Pacients ar IV pakāpes izgulējumu krustu rajonā

Katru gadu no dažādiem stacionāriem ar diagnozi – izgulējums – izrakstās vidēji simts cilvēku, kas, domājams, ir tikai neliela daļa no patiesā ar šo problēmu saistīto cilvēku skaita. Izgulējumu ārstēšanas taktikas izvēle bieži vien ir atkarīga no stacionāra, kurā atrodas pacients, un ārsta kompetences šīs problēmas risināšanā. Latvijā nav izstrādātas vadlīnijas izgulējumu ārstēšanai, un tas apgrūtina šādu slimnieku aprūpi un noved pie daudzām kļūdām, no kurām cieš pacienti. Publikācijas mērķis ir parādīt spināla pacienta ar IV pakāpes izgulējumu krustu rajonā ārstēšanas gaitu ar veiksmīgu galarezultātu.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Pacients (31 gads) konsultēts 2006. gada 4. martā mājas apstākļos. Apskates brīdī sūdzējies par izgulējumu krustu rajonā, kas izveidojies 2002. gada decembrī, atrodoties stacionārā. No anamnēzes zināms, ka 2002. gada novembrī cietis autokatastrofā, kā rezultātā guvis mugurkaula lūzumu C5-C6 līmenī ar muguras smadzeņu šķērsbojājumu. Pēc sarunas ar pacientu, izvērtējot brūču lokālo stāvokli, kā arī iepazīstoties ar klīnisko analīžu rezultātiem, pacientam tiek sniegtas rekomendācijas par krustu rajonā esošās brūces kopšanu, pozicionēšanu un pacienta svaram atbilstoša kaloriju daudzuma olbaltumvielu diētu.Brūces dinamika

 Ārstēšanas taktika

  • Pēc vairākiem ­mēnešiem(19.06.06.) pacients plānveidā tiek stacionēts Brūču klīnikā. Stacionēšanas brīdī pacienta stāvoklis vērtējams kā vidēji apmierinošs. Lokāli krustu rajonā defekts trīs centimetru diametrā ar pamatnē taustāmu kaula fragmentu, domājams - krustu rajona iniciāls osteomielīts. Apkārtējā zonā sešu centimetru diametrā nedaudz vairāk uz labo pusi aizejoša rētaina, konservatīvi dzijuša izgulējuma vieta. Klīniskās analīzes: eritrocīti 4,35x1012/L, hemoglobīns 133g/ L, hematokrīts 38%, leikocīti 9,9x109/L, eritrocītu grimšanas ātrums 24 mm/ h, kopējais olbaltums 70,9g/L, albumīns 39,5g/ L, C reaktīvais olbaltums (CRO) 13,1 mg/ L (norma

Tiek uzsākta VAC poliuretāna tipa pārsēju pielietošana un pacients tiek gatavots operatīvai defekta slēgšanai. Terapijā saņem proteīnu preparātus un antibakteriālos līdzekļus.

