēc šādu nodaļas atvēršanas strauji samazinājās hospitālā mirstība.
• 1962. gadā James Black no Anglijas izstrādāja bēta blokatorus, kas bloķēja noradrenalīna stimulējošo darbību un samazināja sirds nepieciešamību pēc skābekļa. Pirmais AKE inhibitors kaptoprils tika izstrādāts 1970. gados. Pirmais statīnu medikaments tika izstrādāts Japānā 1976. gadā. Kopumā bēta blokatori, AKE inhibitori un statīni ir uzlabojuši dzīvi desmitiem un varbūt pat simtiem miljonu cilvēku visā pasaulē.
• Jau 1938. gadā Paul Dudley White no Bostonas sāka runāt par sirds-asinsvadu slimību profilaksi. Viņa aktīvā darbošanās profilakses jomā vainagojās ar Framingham pētījumu, kura rezultāti tika publicēti 1961. gadā. Šajā pētījumā tika identificēti sirds slimību riska faktori: hipertensija, smēķēšana un kreisā kambara hipertrofija. Pēc šiem riska faktoriem tika izstrādātas primārās un sekundārās profilakses stratēģijas, kas būtiski ļāva samazināt mirstību no sirds-asinsvadu sistēmas slimībām.
• 1952. gadā zviedru kardiologs Inge Edler un fiziķis Helmuth Hertz izveidoja ultraskaņas ierīci, kas ļāva veikt nepārtrauktus sirds sienu kustību ierakstus un aprakstīt normālu un patoloģisku mitrālo vārstuļu darbību.
• 1952. gadā Paul Zoll no Bostonas izstrādāja pirmo ārējo elektrostimulatoru, bet 1959. gadā pirmo reizi tika aprakstīta veiksmīga iekšējā sirds stimulatora darbība. 1970. gadā tika implantēts pirmais kardiovertera defibrilators.

Pētījumu rezultāti

Dalība kongresā ir iespēja uzzināt arī par neseniem pētījumiem un galvenajiem rezultātiem, kas var būt noderīgi ikdienas praksē. Īsi par dažiem no svarīgākajiem pētījumiem, kuru rezultāti tika prezentēti kongresā.

• HOKUSAI-VTE: orālais antikoagulants edoksabans vēnu trombembolisma ārstēšanā uzrādījis tādu pašu efektivitāti un labāku drošumu, salīdzinot ar standarta varfarīnu, kad abi medikamenti tika lietoti kopā ar mazmolekulāru heparīnu.
• TASTE: tromba, kas ir cēlonis infarktam, aspirācija pirms atkārtotas artērijas atvēršanas ar balona katetru neuzlabo dzīvildzi, salīdzinot ar balona dilatāciju un stentēšanu atsevišķi.
• ECHOCRT: rezultāti apliecina pašreizējās vadlīnijas, izņemot pacientiem ar šauru QRS sirds resinhronizācijas terapijā (SRT), pētījuma rezultāti paplašina arī pierādījumus, ka parastā elektrokardiogramma QRS ilguma noteikšanai ir vislabākais SRT klīnisko ieguvumu prognozētājs, šajā gadījumā EKG ir pārāka par disinhroniem mehāniskiem mērījumiem ar ehokardiogrāfijas metodi. Lai identificētu pacientus, kam būs ieguvumi no SRT, visvienkāršāk ir izmantot EKG.
• DECAAF: rezultāti rāda, ka pacientiem ar ātriju mirgošanu, veicot magnētisko rezonansi pirms ķirurģiskas iejaukšanās, var noteikt bojāto audu (ātriju fibroze) apjomu un prognozēt ārstēšanas efektivitāti.
• PRAMI: pacientiem ar sirds infarktu un ST elevāciju, kuriem veic profilaktiskas procedūras, lai atbloķētu papildu koronārās artērijas, ir labāki rezultāti nekā tiem, kam veic tikai vienas artērijas atbloķēšanu.

Šo pētījumu rezultāti ietekmēs klīnisko praksi un ļaus labāk izprast, kā pārvaldīt šīs nozīmīgās slimības, un palīdzēs izstrādāt arvien jaunas ārstēšanas iespējas, uzsvēra profesors Keith Fox, ESC Zinātniskās programmas priekšsēdētājs. Savukārt ESC prezidents profesors Panos Vardas uzsvēra, ka kardiovaskulārajā zinātnē ir noiets garš ceļš, bet vēl arvien ļoti daudziem pacientiem Eiropā nav pieejamas jaunākās ārstēšanas metodes, un tas ir nepieņemami. Tādi pētījumi kā PURE un EUROASPIRE IV apstiprināja atšķirības starp valstīm, kā arī nepieciešamību pēc labākas un vienlīdzīgākas piekļuves veselības aprūpes pakalpojumiem un labākām profilakses programmām visās valstīs, kā arī nodrošināt vislabāko iespējamo ārstēšanu un rehabilitāciju.

Daži no interesantākajiem pētījumiem (ne klīniskajiem), kas izraisīja debates kongresā.

• Tour de France pētījumā pierādīts, ka Tour de France dalībnieki (1947.-2012. gadā) dzīvo ilgāk nekā viņu vienaudži.
• Tīkamas un atslābinošas mūzikas klausīšanās viena pati un kopā ar regulārām fiziskām aktivitātēm endorfīna izdalīšanās dēļ uzlabo endotēlija funkciju.
• Auksts laiks ir nozīmīgākais vides faktors, kas var veicināt infarkta attīstību, savukārt gaisa piesārņojumam ir daudz mazāka ietekme uz infarkta attīstību.
• Statīni uzrāda arī profilaktiskas īpašības kataraktas aizkavēšanā, katarakta ir galvenais redzes traucējums visā pasaulē, kas skar vairāk nekā 20 miljonus cilvēku.

Šis ir tikai ļoti īss pārskats par daļu no kongresā prezentētajiem pētījumu rezultātiem.

Par un pret

Ļoti interesantas izvērtās diskusijas, kurās izskanēja dažādi viedokļi par vienu tēmu, piemēram, par aspirīnu trīskāršā antitrombotiskā terapijā. Dr. Jurrien Ten Berg no St. Antonius slimnīcas Nīderlandē ar dažādu pētījumu rezultātiem mēģināja pierādīt, ka palielinātā asiņošanas riska dēļ aspirīna lietošana trīskāršā antitrombotiskā terapijā nav nepieciešama. Ieguvumu no trombembolisku notikumu biežuma samazinājuma ir mazāk nekā nopietnu asiņošanu risks, līdz ar to viņš iesaka nepievienot aspirīnu antitrombotiskā terapijā. Savukārt dr. Robert F. Stroey no Šefīldas universitātes Anglijā atzīst, ka aspirīna kombinācija ar P2Y12 inhibitoriem un orālajiem antikoagulantiem palielina asiņošanas risku. Individualizēta terapija pacientiem ar indikācijām uz šādu kombināciju ir nopietns uzdevums ārstam, īpaši, ja pacientam ir plānota perkutāna koronāra intervence ar stenta implantāciju. Vēsturiski aspirīns vienmēr bijis daļa no bāzes terapijas pacientiem, kam veic perkutānu koronāru intervenci. Aspirīna terapijas pozitīvie aspekti ir efektīva antitrombocitārā iedarbība, niecīgas izmaksas un labi pierādījumi stentu trombozes riska samazināšanā. Viņš uzvēra, ka nepieciešami papildu pierādījumi, lai droši varētu izņemt aspirīnu no antitrombotiskās terapijas kombinācijas pacientiem pirms perkutānas koronāras intervences. Šobrīd viņš iesaka aspirīnu neizrakstīt pacientiem ar niecīgu stentu trombozes risku, kā arī pacientiem ar nozīmīgu asiņošanas risku. Viņš uzvēra, ka vēl ļoti daudz darba jāpaveic, lai atklātu vislabāko un vispiemērotāko stratēģiju katram pacientam individuāli.

Tāpat bija diskusijas par/pret to, vai orālie antikoagulanti plus divkāršā antitrombotiskā terapija ir efektīva un droša izvēle.

Vadlīnijas

Kongresā tika prezentētas arī četras jaunas vadlīnijas:

• stabilas koronārās sirds slimības;
• elektrokardiostimulācijas,
• cukura diabēta, prediabēta un sirds-asinsvadu slimību (šīs vadlīnijas tapušas sadarbībā ar European Association for the Study of Diabetes);
• arteriālās hipertensijas.

Noslēgums

Katrs kongresā noteikti varēja iegūt ko noderīgu, kas paņemams līdzi uz mājām un ieviešams ikdienas praksē. Man ļoti patiesa un jauka likās atziņa paneļa diskusijā par rezistentas hipertensijas ārstēšanu. Patiesībā tādas rezistentas hipertensijas jau nemaz neesot, jo, ja pacients tiešām lieto visus nozīmētos medikamentus nepieciešamajā devā, tad asinsspiedienu izdodas kontrolēt. Kāds no diskusijas dalībniekiem teica: "Pacients nemelo ārstam, ka nelieto izrakstītos medikamentus, viņš vienkārši nevēlas apbēdināt ārstu, pasacīdams patiesību, ka medikamentus nelieto."

Prof. Oskara Kalēja atziņas pēc 2013. gada Eiropas kardiologu biedrības kongresa Amsterdamā

Četras jaunas ESC vadlīnijas! Būtiski, ka tās ir diabēta vadlīnijas, stabilas koronārās sirds slimības vadlīnijas, elektrokardiostimulācijas vadlīnijas un arteriālās hipertensijas vadlīnijas.

Priecājos, ka diabēta jautājumos tomēr akceptēta Amerikas nostāja par prediabēta jēdzienu. Elektrokardiostimulācijas vadlīnijas ir pietiekami inovatīvas un ar skaidru definējumu, kad, ko un kāpēc implantēt. Būtiski - plašākas indikācijas sirds mazspējas pacientu ārstēšanā ar sirds resinhronizācijas iekārtām.

