PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Cistocēle. Mazā iegurņa orgānu prolapss

E. Deine, V. Melne
Cistocēle. Mazā iegurņa orgānu prolapss
Freepik
Iegurņa orgānu prolapss (POP — pelvic organ prolapse) ir izplatīts stāvoklis sievietēm: 3—6 %, ja stāvokļa raksturošanai izmanto traucējošus simptomus, un līdz 50 %, ja izmanto tīri anatomisku definīciju. [1] Reālo statistiku iegūt grūti, jo cistocēles lielākoties nerada sūdzības, turklāt problēma ir intīma, tāpēc sievietes nereti kautrējas doties pie ārsta, bet dati literatūrā rāda, ka mazā iegurņa orgānu prolapss ir katrai otrajai dzemdējušai sievietei.

Maksts priekšējās sieniņas prolapss jeb cistocēle veidojas, urīnpūšļa trūcei nokļūstot maksts priekšējā sienā pubocervikālās fascijas vājuma dēļ. Lielākoties šī situācija pacientēm netraucē dzīves kvalitātei, bet izteiktāka prolapsa gadījumā var veidoties atlieku urīns → recidivējošas urīnceļu infekcijas un/vai nepatīkama veidojuma sajūta starpenē. Iegurņa iekšējo orgānu anatomisku atbalstu veido starpenes muskulatūra un endopelviskā fascija: m. pubococcygeus, m. puborectalis un m. iliococcygeus veido kompleksu, ko sauc par m. levator ani. Cistocēles veidošanos nosaka starpenes muskulatūras un fasciju vājums.

Riska faktori

Galvenie saistītie riska faktori ir aptaukošanās, vecums un ar grūtniecību/dzemdībām saistīti notikumi, hroniski paaugstināts intraabdominālais spiediens, kolagēna anomālijas, pēc iegurņa operācijām. 

Aptaukošanās. Sievietēm, kuru ĶMI pārsniedz 25, riska attiecība prolapsa attīstībai ir 1,36 ×. Ja ĶMI pārsniedz 30, riska attiecība ir 1,47 (95 % TI). [2]

Citā pētījumā minēts, ka sievietēm ar lieko svaru un aptaukošanos cistocēles progresēšanas risks palielinājies par 32 % un 48 % iepretī kontroles grupai ar normālu ĶMI. [3] Diemžēl svara samazināšana prolapsa regresiju vai izzušanu neuzlaboja. Svara zudums bija pat saistīts ar dzemdes prolapsa pasliktināšanos, kas liecina, ka iegurņa pamatnes bojājumi ir neatgriezeniski. [3; 4]

Arī dabisks novecošanas process saistīts ar maksts noslīdēšanu. [5; 6] Novecošanas process, iegurņa traumas un operācijas izraisa audu deinervāciju un devaskularizāciju, anatomiskas izmaiņas un pastiprinātu kolagēna degradāciju. Tas var izraisīt mehāniskās izturības samazināšanos un predisponēt maksts prolapsam. Ir pierādīts, ka sievietēm ar prolapsu ir samazināts olbaltumvielu un estrogēnu saturs uterosakrālajās saitēs, makstī un parametrija audos. Tas arī varētu būt pamatā ķirurģiskās korekcijas recidīvu biežumam. [7]

Kolagēna anomālijas. Maksts audu biopsijas pētījumā atklājās, ka sievietēm ar palielinātu kolagēna daudzumu šajos audos ir lielāks risks prolapsam — kolagēns maksts sieniņā laika gaitā maina struktūru, audi aktīvi pārveidojas ar prolapsu saistīto biomehānisko spriegumu ietekmē. [8] Sievietēm ar iedzimtiem stāvokļiem, kas ietekmē kolagēna ražošanu, piemēram, Marfāna un Ēlersa—Danlo sindromu, ir nosliece uz cistocēles attīstību. [9; 10] Maksts sienas prolapss ir ¹⁄3  sieviešu ar Marfāna sindromu un ¾ sieviešu ar Ēlersa—Danlo sindromu. [9]