  • 21.06.06. ārstēšanās gaitā veikti divi operatīvi soļi: krustu rajona izgulējuma ekscīzija un defekta slēgšana ar m.gluteus maximus sin. fasciokutānu lēveri. Zem lēvera novieto divas Bleika (Blake) drenas. Operācijas beigās, lai mazinātu hematomas, seromas veidošanās risku, pielieto VAC (poliuretāna) putu pārsēju. Pēc­operācijas periodā pacients terapijā papildus saņem koloīdus un kristaloīdus (lēvera perfūzijas uzlabošanai). Pacienta vispārējais stāvoklis apmierinošs. Lai izslēgtu lēvera slogošanu agrīnā pēcoperācijas periodā, pozicionē guļus uz vēdera, labā un kreisā sāna, regulāri mainot pozīciju. Tomēr nākamajā dienā labajā pusē, lielā grozītāja rajonā parādās ādas apsārtums. Nolemj neslogot šo vietu. Operācijas brūces izskatās labi, lēveris kompensēts, ar labu kapilāru atbildi. No drenām minimāli izdalījumi. Ķermeņa temperatūra normāla. Turpmākās dienas vispārējais un lokālais stāvoklis bez būtiskas dinamikas.
  • 27.06.06. - vispārējais stāvoklis apmierinošs, bet nedaudz paaugstinājušies iekaisuma rādītāji (CRO 40,1 mg/L). Lēveris izskatās labi, bet gluteālās krokas rajonā neliels lēvera gofrējums, kā rezultātā margināla šuvju dehiscence. Modificē VAC pārsēju. Turpmākajās dienās pacients turpina saņemt nozīmēto terapiju. Operācijas brūce regulāri tiek pārsieta. Pacientam paaugstinās ķermeņa temperatūra līdz 38°C, kas saistīta ar urīnceļu infekciju, tāpēc nozīmē antibakteriālos līdzekļus.
  • 04.07.06. - ķermeņa temperatūra dinamikā nav pieaugusi. CRO paaugstinājies (89,0 mg/L), taču dinamikā stabils. Lokāli lēveris izskatās labi, tā distālājā galā neliela šuvju dehiscence. Nolemj VAC pārsēju turpmāk nepielietot. Evakuē labās puses drenu, jo tā nefunkcionē.
  • 06.07.06. - pacientam saglabājas sūdzības par periodiski paaugstinātu temperatūru. Caur dehiscenci izdalās šķidrums. Ultrasonogrāfiski pārliecinošus datus par šķidruma kolekciju nekonstatē. Jādomā, ka šķidrums drenējas caur defektu, tāpēc defektā ievieto gumijas cimda drenu. Analīzes: eritrocīti 4,11x1012/L, hemoglobīns 123 g/L, eritrocītu grimšanas ātrums 47 mm/h, leikocīti 8,73x109/L, CRO 53,1 mg/L
  • 10.07.06. - vispārējais stāvoklis apmierinošs. Saglabājas neliela kabata operācijas rētas rajonā. Tā kā defekta slēgšanās konservatīvā ceļā ir apšaubāma, tiek plānota brūces revīzija.
  • 14.07.06. - operācijas laikā veic krustu rajona bojāto audu ekscīziju, rezecē fistulu un šuvju dehiscences vietu. Virs astes kaula faktiski ir tilpuma defekts, ko slēgt primāri, mobilizējot vienkāršu lēveri, nav iespējams. Tāpēc tiek atkārtoti mobilizēts lēveris visā tā lielumā kreisajā pusē un deepitelizēta lēvera kaudālā daļa un arī labā lēvera mala. Tiek izveidots vēl viens fasciokutāns lēveris no labās puses, ko rotē centrāli, tādējādi slēdzot defektu, kas veidojas virs sacrum, mobilizējot lēveri vairāk uz leju.
  • 17.07.06. - pacienta vispārējais stāvoklis vērtējams kā apmierinošs. Noņemot pārsēju, lēveris ar labu kapilāro atbildi. Brūces bez iekaisuma pazīmēm.
  • Tālākā pēcoperācijas periodā pacientam turpina vakuuma sistēmas pielietošanu. Brūces dzīst primāri. Kontroles ultrasonogrāfijas izmeklējumos šķidruma kolekcijas zem lēveriem nekonstatē. Trešajā pēcoperācijas nedēļā uzsāk lēvera slogošanu. Apsārtums labā lielā grozītāja rajonā izzudis.
  • 14.08.06. - pacientu apmierinošā stāvoklī izraksta no stacionāra tālākai ambulatorai terapijai. Diagnoze izrakstoties: IV pakāpes izgulējums krustu rajonā; mugurkaula lūzums C5-C6 līmenī ar muguras smadzeņu šķērsbojājumu, tetraparēzi, mazā iegurņa funkcijas darbības traucējumiem, traheostoma.
  • 04.01.07. - pacienta vispārējais stāvoklis apmierinošs. Pacients apmierināts ar terapijas rezultātu. Lēveri krustu rajonā sadzijuši labi.

Kopsavilkums

III un IV stadijas izgulējumi, īpaši ar osteomielītu, nevar sadzīt, pielietojot vienīgi konservatīvas metodes. Šie izgulējumi ir absolūti kandidāti ķirurģiskai ārstēšanai. Aprakstītajā gadījumā terapijā tika izmantotas konservatīvās ārstēšanas metodes (VAC poliuretāna putu pārsējs) kombinācijā ar operatīvu terapiju, kas būtiski saīsina ārstēšanās laiku stacionārā, kā arī nākotnē samazina atkārtota izgulējuma veidošanās risku šajā lokalizācijā (gadījumā, ja netiek pielietota operatīva ārstēšana, bet veiksmīgas konservatīvas ārstēšanas rezultātā notikusi defekta slēgšanās ar rētaudiem, kas nākotnē ir mazāk izturīgi pret spiedienu salīdzinājumā ar veseliem audiem), neaizmirstot par pacientam atbilstoša kaloriju daudzuma uztura saņemšanu (metabolisma korekcijai nepieciešamais diennakts olbaltumu daudzums - 1,5-3 g/kg, kopējais diennakts kaloriju daudzums - 25-35 kcal/kg), fizioterapiju, regulāru pozicionēšanu, pretizgulējumu matračiem. Šādu pacientu ārstēšana ir multidisciplinārs komandas darbs.

Literatūra

  1. Berish Strauch O. Vasconer, E. S. Hall-Findlay. Grabb's Encyclopedia of flaps 1998; 1613-1619.
  2. Aston S. J. et al. Grabb and Smith's, Plastic Surgery, 1991; 1083-1095.
  3. Janis J. E., Kenkel J. N. Pressure sores J. Selectid reading in Plastic Surgery, vol. 9 No 39 2003; 11-42.
  4. European Pressur Ulcera Advisory Panel. www.epuap.org.uk
  5. Sugerman B. et al. Osteomyelitis  pressure sores//Archives of Internel Medicine, vol. 143: 1983;  683-688.
  6. Sherman R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound repair and regenation. 2002, 10, 208-214. 
  7. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A Clinical  Practice Guideline//NICE, 2005.
  8. Langemo D. K. et al. The lived experience of having a pressure ulcer: A qualitative analysis//Adv Skin Wound Care 2000; vol. 13: 225-235.
  9. Franks P. J. et al. Wound Repair and Regeneration,  2002; vol.10: 133-140.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti