PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Antifosfolipīdu sindroms

A. Baklašova, J. Meisters, A. Novaša, V. Kozirovskis
Antifosfolipīdu sindroms
Antifosfolipīdu sindroms (AFS) ir slimība, kas attīstās tāpēc, ka rodas autoimūnas antivielas pret ar fosfolipīdu saistītiem proteīniem (šūnu membrānu sastāvdaļām). Sindromu raksturo trombu veidošanās dažādu orgānu asinsvados, tas var izpausties ar grūtniecības komplikācijām.

Pacienti ar antifosfolipīdu sindromu var nokļūt daudzu specialitāšu ārstu redzeslokā - pārsvarā neirologu, kardiologu, flebologu un ginekologu -, tāpēc ļoti svarīgi laikus diagnosticēt šo dzīvībai bīstamo sindromu un vajadzības gadījumā sākt piemērotu anti-trombotisko terapiju.

Epidemioloģija

Katru gadu pasaulē tiek diagnosticēti aptuveni pieci jauni AFS pacienti uz 100 000 cilvēku, sievietēm antifosfolipīdu sindromu novēro biežāk. Sevišķi šī atšķirība vērojama sekundāra AFS gadījumā, kad sindroms parādās kopā ar citu autoimūnu slimību (visbiežāk ar sistēmas sarkano vilkēdi). Interesanti, ka aptuveni 30-40% sistēmas sarkanās vilkēdes pacientu ir pozitīvas antifosfolipīdu (aFL) antivielas, bet no tiem tikai 10% ir AFS. [1]

AFS pārsvarā skar jaunus vai vidēja vecuma pieaugušos, bet to diagnosticē arī bērniem un veciem cilvēkiem. Pasaules praksē jaunākais AFS pacients ir astoņus mēnešus vecs zīdainis. [2]

Antifosfolipīdu sindromu iedala primārā, sekundārā un katastrofālā AFS.

Primāru AFS diagnosticē, ja nav datu par citām autoimūnām slimībām, sekundāru - ja sindroms norit kopā ar kādu citu autoimūnu slimību. Katastrofāls AFS ir smags antifosfolipīdu sindroma paveids, ko raksturo sīko asinsvadu tromboze, fulminanta norise un nozīmīga mirstība.

Antifosfolipīdu antivielas biežāk var noteikt vecāka gadagājuma cilvēkiem, tāpēc šajā populācijas grupā aFL antivielu atrade jāizvērtē piesardzīgi. Tāpat jāatceras, ka aFL antivielas var noteikt arī apmēram 1-5% veselu indivīdu. [3]

Viens no faktoriem, kas varētu veicināt antifosfolipīdu antivielu veidošanos, ir infekcija. Novērots, ka atsevišķu infekciju gadījumā asinīs var noteikt aFL antivielas. Šīs parasti ir IgM aCL antivielas, tad reizēm attīstās trombotiskas problēmas. Infekcijas, kas tiek asociētas ar aFL antivielu veidošanos, ir:

  • bakteriālas infekcijas - leptospiroze, sifiliss, Laimas slimība, tuberkuloze, lepra, infekciozais endokardīts, reimatisms un Klebsiella infekcijas;
  • virālas infekcijas - A, B un C hepatīts, HIV, HTLV-1, CMV, Varicella-Zoster, EBV, adenovīruss, masaliņas;
  • parazītiskas infekcijas - malārija, Pneumocystis jirovecii un viscerālā leišmanioze. [4; 5]

Atsevišķos gadījumos antiepileptiskie (fenitoīns), antipsihotiskie (hlorpromazīns), antibakteriālie (amoksicilīns), antihipertensīvie (propranolols), antiaritmiskie (prokainamīds), pretmalārijas (hinīns, hinidīns), imūnmodulējošie (alfa interferons) un orālās kontracepcijas medikamenti var kalpot kā AFS palaidējfaktori. [6] Medikamentu izraisītais antivielu veidošanās mehānisms nav skaidrs, bet zināms, ka aFL antivielas parasti ir IgM izotipa, persistē īslaicīgi un reti izraisa trombozes.

Vēl antifosfolipīdu antivielas novēro saistībā ar tādām onkoloģiskām slimībām kā plaušu, resnās zarnas, dzemdes kakla, prostatas, nieru, olnīcu, krūts un kaulu audzēji, Hodžkina un ne-Hodžkina limfoma, mielofibroze, īstā policitēmija, limfoleikoze un mieloleikoze.

