Sirds mazspēja un cukura diabēts ir slimības, kas bieži norit blakus. Sirds mazspējas riska faktoru izplatība ir nozīmīga arī cukura diabēta pacientiem, piemēram, koronāro artēriju slimība un hipertensija. Turklāt disglikēmija negatīvi iedarbojas uz miokardu un tālāk var attīstīties par cukura diabēta kardiomiopātiju. Tāpēc ļoti būtiski ir pārzināt to pacientu ārstēšanu, kam ir abas šīs slimības.
Eiropas kardiologu biedrības vadlīnijas
AVOTS: Ryde´n L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal, 2013; 34: 3035-3087.
Epidemioloģija
Sirds mazspējas prevalence un incidence cukura diabēta pacientiem
Sirds mazspējas izplatība vispārējā populācijā ir 1-4%, bet 0,3-0,5% pacientu ir gan cukura diabēts, gan sirds mazspēja. Pētījumos par sirds mazspējas pacientiem secināts, ka 2. tipa cukura diabēta izplatība šajā populācijā ir 12-30%, pieaugot līdz ar vecumu. 2. tipa cukura diabēts ir neatkarīgs riska faktors sirds mazspējas attīstībā. Framinghemas pētījumā sirds mazspējas relatīvais risks pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu (vecums 45-74 gadi) bija divas reizes lielāks vīriešiem un sešas reizes lielāks sievietēm. Vairāki klīniskie rādītāji ir neatkarīgi riska faktori sirds mazspējas attīstībā: HbA1c, palielināts ĶMI, saistīta koronāro artēriju slimība, retinopātija, nefropātija un insulīna lietošana.
Cukura diabēta prevalence un incidence sirds mazspējas pacientiem
Cukura diabēta izplatība vispārējā populācijā ir 6-8%, bet McDonald un kolēģu aprēķinos rādītājs ir augstāks cilvēkiem ar simptomātisku sirds mazspēju (12-30%), stacionētajiem pacientiem sasniedzot 40%. Informācija par cukura diabēta incidenci sirds mazspējas pacientu populācijā ir niecīga, Itālijā veiktā pētījumā secināts, ka 29% pacientu ar sirds mazspēju trīs gadu novērošanas periodā attīstās cukura diabēts, kontroles grupā tikai 18%.
Saslimstība un mirstība
Sirds mazspēja bija galvenais stacionēšanas iemesls pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu pētījumā DIABHYCAR. Savukārt pētījumā BEST secināts, ka 2. tipa cukura diabēts palielina stacionēšanas varbūtību pacientiem ar sirds mazspēju (RR = 1,16; 95% TI [1,02-1,32]; p = 0,027). MERIT-HF pētījumā secināts, ka pacientiem ar sirds mazspēju un 2. tipa cukura diabētu viena gada stacionēšanas risks ir 31%, salīdzinot ar 24% tiem, kam nebija cukura diabēta.
Pētījumā DIABHYCAR sirds mazspējas un 2. tipa cukura diabēta kombinācijas sekas bija 12 reizes lielāka ikgadējā mirstība nekā pacientiem ar cukura diabētu, bet bez sirds mazspējas (36% pret 3%).
Sirds mazspējas medikamentoza ārstēšana pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu
Trīs neirohormonālie anatagonisti - AKEI vai ARB, bēta blokatori un minerālkortikoīdu receptoru antagonisti (MRA) - ir svarīgākie farmakoloģiskie līdzekļi sirds mazspējas ārstēšanā, arī pacientiem ar cukura diabētu. Tos parasti kombinē ar diurētiskajiem līdzekļiem, lai mazinātu sastrēgumu, tos var papildināt arī ar ivabradīnu.
Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori un angiotensīna receptoru blokatori
AKEI ir indicēti 2. tipa cukura diabēta un sirds mazspējas gadījumā, jo tie uzlabo simptomus un mazina mirstību. Pētījumā SOLVD, lietojot enalaprilu, pierādīta statistiski ticama mirstības samazināšanās pacientiem ar cukura diabētu un sirds mazspēju. Mirstības samazinājums, lietojot lisinoprilu, bija 14% pacientiem ar cukura diabētu un 6% pacientiem bez cukura diabēta.
Klīnisko pētījumu apakšgrupu analīzē secināts, ka ARB klīniskais efekts ir līdzvērtīgs AKEI efektam. ARB var būt laba alternatīva, ja pacients nepanes AKEI. AKEI un ARB neiesaka kombinēt pacientiem ar kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 40%, kuri ir simptomātiski, lai gan optimāli ārstējas ar AKEI un bēta blokatoru kombināciju. Pēc 2012. gada Sirds mazspējas vadlīnijām šādiem pacientiem jāordinē MRA, tad saslimstība un mirstība ir mazāka nekā pēc ARB pievienošanas terapijai.
Kad AKEI un ARB lieto pacienti ar cukura diabētu, tad nieru funkciju un kālija uzraudzība ir obligāta, jo bieži novēro nefropātijas attīstību.
Bēta blokatori
AKEI (vai, ja pacients to lietošanu nepanes, ARB) jākombinē ar bēta blokatoriem, ja kreisā kambara izsviedes frakcija ≤ 40%. Pētījuma MERIT-HF apakšgrupu analīzē secināts, ka bēta blokatori samazina mirstību un uzņemšanu stacionārā, kā arī uzlabo simptomus bez statistiski ticamām atšķirībām starp pacientiem ar cukura diabētu un bez tā. Divās meta-analīzēs par sirds mazspējas pētījumiem secināts, ka mirstības relatīvais risks pacientiem ar cukura diabētu uzlabojas, lietojot bēta blokatorus (0,84 pret 0,72). Bēta blokatori samazina arī stacionēšanas biežumu sirds mazspējas dēļ gan pacientiem ar cukura diabētu, gan bez tā. Pacientiem ar sirds mazspēju un 2. tipa cukura diabētu tiek rekomendēti šādi bēta blokatori: metoprolola sukcināts lēnas izdales formā (pētījums MERIT-HF), bisoprolols (pētījums CIBIS II), karvedilols (pētījums COPERNICUS) un karvediols vai metoprolols (pētījums COMET).
Minerālkortikoīdu receptoru anatgonisti
Lai mazinātu stacionēšanas un priekšlaicīgas nāves risku, MRA mazās devās indicēti visiem pacientiem ar simptomiem (II-IV klase pēc Ņujorkas Sirds slimību asociācijas (NYHA) klasifikācijas) un kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 35%, lai gan viņi ārstējas ar AKEI (ja nepanes, tad ar ARB) un bēta blokatoriem. Ieguvumi attiecībā uz mirstības mazināšanos no spironolaktona un eplerenona neatšķiras pacientiem ar sirds mazspēju ar un bez cukura diabēta. Nieru funkcijas un kālija līmeņa uzraudzība ir obligāta, lai izvairītos no nefropātijas cukura diabēta pacientiem.
Diurētiķi
Diurētiķu ietekme uz saslimstību un mirstību nav pētīta, bet šie medikamenti palīdz mazināt elpas trūkumu un tūsku pacientiem ar sirds mazspēju un šķidruma uzkrāšanos. Rekomendē lietot cilpas diurētiķus, nevis tiazīdus, jo tiazīdi var veicināt hiperglikēmijas attīstību.
Ivabradīns
Lielā nejaušināta iedalījuma, divkārt maskētā, ar placebo kontrolētā pētījumā par 6558 pacientiem ar sirds mazspēju sinusa ritmā un sirds ritmu ≥ 70 sit./min. (3241 pacients lietoja ivabradīnu; 30% pacientu bija 2. tipa cukura diabēts) ivabradīns uzrādīja statistiski ticamu mirstības un stacionēšanas biežuma samazinājumu. Efektivitāte bija līdzīga gan pacientiem ar cukura diabētu, gan bez tā.
Sirds mazspējas nemedikamentoza terapija pacientiem ar cukura diabētu
Sirds resinhronizācija un implantējamais kardiovertera defibrilators
Sirds resinhronizācija ir vadlīnijās rekomendēta sirds mazspējas terapija, samazinot mirstību pacientiem ar NYHA III-IV klasi un kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 35%, lai gan terapija ir optimāla, sinusa ritms pieņemams un QRS ilgums pagarināts (≥ 120-130 ms). Apakšgrupu pētījumu trūkst, tomēr nav pamata domāt, ka resinhronizācijas efekts varētu atšķirties pacientiem ar un bez cukura diabēta.
Sirds transplantācija
Sirds transplantācija ir pieņemama ārstēšanas metode pacientiem ar sirds mazspēju beigu stadijās. Cukura diabēts nav kontrindikācija sirds transplantācijai, tomēr jāņem vērā pacientu atlasē. Cukura diabēts ir neatkarīgs riska faktors, kas samazina 10 gadu izdzīvotību pēc sirds transplantācijas.
Glikozes līmeni pazeminoša terapija pacientiem ar sirds mazspēju
Glikozi pazeminošo medikamentu - metformīna, GLP-1 analogu un DPP-IV inhibitoru - ietekme uz sirds mazspējas profilaksi nav zināma.
Metformīns
Metformīna lietošana, kas tiek rekomendēta kā pirmās izvēles terapija glikozes līmeņa pazemināšanai, agrāk bija kontrindicēta pacientiem ar sirds mazspēju iespējamas lakto acidozes dēļ. Tomēr metformīna lietošana saistīta ar zemākiem mirstības rādītājiem, retākām stacionēšanas reizēm un retākām blakusparādībām. Masoudi ar kolēģiem, pārbaudot lakto acidozes akumulāciju, secināja, ka 2,3% metformīna lietotāju novēro metabolu acidozi, bet 2,6% to, kas neārstējas ar metformīnu. Ieligzdotā gadījumu kontroles pētījumā par pacientiem ar nesen diagnosticētu cukura diabētu un sirds mazspēju, kuri vai nu lietoja glikozi pazeminošus medikamentus, vai ne, metformīna lietošana (samērotais OR = 0,65; 95% TI [0,48-0,87]) monoterapijā vai kopā ar citiem līdzekļiem (OR = 0,72; 95% TI [0,59-0,90]) bija saistīta ar mazāku mirstību, kamēr citi glikozi pazeminoši līdzekļi vai insulīns bija ar neitrālu efektu.
Sulfanilurīnviela
Rekomendācijas par sulfanilurīnvielas preparātu lietošanu pacientiem ar sirds mazspēju pamato novērojumu pētījumu rezultāti. Pētījumā UKPDS netika novērota saistība starp sulfanilurīnvielas medikamentu lietošanu, sirds mazspēju un mirstību. Pēc lielas Saskatchewan veselības datubāzes (n = 12 272 pacienti) datiem secināts, ka mirstības (52% pret 33%) un stacionēšanas (85% pret 77%) rādītāji augstāki ir pacientiem, kas ārstēti ar sulfanilurīnvielu, salīdzinot ar metformīna lietošanu 2,5 gadu novērošanas periodā.
Tiazolidinedioni
PPAR-γ aktivēti tiazolidinedioni veicina nātrija aizturi un plazmas tilpuma izplešanos, tāpēc šķidruma aizture var pasliktināt sirds mazspējas gaitu un palielināt stacionēšanas biežumu. Gitter un kolēģu pārskatā secināts, ka tiazolidinedionus nedrīkst lietot pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un sirds mazspēju.
GLP-1 analogi vai DPP-4 inhibitori
Šobrīd ir maz pierādījumu par GLP-1 analogu un DPP-4 inhibitoru lietošanu pacientiem ar sirds mazspēju, tomēr eksperimentālos un agrīnos klīniskos novērojumos konstatēta labvēlīga ietekme uz miokardu.
