Bakteriālā vaginoze ir klīnisks stāvoklis, ko raksturo izmaiņas maksts mikroflorā, kad daudzveidīgie mikroorganismi — arī fakultatīvi anaerobie — aizstāj Lactobacillus sugas, kam būtu jābūt “vadošajiem spēlētājiem”. Spēku/līdzsvara pārgrupēšanās dēļ izmainītais mikrobioms izraisa maksts pH līmeņa paaugstināšanos un dažādu simptomu rašanos. Tie var būt izdalījumi no maksts, aromāta izmaiņas, organisms var kļūt uzņēmīgāks pret seksuāli transmisīvajām infekcijām, HIV un pieaug priekšlaicīgu dzemdību risks.
Bakteriālā vaginoze (BV) ir problēma, kas skar lielu daļu sieviešu, tomēr jāatceras, ka iznīcināt mikrofloru ir vieglāk nekā to atjaunot, tāpēc jāārstē tikai tad, ja ir simptomi! Ja runājam par “disbiozi”, parasti to saistām ar zarnu traktu, bet sievietes maksts veselība ir tieši saistīta ar to pašu.
Neaizraujamies ar “analīžu ārstēšanu”, tomēr mikrofloras novirzes var būt viens no signāliem, ka organisma ekosistēma nav līdzsvarā. Tas, savukārt, nozīmē, ka ir vērts izvērtēt uztura, šķidruma līdzsvara (hidratācijas) un dažādu mikroelementu pietiekamību.
Tātad — tas ir “luksofora dzeltenais signāls”, kas liek izvērtēt riskus un rīkoties pēc situācijas (sk. sadaļu “Iespējamās komplikācijas”).
Kopumā 21. gadsimta uzturs pārņem visus attīstītās pasaules reģionus, cilvēce soli pa solim aiziet no dabisku uzturvielu lietošanas. It īpaši mazāk nodrošinātajās iedzīvotāju grupās tagad dominē rūpnieciski pārstrādāts, konservantiem, krāsvielām bagāts un vitamīniem, taukskābēm, minerālvielām nabadzīgs uzturs. Tāpēc zarnu trakta veselības izvērtēšana, prebiotiku un probiotiku lietošana kļūst arvien nozīmīgāka. Vai teiksit — tā ir “jaunā mode”? Vai arī piekritīsit, ka jūsu psoriāzes vai dermatīta pacienta klīniskā aina krietni uzlabojusies, pārejot uz dabiskāku, šķiedrvielām un polifenoliem bagātāku pārtiku!
Respektīvi, bakteriālā vaginoze ir viens no iemesliem sievietei aizdomāties un, iespējams, mainīt kādus savus ikdienas paradumus.
Bakteriālā vaginoze — raksturojums
BV ir visizplatītākais maksts iekaisuma un patoloģisku maksts izdalījumu cēlonis sievietēm reproduktīvajā vecumā, jo veido 40—50 % vaginīta gadījumu. ASV Nacionālajā veselības un uztura aptaujā (NHANES), kas ietvēra rezultātus no vairāk nekā 3700 sieviešu pašu ņemtām maksts uztriepēm, tika aplēsts, ka BV izplatība ir 29 % sieviešu 14—49 gadu vecumā un 50 % afroamerikāņu sieviešu. [1] Rādītājs ietvēra gan simptomātisku, gan asimptomātisku infekciju. Septiņos pasaules reģionos veikto pētījumu rezultāti liecina, ka BV sastopamība reproduktīvā vecuma sievietēm ir 23—29 %, nelielas atšķirības vērojamas pētītajās apakšgrupās. [2]
BV ir sarežģītas izmaiņas maksts mikrobiotā, ko raksturo parasti dominējošo ūdeņraža peroksīdu un pienskābi ražojošo pienskābo baktēriju koncentrācijas samazināšanās un citu organismu koncentrācijas palielināšanās, īpaši anaerobo un ļoti specifisko, ar BV saistīto baktēriju, piemēram, Gardnerella vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Peptostreptococcus sugas, Mycoplasma hominis un Ureaplasma urealyticum. [3]
Ūdeņraža peroksīdu ražojošās pienskābās baktērijas ir svarīgas, lai novērstu anaerobu augšanu maksts mikrobiotā. Ja to trūkst, tad paaugstinās pH līmenis un notiek masveida maksts anaerobu augšana, tie ražo proteolītisko karboksilāzes enzīmu, kas maksts peptīdus sadala dažādos amīnos, kuri ir gaistoši un izdala smaku, saistīti ar maksts transudāciju un plakanšūnu epitēlija šūnu eksfoliāciju, tāpēc rodas tipiskās klīniskās pazīmes. Pierādījumi liecina, ka Gardnerella vaginalis ir galvenais BV patoģenēzes dalībnieks, bet bioplēves veidošanās var būt šā procesa būtiska sastāvdaļa blakus maksts anaerobu pāraugšanai. [4]
Riska faktori
- Seksuāla aktivitāte. Lai gan lielākā daļa epidemioloģisko datu apstiprina hipotēzi, ka BV ir seksuāli transmisīva infekcija (STI), tā vēl nav klasificēta kā tāda, jo neatbilst izraisītājs un nav skaidra slimības gaita vīriešiem. [11] Atšķirībā no trihomoniāzes, hlamīdiju vai gonokoku infekcijas, BV ir augsts simptomātiskas BV atkārtošanās līmenis, ja nav seksuālas aktivitātes vai atkārtotas inficēšanās. Prezervatīvu lietošana samazina BV risku. [11]
- STI. Gan BV, gan STI abpusēji palielina saslimšanas risku. Sievietēm ar herpes simplex otro tipu par 55 % pieaug BV risks, salīdzinot ar sievieti bez HSV–2. [15]
- Rase un etniskā piederība. Dažās populācijās BV sastopamība ir lielāka, taču nav skaidrs, vai šī atrade atspoguļo ģenētiskas, sociālekonomiskas, uzvedības vai citas atšķirības. [1; 16] Novērots, ka baltās rases sievietēm BV procentuāli ir krietni mazāk nekā afroamerikānietēm. [1]
- Personīgās higiēnas neievērošana un smēķēšana palielina BV risku. [19]
- Diēta. Augsts šķiedrvielu saturs saistīts ar lielāku Lactobacillus dominēšanu maksts mikroflorā. [24] Tiek veikti pētījumi par diētu ar augstu tauku saturu un ar folātu, E vitamīna un kalcija uzņemšanu. [25]
- Ķermeņa masas indekss. Sievietēm ar palielinātu ĶMI novēro lielāku BV iespējamību. [18]
Nav pierādījumu, ka BV biežāk būtu pacientēm ar hroniskām slimībām (piemēram, diabētu) vai imūnsupresīviem stāvokļiem. [26]
Klīniskās izpausmes
Simptomi var būt klasiski, saistīti ar izdalījumiem no maksts, bet bieži ir bezsimptomu gadījumi.
- Klasiskie simptomi: parasti ir izdalījumi no maksts un/vai smaka. [27] Izdalījumi ir gandrīz balti, plāni un viendabīgi; smaka ir nepatīkama — “zivju smaka”, kas var būt jūtama nepārtraukti vai arī vairāk jūtama tikai pēc dzimumakta vai menstruāciju laikā. [28; 29]
- Jaukts vaginīts: viena pati BV parasti neizraisa dizūriju, dispareūniju, niezi, dedzināšanu vai maksts iekaisumu (eritēmu, tūsku). [27; 30] Šo simptomu klātiene liecina par jauktu vaginītu (simptomi, ko izraisa divi patogēni). [31] Tomēr simptomi slikti prognozē diagnozi, tāpēc visas simptomātiskās personas ir jāpārbauda un jānovērtē. [32]
- Cervicīts: lai gan BV neskar dzemdes kaklu, BV var diagnosticēt reizē ar akūtu cervicītu, kam, visticamāk, būs bakteriāls iemesls (endocervikāli mukopurulenti izdalījumi vai dzemdes kakla asiņošana). [33]
- Asimptomātiska: simptomu nebūs 50—70 % sieviešu ar BV. [27; 30]
Iespējamās komplikācijas
BV palielina dzemdību un ginekoloģisku komplikāciju risku, kā arī risku iegūt HIV un citas STI.
- Dzemdību komplikācijas:
- priekšlaicīgas dzemdības, [34]
- pēcdzemdību drudzis. [38]
- Ginekoloģiskas komplikācijas:
- endometrija baktēriju kolonizācija un plazmas šūnu endometrīts, [39]
- pēcdzemdību infekcija. [38]
- Citas infekcijas:
- HIV. Palielinās gan iegūšanas, gan pārnešanas risks. [40; 41]
- STI — BV ir riska faktors 2. tipa herpes simplex vīrusa (HSV), gonorejas, hlamīdiju un trihomonas infekcijas iegūšanai. [42] Ir izvirzīta hipotēze, ka palielinātais STI iegūšanas risks tām, kam ir BV, var būt saistīts ar ūdeņraža peroksīdu producējošu Lactobacillus trūkumu maksts mikrobiotā; nozīme var būt arī citiem faktoriem, kas saistīti ar BV infekciju, piemēram, vietējai citokīnu ražošanai. Turklāt BV ir saistīta ar hlamīdiju infekcijas noturību (samazina spontānas izveseļošanās iespējamību no hlamīdijām). [45]
- Iegurņa iekaisuma slimība — BV biežāk pacientēm ar iegurņa iekaisuma slimību. [46; 47]
- CPV un dzemdes kakla patoloģija — BV sekmē cilvēka papilomas vīrusa infekcijas noturību, kas veicina dzemdes kakla bojājumu un vēža attīstību. [48; 49]
Diagnostika
Bakteriālās vaginozes simptomu spektrs pārklājas ar citu maksts infekciju simptomiem, tāpēc nepieciešama precīza diagnostika, lai pēc tam pareizi vadītu ārstēšanas procesu.
Fizikālā izmeklēšana ietver maksts izdalījumu novērtēšanu un dzimumorgānu apskati (piemēram, tūska, eritēma), lai izslēgtu citus simptomu cēloņus.
Visām pacientēm tiek veikta izdalījumu pārbaude. No laboratorijas testiem vispareizāk būtu izmantot nukleīnskābes amplifikācijas testu (NAAT), novērtēt izdalījumu pH līmeni un veikt mikroskopisko analīzi — uztriepi pēc Grama, izvērtējot Nugent kritērijus. NAAT laboratorijas testi tiek izmantoti arvien vairāk, jo to jutīgums un specifiskums pārsniedz 90 %, lai gan to apstrādei nepieciešams laiks, kas aizkavē diagnozi un ārstēšanu. [50] Jāizslēdz arī gonorejas vai hlamīdiju izraisīts cervicīts. Ātrai orientējošai diagnostikai lieto KOH jeb snif testu — izdalījumiem uzpilinot pilienu 10 % kālija hidroksīda, izdalās specifiskais zivs aromāts.
- NAAT — laboratorijas testi, kas pavairo specifiskas nukleīnskābju sekvences, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju, lai identificētu dažādu maksts patogēnu pazīmes, piemēram, tos, kas raksturīgi bakteriālajai vaginozei, maksts kandidozei un trihomoniāzei. [53] Materiālu savāc, paņemot vaginālo uztriepi. Latvijā pagaidām neizmanto.
- pH līmenis un mikroskopija, izmantojot Amsel kritērijus (jutīgums BV diagnosticēšanai ir vairāk nekā 90 %, specifiskums 77 %). [55] Jāatbilst vismaz trīs kritērijiem:
- viendabīgi, plāni, pelēcīgi balti izdalījumi, kas gludi pārklāj maksts sienu,
- maksts pH līmenis > 4,5,
- pozitīvs amīna tests, parādās zivs smaka, kad maksts izdalījumu paraugam pievieno pilienu 10 % kālija hidroksīda (KOH), [56]
- Clue šūnu esība (veido > 20 % no epitēlija šūnām) mikroskopijā. [57]
Tomēr šie kritēriji neattiecas tikai uz BV; pirmie trīs dažkārt ir arī pacientēm ar trihomoniāzi. Mobiluncus sugas arī var konstatēt mikroskopijā.
- Uztriepe pēc Grama, Nugent kritēriji — maksts izdalījumu Grama uztriepe ir “zelta standarts” BV diagnostikai, taču to galvenokārt veic pētījumos, jo vajag vairāk laika, resursu un zināšanu nekā Amsel kritēriju noteikšanai. [56; 58] Pēc Grama iekrāsoto uztriepi vērtē, izmantojot Nugent kritērijus vai Hay/Ison kritērijus. Vērtēšanas jutība svārstās no 62 līdz 100 %. [61]
Jāizvairās no diagnozes noteikšanas tikai pēc anamnēzes bez ginekoloģiskas apskates.
Ārstēšanas iespējas
Pareizi būtu ārstēt pacientes, kurām ir apstiprināta BV un ir simptomi vai kurām tiks veikta kāda invazīva ginekoloģiska procedūra — nolūkā samazināt komplikāciju risku. [62; 63] Ja netiek veikta ginekoloģiska manipulācija/operācija, asimptomātiskas pacientes parasti netiek ārstētas, jo BV aptuveni trešdaļai pacienšu, kas nav grūtnieces, un pusei grūtnieču ir pašlimitējoša jeb izzūd bez papildu iejaukšanās, turklāt arī antibiotiku lietošanai var būt sekas, piemēram, simptomātiska piena sēnītes (Candida albicans) infekcija. [64]
Ārstēšana vērsta uz simptomu mazināšanu, infekciju risku samazināšanu pēc ginekoloģiskas operācijas (piemēram, pēc ķirurģiska aborta vai histerektomijas), STI risku samazināšanu. [41] Šā iemesla dēļ mediķi mēdz atbalstīt visu BV pacienšu ārstēšanu, arī asimptomātisku. Tomēr vadlīnijas iesaka neārstēt asimptomātiskas pacientes, ja vien netiek veikta ginekoloģiska operācija. [62; 69] Asimptomātiskām grūtniecēm, kam anamnēzē priekšlaicīgas dzemdības, ārstēšana var nākt par labu, taču kopumā nav pierādīts, ka viņu skrīnings un ārstēšana palīdz novērst BV nelabvēlīgās sekas, kas saistītas ar grūtniecību. [62]
Personām, kas nav grūtnieces un kam ir apstiprināta simptomātiska BV, vairākas dienas jālieto metronidazols vai klindamicīns. [62; 63] Tā kā metronidazola un klindamicīna perorālo vai vaginālo shēmu efektivitāte ir līdzīga, ārstēšanas veida izvēli nosaka pacientes vēlmes, zāļu pieejamība un izmaksas. [70]
Tālākie ārstēšanas ieteikumi atbilst PVO un ASV Slimību kontroles un profilakses centra (CDC) ieteikumiem ne–grūtnieču ārstēšanā:
- metronidazols 500 mg iekšķīgi 2 × dienā septiņas dienas (blakusparādības: metāliska garša, slikta dūša, pārejoša neitropēnija, nedrīkst lietot pacientes, kas lieto disulfiramu) vai
- metronidazola gels 0,75 % (5 g, kas satur 37,5 mg metronidazola) reizi dienā vagināli piecas dienas, vai
- klindamicīna 2 % vaginālais krēms reizi dienā pirms gulētiešanas septiņas dienas. Terapijas laikā ar klindamicīna krēmu nedrīkst lietot lateksa prezervatīvus. [62; 63]
Alternatīva terapija: ja vēlamā terapijas līdzekļa aptieku tīklā nav vai ja paciente dod priekšroku īsākam ārstēšanas kursam, perorāli lietojamais tinidazols un seknidazols ir uzrādījuši efektivitāti, kas līdzīga perorāli lietojamajam metronidazolam un ir ērti lietojami. Tomēr tie mēdz būt dārgāki, tāpēc uzskatāmi par alternatīvām iepriekšminētajām ārstēšanas metodēm:
- seknidazols 2 g lietošanai p/o, vienas reizes deva vai
- tinidazols 2 g iekšķīgi reizi dienā divas dienas, vai
- tinidazols 1 g iekšķīgi reizi dienā piecas dienas. [62]
Probiotikas lieto vienas pašas un kā papildinājumu terapijai ar antibiotikām un recidīvu profilaksei. Dod labumu tad, ja lietotas atbilstošā daudzumā. Nepieciešami lielāki pētījumi, lai stingri pierādītu ārstēšanas efektivitāti, noskaidrotu atbilstošāko ievades veidu, ilgumu un devu. [71]
Grūtniecēm vai pacientēm, kas baro bērnu ar krūti, ar simptomātisku BV priekšroka perorālai terapijai, jo dati liecina, ka tā ir efektīvāka. [75] Zīdīšanas periodā ārstēšana tāda pati kā grūtniecēm, priekšroka metronidazolam, jo klindamicīns saistīts ar iespējamām blakusparādībām kuņģa—zarnu traktā. [79]
- Metronidazols 500 mg 2 × dienā p/o septiņas dienas (ieteicams laktācijas periodā) [62] vai
- klindamicīns 300 mg p/o 2 × dienā septiņas dienas. [62; 63; 80]
- Alternatīva lokāla terapija:
- metronidazola gels 0,75 % — viens pilns aplikators (5 g) intravagināli — reizi dienā piecas dienas [62; 63; 81] vai
- klindamicīna 2 % vaginālais krēms reizi dienā pirms gulētiešanas septiņas dienas. [62; 82]
Sievietes ar apstiprinātu BV, kurām tiks veikta ginekoloģiska procedūra, iesaka ārstēt ar antibiotikām pirms transvaginālām procedūrām vai operācijām (piemēram, pirms grūtniecības pārtraukšanas, histerektomijas), lai samazinātu pēcoperācijas infekcijas risku. [87] Pēcoperācijas infekcijas komplikāciju samazinājums ir 10—75 %. [90] Nav pietiekamu pierādījumu, lai izdarītu secinājumu par BV skrīningu pirms intrauterīnās spirāles ievietošanas. [95] Medikācijas iespējas ir tādas pašas kā pacientei ar simptomiem.
Zāļu drošums grūtniecības laikā
Daži ārsti izvairās no metronidazola parakstīšanas pirmajā trimestrī, jo tas šķērso placentu un tādējādi tam ir teratogenitātes potenciāls. Tomēr meta–analīzes dati grūtniecēm nav atklājuši nekādu saistību starp metronidazola iedarbību grūtniecības pirmajā trimestrī un iedzimtām anomālijām. [83]
CDC vairs neaizliedz metronidazola lietošanu pirmajā trimestrī. [62] PVO joprojām iesaka ievērot piesardzību, lietojot pirmajā trimestrī. [63] Papildu bažas rada tas, ka zāles ir mutagēnas baktērijām un kancerogēnas pelēm, taču nav pierādījumu par kaitējumu cilvēkiem.
Zāles, no kurām jāizvairās: ir ierobežoti dati, lai informētu par tinidazola vai seknidazola lietošanu grūtniecēm. Tomēr, tā kā dati par dzīvniekiem liecina, ka tinidazols saistīts ar riskiem, šo zāļu lietošana grūtniecēm nav ieteicama. [62; 86] Tā kā dati par seknidazolu nav pietiekami, lai noteiktu drošumu grūtniecības laikā, mēs izvairāmies to ordinēt grūtniecēm. [62]
Asimptomātiski partneri
Iesakām neārstēt empīriski ar antibiotikām. Šobrīd partneru ārstēšana ar antibiotikām nav pierādīta nedz kā efektīva simptomu novēršanā, nedz arī recidīvu biežuma mazināšanā. [62; 96]
Simptomu atkārtošanās
Ap 30 % pacienšu, kam sākotnēji bijusi atbildreakcija uz terapiju, nākamajos trīs mēnešos simptomi atkārtojas, bet gandrīz 60 % tie atkārtojas nākamajos 12 mēnešos. [99; 100] Ārstē simptomātisku recidīvu, ja iespējams, ar citu antibiotiku, nevis to, ko lietoja sākotnējā epizodē. [62]
Atkārtota BV definē personas, kam gada laikā bijušas vismaz trīs BV epizodes. [101]
Kopsavilkums
- Bakteriālā vaginoze ir klīnisks stāvoklis, ko raksturo maksts mikrofloras izmaiņas, kad daudzveidīgie mikroorganismi aizstāj Lactobacillus sugas.
- Lai gan lielākā daļa epidemioloģisko datu apstiprina hipotēzi, ka bakteriālā vaginoze ir seksuāli transmisīva infekcija, tā vēl nav klasificēta kā tāda, jo neatbilst izraisītājs un nav skaidra slimības gaita vīriešiem.
- Pareizi būtu ārstēt pacientes, kurām ir apstiprināta bakteriālā vaginoze un ir simptomi vai kurām tiks veikta kāda invazīva ginekoloģiska procedūra — nolūkā samazināt komplikāciju risku.
- Partneru ārstēšana ar antibiotikām nav pierādīta nedz kā efektīva simptomu novēršanā, nedz arī recidīvu biežuma mazināšanā.
