PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Akūta pankreatīta sekmīgas ārstēšanas nosacījumi

H. Plaudis, G. Pupelis
Akūta pankreatīta sekmīgas ārstēšanas nosacījumi
Akūta pankreatīta tēmai pēdējos gados ir pievērsušies daudzi ārzemju un arī vietējie autori, tādēļ vērojama literatūras datu pārpilnība par šo tēmu. Piemēram, ar meklētājprogrammas PubMed palīdzību Amerikas nacionālās medicīnas bibliotēkas datu bāzē, pielietojot atslēgas vārdus: acute pancreatitis, izdevās fiksēt vairāk par 7 000 publikāciju pēdējo 11 gadu periodā. Latvijas medicīnas periodikā šis skaitlis ir krietni mazāks, tomēr gan žurnālu raksti, gan ķirurgu un gastroenterologu kopīgās vadlīnijas ir zināmā mērā akcentējušas problēmas aktualitāti, kā arī modernās diagnostikas un ārstēšanas principus.

Domāšanas inerce

Mūsdienās pieejamība informācijai ir tik plaša, ka nevar sūdzēties par tās trūkumu. Tomēr ar nožēlu jākonstatē, ka joprojām pastāv izteikta domāšanas inerce un nevēlēšanās ārstēt šos smagos, bieži vien kritiski slimos pacientus, pielietojot visu zināšanu arsenālu un iespējas, ko sniedz modernas tehnoloģijas un pareiza ārstēšanas taktikas izvēle. Vadlīniju neievērošana viegla pankreatīta grupā pagarina ārstēšanās laiku un nelabvēlīgi ietekmē slimnieka tālākas dzīves prognozi, kā arī palielina hroniska aizkuņģa dziedzera iekaisuma attīstības risku. Smaga akūta pankrea­tī­ta (SAP), īpaši nekrotizējošu formu grupā, rezultātu starpība ir tik būtiska, ka šobrīd neadekvāta SAP ārstēšana jau ir pielīdzināma nolaidīgai attieksmei pret smagi slimu pacientu.

Specializēto centru nozīme

Neskatoties uz sarežģīto situāciju neatliekamās medicīnas jomā, neadekvāto valsts finansējumu un kvalificēta personāla trūkumu, SAP ārstēšanas iespējas tomēr ir uzlabojušās, galvenokārt, ieviešot stacionāros modernas intensīvās terapijas un nieru aizvietojošās terapijas.

Arī ārzemju pieredze viennozīmīgi norāda uz specializētu centru nepieciešamību. To pamato ar SAP slimnieku kompleksas ārstēšanas principu, kur līdzdarbojas intensīvās terapijas un nieru aizvietojošās terapijas speciālisti, augsti kvalificēts vidējais medicīnas personāls, vizuālās diagnostikas un endoskopijas speciālisti, kā arī ķirurgi, kas labi pārzin pankreatobiliārās zonas ķirurģiju un minimāli-invazīvās ķirurģijas tehniku.

Specializētu centru priekšrocība ir arī medicīnas resursu koncentrēšana to speciālistu rokās, kuri prot šos resursus efektīvi izmantot. Latvijā Rīgas pilsētas un Pierīgas zonā būtu pietiekami organizēt divus vadošos centrus. Republikā varētu organizēt reģionālā līmeņa specializētas grupas, kuru uzdevums būtu nodrošināt vieglu un vidēji smagu akūta pankreatīta slimnieku aprūpi. Komplicētākos gadījumos un neskaidru taktisko situāciju gadījumā slimnieki būtu pārvedami uz vadošajiem centriem. Šāda modeļa lietderību pamato iespēja pastāvīgi papildināt speciālistu kvalifikāciju, veikt ilglaicīgu ārstēšanas rezultātu apkopojumu pēc vienota standarta ar adekvātu statistisku datu apstrādi un analīzi.

Nesakārtotība maksā dārgi. Latvijā pašlaik situācija nav ne tuvu optimālai. SAP slimnieku ārstēšanā tiek iztērēta milzīga slimnīcu budžeta daļa, bet, neskatoties uz ieguldītajiem finanšu resursiem un bieži vien pašaizliedzīgu mediķu darbu, mirstība no SAP ir pārāk augsta.

Jāatzīst, ka šobrīd vispār nav iespējams pietiekami reāli izvērtēt stāvokli Latvijā, jo nav vienotu diagnožu un smaguma pakāpju kritēriju. Tie ir jāievieš un jāveido vienota pankreatīta slimnieku datu bāze. Respektīvi, jārunā vienā medicīnas valodā, lai visiem būtu saprotami kritēriji, kas raksturo diagnozi un slimnieka smaguma pakāpi, lai mazāk lietotu frāzes, kuras katrs var atšifrēt pēc saviem ieskatiem, piemēram, slimnieka stāvoklis ir smags vai vidēji smags utt.

Mēģināsim akcentēt pašu galveno, kas izriet no mūsu un starptautiskās pēdējo gadu pieredzes SAP ārstēšanā.

Vispirms par terminoloģiju

Diagnoze Akūts pankreatīts (AP) apzīmē akūtu aizkuņģa dziedzera iekaisumu neatkarīgi no etioloģijas, un starptautiskajā statistiskajā slimību un veselības problēmu klasifikācijas 10. redakcijā (SSK-10) tā ir apzīmēta ar kodu K85. Savukārt ar kodu K86 ir apzīmētas citas aizkuņģa dziedzera slimības, tai skaitā arī hronisks pankreatīts. Diemžēl jāsaka, ka šajā sadaļā klasifikators ir novecojis un neietver būtiskas AP klīniskās pazīmes, kas nosaka slimības attīstības prognozi un smaguma pakāpi.

Līdz 1992.gadam AP klīniskās klasifikācijas balstījās pamatā uz lokālajām morfoloģiskajām slimības izpausmēm un neatspoguļoja organisma sistēmisko atbildes reakciju uz akūto iekaisuma procesu, piemēram, akūts hemorāģisks pankreatīts, nekrotisks pankreatīts, abscedējošs pan­kreatīts. Tāpat nebija īstas skaidrības, kāda atšķirība ir, piemēram, starp hronisku recidivējošu pankreatītu un hroniska pankreatīta paasinājumu. Būtisks izrāviens jaunajā ārstēšanas koncepcijā varēja rasties pēc 1992.gada Atlantas (ASV) konsensa konferences, kurā AP klasifikācija tika papildināta ar sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS) jēdzienu un orgānu disfunkcijas jēdzienu (vairāk nekā divu orgānu disfunkcija tika traktēta kā multiplu orgānu disfunkcijas sindroms - MODS).

Šī koncepcija principiāli izmainīja ār­stēšanas smaguma punkta izpratni no lokālo slimības izpausmju galvenokārt ķirurģiskas ārstēšanas uz agrīnu kompleksu intensīvo terapiju ar diviem galvenajiem mērķiem:

  • mazināt organisma sistēmiskās atbildes reakcijas smagumu, nodrošinot visu orgānu sistēmu funkciju un audu adekvātu perfūziju;
  • maksimāli samazināt aizkuņģa dziedzera un peripankreātisko audu inficēšanās iespējas.

Jaunās stratēģijas klīniskais un eksperimentālais pamatojums balstījās uz novērojumiem, ka ne vienmēr tikai aizkuņģa dziedzera audu nekrožu plašums noteica slimības smago gaitu un augsto letalitāti. Līdz šīm lielākā daļa pacientu, kurus neizdevās glābt, mira tieši no orgānu disfunkcijas, kas progresējot izvērsās multiplu orgānu disfunkcijā (MODS). Turklāt MODS attīstība varēja būt ļoti strauja un agrīna ar augstu letalitāti slimības pirmajā nedēļā, kad vēl nebija inficēšanās pazīmju, ar nosacīti sterilām nekrozēm. Slimības vēlīnā fāzē pēc otrās nedēļas MODS attīstība galvenokārt bija saistāma ar infekcijas pievienošanos.

Tika novērota arī īpaši strauja MODS attīstība, pārsvarā adipoziem pacientiem ar strauju intraabdominālā spiediena pieaugumu, kur dominēja tieši elpošanas un nieru disfunkcija. Veicot krūšu kurvja RTG, tipiski novēroja augstu stāvošus diafragmas kupolus un saspiestas plaušas. Šāds milzīgs spiediens vēderā izveidojās sakarā ar masīvu apzarņa, zarnu un retroperitoneālās telpas tūsku un iekaisuma eksudāciju uz brīvo vēdera dobumu, nereti pleiras dobumiem, pat eksudāciju sirds somiņā. Līdz ar to vēdera, retroperitoneālo orgānu un krūšu kurvja orgānu perfūzija tika kritiski traucēta. Diemžēl ķirurģiska iejaukšanās šādos gadījumos arī reti deva pozitīvu rezultātu, jo aprakstītā orgānu disfunkcija bija sistēmiskas asinsvadu caurlaidības un masīvas šķidruma sekvestrācijas tā saucamajā trešajā telpā rezultāts.

Tika novēroti gadījumi, kad slimnieks, iestājoties stacionārā, saņēma tikai intravenozu kristaloīdu infūziju un simptomātisku pretsāpju spazmolītisku terapiju, jo netika konstatēta smaga klīniskā aina, taču tieši pēc iniciālās 24-48 stundu ārstēšanas slimnieka stāvoklis strauji pasliktinājās, demonstrējot visas iepriekš aprakstītās pazīmes.

Vēlīnās slimības fāzes komplicētā gaita galvenokārt sakrita ar infekcijas pievienošanos un sepsi. Jāprecizē, ka ar sepsi mēs šobrīd izprotam SIRS un bakteriālu invāziju (citu slimību gadījumos arī sēnīšu, parazītu un vīrusu; nejaukt ar septicēmiju - baktēriju izplatīšanos asinsritē!).

Ja akūta pankreatīta slimības gaita komplicējas ar bakteriālu invāziju (nekrožu, eksudāta, pseidocistu inficēšanos) un turklāt attīstās MODS pazīmes, tad to klasificē kā smagu sepsi (no angļu severe sepsis). Ja klīniskā gaita turpina pasliktināties un nepieciešama inotropu līdzekļu pielietošana sakarā ar kritiski zemu arteriālo spiedienu, tad runājam par septisku šoku.

Vēlreiz par organisma atbildes reakciju uz fermentatīvu peritonītu

Būtiski ir vēlreiz akcentēt pašu galveno jaunās stratēģijas atziņu: pacienta stāvokli tik lielā mērā neapdraud nekrozes, strutas vai eksudāts kā paša organisma atbildes reakcija uz šo patoloģisko stāvokli. Klasisks piemērs ir tas, ko kvalificē par fermentatīvu peritonītu smaga akūta pankreatīta gadījumā. Bieži kolēģi neticīgi uztver faktu, ka šāds peritonīts nav indikācija tūlītējai laparotomijai. Patiešām SAP gadījumā pārsvarā ir novērojams eksudāts, kas satur aizkuņģa dziedzera enzīmus, imūnās šūnas un citus elementus. Eksudāta izplatība var būt peripankreātiska, brīvā vēdera dobumā, retroperitoneāli un pat citos serozajos dobumos. Kamēr tas nav inficēts, operācija nav lietderīga. Tieši pretēji - tā var radīt vēl smagāku organisma atbildes reakciju un veicināt inficēšanos.

Neinficēts fermentiem bagāts eksudāts vēdera dobumā neizsauc tādu pašu organisma atbildes reakciju kā sekundārs peritonīts citu akūtu vēdera dobuma ķirurģisku patoloģiju gadījumos, kad neatliekama operācija ir indicēta.

Tikai retos gadījumos nepieciešama eksudāta drenēšana no brīvā vēdera dobuma, agrīni pielietojot laparocentēzes tehniku vai arī to veicot ultrasonogrāfijas kontrolē. Savukārt var būt nepieciešama pleiras telpas drenāža. Būtiski uzsvērt, ka nav vēlama agrīna retroperitoneālās telpas ārēja drenāža, jo tas gandrīz simtprocentīgi noved pie retroperitoneālās telpas inficēšanās.

Prasmīgas terapijas rezultātā eksudāts uzsūcas vai norobežojas, veidojot pseidocistas. Tikai infekcijas pievienošanās ir indikācija ķirurģiskai darbībai, taču šobrīd bieži laparotomiju var aizstāt ar kādu minimāli invazīvu drenējošu metodi, kas neizraisa izteiktu organisma atbildes reakciju uz šo ķirurģisko agresiju.

Diagnoze

Visbiežākās pankreatīta pazīmes un simptomi ir labi zināmi. Stipras, nepārtrauktas, asas vēdera sāpes, bieži izstarojošas uz muguru, slikta dūša un vemšana, drudzis, pastiprināta svīšana, paātrināta sirds darbība, paātrināta elpošana uz izteiktu perifērās mikrocirkulācijas traucējumu pazīmju fona. Sāpes var būt ļoti intensīvas un parasti visstiprākās ir plašas aizkuņģa dziedzera audu išēmijas vai žultsakmeņu migrācijas dēļ. Ādas bāli-pelēcīgs tonis ar marmorizācijas pazīmēm liecina par nopietniem perifērās mikrocirkulācijas traucējumiem. Flangu vai periumbilikāla ādas zaļgani-violeta nokrāsa liecina par bagātīgu intraabdominālu un retroperitoneālu eksudātu, kas biežāk novērojams pēc 12-24 stundu anamnēzes. Tomēr adekvāta terapija dod iespēju efektīvi atsāpināt pacientu un uzlabot perifēro cirkulāciju. Ja sāpes ilgst vairāk par 24 stundām, tas liecina par iespējamu neadekvātu terapiju vai citu akūtu stāvokli.

SIRS pazīmes

Vēlreiz jāuzsver agrīnu SIRS pazīmju nozīme prognostiski smagu AP formu atpazīšanā. Divas no sekojošajām pazīmēm (nepieciešamas vismaz divas, lai uzstādītu SIRS diagnozi) prognostiski liecina par smagas gaitas AP iespējamību:

  • tahikardija >90 x/min.,
  • tahipnoje >22 x/min.,
  • leikocitoze >12 000, leikopēnija 10%,
  • ķermeņa temperatūra >38°C.

Laboratoriskie rādītāji

Laboratoriskie izmeklējumi palīdz apstiprināt akūta pankreatīta diagnozi. Seruma lipāzes koncentrācija palielinās pirmajās akūta pankreatīta saslimšanas dienās un sāk normalizēties trešajā līdz septītajā dienā. Šobrīd seruma lipāzes noteikšana ir pieņemta kā racionāla un pietiekoši specifiska akūta pankreatīta diagnozei. Tomēr pēc lipāzes aktivitātes asins serumā nevar prognozēt AP komplicētās formas. Turklāt lipāzes paaugstināta aktivitāte asins serumā var liecināt arī par zarnu gļotādas caurlaidības palielināšanos citu slimību (nieru mazspējas, peritonīta, zarnu perfūzijas traucējumu) gadījumos.

Hemokoncentrācija ar paaugstinātu hematokrītu (>45%), liecina par palielinātu asinsvadu caurlaidību un šķidruma sekvestrāciju ekstravaskulāri, kas izpaužas tūskas un eksudāta veidā.

Svarīga ir savlaicīga orgānu disfunkcijas diagnostika, pielietojot SOFA vai MODS skalas. Orgānu disfunkcijas agrīnai diagnostikai ir būtiska nozīme ārstēšanas taktikas izvēlē un tādējādi tālākajā slimības gaitā.

Taktika

Orgānu sistēmu funkciju atbalstoša terapija

Smaga akūta pankreatīta ārstēšanas rezultāti visā pasaulē ir uzlabojušies, galvenokārt pateicoties ārstēšanas taktikas maiņai un būtiskam intensīvās terapijas iespēju un darba kvalitātes uzlabojumam, tai skaitā ieviešot jaunas monitoringa tehnoloģijas un arī plašāk izmantojot nieru aizvietojošo terapiju. Īsumā to var definēt kā tūlītēju pacienta organisma atbildes reakcijas izvērtējumu, kas arī ļauj atšķirt vieglas gaitas AP no potenciāli smaga.

Orgānu sistēmu funkciju atbalstoša terapija ar adekvātu audu perfūzijas atjaunošanu ir principiāls pamatuzdevums. Svarīgi ir šo taktiku uzsākt jau pirmajās stacionēšanas stundās. Kompleksas terapijas maksimālo efektivitāti var sasniegt, uzsākot adekvātu terapiju pirmajās 24-48 stundās. Neadekvāta terapija var tikai pasliktināt pacienta stāvokli. Piemēram, pat smagu nekrotizējošu pankreatītu gadījumos slimības pirmo fāzi, kas raksturojas ar smagu sistēmisku iekaisuma atbildes sindromu, var saīsināt līdz vidēji septiņām desmit dienām. Tas ir laiks, kurā vēl nepieciešama ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā. Šajā periodā optimālas terapijas rezultātā sāk regresēt CRP, lipāzes aktivitāte asinīs un mazinās orgānu disfunkcija.

Terapija

Pacienti ar SAP ir pieskaitāmi īpaši augsta riska grupai, jo to nepareiza un nesavlaicīga ārstēšana (pirmās 24 stundas pēc simptomu sākšanās) var novest pie traģiskām sekām vai nopietnu komplikāciju attīstības.

Pasaules pieredze pēdējos gados konsekventi iestājas par pacienta konservatīvu ārstēšanu, ķirurģisku iejaukšanos atvirzot tālākā terapijas etapā vai komplikāciju novēršanai. Mūsu stacionārā pēdējo gadu laikā ir radīts un sekmīgi strādā SAP pacientu ārstēšanas algoritms, kurā ietverta gan ārstē­šanas sadaļa, gan arī pacienta vispārējā stāvokļa novērtēšanas algoritms.

Ārstēšanas komplekss

Ārstēšanas kompleksā ietilpst:

  • intravenoza adekvāta koloīdu un kristaloīdu ievadīšana ar mērķi panākt tā dēvēto izovolēmisko hemodilūciju - respektīvi samazināt izteikto hemokoncentrāciju, kas raksturīga izteiktas šķidruma sekvestrācijas gadījumā (hematokrīts var sa­sniegt 55% un vairāk); 24-48 stundu laikā rekomendē panākt hematokrīta normalizēšanos (ieteicamais - aptuveni 34%);
  • konstatējot agrīnu orgānu disfunkciju un intraabdominālās hipertensijas pazīmes (>25 cm/H2O), jālemj jautājums par neatliekamu nieru aizvietojošo terapiju (NNAT).

Sākot ar 1998.gadu, mūsu klīnikā, lielā mērā pateicoties tieši NNAT pielietošanai, kardināli izmainījās SAP ārstēšanas koncepcija. NNAT pielietošanas efektivitāte neaprobežojas tikai ar nieru funkcijas aizvietošanu. Pielietojot nepārtrauktu veno-venozu hemofiltrāciju (NVVHF) kombinācijā ar citām metodēm, tiek sabalansēta intravenoza šķidruma ievade un, pielietojot ultrafiltrāciju, tiek reducēta šķidruma sekvestrācija trešajā telpā. Šai metodei ir arī spēja izvadīt toksiskos vielu maiņas produktus un sabalansēt SIRS, izvadot citokīnu pārprodukciju, kas ir iemesls izteikti paaugstinātajai asinsvadu caurlaidībai. Savlaicīgi agrīni (pirmajās 48 stundās pēc stacionēšanas) pielietojot NVVHF, izdodas konservatīvā ceļā likvidēt šķidruma sekvestrāciju, reducēt tūsku, normalizēt intraabdominālo spiedienu un atjaunot audu perfūziju. Klīniski tas izpaužas kā elpošanas disfunkcijas mazināšanās, nieru funkcijas atjaunošanās un zarnu trakta tranzīta atjaunošanās, citiem vārdiem sakot, novērojams MODS regress.

Infekcijas profilakse

Šajā aspektā jāuzsver vārds profilakse. Tā nav tikai profilakse, pielietojot antibiotikas. Pēdējā laikā tieši šī pozīcija ir pretrunīgi definēta un vērojama starptautiska tendence reducēt profilaktisku antibakteriālu terapiju SAP gadījumā.