Grūtniecība un dzemdības. Transvaginālas dzemdības būtiski ietekmē iegurņa pamatnes muskulatūras vājumu. [11] Iegurņa pamatnes bojājumu biežums palielinās līdz ar dzemdību skaitu: nedzemdējušām sievietēm risks ir 12,8 %, vienas dzemdības — 18,4 %, divas dzemdības — 24,6 %, trīs un vairāk dzemdības — 32,4 %. [12]

Ģimenes vēsture. Lai gan nav zināmi specifiski gēni, kas noteiktu maksts prolapsa attīstību, 16 pētījumu pārskats atklāja, ka sievietēm ar iegurņa prolapsu, visticamāk, kāda radiniece cieš no tāda paša stāvokļa. [13]

Iegurņa ķirurģija. Operācijas iegurnī, īpaši histerektomija, izraisa endopelviskās fascijas un nervu bojājumus, kas rada lielāku risku maksts prolapsam un urīnpūšļa trūcei. [14]

Cistocēles raksturojums

Cistocēles defekts vizualizācijā Cistocēles defekts vizualizācijā
1. attēls
Cistocēles defekts vizualizācijā

Iegurņa orgānu prolapss (POP) ietver urīnpūšļa (cistocēle), zarnu (rektocēle) un dzemdes prolapsu. Šie stāvokļi var būt izolēti vai kombinēties. Prolapss rodas, kad levator ani struktūras ir novājinātas un iegurņa fascija kļūst pārmērīgi izstiepta. Ir četras galvenās atbalsta vietnes; šo zonu bojājumi izraisa iegurņa orgānu nolaišanos caur maksts sienām. Saskaņā ar anatomisko vietu cistocēles var klasificēt kā apikālo, mediālo un sānu (1. attēls). 

  • Apikāls defekts: lokalizēts maksts augšējā segmentā, un to izraisa endopelvikālās fascijas defekts; var veicināt slodzes urīna inkontinences (SUI) attīstību. [15]
  • Mediāls defekts: izraisa pubocervikālās fascijas atdalīšanās no apkārtējiem audiem, uterosakrālās saites bojājums. Var izpausties kā liela cistocēle.
  • Sānu defekts: izraisa maksts sieniņas atdalīšanās no arcus tendineus.

Klīniskā aina

Lielākoties sievietes nejūt nekādas sūdzības, bet līdz ar cistocēles smaguma pakāpi var parādīties šādas sūdzības: 

  • pilnuma vai smaguma sajūta starpenē,
  • iespieduma sajūta makstī,
  • sāpes muguras lejasdaļā,
  • atkārtotas urīnceļu infekcijas (atlieku urīna dēļ),
  • bieža vai steidzama nepieciešamība urinēt: pētījumos apstiprināts, ka pāraktīva urīnpūšļa (OAB) simptomi var mazināties sievietēm pēc POP ķirurģiskas ārstēšanas: urinēšanas biežums no 36,6 % mazinās līdz 14,6 %, bet de novo simptomi novērojami 6,1 %, [16; 17]
  • slodzes urīna noplūdes (ja paralēli cistocēlei ir arī urīnizvadkanāla mobilitāte). Tāpat maksts priekšējās sienas prolapsa gadījumā pēc prolapsa ķirurģiskas korekcijas var būt slēpta urīna inkontinence, kas kļūst traucējoša, [18]
  • nespēja pilnībā iztukšot urīnpūsli,
  • aizcietējumi (reti, šī sūdzība vairāk attiecas uz rektocēli — maksts mugurējās sieniņas noslīdējumu),
  • sāpes dzimumakta laikā jeb dispareūnija (dyspareunia),
  • urīna nesaturēšana dzimumakta laikā,

Iegurņa prolapsa klasifikācija Iegurņa prolapsa klasifikācija
2. attēls
Iegurņa prolapsa klasifikācija

  • problēmas ar tamponu vai maksts aplikatoru ievietošanu,
  • spiediena sajūta iegurņa rajonā, kas pastiprinās stāvot, ceļot, klepojot,
  • ļoti retos gadījumos, ja cistocēle ir ļoti liela, tā, izvelvējoties ārpus maksts, var nospiest arī urīnvadus un radīt atteces traucējumus no nierēm — hidronefrozi,
  • ļoti retos gadījumos var veidoties urolitiāze.

Lai novērtētu stāvokli, obligāti jāveic transvagināla apskate. Ja maksts sienas redzamas ārpus maksts atveres, jāpārbauda gļotādas audi, vai nav čūlu vai citu bojājumu. Pārbaudes laikā sievietei jāliek paspiesties un klepot, uzmanību pievēršot arī urīnizvadkanāla mobilitātei un urīna nesaturēšanas vai meteorisma epizodēm.

Izolēta cistocēle, POP-Q 2. pakāpe — cistocēles maiss atrodas hymen/maksts atveres līmenī Izolēta cistocēle, POP-Q 2. pakāpe — cistocēles maiss atrodas hymen/maksts atveres līmenī
3. attēls
Izolēta cistocēle, POP-Q 2. pakāpe — cistocēles maiss atrodas hymen/maksts atveres līmenī

Kopš 1996. gada iegurņa prolapss ir klasificēts POP–Q sistēmā (2. attēls). [19] Maksts ir sadalīta priekšējā, aizmugurējā un apikālajā — dzemdes kakla vai maksts velves nodalījumos. Pēc deviņu POP–Q punktu novietojuma novērtēšanas katra nodalījuma prolapss tiek skaitļos novērtēts no 0. līdz 4. stadijai, kur 0. stadija ir bez prolapsa un 4. stadija ir pilnīga izkrišana. 3. attēlā piemērs 2. stadijai.

Ārstēšanas iespējas un indikācijas

Cistocēles ārstēšana rekomendējama sievietēm tikai ar nopietnām sūdzībām. Konstatēts, ka 1. stadijas prolapss var regresēt bez specifiskas terapijas. [20] Konservatīva ārstēšana ietver maksts pesārijus un iegurņa muskulatūras vingrinājumus. Pesāriji ir plastmasas vai silikona ierīces, ko ievieto makstī. Pesāriju neatbilstošs izmērs vai nekorekta kopšana var izraisīt sāpes makstī, erozijas, asiņošanu vai infekcijas. [21]

Internacionālā kontinences biedrība (ICS) 2023 [22] un Starptautiskās uroginekoloģijas konsultācijas (IUC) [23] sniedz 1. līmeņa pierādījumus (A pakāpe) no vienpadsmit nejaušinātiem kontrolpētījumiem, ka iegurņa pamatnes muskulatūras treniņi ir efektīvi iegurņa prolapsa simptomu mazināšanā un stadijas uzlabošanā sievietēm ar POP–Q I, II un III stadijas noslīdējumu vispārējā sieviešu populācijā. Netika rasti pierādījumi, ka vingrinājumu pievienošana pirms un pēc iegurņa orgānu prolapsa operācijas būtu efektīva.

Nav pierādījumu, ka estrogēnu lokāla vai sistēmiska lietošana samazina cistocēles izmēru; lokālu hormonterapiju var lietot sievietēm ar cistocēli, lai ārstētu maksts atrofijas pazīmes, kas var rasties vienlaikus ar maksts prolapsu. [24]

Svarīgi ir mudināt pacientes mazināt riska faktorus, samazinot lieko svaru, smēķēšanu, izvairīties no smagumu celšanas, ārstēt/mazināt hronisku klepu vai aizcietējumus.

Ķirurģiska iejaukšanās

Priekšējā kolporāfija Priekšējā kolporāfija
4. attēls
Priekšējā kolporāfija

Ķirurģiska ārstēšana ir nākamais solis simptomātiskām sievietēm, kurām konservatīvā pieeja nav devusi efektu. Svarīgi, lai paciente nākotnē vairs neplānotu grūtniecības un dzemdības. Operācijas plānošana atkarīga no tā, vai maksts priekšējais prolapss (cistocēle) ir izolēts vai apvienots ar apikālo (dzemdes) vai aizmugurējo maksts prolapsu. Pirmsoperācijas plānošanas ietvaros nepieciešama rūpīga pārbaude.

Priekšējā kolporāfija (4. attēls). Vienkār­šākā cistocēles operācija ir transvagināla: maksts gļotādu atdala no pamata vezikovaginālās fascijas. Kad gļotādas slānis pilnībā brīvs, ar dažām šuvēm satuvina muskuļu slāni un fasciju. Rūpīga šuvju novietošana ir ļoti svarīga, lai nesabojātu urīnpūsli. Secīgi noņem lieko maksts gļotādu un brūci slēdz ar absorbējošām šuvēm. Ķirurgam jāuzmanās, lai pārāk nesamazinātos maksts diametrs, jo vēlāk tas var izraisīt sāpes dzimumakta laikā. Grupā, kurā tika veikta analīze rezultātiem divus gadus pēc operācijas, veiksmes rādītājs bija 63 % tikai priekšējās kolporāfijas grupā. [25]

Sakrāla kolpopeksija Sakrāla kolpopeksija
5. attēls
Sakrāla kolpopeksija

Sietiņa izmantošana transvaginālai cistocēles operācijai daudzās valstīs, piemēram, ASV un Lielbritānijā, 2019. gadā tika apturēta biežo komplikāciju dēļ, [26] bet nu arī šī ķirurģijas metode atgūst savu pacientu loku. 

Sakrālā kolpopeksija (5. attēls). Šīs procedūras mērķis ir piestiprināt pastāvīgu sietu maksts priekšējai un aizmugurējai sienai un pēc tam piestiprināt to priekšējai gareniskajai saitei pie krusta kaula. Operāciju var veikt kopā ar priekšējo kolporāfiju vai atsevišķi. Sakrālās kolpopeksijas gadījumā nav maksts rētu — samazinās maksts saīsināšanas un dispareūnijas risks. Šīs procedūras veiksmes rādītājs ir 60—89 %. [27]

Noslēgumā

Lai gan mazā iegurņa prolapsa sastopamības rādītājs ir augsts, izolēta cistocēle reti kad rada klīniski izteiktas sūdzības vai traucējumus, tāpēc kā izolēts prolapsa veids tā ķirurģiski tiek koriģēta reti. Biežāk sūdzības parādās līdz ar dzemdes prolapsu vai uretras hipermobilitāti, ko arī varētu saukt par uretrocēli—cistouretrocēli, kad rodas slodzes urīna inkontinence.

Jaunāko informāciju par maksts prolapsiem vienkāršā valodā sniedz iegurņa orgānu prolapsa atbalsta asociācija, kuras tīmekļvietnē https://www.pelvicorganprolapsesupport.org/ ir arī POP riska faktoru anketa.

Amerikas Uroginekoloģijas biedrība piedāvā interaktīvu POP–Q rīku (https://pop-q.netlify.app/), kas izstrādāts, lai parādītu dažādas maksts sienas prolapsa stadijas. Tās vizuālās iezīmes varētu noderēt, skaidrojot pacientei viņas stāvokli un ārstēšanas principus.

