PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Ceļš līdz pareizajai diagnozei...

S. Razgale
Ceļš līdz  pareizajai diagnozei...
Runājot par pareizās diagnozes noteikšanu, pieredzējusī gastroenteroloģe Gunta Geldnere sacīja: "Ārsta domāšanai jābūt līdzīgai labai datorprogrammai, tad trenēta loģiskā domāšana, klīniskā pieredze un literatūrā lasītais palīdz atrast pareizo krustpunktu: kas kam atbilst, kas ar ko sader."

Savukārt izcilais diagnosts dermatologs Vilis Krasts savulaik stāstīja, ka ļoti svarīgi ir reāli praksē pieredzēti gadījumi, kā arī laba redzes atmiņa. Viņš medicīnas skolas audzēkņus vedis uz Talsu leprozoriju, jo uzskatījis, ka ir svarīgi, lai studenti būtu redzējuši reālu slimnieku, nevis tikai izlasījuši par slimību. Kādas ir būtiskās ceļazīmes kādreiz tik sarežģītajā un ilgajā ceļā līdz pareizajai diagnozei? Un vai pacients var palikt bez diagnozes?

Uzmanīgi klausīties, mērķtiecīgi jautāt, klīniski domāt

Valdis PĪRĀGS. Valdis PĪRĀGS.
Valdis PĪRĀGS.
Cukura diabēts attīstās lēni, tieši tāpēc diagnozes noteikšanas procesā reizēm var kļūdīties. P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Endokrinoloģijas centra vadītājs profesors VALDIS PĪRĀGS pārliecināts, ka te svarīga spēja uzmanīgi klausīties, mērķtiecīgi uzdot jautājumus, klīniski domāt un pilnvērtīgi izmeklēt. Turklāt, ja ārsts nav līdzcietīgs, viņš notrulinās un gandrīz vienlaikus zaudē spēju labi diagnosticēt. Pacients jājūt viss kopumā.

Manuprāt, par labu ārstu nobriest 15 gados kopš klīniskās prakses sākšanas. Mūsdienās ārstiem, kas strauji specializējas, ir grūti kļūt par labiem klīnicistiem. Daudzi labi dzīvo, labi pelna, bet īstenībā varbūt ir tikai vienas metodes ārsti. Otra mūsdienu nelaime ir laika trūkums. Bet tā nav ārstu vaina, jo bieži vien viņi nevajadzīgi daudz tiek kontrolēti un atgādina ierēdņus, kam galvenais ir nevis izārstēts pacients, bet pareizi aizpildītas veidlapas. Un arī kontrolārsts pārbauda nevis ārstēšanas kvalitāti, bet gan ierakstus dokumentācijā. Tā ārsts kļūst par konveijera strādnieku, lai gan viņa sūtība ir būt par pacienta miesas un dvēseles dziednieku. Labs diagnosts ir pieredzējis ārsts, kas velti netērē naudu nelietderīgiem izmeklējumiem, bet jau no sarunas ar pacientu spēj nojaust pareizo slimības patoģenēzi, proti, ārstam ir koncepcija par slimību. Tad mērķtiecīgi izvēlas izmeklējumus, kas atbilst diagnozei, ko viņš nojauš, turklāt sāk ar lētākajiem un biežākajiem šādu slimību gadījumā. Ja tie neattaisnojas, tad iet tālāk - uz dārgākiem, reizē arī pie retākām slimības formām. Tas prasa ļoti lielu pieredzi un spēju klīniski domāt, kādas diemžēl nav visiem ārstiem. Bet to var iemācīties.

Ārsta darbā neviens - pat vislabākais - nav pasargāts no kļūdām. Ja kāds regulāri kritizē citus kolēģus (arī pacientu klātbūtnē), sākumā tas var dot pat panākumus, taču tikai līdz brīdim, kad kļūdīsies pats. Tas kā bumerangs nāk atpakaļ. Agrāk biežāk varēja dzirdēt lietojam deontoloģijas jēdzienu, kas šobrīd vairs nav izplatīts, taču attieksme pret slimniekiem un citiem ārstiem ir svarīga ētikas daļa. Protams, ja kāds ārsts pamana, ka kolēģis atkārtoti pieļauj kļūdas vai bijis paviršs, tad ir iespēja ar šo kolēģi draudzīgi aprunāties. Ja citādi nevar, tad varbūt jāraksta arī ziņojumi, īpaši, ja rīcībai bijušas traģiskas sekas.