Svarīgi saprast, ka sakarā ar izteikto SIRS organisma aizsardzības potenciāls ir nomākts, tādēļ īpaši nozīmīga ir zarnu barjerfunkcijas saglabāšana. Tā nosaka, vai zarnu traktā esošā mikroflora tiks aizturēta un neinvazēsies retroperitoneālajos, peripankreātiskajos un aizkuņģa dziedzera audos. Kompleksa intensīvā terapija, pielietojot NVVHF, atjauno zarnu sieniņas perfūziju, kas tiešā veidā stiprina zarnu barjeru.

Profilaktiska antibakteriāla terapija būtu lietojama tikai smagu klīnisku formu gadījumā vai arī pacientiem ar nopietniem riska faktoriem un blakusslimībām. Balstoties uz mūsu klīnikas un starptautisko vadlīniju rekomendācijām, racionālas indikācijas profilaktiskai antibakteriālai terapijai būtu:

  • SAP slimniekiem ar smagiem perfūzijas un perifērās mikrocirkulācijas traucējumiem, iestājoties stacionārā;
  • pacientiem ar agrīnu abdominal compartment sindromu;
  • pacientiem ar agrīnu smagu orgānu disfunkciju;
  • slimniekiem, kuriem nav iespējams uzsākt enterālo barošanu 48 stundas pēc iniciālās terapijas.

Kā atsevišķs infekcijas riska faktors jāmin izteikta adipozitāte un cukura diabēts. Arī izteikta aknu taukainā hepatoze vai nopietnu aknu slimību fons varētu būt infekcijas riska faktors.

Pielietojot profilaktisku antibakteriālu terapiju, racionālākā sākuma izvēle šobrīd būtu karbapenēmu grupas preparāti, piemēram, imipenēms/cilastatīns. Apsverama arī hinolonu un metronidozola kombinācijas pielietošana stacionāros, kuros nav izteikti pieaugoša rezistence pret hinolonu grupas preparātiem. Nav pierādīta citu karbapenēmu un citu grupu preparātu efektivitāte SAP sākuma antibakteriālai profilaksei.

Agrīnas enterālas barošanas nozīme

Agrīna enterālā barošana iespējams ir būtiskākais zarnu barjeras stiprināšanas veids, ko var uzsākt, ja zarnu sieniņas perfūzija ir atjaunota. Enterālā barošana stiprina zarnu gļotādu, dod iespēju zarnu probiotiskajai florai ieņemt aizsardzības pozīcijas gļotādas tuvumā, normalizēt zarnu tranzītu un aizsargāt retroperitoneālos audus pret agresīvo bakteriālo vidi, kā arī mazināt baktēriju nokļūšanu sistēmiskajā asinsritē.

Probiotikas un prebiotikas

Pēdējā laika publikācijās ir atrodami dati par prebiotiku un probiotiku pielietojumu, kas nākotnē varētu konkurēt efektivitātes ziņā ar profilaktisku antibakteriālo terapiju. Ir pietiekoši daudz eksperimentālu un klīnisku datu, kas liecina, ka prebiotikas (šķiedrvielas) un probiotikas (sinbiotiskās baktērijas) uzlabo zarnu mikroklimatu, konkurē ar patogēno floru, nodrošina zarnu sieniņas epitēlija slāņa integritāti, palīdz kontrolēt sistēmisko iekaisumu un veicina tranzītu.

Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta, ja konstatētas stabilas inficēšanās pazīmes. Atsevišķos gadījumos ķirurģiska iejaukšanās attaisnojama, ja ir neskaidra diagnoze, asiņošana un citas komplikācijas, kā arī tad, ja izteiktas intraabdominālas hipertensijas gadījumā nelīdz kompleksa konservatīvā terapija un strauji progresē MODS.

Agrīnā slimības fāzē rekomendēts atturēties no dažādām minimāli invazīvām manipulācijām, īpaši retroperitoneālajā telpā, lai neatvērtu vārtus nozokomiālajai infekcijai. Arī pašlaik šāda stratēģija ir noteicošā. Ķirurģiska ārstēšana tiek pielietota, tikai pievienojoties septiskām komplikācijām, piemēram, inficētu nekrožu vai abscesu gadījumos.

