PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Agrīnais iedzimtais sifiliss Latvijā 1991. līdz 2007. gads

L. Čigorevska
Agrīnais iedzimtais sifiliss Latvijā  1991. līdz 2007. gads
Jau 15. gadsimtā zinātnieki un ārsti ievēroja faktu, ka ar sifilisu slimām sievietēm dzimst slimi bērni. Vēlāk rūpīgi un detalizēti tika aprakstīta agrīna iedzimta sifilisa klīnika un simptomātika, jo galvenokārt uz to balstījās slimības diagnostika. Pateicoties 20. gadsimta sākumā veiktiem zinātniskiem pētījumiem, tika atklāts slimības izsaucējs Treponema pallidum (1903-1905) un uzsākta sifilisa serodiagnostika (Wassermann,1906), kas pilnveidojās un ar laiku tika papildināta ar citām nespecifiskām un specifiskām serodiagnostikas metodēm. Seksuāli transmisīvo slimību, tostarp sifilisa, savlaicīga diagnostika, terapija un profilakse joprojām ir aktuāla.

20. gadsimtā līdz ar zinātnes attīstību, dzīves apstākļu uzlabošanos, vakcīnu un jaunu medikamentu ieviešanu praksē attīstītajās valstīs samazinājās saslimstība ar dažādām smagām infekcijas slimībam, taču aktivizējās seksuāli transmisīvas infekcijas (STI) un HIV, kļūstot par galvenajām sabiedrības veselības problēmām, jo īpaši jaunattīstības valstīs. Divdesmitā gadsimta pēdējā ceturksnī paralēli dažādām sociāli politiskām pārmaiņām sabiedrībā notika tikumiskā revolūcija, kas būtiski mainīja morāli ar mīlestību un ģimeni saistītos jautājumos. Parādījās jauna attieksme pret seksu, komerciālais sekss un izveidojās cilvēku loks, kuru savstarpējās attiecībās kultivējās STI. Zinātnieki secina, ka STI izplatība ir atkarīga no seksuālās uzvedības populācijā, kas ir atkarīga no demogrāfiskās situācijas un sociāli ekonomiskajām pārmaiņām sabiedrībā (arī mūsu valstī 20. gadsimta astoņdesmito gadu beigās situācija kļuva ekonomiski nestabila).

Saslimstība ar sifilisu Latvijā no 1996. līdz 2007. gadam Saslimstība ar sifilisu Latvijā no 1996. līdz 2007. gadam
1. attēls
Saslimstība ar sifilisu Latvijā no 1996. līdz 2007. gadam

Sifilisa epidemioloģija Latvijā

Saslimstība ar iedzimtu sifilisu ir cieši saistīta ar sifilisa saslimstību valstī. Vislielākā saslimstība ar sifilisu Latvijā tika novērota 20. gadsimta divdesmitajos gados, kā arī epidemioloģiskā uzliesmojuma periodos 20. gadsimta septiņdesmitajos (1973. gadā diagnosticēti 2014 sifilisa gadījumu uz 100 000 iedzīvotāju) un deviņdesmitajos gados (1996. gadā diagnosticēti 3124 sifilisa gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju), kā tas redzams 1. attēlā.

Augsti sifilisa saslimstības rādītāji populācijā agrīna iedzimta sifilisa esa mību un saslimstības pieaugumu sevišķi ietekmēja periodā no 1995. līdz 2000. gadam. Tā 1996. gadā agrīnais iedzimtais sifiliss diagnosticēts 25 bērniem. Sākot ar 2000. gadu, situācija stabilizējās un saslimstība ar sifilisu mūsu valstī samazinājās. Paralēli samazinājās saslimstība ar iedzimto sifilisu, bet 2006. un 2007. gadā agrīns iedzimts sifiliss Latvijā nav diagnosticēts. Periodā no 1991. līdz 2007. gadam ar agrīnu iedzimto sifilisu Latvijā saslima 120 bērnu (2. attēls). Šie statistiskie dati iegūti no VSIA BKUS Dermatoveneroloģijas un Neonatoloģijas nodaļu medicīniskajām kartēm un statistikas datiem no P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Seksuālo un ādas slimību centra. Pasaulē aptuveni pusmiljons zīdaiņu gadā dzimst ar iedzimto sifilisu (PVO, 2005).

Spriežot pēc statistiskiem datiem (no Veselības statistikas un medicīnas tehnoloģiju valsts aģentūras Jaundzimušo nodaļas), periodā no 2000. līdz 2007. gadam vidēji 230 sievietes gadā tiek novērotas ar aizdomām par sifilisu (pozitīvām seroreakcijām, sifilisu anamnēzē, diagnosticētu sifilisu grūtniecības laikā) - skat. tabulu.

Agrīna iedzimta sifilisa klasifikācija

Pēc Pasaules Veselības organizācijas starptautiskās klasifikācijas agrīno iedzimto sifilisu definē kā intrauterīnu infekciju, kura attīstās bērnam līdz divu gadu vecumam. Izšķir:

  • agrīnu simptomātisku iedzimto sifilisu (Syphilis congenita praecox activa), kuram raksturīga vidēji smaga vai smaga gaita ar tipiskiem klīniskiem simptomiem uz ādas un gļotādām, smagas izmaiņas iekšējos orgānos (aknās, plaušās, liesā, virsnierēs, centrālajā nervu sistēmā, nierēs), izmaiņas kaulos (Fundus oculi), izteikti pozitīvas specifiskas un nespecifiskas seroloģiskās reakcijas;
  • latentu agrīnu iedzimto sifilisu (Syphilis congenita praecox latens), kuram raksturīga vidēji smaga gaita, nav izteiktu specifisku izmaiņu uz ādas un gļotādām - simptomus galvenokārt rada iekšējo orgānu, kaulu sistēmas, centrālās nervu sistēmas bojājumi; izteikti pozitīvas specifiskas un nespecifiskas seroloģiskās reakcijas;
  • neprecizētu agrīnu iedzimto sifilisu - tas ir iedzimts sifiliss bez klīniski-seroloģiska apstiprinājuma līdz divu gadu vecumam; diagnosticē, ja trūkst datu par pilnvērtīgu iepriekšējo izmeklēšanu un iepriekšējās klīniskās izmeklēšanas aina neļauj spriest par esošās patoloģijas specifiskuma pakāpi.

Patoģenēze

Auglis inficējas intrauterīni no ar sifilisu slimas mātes pēc 20. grūtniecības nedēļas. Tr. pallidum iekļūst auglī transplacentāri, pēc inficēšanās augļa organismā attīstās specifiska septicēmija. No viscerāliem orgāniem visbiežāk cieš aknas, liesa, plaušas, endokrīnie dziedzeri, centrālā nervu sistēma. Katrā gadījumā slimības smagums atkarīgs no inficēšanās laika, infekcijas masivitātes un treponēmu spējas vairoties augļa organismā, ko nosaka mātes imūnās sistēmas stāvoklis, kā arī grūtniecības laikā saņemtā antibakteriālā terapija, kas var būt nozīmēta kādas interkurentas slimības dēļ.

Saslimstība ar agrīno iedzimto sifilisu Latvijā no 1991. līdz 2007. gadam Saslimstība ar agrīno iedzimto sifilisu Latvijā no 1991. līdz 2007. gadam
2. attēls
Saslimstība ar agrīno iedzimto sifilisu Latvijā no 1991. līdz 2007. gadam

Klīnika

Ja auglis inficēšanās laikā neaiziet bojā, tad jaundzimušajam pirmajās dzīves nedēļās un mēnešos var nebūt slimības simptomu - pēc dzimšanas zīdainis var šķist pilnīgi vesels. Agrīno iedzimto sifilisu biežāk diagnosticē pirmajos trijos dzīves mēnešos. Klīniski bērnam var būt izsitumi uz ādas, gļotādām, izmaiņas iekšējos orgānos, CNS simptomi. Klasiskajos gadījumos literatūrā tiek aprakstīta šāda iedzimta sifilisa klīnika: jaundzimušais ar vecīša izskatu, bieži neiznēsāts, ar mazu ķermeņa masu, pelēcīgi dzeltenu un krunkainu ādu, lielu galvu. Var būt šāda neiroloģiska simptomātika: nemiers, raudas, ekstremitāšu tremors. Slimības vispārēja simptomātika (drudzis, nemiers, anēmija, attīstības aizture) var attīstīties bez tipiskām ādas un gļotādu izmaiņām.

Pēdējos gados agrīna iedzimta sifilisa klīnika ir mainījusies. Retāk sastop specifiskus literatūrā aprakstītus simptomus, biežāk novēro simptomus, kas raksturīgi arī citām int rauterīnām infekcijām (toksoplazmozei, masaliņām, citomegalovīrusu un Herpes simplex infekcijām), dažreiz pirmā simptomātika atgādina bakteriālo sepsi, asinsgrupu nesaderības slimību, jaundzimušo hepatītu vai osteomielītu. Par to liecina arī divi saslimšanas gadījumi no mūsu praktiskās pieredzes.

Jaundzimušie, kuru mātēm anamnēzē ir sifiliss, laika periodā  no 2000. līdz 2007. gadam Latvijā Jaundzimušie, kuru mātēm anamnēzē ir sifiliss, laika periodā  no 2000. līdz 2007. gadam Latvijā
Tabula
Jaundzimušie, kuru mātēm anamnēzē ir sifiliss, laika periodā no 2000. līdz 2007. gadam Latvijā

Klīniskie gadījumi

Pirmais gadījums

Divarpus mēnešu veca meitenīte iestājās Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Infekcijas nodaļā ar diagnozēm: kuņģa-zarnu trakta disfunkcija, piena olbaltuma nepanesība; anēmija. An. vitae: bērns dzimis no pirmās grūtniecības, pirmajām dzemdībām, ķeizargriezienā ar svaru 3180 gramu, līdz hospitalizēšanai saņēma krūts barošanu, līdz divu mēnešu vecumam auga un attīstījās atbilstīgi vecumam. Pēc diviem mēnešiem bērns kļuva nemierīgs, raudulīgs, samazinājās apetīte, slikti pieņemās svarā. Vēlāk parādījās vemšana, putrveidīgā vēdera izeja, subfebrila temperatūra. Bērns stacionēts smagā stāvoklī. Izmeklēšanas laikā āda bāla, tīra, turgors samazināts. Klīniskās izmeklēšanas laikā diagnosticēts hepatolienālais sindroms, anēmija (Hb 6,4 g%), anizocitoze, mikrocitoze, paātrināta eritrocītu grimšana. Pēc izmeklēšanas uz intrauterīnām infekcijām saņemtas šādas seroloģisko analīžu atbildes: TPHA 4+, SED 4+, IFR abs IgM 4+, BTIR 100%. Mātes dzīves anamnēzē nebija datu par hroniskām un veneriskām slimībām. Grūtniecības laikā māte bijusi ginekologa uzraudzībā, divas reizes seroloģiski izmeklēta uz sifilisu (pēdējo reizi trīs mēnešus pirms dzemdībām). Abiem vecākiem pēc izmeklēšanas STS slimību centrā diagnosticēts Syphilis latens praecox. Bērnam pēc kompleksās izmeklēšanas diagnosticēts Syphilis congenita praecox latens.

Otrais gadījums

Divus mēnešus vecs zēns smagā stāvoklī iestājās Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Ķirurģiskajā nodaļā ar diagnozi Osteomyelitis hematogenica suspecta. An. vitae: bērns dzimis no piektās grūtniecības, piektajās dzemdībās ar svaru 2880 gramu, līdz pusotra mēneša vecumam saņēma krūts barošanu, pēc mātes vārdiem - attīstījās atbilstīgi vecumam. Mātei anamnēzē venerisko slimību nebija. Pēdējās grūtniecības laikā māte nav bijusi grūtniecības uzskaitē. An. morbi: māte pamanījusi, ka divas dienas pirms hospitalizācijas bērns kļuvis nemierīgs, raudulīgs, pieskaroties novērotas sāpes labajā kājiņā. Izmeklēšanas laikā āda bāla, tīra; novērojams pastiprināts ādas zīmējums uz vēdera priekšējās sienas, aknu apakšējā robeža + 4-4,5 cm zem labā ribu loka, liesa nav palielināta. Asins analīzē: anēmija (Hb 8,0 g%), trombocitopēnija, leikocitoze, augsts eritrocītu grimšanas ātrums (46 mm/h), toksiska granuloze. Pirmajā dienā pēc hospitalizācijas veikta incīzija un labās tībijas proksimālās metafīzes punkcija, kuras rezultātā iegūtais materiāls nosūtīts uz bakterioloģisko izmeklēšanu. Patogēnā mikroflora nav atrasta. Rentgenoloģiski (29.09.99.) diagnosticēts labās tībijas proksimālās metafīzes osteomielīts, bet dinamikā (04.01.00.) konstatēts simetrisks abu tībijas proksimālo metafīžu osteomielīts jeb tā dēvētais Vimbergera simptoms, kas raksturīgs agrīnajam iedzimtajam sifilisam. Izmeklēšanas uz intrauterīnām infekcijām ietvaros veikta arī seroloģiskā izmeklēšana uz sifilisu. Pirmās analīžu atbildes bija negatīvas, bet pēc atkārtotas izmeklēšanas parādījās pozitīvas specifiskās seroreakcijas:

  • (29.11.99.) SED neg., TPHA 4+, IFR 200 neg., IFR abs neg., BTIR 40%;
  • (06.12.99.) IFR 200 2+, IFR abs 3+, IFR abs IgM 3+/4+, IFA (luess) - poz. (0,048);
  • (09.12.99.) TPHA 3+;
  • (21.12.99.) TPHA 4+;
  • (23.12.99.) TPHA 1+, SED neg.

Bērna mātei pēc izmeklēšanas STS klīniskajā centrā (13.09.99.) diagnosticēts Syphilis latens praecox, bērnam pēc kompleksas izmeklēšanas, kas ietvēra klīniskās, seroloģiskās un rentgenoloģiskās izmeklēšanas datus, diagnosticēts Syphilis congenita praecox latens.

Agrīna iedzimta sifilisa diagnoze pirmajā gadījumā ir noteikta bērnam, kura māte, kaut gan novērota grūtniecības laikā, pēc atkārtotas seroloģiskās izmeklēšanas trīs mēnešus pirms dzemdībām no slima vīra inficējās ar sifilisu un inficēja savu bērnu. Otrajā gadījumā bērns inficējās no ar sifilisu slimas mātes, kura par savu slimību nav zinājusi un nav tikusi medicīniski novērota grūtniecības laikā, līdz ar to nav veikta iespējamā iedzimtā sifilisa profilakse.

Infekcijas kontrole

Agrīns iedzimts sifiliss ir pilnībā novēršama slimība - tāpēc ir svarīga tā profilakse. Antenatālā agrīna iedzimta sifilisa profilakse atkarīga no sifilisa savlaicīgas diagnostikas grūtniecēm un adekvātas terapijas, kā arī grūtnieču obligātās seroloģiskās pārbaudes. Latvijā ir pieņemta divkārtējas grūtnieču seroloģiskās izmeklēšanas shēma pirmajā un otrajā grūtniecības trimestrī. Sievietēm ar sifilisu anamnēzē nepieciešama profilaktiska terapija grūtniecības laikā un arī jaundzimušo savlaicīga izmeklēšana uz iespējamu iedzimto sifilisu. Nepieciešamības gadījumā - profilaktiska pretsifilisa terapija bērnam un novērošana dinamikā.

Savlaicīgi nediagnosticēts agrīnais iedzimtais sifiliss ir ļoti bīstama slimība un var beigties letāli. Galvenā atbildība, manuprāt, gulstas uz sievietes pleciem, kura reizēm nerūpējas par savu veselību un nedomā par to, lai bērns piedzimtu vesels.

Agrīna iedzimta sifilisa diagnostikas grūtības nosaka iespējamie netipiskie dažādu orgānu un sistēmu bojājumi. Ir izmainījušās slimības klīniskās pazīmes, retāk novēro izsitumus uz ādas un gļotādām. Veicot pilnu klīnisko izmeklēšanu, biežāk konstatē izmaiņas iekšējos orgānos (hepatolienālo sindromu, izmaiņas kaulos), retāk - izmaiņas acīs, plaušās un citos orgānos. Liela nozīme ir serodiagnostikai, īpaši latenta iedzimta sifilisa (nopietni izvērtējot specifiskas seroreakcijas - BTIR, IFR 200, IFR abs un sevišķi IFR abs IgM). Latvijā šobrīd ir pieejamas visas mūsdienīgās serodi agnostikas metodes.

Secinājumi

Pašlaik mūsu valstī ar agrīno iedzimto sifilisu saistītā situācija stabilizējas, jo dermatovenerologiem, neonatologiem un ginekologiem ir uzkrājusies pieredze par šīs slimības diagnostiku, terapiju un profilaksi. Uzlabojas arī dažādu specialitāšu ārstu sadarbība agrīna iedzimtā sifilisa diagnostikas un profilakses jautājumos. Katrs diagnosticēts iedzimta sifilisa gadījums ir liela medicīniski sociāla problēma gan mazajam pacientam, gan viņa vecākiem, tāpēc nav pieļaujama arī hiperdiagnostika (diagnozei ir jābūt pamatotai). Izmeklēt pacientus ar aizdomām par agrīno iedzimto sifilisu nepieciešams pēc noteiktās shēmas dermatovenerologa uzraudzībā.

Literatūra

  1. Туманова Е. Л., Васечкина Л. И., Друзюк Е. З., Миронова О. Ц. Клинико-морфологическая характеристика современного раннего врожденного сифилиса//Педиатрия, № 6, 1996.
  2. Под ред. Дж. Грефа. Педиатрия. М., 1997, 235-240.
  3. Rubins A. Seksuāli transmisīvās slimības. Rīga, 2001.
  4. Rubins A., Rubins S., Jakobsone I. Syphilis and gonorrhoea in the Baltic countries//J Sexually Trans Infection, June 2000, Vol. 76, No. 3; 214.
  5. Сергиев В. П., Филатов Н. Н. Инфекционные болезни на рубеже веков. Наука, 2006.
  6. Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я., Селисский Г. Д. Инфекции, передаваемые половым путем: практическое руководство. М: МЕДпресс-информ, 2001, 368 стр.
  7. Managing Newborn Problem, Geneva, WHO, 2003.
  8. Eliminating Congenial Syphilis, Geneva, WHO, 2005.
  9. Prevention of mother-to-child transmission of syphilis, IMPAC, Geneva, WHO, 2006.