Aktualitātes no Eiropas. Kardiologu kongresa Vīnē, 2007. gada septembrī

Arteriālās hipertensijas un tās komplikāciju ārstēšanas jaunumi

Arteriālās hipertensijas ārstēšanā pielieto četru grupu medikamentus (A, B, C un D).

• A - angiotensīna konvertāzes inhibitorus (AKE-I) vai angiotensīna receptoru blokatorus (ARB).
• B - beta-blokatorus.
• C - kalcija kanālu blokatorus.
• D - diurētiskos līdzekļus.

Eiropeīdās rases pacientiem kā pirmās izvēles medikamentus rekomendē A un B, bet negroīdās rases pacientiem - C un D.

Minētā medikamentu izvēle ir saistīta ar genotipu atšķirībām - A un B medikamenti negroīdās rases pacientiem paātrina hroniskas sirds mazspējas attīstību un progresēšanu.

Taktiski jaunās Eiropas Hipertensijas biedrības un Eiropas Kardiologu biedrības (EHB/EKB) vadlīnijas rekomendē dažādu antihipertensīvo medikamentu zemu devu kombinācijas. Tas pieļauj vēlāk devas palielināt, jo daudzu pētījumu metaanalīze parāda, ka, palielinot AKE-I vai ARB devu apjomu, nelabvēlīgo notikumu incidence nepalielinās.

Angiotensīna receptoru blokatori

Šobrīd angiotensīna receptoru blokatori (ARB) arteriālās hipertensijas ārstēšanā ieņem aizvien nozīmīgāku vietu.

Lai gan vadlīnijās rekomendētais optimālais arteriālais asinsspiediens ir

Neefektīva asinsspiediena kontrole, kas nenodrošina asinsspiediena normalizēšanos visas 24 stundas diennaktī, parasti raksturojas ar rīta hipertensiju, kas savukārt asociējas ar nopietniem mērķa orgānu bojājumiem:

• kreisā kambara hipertrofiju,
• cerebrovaskulāriem bojājumiem,
• nieru bojājumiem (mikroalbuminūriju).

Cerebrovaskulārie notikumi

Rīta hipertensijai ir tiešs sakars ar nopietniem kardiovaskulāriem notikumiem (miokarda infarktu, insultiem, pēkšņu nāvi). Ik gadus no insulta mirst vairāk nekā 5,5 miljoni cilvēku un vairāk nekā 15 miljoni nefatālu insultu ir iemesls sliktai dzīves kvalitātei - mentāliem traucējumiem un fiziskai atkarībai. Galvenie riska faktori ir hipertensija, smēķēšana, diabēts, dislipidēmija un viscerālā aptaukošanās. Insultu risku ievērojami samazina hipertensijas ārstēšana, statīnu un antitrombocitārā terapija. Sevišķi efektīva ir 24 stundu asinsspiediena kontrole ar ARB, kas aizkavē tieši rīta stundu cerebrovaskulāros notikumus.

• LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension) pētījumā losartāns, salīdzinot ar atenololu, samazināja insultu risku par 25%; jaunu 2. tipa cukura diabēta rašanos par 25% un ātriju fibrilāciju par 30%, kaut gan asinsspiediena samazināšanās abās grupās bija vienāda. Tātad losartāna efektivitāti nevar izskaidrot tikai ar asinsspiediena samazināšanu, bet jādomā arī par ARB pleotropajiem efektiem.
• Daudzi pētījumi pierāda ARB efektivitāti, nosedzot visas 24 stundas diennaktī (piemēram, telmisartāns un olmesartāns). Pētījumi ar olmesartānu pierādīja tā efektivitāti hipertensijas ārstēšanā pēc astoņām nedēļām, kas bija pārāka par losartāna un valsartāna efektivitāti. Jau sen bija zināms, ka ar monoterapiju mērķa asinsspiedienu var sasniegt tikai 30% slimnieku, bet 70% nepieciešama kombinēta medikamentoza ārstēšana. Standarta devu dubultojot, aptuveni 40% pacientu sasniedz mērķa asinsspiedienu Randomised Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention) pētījumā olmesartāns ievērojami samazināja mikroalbuminūrijas risku 2. tipa cukura diabēta slimniekiem. Telmisartānam ir augsta lipofilitāte, tas efektīvi penetrē smadzenēs, pusizvades periods ir ļoti garš, un tas pasargā pacientu no rīta asinsspiediena celšanās provocētiem kardiovaskulāriem notikumiem.
• Pašlaik notiek multicentrisks sekundārās prevencijas pētījums PRoFess (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) ar vairāk nekā 20 000 slimnieku pēc pirmā insulta, kurā noskaidros telmisartāna efektivitāti, salīdzinot ar placebo un dipiramidola + aspirīna efektivitāti, salīdzinot ar klopidogrelu atkārtota insulta novēršanā.