Literatūra

  1. Cameron AP. Systematic review of lower urinary tract symptoms occurring with pelvic organ prolapse. Arab J Urol, 2019; 17: 23. https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33110659
  2. Giri A, Hartmann KE, Hellwege JN, et al. Obesity and pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Obstet Gynecol, 2017; 217(1): 11-26.e3. [PubMed]
  3. Kudish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, et al. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol, 2009; 113(1): 81-88. [PMC free article] [PubMed]
  4. Myers DL, Sung VW, Richter HE, et al. Prolapse symptoms in overweight and obese women before and after weight loss. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2012; 18(1): 55-59. [PMC free article] [PubMed]
  5. Hendrix SL, Clark A, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol, 2002; 186(6): 1160-1166. [PubMed]
  6. Swift S, Woodman P, O'Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol, 2005; 192(3): 795-806. [PubMed]
  7. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Age-related pelvic floor modifications and prolapse risk factors in postmenopausal women. Menopause, 2010; 17(1): 204-212. [PubMed]
  8. Moalli PA, Shand SH, Zyczynski HM, et al. Remodeling of vaginal connective tissue in patients with prolapse. Obstet Gynecol, 2005; 106(5 Pt 1): 953-963. [PubMed]
  9. Carley ME, Schaffer J. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2000; 182(5): 1021-1023. [PubMed]
  10. McIntosh LJ, Mallett VT, Frahm JD, et al. Gynecologic disorders in women with Ehlers-Danlos syndrome. J Soc Gynecol Investig, 1995; 2(3): 559-564. [PubMed]
  11. Urbankova I, Grohregin K, Hanacek J, et al. The effect of the first vaginal birth on pelvic floor anatomy and dysfunction. Int Urogynecol J, 2019; 30(10): 1689-1696. [PMC free article] [PubMed]
  12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Pelvic Floor Disorders Network. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA, 2008; 300(11): 1311-1316. [PMC free article] [PubMed]
  13. Lince SL, van Kempen LC, et al. A systematic review of clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J, 2012; 23(10): 1327-1336. [PMC free article] [PubMed]
  14. Lukanovic A, Drazic K. Risk factors for vaginal prolapse after hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet, 2010; 110(1): 27-30. [PubMed]
  15. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol, 1976; 126(5): 568-573. [PubMed]
  16. de Boer TA, et al. Pelvic organ prolapse and overactive bladder. Neurourol Urodyn, 2010; 29: 30. https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20025017
  17. de Boer TA, et al. Predictive factors for overactive bladder symptoms after pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J, 2010; 21: 1143. https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20419366
  18. Wei JT, et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med, 2012; 366: 2358. https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22716974
  19. Bump RC, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol, 1996; 175: 10. https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8694033
  20. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol, 2004; 190(1): 27-32. [PubMed]
  21. Abdulaziz M, Stothers L, et al. An integrative review and severity classification of complications related to pessary use in the treatment of female pelvic organ prolapse. Can Urol Assoc J, 2015; 9(5-6): E400-406. [PMC free article] [PubMed]
  22. Cardoze L, et al. Incontinence 7th Edition 2023, Bristol, UK. https: //www.ics.org/ici
  23. Bo K, et al. International urogynecology consultation chapter 3 committee 2; conservative treatment of patient with pelvic organ prolapse: Pelvic floor muscle training. Int Urogynecol J, 2022; 33: 2633. https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35980443
  24. Weber MA, Kleijn MH, Langendam M, et al. Local Oestrogen for Pelvic Floor Disorders: A Systematic Review. PLoS One, 2015; 10(9): e0136265. [PMC free article] [PubMed]
  25. Guerette NL, Peterson TV, Aguirre OA, et al. Anterior repair with or without collagen matrix reinforcement: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2009; 114(1): 59-65. [PubMed]
  26. Wise J. Surgical mesh for stress urinary incontinence to be halted immediately in England. BMJ, 2018; 362: k3035. [PubMed]
  27. Chinthakanan O, Miklos JR, Moore RD. Laparoscopic Paravaginal Defect Repair: Surgical Technique and a Literature Review. Surg Technol Int, 2015; 27: 173-183. [PubMed]