Protams, neviens ārsts nevar zināt visu. Vajadzīgs kolēģa padoms vai ieteikums kaut vai par grāmatu, ko derētu palasīt. Nepieciešama arī intuīcija, lai saprastu, kurā brīdī jāsūta pie cita speciālista. Jāstrādā komandā.

Lai gan Stradiņa slimnīcā strādā daudz izcilu ārstu, slimība nereti ir viltīgāka un neizpaužas klasiskā veidā, taču pacientu bez diagnozes atstāt nevar. Ir jāformulē vismaz sindroms. Nekad nav tā, ka pacientam nevar palīdzēt. Vienmēr var ārstēt simptomātiski, atvieglojot ciešanas. Tur gan vajadzīgas zināšanas, jo, nezinot diagnozi, arī simptomātiskā ārstēšanā var kļūdīties, tad medikamenti nevis dziedinās, bet izraisīs nevēlamas un pat neatgriezeniskas sekas.

Uzskatu, ka Latvijā diabēts joprojām diagnosticēts tikai pusei iespējamo pacientu. Diabēta diagnostika pēdējos desmit gados ir krietni uzlabojusies. Par to jāpateicas galvenokārt paškontroles līdzekļiem un modernajām laboratorijām. Ignorance, nevērība pret savu veselību ir gan pacientu nezināšanas, gan dažādu muļķīgu aizspriedumu dēļ. Arī daudzi ārsti ir noraidoši, jo aktīva slimību kontrole viņiem vēl arvien šķiet nevajadzīga un apgrūtinoša. Latvijā vajadzētu aktīvāk pievērsties profilaksei, kas ilgtermiņā taupības režīma dēļ būtu krietni lietderīgāka gan pacientiem, gan ārstiem.

Tāpat kā dzīvē visa pamatā ir loģika

Jurijs VERBOVENKO. Jurijs VERBOVENKO.
Jurijs VERBOVENKO.
Lai kļūtu par labu diagnostu, vajadzīgas zināšanas. Savukārt tām ārsta darbā nav īpaši lielas jēgas bez praktiskās pieredzes. Būdams par to pavisam drošs, JURIJS VERBOVENKO, Rīgas Austrumu Klīniskās universitātes slimnīcas klīnikas "Gaiļezers" Aritmoloģijas nodaļas vadītājs, tomēr atzīst, ka medicīna tik un tā ir māksla un pa īstam dārgi pacientam maksā tikai ārsta pieļautā diagnostikas kļūda.

 Medicīnā tāpat kā dzīvē visa pamatā ir loģika. Ja kaut kas kļūst neloģisks starp klīnisko ainu un analīzēm, tad ceļš uz diagnozi nav pareizs.

Jo vairāk ir pieņēmumu par izņēmuma gadījumu varbūtību, jo tālāk tas var būt no patiesās diagnozes. Tā ir tipiska jauno kolēģu kļūda, kuri augstskolā samācījušies visas retās pataloģijas un ļoti cer ko tādu atrast. Tas laikam raksturīgs gandrīz visiem, un tā bija arī man! Atceros, kā brīnījos, kad pieredzējušie profesori teica, ka "tā gan nevar būt", jo šāds gadījums ir ļoti reti. Kā tā? Ja tas ir reti, tātad - tomēr var būt! Bet parasti vecajiem profesoriem ir taisnība - biežāk sastopamās diagnozes ar lielāko varbūtību arī apstiprinās. Tāpēc parasti vispirms jāmēģina pierādīt, ka pacientam ir diagnoze, kas konkrētajā gadījumā var būt ar vislielāko varbūtību. Citādi tiek zaudēts laiks.

Grūtāk ir tad, ja biežāk sastopamās diagnozes atkrīt pa vienai vien. Kad vairs nepaliek neviena varianta, pienāk vissarežģītākais brīdis, jo tad jāgriežas atpakaļ - pie sākotnējās diagnozes. Mans skolotājs profesors Jūlijs Anšelēvics teica: ja nekas nav skaidrs, tad jāņem pirmā ārsta viedoklis un varbūt tas pats vien būs?! Un bieži vien tā arī ir - taisnība bijusi ģimenes vai ātrās palīdzības ārstam.

Bieži vien pieredze ietaupa ļoti daudz laika. Pieredze arī palīdz just mirkli, kad jālūdz kolēģu padoms un palīdzība. Visu laiku lēmuma pieņemšanas vai diagnozes atbildības pārlikšana uz kolēģu pleciem tevi pašu padara par... dispečeru! Protams, ir virkne metožu, bez kurām diagnozes noteikšana nav iespējama. Bet lēmums tik un tā ir tavs.

Esmu lasījis pētījumus, kuros salīdzināts, cik daudz izmeklējumu nozīmē pieredzējis diagnosts un jauns ārsts. Nav šaubu, ka nepieredzējušais iztērē krietni lielāku summu, jo vecākais kolēģis jau no sākuma soli pa solim mērķtiecīgi iet uz noteiktu diagnozi. Ja viņam ir taisnība, tad ietaupīti ne vien līdzekļi, bet arī pacientam svarīgais laiks.

Sirds ritma traucējumu gadījumā tas gan ne vienmēr ir tik viegli, taču ir vairāki paņēmieni, kas palīdz. Aritmoloģijā grūti viennozīmīgi pateikt, kāpēc, piemēram, pacients zaudē samaņu. Tas var būt saistīts gan ar sirds ritma traucējumu, gan neiroloģiskām izmaiņām, regulācijas traucējumiem vai hipoglikēmiju. Tāpēc nav viegls ceļš, pa kuru nonākt līdz cēlonim un ārstēšanai, taču ir daudz iespēju, kas noteikti jāizmēģina.

Vispirms jāaizdomājas, vai bezsamaņā vainojami sirds ritma traucējumi. Te ļoti populāra metode ir Holtera monitorēšana. Tā dod rezultātu apmēram divos procentos gadījumu, jo varbūtība, ka 24 stundu laikā pacients zaudēs samaņu, ir ļoti niecīga. Tātad šajā gadījumā metodei nav īpaši lielas jēgas! Tas gan nenozīmē, ka metode nav izmantojama un nevajag apstāties pie metodes, kas nedod simt procentu garantiju. Jārēķinās arī ar iespējamajām metodikas kļūdām. Var jau būt, ka dažu reizi diagnostikas kļūda pacientam dzīvības glābšanas ziņā maksā lētāk nekā visu iespējamo diagnostikas metožu izmantošana.

Ir situācijas, kad jāapstājas un jāapsver visi "par" un "pret", īpaši, kad jāpieņem lēmums par invazīvām procedūrām, bet bīstamas patoloģijas varbūtība ir zema. Pacientiem ar minimālām sūdzībām tagad bieži veic koronāro artēriju angiogrāfiju. Šo invazīvo metodi vajadzētu izmantot, ja ir nopietnas aizdomas vai pietiekami liela iespējamība, ka koronārie asinsvadi ir bojāti. Tādas metodes parasti neveic, lai apstiprinātu, ka šiem asinsvadiem nav patoloģijas. Varbūt labāk nogaidīt un pavērot pacientu?...

Pacients par labu ārstu uzskata to, kurš viņam ir palīdzējis. Īstenībā tas var būt arī visai viduvējs speciālists. Un pilnīgi pretējā situācijā var nonākt kolēģu atzīts ārsts, kuram nav izdevies palīdzēt vai rast kontaktu ar pacientu. Turklāt negatīvu attieksmi mēdz izprovocēt arī paši ārsti, ne visai glaimojoši izsakoties par kolēģiem. Jo skeptiskāk noskaņots pacients, jo grūtāk arī labam diagnostam nonākt pie slēdziena, īpaši, ja pirms viņa to jau mēģinājuši vairāki citi, bet šiem ārstiem tas nav izdevies.

Rūpīgi ievākta anamnēze - māja ir uz stipriem pamatiem

Maruta Solvita NAUDIŅA. Maruta Solvita NAUDIŅA.
Maruta Solvita NAUDIŅA.
Ja cilvēks varētu kļūt par labu ārstu, lasot tikai grāmatas, tad augstskola nemaz nebūtu vajadzīga! P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas neiroloģe MARUTA SOLVITA NAUDIŅA pārliecināta, ka izcila speciālista izaugsmē visneatsveramāko ieguldījumu dod praktiskā pieredze.

 Kādreiz biju izbrīnīta, ka pieredzējis ārsts, piegājis pie pacienta gultas,  spēj pateikt, kas viņam kaiš. Neticēju, ka tā var būt, taču tagad vairs par to nešaubos. Ar gadiem to iemācās.

Lai noteiktu diagnozi, jāņem vērā vairāki stūrakmeņi. Viens no lielākajiem ir anamnēze. To bieži vien novērtē par zemu, nereti pašiem pacientiem šķiet, ka tas, ko pajautā attiecībā uz slimības anamnēzi, nav saistīts ar viņa pašreizējo stāvokli. Taču cilvēks nedzīvo no tā brīža, kad sajutās slikti. Svarīgs ir viss, ko cilvēks dara un ēd, fiziskās aktivitātes, dzīvesveids, iedzimtība, darba apstākļi, dzīves vieta.

Ļoti būtiski arī cilvēku apskatīt kopumā, jo diagnozi nevar noteikt tikai pēc konkrētiem izmeklējumiem. Piemēram, cilvēkam ar ļoti izteikti deformētu mugurkaulu nav ne radikulīta, ne kustību traucējumu. Tātad cilvēks jāapskata, jāizmeklē kopumā. Ja objektīvajā stāvoklī ir kādas norādes uz kādu orgānu vai audu pataloģijām, varam izmantot visus zinātnes sasniegumus un veikt papildu izmeklējumus: radioloģiskus, ultrasonogrāfiskus, laboratorus... To izvēlē jābūt mērķtiecīgam un jāzina, ko vēlies ieraudzīt vai izslēgt. Visu saliekot kopā, var mēģināt tikt pie diagnozes, jo adekvāta ārstēšana būs tikai tad, ja būs pareiza diagnoze.

To, cik svarīgi šie trīs stūrakmeņi, liecina kaut vai viens šāds piemērs. Reiz pie manis atnāca 60 gadu veca, inteliģenta paciente, kuras sūdzības attiecās uz visām ķermeņa daļām. Tāpēc ik dienu lietoja teju sauju zāļu, pa vienai katrai vainai. Bet - nekas nepalīdz. Es viņu apskatu vispirms no neiroloģijas viedokļa un daļēji arī pārējās sistēmas. Galu galā propedeitiku mums mācīja, tāpēc katram ārstam būtu jāmāk vismaz vispārīgi izvērtēt visas orgānu sistēmas. Klīniski aplūkojot pacienti, neatradu nevienu patoloģisku norādi. Nevienu, arī neiroloģisku! Bet cilvēks jūtas slikti! Tāpēc nosūtīju uz vairākiem mērķtiecīgiem papildu izmeklējumiem, lūdzot kolēģu konsultāciju. Paciente godprātīgi bija visu izdarījusi, tad, neparasti smaidot, pasniedza man kaudzīti ar izmeklējumu rezultātiem: "Es jau, dakter, izlasīju, kas tur rakstīts, un saprotu, ka iznāk - esmu simulants!" Paskatos slēdzienus, patiešām - visas sistēmas veselas, arī mugurkauls, kas viņas gados varētu būt deformēts. Bet viņa bija visai aktīva sieviete, pārmērīgi smagus darbus nebija strādājusi, tāpēc arī mugurkaulājs vesels. Taču cilvēkam ir sūdzības! Tāpēc pateikt, ka cilvēkam nav nekādas vainas, nav iespējams! Un te ir tā lieta, ka jāprot saprast, kāpēc cilvēkam ir sūdzības. Tātad - man ir jāatrod, kas tās izraisa! Tad sākās tas, ar ko ārstiem ne visai patīk nodarboties. Saruna. Ar pacienti izrunājoties, atklājās, ka ģimenē viņa bijusi vidējais bērns, bijis jāatbild par daudz ko, vecāki bijuši prasīgi, vajadzējis labi mācīties... Un tad paciente atcerējās, ka galva viņai sāpējusi kopš četru piecu gadu vecuma. Tātad bērnam bijis pastāvīgs stress, ar ko grūti tikt galā. Vēlāk viņai gadījies apprecēties ar vīrieti, kurš izrādījies māmiņas izlutināts dēliņš. Ar bērniem gan paveicies - tie rūpes nebija radījuši. Pēdējais piliens pacientes ciešanu kausā bijusi vīramāte, kas sasirgusi un bijusi kopjama. Pacientei bijusi ilgstoša pārslodze un pat zināmā mērā psiholoģiska vardarbība. Dažādas blaknes bija radījuši arī daudzie medikamenti, ko sieviete lietoja. Kopā ar kolēģiem nācām pie slēdziena, ka nav jālieto nekādi medikamenti, kas jau bija radījuši arī sūdzības par kuņģa veselību. Diemžēl ir kolēģi, kas uzklusa tikai pacienta sūdzības un izraksta zāles. Šādā veidā vien noteikt diagnozi nevar. Ir, protams, gadījumi, kad paskaties uz pacientu un gandrīz uzreiz vari pateikt, kas viņam kaiš. Tomēr pat tad, ja tev šķiet, ka redzi diagnozi, pacients tik un tā jāizmeklē arī objektīvi.

Šajā piemērā redzams, ka ne vienmēr medikamenti var problēmu atrisināt. Izrunājāmies par dzīvesveidu, attieksmi pret cilvēkiem, sevi un vajadzību sevi palutināt, pažēlot. Man par lielu prieku paciente pēc dažiem mēnešiem atnāca un jutās daudz labāk bez visām tām zālēm.

Protams, palīdz ārsta pieredze. Arī zināšanas uzkrājas. Šobrīd augstskolu beidzējiem lielākoties ir ļoti labas teorētiskās zināšanas, bet caurmērā jaunie ārsti ļoti slikti apgādāti ar prasmi praktiski apskatīt slimnieku un ar viņu strādāt, sarunāties. Ļoti svarīgi arī tas, lai ārsts pacientam izskaidrotu par viņa saslimšanu un diagnozi. Ne vienmēr jāsāk ar sliktāko scenāriju, bet pacientam sava slimība ir jāsaprot. Ja tu ar viņu nerunāsi un godīgi nepateiksi, ka konkrētai ģenētiskai slimībai nav zāļu nekur pasaulē arī mūsdienās, viņš atvērs internetu un par savu problēmu noskaidros visu - un ne vienmēr patiesību.

Valstī ir absurda situācija, ka pacients pierakstās pie ārsta un tad divus mēnešus gaida rindā. Šajā laikā klīniskā aina ir jau stipri mainījusies. Protams, es tik un tā izmantoju anamnēzes vākšanas principu, lūdzot izstāstīt, kas pacientam bija toreiz, kad viņš pie manis pierakstījās. Zinot sūdzības, kādas toreiz bija, un redzot objektīvos izmeklējumus, varu secināt, kāda bijusi situācija un kā tā ir mainījusies.

Mēs neviens neesam visvarens. Es neesmu radusi mest kolēģiem ar akmeni. Vēl jo vairāk, ja saprotu, ka cilvēks darījis, ko tobrīd varēja. Diagnozes kļūmes gadās, ja slimības sākotnēji izskatās ļoti līdzīgas.

Ja konstatē kļūdu, godīgi pacientam jāpasaka, ka tajā brīdī simptomātika nebija pārliecinoša un netika novērtēta, bet šobrīd simptomātika ir citāda. Vairākumā gadījumu, ja ārsts kļūdījies, tā nav bezatbildība, bet reizēm pietrūkst pieredzes, citreiz pārāk maz laika atvēlēts sarunai ar pacientu. Tomēr nedrīkst graut ģimenes ārsta reputāciju, jo tad pacients viņam vairs neuzticēsies, un tas pacientam var ļoti dārgi maksāt. Un, ja viens ārsts ir kādu cūcību nostrādājis, nedrīkst zākāt visus! Tas grauj medicīnas darbinieku prestižu un rada negatīvas emocijas. Un es nedomāju, ka medicīnas darbinieks, kam ir negatīvas emocijas, var strādāt labi.

Foto: Jānis Brencis un no Doctus arhīva