Renoprotekcija

ARB ne tikai pazemina asinsspiedienu, bet tiem ir izteikta renoprotektīva darbība, sevišķi hipertensijas slimniekiem ar 2. tipa cukura diabētu un pat diabētisku nefropātiju. Renoprotektīvā efektivitāte pierādīta daudzos pētījumos.

• Pētījumā hipertensīviem pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un nefropātiju (AMADEO pētījums) telmisartāns (40 mg ® 80 mg) attiecībā uz proteinūriju izrādījās efektīvāks par losartānu.
• RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) pētījumā losartāns ievērojami samazināja kreatinīna līmeni nieru slimības beigu stadijā.
• Savukārt IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) pētījums pierādīja irbesartāna renoprotektīvo efektu.
• Divos pētījumos - MARVAL (valsartāns) un IRMA-II (irbesartāns) pacientiem ar mikroalbuminūriju un ar 2. tipa cukura diabētu albumīna sekrēcija samazinājās par 38%, albuminūrijas progresēšanas risks - par 70%.
• Ir uzsākts liels pētījums ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial), kurā iekļauti 31 500 hipertensijas slimnieku ar augstu kardiovaskulārās slimības risku. Šajā pētījumā noskaidros telmisartāna efektu kombinācijā ar ramiprilu.

Augsti jutīgais C reaktīvais proteīns

Jauni aterosklerozes pētījumi pierāda, ka augsti jutīgais C re­aktīvais proteīns (high-sensitivity C-reactive protein - hsCRP) ir nozīmīgāks kardiovaskulāro notikumu prediktors aterosklerozes slimniekiem nekā zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns (ZBLP‑H). EUTOPIA (EUropean Trial on Olmesartan and Pravastatin in Inflamention and Aterosclerosis) pētījumā olmesartāns efektīvi samazināja iekaisuma marķieru (hsCRP, TNF, IL-6, MCP) līmeni. Olmesartāns samazina arī sīko asinsvadu strukturālās izmaiņas un uzlabo karotīdu intīmas un mēdijas biezumu (VIOS; MORE pētījumi).

Beta-blokatori

Neskatoties uz to, ka atenolols pazemina perifēro asinsspiedienu līdzvērtīgi citiem antihipertensīvajiem medikamentiem, tam piemīt nelabvēlīgs metabolisks efekts, kas izskaidrojams ar to, ka atenolols ir mazāk efektīvs centrālā (aortas) asinsspiediena pazemināšanā, turklāt tas nesamazina artēriju sieniņas rigiditāti, kas sevišķi raksturīga gados veciem pacientiem. CAFE (Conduit Artery Functional Endpoint) pētījums (ASCOT subpētījums ar 2 000 pacientu) pierādīja augstākminēto hipotēzi.

Savukārt nebivolols daudz efektīvāk samazina centrālo spiedienu un centrālo pulsa spiedienu. Nebivolola labvēlīgā ietekme uz metabolo sindromu raksturojas ar to, ka tas neveicina insulīna rezistenci un aizkavē jauna cukura diabēta attīstīšanos. Nebivololu var nozīmēt sievietēm reproduktīvā vecumā un gados jauniem hipertensijas pacientiem. Simpozijā tika atkārtoti uzsvērta nebivolola ārstējošā ietekme uz endotēlija disfunkciju un aterosklerozes prevencija. Atkārtoti tika demonstrēti SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on OUtcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure) pētījuma dati, kas ļauj nebivololam izvirzīt hroniskas sirds mazspējas ārstēšanas indikācijas līdzvērtīgi metoprololam, bisoprololam un karvedilolam.

Kardiovaskulārās slimības prevencija

Primārais kardiovaskulārās slimības ārstēšanas mērķis ir maksimāli samazināt saslimstības un mirstības risku. Ārstēšanai jābūt saskaņā ar kardiovakulāro relatīvo risku (riska palielināšanos attiecībā pret vidējo risku populācijā) un prognozi.

Jaunās 2007. gada EHB/EKB vadlīnijas ietver dažus jaunus kardiovaskulāros izmeklējumus, kas nosaka riska stratifikāciju:

• glomerulārās filtrācijas ātrums pēc MDRD formulas, kas raksturo nieru disfunkcijas pakāpi;
• koncentriskā kreisā kambara hipertrofija raksturo sirds strukturālos parametrus un nosaka kardiovaskulārā riska pakāpi;
• pulsa viļņa paātrināšanās;
• tahikardija;
• mērķa orgānu bojājumi, kas nosaka ne tikai kardiovaskulārā riska pakāpi, bet arī hipertensijas slimnieku tālāko novērošanu un ārstēšanas stratēģijas izvēli.