Vēlīnā fāzē pastāv iespēja pielietot arī minimāli invazīvas ķirurģijas tehniku.

Kopsavilkums

Ārstnieciskā sadaļa

  • Sekmīgas smaga akūta pankreatīta ārstēšanas nosacījumi ir agrīna smago formu diagnostika, tūlītēja orgānu sistēmu atbalsta un audu perfūziju uzlabojoša terapija, kas veicama intensīvās terapijas nodaļā kvalificētu speciālistu uzraudzībā.
  • Smagas sistēmiskās iekaisuma reakcijas, orgānu disfunkcijas vai abdominal compartment sindroma gadījumā indicēta agrīna nieru aizstājējterpija.
  • Maksimāli konservatīva taktika ar agrīnu enterālu barošanu dod labu efektu vairākumā gadījumu.
  • Profilaktiska antibakteriāla terapija nepieciešama noteiktu indikāciju gadījumos.
  • Ķirurģiska iejaukšanās agrīnā slimības fāzē nav ieteicama. Galvenā indikācija ķirurģiskai ārstēšanai ir infekcijas pievienošanās.
  • Inficēšanās risks ievērojami samazinās, ja slimnieks saņēmis adekvātu sākuma terapiju un agrīni tiek stiprināta zarnu barjerfunkcija.

Organizatoriskajā sadaļā

  • Pašlaik mūsu valstī ir iespējams nodrošināt adekvātu smaga akūta pankreatīta ārstēšanu, ievērojot starptautisko vadlīniju rekomendācijas. Racionāla un pareiza ārstēšanas taktikas izvēle un ārstēšana ir iespējama stacionāros, kuros nodrošināta cieša sadarbība starp kvalificētiem intensīvās terapijas-anestezioloģijas speciālistiem, ķirurgiem un cita profila speciālistiem ar SAP ārstēšanas pieredzi.
  • Būtiska ir moderno tehnoloģiju, tādu kā nieru aizvietojošās terapijas, kodolmagnētiskās rezonanses, datortomogrāfijas, ultraskaņas, endoskopijas un citu, prasmīga pielietošana, ko var nodrošināt tikai augsti kvalificēti attiecīgās jomas speciālisti.
  • Ārstēšanas resursu koncentrēšana specializētos centros nodrošinātu efektīvas ārstēšanas iespējas vairumam smaga akūta pankreatīta slimnieku.

Literatūra

  1. Bradley E.L. 3rd: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993, 128 (5): 586-590.
  2. Bone R.C. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine//Chest, 1992 Jun, 101: 1644-1655.
  3. Bellomo R. Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesis//Artif Organs, 2003 Sep; 27(9): 792-801.
  4. Rangel-Frausto M.S. et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study//JAMA, 1995, 273 (2): 117-123.
  5. Kalfarentzos F. et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial//Br J Surg, 1997; 84: 1665-9.
  6. Dervenis Ch. et al. Bacterial translocation and its prevention in acute pancreatitis//J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2003; 10: 415-8.
  7. Werner J. et al. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care//Gut, 2005; 54; 426-436.
  8. Toshihiko Mayumi et al. Evidence-based clinical practice guidelines for acute pancreatitis: proposals//J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9: 413-422.
  9. New Approaches for the Treatment of Acute Pancreatitis. Raffaele Pezzilli et al. JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(1): 79-91.
  10. Gurusamy K.S., Farouk M., Tweedie J.H. UK guidelines for management of AP: is it time to change?//Gut, 2005; 54:1344-5.
  11. Mazaki T., Ishii Y., Takayama T. Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis//Br J Surg, 2006 Jun; 93(6): 674-84.
  12. Toshihiko Mayumi et al. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines//J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2006, 13: 61-67.
  13. Lankisch P.G. et al. Perspectives in Pancreatology: Compliance with Acute Pancreatitis Guidelines in Germany//Pancreatology, 2005; 5: 591-593.
  14. Avery B. Nathens, MD et al., Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis//Crit Care Med, 2004, Vol. 32, No. 12.
  15. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis//Gut, 2005; 54; 1-9.