Tāpat aFL antivielu veidošanās tiek saistīta ar imūno trombocitopēniju, sirpjveida šūnu un B12 vitamīna deficīta anēmiju, cukura diabētu, iekaisīgu zarnu slimībām un Klinefeltera sindromu. [7]

Pierādīts, ka antifosfolipīdu sindroms biežāk attīstās cilvēkiem ar noteiktiem HLA genotipiem (HLA DRB1, DQB1 un DQA1). [8]

Patoģenēze

Antifosfolipīdu antivielu izraisītās trombozes patoģenēze

Vēl aizvien aFL antivielu trombozi izraisošais patoģenētiskais mehānisms nav līdz galam skaidrs. Interesanti, ka vēsturiskais nosaukums ir maldīgs, jo aFL antivielas veidojas nevis tieši pret fosfolipīdiem (veido šūnu membrānas lipīdu dubultslāni), bet gan pret proteīniem, kas tur atrodas. AFS patoģenēzē visnozīmīgākais proteīns ir bēta2-glikoproteīns-I (β2-GPI). [9]

β2-GPI ir apolipoproteīns - komplementa sistēmas kontrolējošas proteīnu grupas loceklis. Šo proteīnu lielos daudzumos sintezē aknas un placenta. [10] Fizioloģiski β2-GPI saistās ar vairākiem koagulācijas sistēmas komponentiem un dažādām hemostāzi regulējošām šūnām. Lai arī šī proteīna fizioloģiskā funkcija nav skaidra, uzskata, ka tam ir hemostāzi kontrolējoša darbība. [11]

Antifosfolipīdu antivielas spēj izjaukt koagulācijas kaskādes līdzsvaru, piemēram, inhibējot aktivēto proteīnu C. Fizioloģiski aktivētais proteīns C kalpo kā antikoagulējošs faktors, kas inaktivē aktivētus asinsreces faktorus Va un VIIIa. Uzskata, ka β2-GPI/anti-β2-GPI antivielu komplekss spēj inhibēt proteīna C antikoagulējošo funkciju. [9]

Tā kā trombozes attīstība nav novērojama visiem indivīdiem ar pozitīvām aFL antivielām, tiek piedāvāta Two-hit hipotēze. Tas nozīmē, ka aFL antivielas (first hit) palielina trombozes risku, bet ir nepieciešams cits - pro-koagulējošs faktors (second hit), piemēram, orālo kontracepcijas līdzekļu lietošana, grūtniecība, imobilizācija, trauma vai operācija, kas palaiž trombu veidošanās kaskādi. [12; 13]

Jau iepriekš minēts, ka aFL antivielas saistās ar dažādām hemostāzi regulējošām šūnām. Tā, piemēram, antifosfolipīdu antivielas izsauc endoteliocītu un monocītu hiperkairinājumu, seko šo šūnu iekaisuma atbilde, tās pastiprināti ekspresē audu faktoru (skat. attēlu). Paralēli tam samazinās endotēlija antikoagulējošās īpašības - samazinās prostaglandīna I2 (prostaciklīna) sintēze. [14; 15] Vēl vairāk protrombisko stāvokli pastiprina aFL antivielu saistīšanās ar trombocītiem. Rezultātā notiek trombocītu patoloģiska aktivācija, tromboksāna A2 pastiprināta produkcija un glikoproteīna IIb/IIIa ekspresija, kas veicina trombu veidošanos. [9; 11]

AFS patoģenēzes mehānisms [22] AFS patoģenēzes mehānisms [22]
Attēls
AFS patoģenēzes mehānisms [22]

Antifosfolipīdu antivielu izraisītas grūtniecības pārtraukšanās patoģenēze

Viens no patoģenēzes mehānismiem aFL antivielu mediētā spontānā aborta attīstībā ir placentas tromboze. Veicot placentas histoloģisko apskati sievietēm ar AFS, novēro plašus trombožu un infarktu apgabalus gan pirmā, gan otrā trimestra spontānā aborta gadījumā, turklāt atrastas arī akūta un hroniska iekaisuma pazīmes. Tomēr intravaskulārie vai placentas bārkstiņu trombi atrasti reti. Nav stingru pierādījumu, ka agrīnu spontāno abortu gadījumā tromboze būtu ļoti nozīmīga. [16] Lai izskaidrotu spontānā aborta attīstību ar trombozi nesaistītos gadījumos, tika izvirzīta hipotēze, ka aFL antivielas var izraisīt defektīvu placentāciju, tieši iedarbojoties uz trofoblasta invāziju.

Eksperimentālā pētījumā in vitro izpētīts, ka aFL antivielas var cieši saistīties ar cilvēka trofoblastu, traucējot tā diferenciācijas un nobriešanas procesu, tāpēc antivielas var izraisīt:

  • tiešu trofoblasta celulāru bojājumu un apoptozi;
  • trofoblasta proliferācijas un sincītija formācijas inhibīciju;
  • samazināt cilvēka horija gonadotropīna produkciju;
  • izjaukt integrīnu un kadherīnu ekspresiju, tādējādi izraisot defektīvu invāziju. [17]

Vēl aFL antivielas var ietekmēt arī endometriju. Endometrija biopsijās novērota neadekvāta endometrija diferenciācija un mazāka komplementa regulējošo proteīnu ekspresija, kas var predisponēt uz komplementa mediēto grūtniecības pārtraukšanos. [18]

Tā kā β2-GPI ir komplementu kontrolējošas proteīnu grupas loceklis, tad, veidojoties β2-GPI/anti-β2-GPI antivielu kompleksam, var rasties šīs sistēmas disbalanss. Izteikta hipotēze, ka par spontānā aborta iznākumu atbildīgs var būt no komplementa atkarīgs placentas iekaisums. Lai arī dati par komplementa nozīmi spontānā aborta attīstībā cilvēka patoģenēzē ir neskaidri, pētījumos ar laboratorijas dzīvniekiem iegūti daudzsološi dati: piemēram, pelēm ar komplementa C3 un C5 deficītu pēc aFL IgG antivielu injekcijas AFS neattīstījās. Lai iegūtu datus par aFL antivielu mediētas komplementa aktivācijas nozīmi cilvēka patoģenēzē, notika pētījumi, kur AFS pacienšu abortīvajā materiālā un/vai placentā tika meklēta komplementa nogulsnēšanās. [19] Veicot audu imūnhistoķīmisko analīzi, AFS pacientēm tika novērota palielināta komplementa depozīcija trofoblasta šūnās un to bazālajā membrānā, salīdzinot ar veselu sieviešu kontroles grupu. [20] Citā pētījumā novērots, ka pacientiem ar primāru AFS bija zemāks komplementu līmenis (CH50, C3 un C4) serumā nekā kontroles grupai un arī paaugstināts C3a un C4a līmenis (komplementa fragmenti, kas norāda uz komplementa aktivāciju). [21]

Iegūtie dati saskan ar tiem, kas iegūti pētījumos ar laboratorijas dzīvniekiem, norādot uz komplementu kā kritisku faktoru augļa audu bojājuma patoģenēzē. Tomēr joprojām nav skaidrs, vai komplementa aktivācija izraisa hiperkoagulācijas stāvokli vai rodas no tā.

Klīnika

Antifosfolipīdu sindroms ir koagulācijas sistēmas patoloģija, tāpēc trombotiskie notikumi, kas veidojas šīs slimības gadījumā, var skart visas orgānu sistēmas.

Procentuālie dati iegūti no kohortas pētījuma 1990.-1999. gadā par 1000 cilvēkiem (820 sievietēm un 180 vīriešiem) no dažādām valstīm ar primāru vai sekundāru AFS. [23] Jāpiebilst, ka primāra un sekundāra AFS klīniskās izpausmes ir vienādas. [24]

Visbiežākās AFS klīniskās izpausmes bija dziļo vēnu tromboze (31,7%), trombocitopēnija (21,9%), livedo reticularis (20,4%) un insults (13,1%). Citas AFS klīniskās izpausmes pētījuma dalībniekiem apkopotas 1. tabulā. [23]

AFS klīniskās izpausmes  kohortas pētījuma  dalībniekiem [24] AFS klīniskās izpausmes  kohortas pētījuma  dalībniekiem [24]
1. tabula
AFS klīniskās izpausmes kohortas pētījuma dalībniekiem [24]

Pētījumā 37,1% pacientu dziļo vēnu tromboze bija vienīgā klīniskā AFS izpausme, 27% sindroms izpaudās tikai ar arteriālu trombozi, bet 15,2% pacientu pētījuma laikā piedzīvoja gan arteriālu, gan venozu trombozi. [3; 23]

AFS klīniskās izpausmes un to sastopamības biežumu kohortas pētījuma dalībniekiem skat. 1. tabulā.

Grūtniecēm var būt preeklampsija, eklampsija, placentas atslāņošanas vai spontānais aborts, kas visbiežāk notiek līdz 10. grūtniecības nedēļai. AFS var izsaukt priekšlaicīgas dzemdības, intrauterīnu augļa nāvi vai augšanas aizturi. [25]

Izteiktas aizdomas, ka vēl viena AFS simptomātika varētu būt vismaz divas nesekmīgas mākslīgās apaugļošanas epizodes, tāpēc sievieti pēc vairākām nesekmīgām mākslīgām apaugļošanām vēlams testēt uz aFL antivielām.

Katastrofālais antifosfolipīdu sindroms

Katastrofālais AFS jeb Ašersona sindroms ir ļoti rets (mazāk kā 1% no visiem antifosfolipīdu sindroma pacientiem) antifosfolipīdu sindroma klīniskais variants, ko raksturo daudzveidīgas mazo asinsvadu trombozes, pēc tam ātri iestājas vairāku orgānu mazspēja un exitus letalis.

Nav īsti skaidrs, kāpēc dažiem pacientiem ar AFS attīstās lielo asinsvadu tromboze, bet dažiem - gan lielo, gan mazo asinsvadu tromboze.

Ir vairākas teorijas par katastrofālā AFS veidošanās mehānismiem.

Katastrofālais AFS cieši saistīts ar endotēlija šūnu aktivāciju: antigēna-antivielas kompleksa un monocītu darbības dēļ aktivējas endotēlija šūnas, kas veicina mazo asinsvadu trombozēšanos.

Šiem pacientiem ir augsts aFL antivielu līmenis, kā veicinošais faktors tiek minēts kāda cita autoimūna slimība. Citi pie veicinošiem faktoriem pieskaita arī operatīvu iejaukšanos, medikamentu lietošanu, antikoagulantu lietošanas atcelšanu, grūtniecību un infekcijas, taču pusē gadījumu provocējošos faktorus atrast neizdodas. [26] Klīniski sindromu raksturo orgānu disfunkcija, audu išēmija, nieru mazspēja, ko izsauc nieru trombotiska mikroangiopātija, akūta elpošanas nepietiekamība (pieaugušo respiratorā distresa sindroms), smadzeņu bojājumi (mikrotrombi un mikroinfarkti) un sirds mazspēja. [29]

Diagnostiskie kritēriji:

  • pierādīta vismaz trīs orgānu, sistēmu vai audu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā;
  • simptomu izpausme notiek vienlaikus vai ar nepilnas nedēļas starpību;
  • histopatoloģiski pierādīta sīko asinsvadu tromboze;
  • laboratoriski apstiprinātas aFL antivielas.

Katastrofālais AFS nešaubīgi pierādīts tad, ja ir visi četri kritēriji. [27] Katastrofālais AFS jādiferencē no tādām slimībām kā trombocitopēniskā purpura, heparīna inducēta trombocitopēnija, iedzimta trombofīlija un diseminētā intravaskulārā koagulopātija.

Diagnostika

Indikācijas antifosfolipīdu sindroma diagnostikai:

  • viena vai vairākas citādi neizskaidrojamas tromb-embolijas vai trombozes epizodes;
  • citādi neizskaidrojamas grūtniecības komplikācijas;
  • citādi neizskaidrojama trombocitopēnija, pagarināts protrombīna laiks (PT) vai aktivētais parciālais tromboplastīna laiks (aPTL). [30]

AFS diagnozes pamats ir klīniski (grūtniecības komplikācijas un trombotiskie notikumi) un laboratoriski (vismaz divos mērījumos, kas veikti ar 12 nedēļu starplaiku, konstatētas antifosfolipīdu antivielas vidējos/augstos titros) kritēriji. AFS diagnosticē, ja pacientam konstatē vismaz vienu klīnisko un vienu laboratorisko kritēriju. [31]

Klīniskie kritēriji

  • Vaskulāra tromboze: vismaz viena klīniska epizode ar arteriālu, venozu vai mazo asinsvadu trombozi.
  • Grūtniecības komplikācijas: pēkšņa intrauterīna augļa nāve morfoloģiski veselam auglim ar gestācijas laiku vismaz 10 nedēļas vismaz vienā grūtniecībā; vienas vai vairākas priekšlaicīgas dzemdības morfoloģiski veselam auglim pirms 34. grūtniecības nedēļas eklampsijas, preeklampsijas vai placentas nepietiekamības dēļ; trīs vai vairāki secīgi spontānie aborti pirms 10. grūtniecības nedēļas, arī spontānie aborti mātes hormonālo vai anatomisko patoloģiju dēļ (izņemot mātes vai augļa hromosomālas patoloģijas).

Laboratoriskie kritēriji

  • Divos vai vairākos plazmas mērījumos, kas veikti ar 12 nedēļu starplaiku, konstatēts lupus antikoagulants (LA).
  • Divos vai vairākos plazmas vai seruma mērījumos, kas veikti ar 12 nedēļu starplaiku, konstatētas antikardiolipīna (aCL) antivielas IgG vai/un IgM vidējos/augstos titros (> 99 procentīlēm).
  • Divos vai vairākos plazmas vai seruma mērījumos, kas veikti ar 12 nedēļu starplaiku, konstatētas anti-β2-glikoproteīna I antivielas IgG vai/un IgM titros virs 99 procentīlēm. [32]

Citi kritēriji

Pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu var būt arī citas laboratoriskās un klīniskās izmaiņas, piemēram, trombocitopēnija, sirds vārstuļu defekti, livedo reticularis, nefropātija, neiroloģiski traucējumi, tomēr šīs izmaiņas nav iekļautas diagnostiskajos kritērijos. Tāpat šiem pacientiem var būt palielināts antifosfolipīdu antivielu titrs, kas nav lupus antikoagulants, un antikardiolipīna antivielas (arī antivielas pret protrombīnu un citiem fosfolipīdu proteīniem). [31; 32] Biežākās imunoloģiskās atrades pacientiem ar AFS skat. 2. tabulā.

Biežākās  imunoloģiskās atrades  pacientiem ar AFS [3] Biežākās  imunoloģiskās atrades  pacientiem ar AFS [3]
2. tabula
Biežākās imunoloģiskās atrades pacientiem ar AFS [3]

30-46% pacientu ar primāru AFS ir trombocitopēnija, tomēr tās patoģenēzes mehānisms vēl joprojām nav īsti skaidrs. Uzskata, ka aFL antivielas aktivē trombocītus, saistoties ar trombocītu membrānas β2-GPI, un veicina to elimināciju no cirkulācijas. [33] Lupus antikoagulants ir biežs iemesls pagarinātam aPTL pacientiem bez asiņošanas epizodēm anamnēzē neatkarīgi no tā, vai pacientam ir/nav bijušas trombozes. LA in vitro, saistoties ar koagulogrammas testa reaģenta fosfolipīdiem un bloķējot koagulācijas iekšējā ceļa no fosfolipīdiem atkarīgo reakciju, pagarina aktivēto parciālo tromboplastīna laiku. Dažreiz lupus antikoagulants pagarina arī protrombīna laiku - izolēti vai kopā ar aPTL.

Interesanti, ka termins "lupus antikoagulants" ir divkārt kļūdains. Pirmkārt, LA var būt asociēts ar sistēmas sarkano vilkēdi vai citu autoimūnu slimību, tomēr ne visiem pacientiem ar autoimūnu patoloģiju konstatējams lupus antikoagulants un pretēji - ne visiem indivīdiem ar LA ir autoimūna slimība.

Otrkārt, lupus antikoagulants pagarina koagulācijas testu rezultātus in vitro, taču klīniski tas nekad neizraisa asiņošanas epizodes, bet - gluži pretēji - pacientam var būt paradoksālas trombozes. [34]

Ārstēšana

Profilaktiska medikamentu lietošana asimptomātiskiem pacientiem nav nepieciešama, galvenais ir apzināt un novērst trombozes riska faktorus (smēķēšana, perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana un hormonu aizstājterapija, aptaukošanās, arteriālā hipertensija, 1. tipa cukura diabēts, hiperholesterinēmija). Tāpat profilaktiski ieteicama īslaicīga heparīna lietošana augstas riska pakāpes situācijās (piemēram, operācijas, hospitalizācija, imobilizācijas periodi). Turklāt klīniskā pētījumā ar iedalījumu pēc nejaušības principa apstiprinājies, ka trombozes profilaksei asimptomātiskiem pacientiem ar antifosfolipīdu antivielām aspirīna lietošana mazā devā ir neefektīva. [35] Taču grūtniecēm ar AFS un iepriekš piedzīvotiem spontāniem abortiem aspirīna lietošana var pasargāt no trombožu veidošanās. [36] Vēl nepieciešami pētījumi, vai terapija ar aspirīnu mazā devā nepieciešama ļoti augstas riska pakāpes pacientiem, piemēram, pacientiem ar sistēmas sarkano vilkēdi. Mazmolekulārie heparīni ir standarta terapijas līdzeklis venozās trombembolijas ārstēšanai, vēlāk pārejot uz antikoagulantu lietošanu per-orāli. Antikoagulantu lietošanas ilgums katram pacientam ir individuāls - jāizvērtē asiņošanas un trombozes iespējamības risks.

Antifosfolipīdu sindroma pacientiem ar pirmo trombotisko epizodi rekomendē izmantot varfarīnu ar mērķa INR 2,5, bet išēmiska insulta pacientiem - ar INR mērķi 3,5. Tomēr jāpiebilst, ka ārstēšana ar varfarīnu AFS pacientiem ir problemātiska: grūti kontrolēt varfarīna efektu, jo lupus antikoagulants spēj dažādi reaģēt ar tromboplastīna reaģentiem (izmanto, lai noteiktu protrombīna laiku un izrēķinātu INR). [37]

AFS pacientiem ar arteriālu trombozi vai atkārtotiem trombotiskiem notikumiem (vai abu kombināciju) nepieciešama agresīvāka terapija - vēlams lietot varfarīnu (INR mērķis vairāk par 3) - vai kombinēta antitrombotiska terapija. [38] Pacientiem ar AFS un atkārtotiem trombotiskiem notikumiem, lai gan antikoagulācija ir adekvāta, vadlīnijās ieteikts papildus lietot hidroksihlorokvīnu un statīnus. [37] Pacientiem ar sistēmas sarkano vilkēdi un pozitīvu lupus antikoagulantu vai pozitīvām antikardiolipīna antivielām, vai abiem rekomendē aspirīnu mazā devā kombinācijā ar hidroksihlorokvīnu. [38]

Katastrofāls antifosfolipīdu sindroms

Šā retā stāvokļa ārstēšanas sastāvdaļas: parenterāla antikoagulantu lietošana, intravenoza imūnglobulīnu ievade, imūnsupresīva (kortikosteroīdi lielās devās, ciklofosfamīds, rituksimabs) terapija un plazmaferēze. [37]

AFS ārstēšana grūtniecēm

Vairāk nekā 70% grūtnieču ar AFS dzemdēs dzīvotspējīgu bērnu, ja tiks izmantota pareiza ārstēšanas metode. Taču jāņem vērā, ka visām sievietēm ar smagu pulmonālu hipertensiju, nekontrolētu arteriālu hipertensiju vai nesen piedzīvotu trombozi (sevišķi - insultu) un AFS būtu jāatturas no grūtniecības, jo ir pārāk liela varbūtība, ka māte nomirs.

Terapijas mērķis grūtniecēm ar AFS ir līdz minimumam samazināt trombožu, preeklampsijas, placentas nepietiekamības, augļa augšanas aiztures un zaudēšanas risku. [38]

Ārstēšanas rekomendācijas sievietēm ar atkārtotiem spontāniem abortiem: aspirīna mazās devās un mazmolekulārā heparīna (vai nefrakcionētā heparīna mazās devās) kombinācija. Divu pētījumu dati apliecina, ka nav atšķirību, vai grūtniecības laikā lieto nefrakcionēto heparīnu vai mazmolekulāros heparīnus, turklāt abus šos medikamentus ir droši lietot kopā ar aspirīnu. [39; 40] Grūtniecēm heparīnu rekomendē lietot agrīni pirmajā trimestrī, tiklīdz ultrasonogrāfijas izmeklējumā konstatēts dzīvotspējīgs embrijs. [38] Terapijas ilgums nav noteikts, taču pacientēm, kas iepriekš pieredzējušas spontānos abortus, 25% gadījumu attīstās vēlīnas grūtniecības komplikācijas. Galvenā komplikācija ir placentārā tromboze, tāpēc ir pamats mazmolekulārā vai nefrakcionētā heparīna lietošanu turpināt vismaz līdz 38. grūtniecības nedēļai.

Sievietēm ar trombozēm anamnēzē pēc dzemdībām nepieciešama ilgstoša terapija ar antikoagulantiem, turklāt pēcdzemdību periodā priekšroka dodama terapijai ar varfarīnu. Sievietēm bez trombozēm anamnēzē pēc dzemdībām vēlama profilaktiska mazmolekulāro heparīnu vai nefrakcionētā heparīna mazās devās lietošana 4-6 nedēļas, taču var lietot arī varfarīnu. [41] Gan heparīna, gan varfarīna lietošana ir droša barošanas ar krūti periodā.

Pēc dzemdībām aspirīna lietošana mazās devās ieteicama visām sievietēm ar AFS, vienalga, vai anamnēzē ir dati/nav datu par trombozēm. [38]

Varfarīns ir teratogēns, tāpēc kontrindicēts organoģenēzes laikā (līdz 6.-12. grūtniecības nedēļai). [26] Varfarīna lietošana pēc 12. grūtniecības nedēļas pieļaujama tikai izņēmuma gadījumos, jo medikaments var izraisīt augļa un mātes asiņošanu. [38]

Pierādīts, ka intravenoza imūnglobulīnu ievade asociēta ar lielāku spontāno abortu un priekšlaicīgu dzemdību risku, salīdzinot ar heparīna lietošanu. [42]

Jāatceras, ka trombožu risks grūtniecības laikā palielinās, tāpēc svarīga daudzveidīga pieeja grūtniecēm ar AFS. [37]

Ārstēšanas rekomendācijas pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu skat. 3. tabulā.

Ārstēšanas rekomendācijas pacientiem ar AFS [38, 29] Ārstēšanas rekomendācijas pacientiem ar AFS [38, 29]
3. tabula
Ārstēšanas rekomendācijas pacientiem ar AFS [38, 29]

Literatūra

  1. Basiri Z, Gholyaf M, Faridnia M, Nadi E, Bairanvand M. The prevalence of anticardiolipin antibody in patients with systemic lupus erythematosus and its association with clinical manifestations. Acta Medica Iranica, 2013; 51(1): 35-40.
  2. Avcin T, Cimaz R, Silverman ED, et al. Pediatric antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic features of 121 patients in an international registry. Pediatrics, 2008; 122(5): e1100-1107.
  3. Gomez-Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome. Journal of Autoimmunity, 2014; 48-49: 20-25.
  4. Santiago M, Martinelli R, A. Ko A, et al. Anti-beta2 glycoprotein I and anticardiolipin antibodies in leptospirosis, syphilis and Kala-azar. Clinical and Experimental Rheumatology, 2001; 19(4): 425.
  5. Uthman IW, Gharavi AE. Viral infections and antiphospholipid antibodies. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2002; 31(4): 256.
  6. Sherer Y, Blank M, Shoenfeld Y. Antiphospholipid syndrome (APS): Where does it come from? Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2007; Vol. 21, No. 6: 1071-1078.
  7. Cervera R, Asherson RA. Clinical and epidemiological aspects in the antiphospholipid syndrome. Immunobiology, 2003; Vol. 207, Issue 1: 5-11.
  8. Caliz R, Atsumi T, Kondeatis E, et al. A class II gene polymorphisms in antiphospholipid syndrome: haplotype analysis in 83 Caucasoid patients. Rheumatology, 2001; 40(1): 31-36.
  9. Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis SA. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Blood, 2007; 109: 422-430.
  10. Keeling D, Mackie I, Moore GW, et al. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. British Journal of Haematology, 2012; 157: 47-58.
  11. Miyakis S, Giannakopoulos B, Krilis SA. Beta 2 glycoprotein I - function in health and disease. Thrombosis Research, 2004; 114: 335-346.
  12. Wong RCW, Favaloro EJ. Clinical features, diagnosis, and management of the antiphospholipid syndrome. Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 2008; 34(3): 295-304.
  13. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M, Rosendaal FR, de Groot PG, Algra A Antiphospholipid antibodies and risk of myocardialinfarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. The Lancet Neurology, 2009; 8: 998-1005.
  14. Meroni PL, Raschi E, Testoni C, Borghi MO. Endothelial cell activation by antiphospholipid antibodies. Clinical Immunology, 2004; 112: 169-174.
  15. Lambrianides A, Carroll ChJ, Pierangeli SS, et al. Effects of polyclonal IgG derived from patients with different clinical types of the antiphospholipid syndrome on monocyte signaling pathways. The Journal of Immunology, 2010; 184: 6622-6628.
  16. Derksen RHWM, de Groot PhG. The obstetric antiphospholipid syndrome. Journal of Reproductive Immunology, 2008; 77: 41-50.
  17. di Simone N, Meroni PL, Asta MD, di Nicuolo F, Alessio MCD, Caruso A. Pathogenic role of anti-b2-glycoprotein I antibodies on human placenta: functional effects related to implantation and roles of heparin. Human Reproduction Update, 2007; Vol. 13, No. 2: 189.
  18. Francis J, Rai R, Sebire NJ, et al. Impaired expression of endometrial differentiation markers and complement regulatory proteins in patients with recurrent pregnancy loss associated with antiphospholipid syndrome. Molecular Human Reproduction, 2006; Vol. 12, No. 7: 435-442.
  19. Samarkos M, Mylona E, Kapsimali V. The role of complement in the antiphospholipid ayndrome: a novel mechanism for pregnancy morbidity. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2012; Vol. 42, Issue 1: 66-69.
  20. Shamonki JM, Salmon JE, Hyjek E, Baergen RN. Excessive complement activation is associated with placental injury in patients with antiphospholipid antibodies. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2007; 196: 167.
  21. Oku K, Atsumi T, Bohgaki M, et al. Complement activation in patients with primary antiphospholipid syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases, 2009; 68: 1030.
  22. Adaptēts no  Ruiz-Irastorza G, et al. Antiphospholipid syndrome. Lancet, 2010; Vol. 376, No. 9751: 1498-1509.
  23. Cervera R, Piette JC, Font J, et al. M. Antiphospholipid syndrome. Clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis & Rheumatism, 2002; Vol. 46: 1019-1027.
  24. Vianna JL, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al. Comparison of the primary and secondary antiphospholipid syndrome: a European multicenter study of 114 patients. American Journal of Medicine, 1994; 96: 3-9.
  25. Segovia AG, Rodriguez-Mahou M, Caballeroa P, Sanchez-Ramon S. Antiphospholipid autoantibodies in women with recurrent gestational failures-controversies in management. Antiphospholipid Syndrome, 2012 April.
  26. Triplett DA, Asherson RA. Pathophysiology of the Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS). American Journal of Hematology, 2000; 65: 154-159.
  27. Aquiar CL, Erkan D. Catastrophic antiphospholipid syndrome: how to diagnose a rare but highly fatal disease. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2013; 5(6): 305-314.
  28. Asherson RA. Multiorgan failure and antiphospholipid antibodies: the catastrophic antiphospholipid (Asherson's) syndrome. Immunobiology, 2005: 727-733.
  29. Saigal R, Kansal A, Mittal M, Singh Y, Ram H. Antiphospholipid antibody syndrome. Journal of the Association of Physicians of India, 2010; Vol. 58.
  30. Erkan D, Schur PH, Pisetsky DS, Ramirez Curtis M. Diagnosis of the antiphospholipid syndrome. UpToDate, 2014; December.
  31. Lim W. Antiphospholipid antibody syndrome. American Society of Hematology, 2009.
  32. Keeling D, Mackie I, Moore GW, Greer IA, Greaves M and British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. British Journal of Haematology, 2012; 157: 47-58.
  33. Comellas-Kirkerup L, Hernandez-Molina G, Cabral AR. Antiphospholipid-associated thrombocytopenia or autoimmune hemolytic anemia in patients with or without definite primary antiphospholipid syndrome according to the Sapporo revised classification criteria: a 6-year follow-up study. Blood, 2010; Vol. 116, Nr. 16.
  34. Williams D, Maclvor DC. Patient is clotting: What do you mean, the aPTT is prolonged? Medscape, 2013; February 21.
  35. Vaarala O, Manttari M, Manninen V, et al. Anti-cardiolipin antibodies and risk of myocardial infarction in a prospective cohort of middle-aged men. Circulation, 1995; 91: 23-27.
  36. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y, Sammaritano L, Buyon JP, Lockshin MD. High thrombosis rate after fetal loss in antiphospholipid syndrome: effective prophylaxis with aspirin. Arthritis & Rheumatology, 2001; 44: 1466-1467.
  37. Arachchillage DJ, Cohen H. Antiphospholipid syndrome. Medicine, 2014; Vol. 42, Issue 3: 156-161.
  38. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome. Lancet, 2010; Sept 6.
  39. Noble LS, Kutteh WH, Lashey N, et al. Antiphospholipid antibodies associated with recurrent pregnancy loss: prospective, multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecularweight heparin versus unfractionated heparin. Fertility and Sterility, 2005; 83: 684-690.
  40. Stephenson MD, Ballem PJ, Tsang P, et al. Treatment of antiphospholipid antibody syndrome (APS) in pregnancy: a randomized pilot trial comparing low molecular weight heparin to unfractionated heparin. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2004; 26: 729-734.
  41. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest, 2008; 133: 844S-86S.
  42. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database Systematic Review, 2005; April 18.