Minētās vadlīnijas kardiovaskulārās slimības riska stratifikācijai un prognozei iesaka izmantot speciālu tabulu (1. tabula).

Nākamajā tabulā sakārtoti riska faktori un mērķa orgānu bojājumi, kuri var iespaidot kardiovaskulāro risku (2. tabula).

If inhibīcija

Atsevišķs simpozijs bija veltīts sinusa tahikardijas kupēšanai ar If  receptoru inhibitoru ivabradīnu. Datus prezentēja dažādu valstu pārstāvji.

• A. Hjalmarsons (Ake Hjalmarson, Zviedrija): daudzi pētījumi pierāda, ka paātrināta sirds darbība ir neatkarīgs saslimstības un mirstības riska faktors veseliem pacientiem ar vai bez hipertensijas, pacientiem ar koronāro sirds slimību, infarktiem un sirds mazspēju. Paātrināta sirds darbība, salīdzinot ar kreisā kambara sistoliskās funkcijas depresiju, ir nopietnāks riska faktors. Sirds frekvence ir līdzvērtīgs riska faktors hipertensijai, smēķēšanai, dislipidēmijai, sirds funkcijai vai diabētam.
• G. Heušs (Gerd Heusch, Vācija): slimniekiem ar koronāro artēriju stenozēm poststenotiskā reģiona skābekļa apgāde tahikardijas gadījumā samazinās sakarā ar diastoles saīsināšanos. Arī kolaterāļu mikrocirkulācija samazinās. Beta-blokāde samazina tahikardiju, bet veicina alfa-adrenerģisko vazokonstrikciju, kas nav vēlama, tāpēc izvēles medikaments ir selektīvs sirds frekvences samazinātājs Ifreceptoru inhibitors - ivabradīns. Ivabradīna galvenā indikācija ir stabila slodzes stenokardija.
• F. G. Stegs (Philippe Gabriel Steg, Francija): pašlaik notiek liels randomizēts placebo kontrolēts pētījums BEAUTIFUL (BEAUTIfUL), kurā iekļauti 11 000 pacientu ar stabilu slodzes stenokardiju, izsviedes frakciju ≤ 39% un sinusa ritmu ≥ 60 x min. Pacienti saņem ivabradīnu 5 mg divas reizes dienā, pēc divām nedēļām titrējot līdz 7,5 mg x 2. Pētījuma galamērķis ir izvērtēt kardiovaskulāro mirstību, miokarda infarktu biežumu un sirds mazspējas progresiju.
• K. Svīdbergs (Karl Swedberg, Somija): ivabradīns ir sinusa mezgla If receptoru selektīvs inhibitors un samazina sirds frekvenci bez vazodilatācijas vai negatīva inotropa efekta. Pašlaik notiek randomizēts placebo kontrolēts pētījums SHIFT (SHIfT), kurā noskaidros sirds ritma samazināšanas prognostisko vērtību sirds mazspējas (IF ≤ 35% un SR ≥ 70 x min.) slimniekiem. 

Sirds mazspēja

Lai gan pēdējos 10-15 gados ievērojami uzlabojusies hroniskas sirds mazspējas ārstēšana, joprojām saslimstība un mirstība ir augsta. Nākamie desmit gadi zinātnē, šķiet, būs veltīti galvenokārt sirds mazspējas ār­stēšanas un prevencijas problēmām. Jau tagad uzsākti dauzi jauni pētījumi šo problēmu risināšanai.

• CORONA (COntrolled ROsuvastatin multi NAtional study in heart failure). Šajā pētījumā novērtēs rosuvastatīna iespaidu un mirstību koronārās sirds slimības slimniekiem ar hronisku sirds mazspēju.
• EMPHASIS-HF (Effect of epleronone versus placebo on cardiovascular Mortality and heart failure hospitalisation in Patients with NYHA ClasS II chronIc Systolic Heart Failure) - pētīs aldosterona antagonista epleronona neirohormonālās blokādes efektivitāti.
• RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin alfa in Heart Failure trial) - pētīs darbepoetīna efektivitāti slimniekiem ar anēmiju un hronisku sirds mazspēju.
• MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Cardiac Resynchronization Therapy Trial) un RAFT (Resynchronization/Defibrillation for Advanced Heart Failure Trial) pētījumos noskaidros kardioverteru-defibrilatoru implantācijas un resinhronizācijas terapijas efektivitāti hroniskas sirds mazspējas slimniekiem.
• I-PRESERVE (Irbesartan in heart failure with PRESERVEd systolic function) pētījumā ar 4 000 slimnieku salīdzinās 300 mg irbesartāna ar placebo un pētīs iespaidu uz saslimstību un mirstību.