Mani kā kardiologu, kura darbība vairāk saistīta ar aritmijām, vairāk interesēja jautājumi par ātriju fibrilācijas diagnostiku, asimptomātiskiem pacientiem un mūsdienu ārstēšanas iespējām no radiofrekvences katetrablācijas līdz insultu profilaksei un ātriju fibrilācijas pacientu atpazīšanai. STROKESTOP pētījums ir inovatīvs solis, kas apliecina faktu, par ko profesionāļu aprindās runā jau sen: līdz ar populācijas novecošanos pieaug pacientu skaits ar ātriju fibrilāciju (ĀF). Un secīgi pieaug komplikāciju skaits - insultu biežums un sirds mazspēja. Ap 1,5-2% no kopējās populācijas ir ar ĀF, taču ap 30% šo pacientu ir asimptomātiski, bet ap 50% nekādā veidā reāli neārstējas/netiek ārstēti.

ĀF ir vairāk nekā 5% pacientu pēc 75 gadu vecuma. Ne velti kongresā šo pacientu grupu un slimību nosauca par "bumbu ar laika degli". Pētnieki diskusijā prognozēja, ka līdz ar iedzīvotāju vidējā vecuma pieaugumu pacientu skaits riska zonā tuvākajās desmitgadēs vismaz dubultosies.

Vēl uzmanību piesaistīja Delayed Enhancement-MRI Determinant of Successful Catheter Ablation of Atrial Fibrillation (DECAAF) pētījuma rezultāti. Jūtas universitātes dati un Utah Score nav jaunums aritmologu aprindās, taču šāds ziņojums vēlreiz apliecināja, ka kodolmagnētiskās rezonanses izmeklējuma dati ir būtiski, lai noteiktu potenciālo pacientu loku, kuriem ātriju fibrilācijas ārstēšanā katetrablācija ir pirmā izvēles metode. Ātriju remodelācija iedalās 4 stadijās: 1. stadija - < 10% atriālās fibrozes, 2. stadija - > 10-20% atriālās fibrozes, 3. stadija - > 20-30% atriālās fibrozes, 4. stadija - > 30% atriālās fibrozes. Salīdzinošie rezultāti pēc katetrablācijas parāda, ka viena gada laikā 1. stadijas pacienti bez AF ir 84,6%, 2. stadijas - 64%, 3. stadijas - 54% un 4. stadijas tikai 31%.

Interesanti šķita dati par fizisko aktivitāšu nozīmi dzīvildzē un dzīves kvalitātē. It kā par to jau sen nevajadzētu strīdēties, taču joprojām atrodas "gudrīši", kas regulāras fiziskās aktivitātes uzskata par maznozīmīgām. ESC 2013. gada kongress vēlreiz apliecināja: regulāras fiziskās aktivitātes uzlabo dzīves kvalitāti, mazina kardiovaskulāro risku un pagarina dzīvildzi. Tieši regulāras, nevis nedēļu pirms korporatīvā vasaras pasākuma aiziet "uzskriet" vai pirms velomaratona pāris reižu izmest līkumu ar riteni.

Implantējamās iekārtas ar "home-monitoring" funkciju ievērojami mazina hroniskas sirds mazspējas stāvokļa pasliktināšanos un arī kopējo mirstību šai pacientu grupai, In-Time pētnieku vārdā ziņoja Gerhards Hindrikss. Savlaicīga riska atpazīšana ar modernām iekārtām gan pozitīvi ietekmē dzīvildzi, gan arī ievērojami samazina hospitalizāciju skaitu, un tas ir būtisks ekonomiskais ieguvums. Vācu kolēģi to jau ir definējuši - tas ir reāls ekonomiskais ieguvums medicīnā. Un vācieši naudu skaitīt prot... Secinājumi?

Ir jau vēl un vēl, taču katrs var izmantot internetu (ja to vēl nav darījis) un iepazīties ar ESC kongresa jaunumiem un aktualitātēm pats.

Dr. Andra Skrides piecas atziņas

• Pasaulē arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta hroniskai trombemboliskai plaušu hipertensijai. Neārstējot šo slimību, labā kambara mazspējas dēļ trīs gados mirst 90% pacientu. Pulmonālā endarterektomija ir vienīgā metode, lai glābtu pacientus ar hronisku trombembolisku plaušu hipertensiju! Ir izveidoti šīs slimības reģistri. Neoperējamai slimības formai no 2014. gada marta būs jauns medikaments- riociugats.
• Sirds resinhronizācija būtu jāizmanto tikai tad, ja QRS kompleksa platums pārsniedz 130 ms. Šaura QRS kompleksa gadījumā CRT terapija nav vēlama.
• Asinsspiediena invazīvā korekcijā apliecināta renālās denervācijas pozitīvā ietekme arī ilgtermiņā.
• Mikrovaskulāra disfunkcija un koronārais vazospazms ir galvenie cēloņi, kas izraisa sāpes krūtīs.
• Jaunie antikoagulanti nav lietojami mehāniskās sirds vārstules gadījumā.