Insulīns
Retrospektīvā kohortas pētījumā par 16 417 pacientiem ar cukura diabētu un primāri diagnosticētu sirds mazspēju nenovēroja saistību starp insulīna lietošanu un mirstību (riska attiecība = 0,96; 95% TI [0,88-1,05]) salīdzinājumā ar citiem glikozi pazeminošiem līdzekļiem. Pētījumā ORIGIN pacienti ar augstas pakāpes kardiovaskulāro risku plus glikozes traucējumiem vai 2. tipa cukura diabētu saņēma insulīnu glargīnu vai standarta terapijas līdzekli (metformīnu vai sulfanilurīnvielu). Pēc 6,2 novērošanas gadiem netika novērota atšķirība stacionēšanas biežumā starp grupām.
Sirds mazspējas pārvaldības algoritmu cukura diabēta pacientiem skat. tabulā.
Tabula
Sirds mazspējas pārvaldības algoritms cukura diabēta pacientiem
Komentārs
Dr. G. Kamzola: "Cukura diabēts ir nozīmīgs kardiovaskulāro slimību un sirds mazspējas riska faktors, kas konstatēts 20-30% sirds mazspējas pacientu, taču arī cukura diabēta pacientu populācijā sirds mazspēja novērota biežāk nekā pacientiem bez cukura diabēta. Ilgstoši paaugstināts glikozes līmenis, pat ja pacientam nav citu riska faktoru, piemēram, koronārās sirds slimības, arteriālās hipertensijas vai vārstuļu slimības, bojā miokardu un palielina tā disfunkcijas risku. Patoģenēzes pamatā ir glikēšanās produktu akumulācija, kolagēna veidošanās un intersticiālas fibrozes attīstība, kas, savukārt, veicina miokarda stiepjamības traucējumu attīstību. Biežākais sirds mazspējas iemesls pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuriem nav datu par koronāru sirds slimību, ir diabētiska kardiomiopātija. Šiem pacientiem daudz biežāk nekā vidēji populācijā konstatē kreisā kambara dilatāciju un ievērojami biežāk - sirds mazspēju ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju. Arī cukura diabēta gadījumā sirds mazspējas pacientu ārstēšanā spēkā ir tie paši principi, kas jāievēro, ārstējot sirds mazspējas pacientu. Pirmkārt, pacientu izglītošana par šķidruma līdzsvara uzturēšanu, svara kontroli, pareizu uzturu, sāls patēriņa ierobežošanu, fiziskiem treniņiem utt., otrkārt, optimāla, ar pierādījumiem pamatota farmakoterapija. Ja tā nav pietiekami efektīva, apsverami citi pasākumi (CRT, CRT-D vai ICD implantācija, kreisā kambara palīgcirkulācijas ierīces u.c.) no vadlīnijām. Tāpat pacientiem regulāri jākontrolē glikēmijas līmenis un glikētais hemoglobīns (HbA1c), jāpieskaņo individuāla pretdiabēta terapija. Nātrija un ūdens aiztures dēļ sirds mazspējas pacientiem neiesaka lietot glitazonu grupas preparātus. Tāpat svarīgi atcerēties par nieru rādītāju kontroli, jo kā cukura diabēta, tā sirds mazspējas pacientiem nereti attīstās nieru funkcijas traucējumi. Sevišķi jāuzmanās, ordinējot MRA, jo tie var radīt hiperkaliēmiju."
Ilgtermiņa prognoze pacientam ar abām slimībām
AVOTS: Johansson I, Edner M, Dahlström U, Näsman P, Rydén L, Norhammar A. Is the prognosis in patients with diabetes and heart failure a matter of unsatisfactory management? An observational study from the Swedish Heart Failure Registry. European Journal of Heart Failure, 2014; Volume 16, Issue 4: 409-418.
Pētījuma mērķis bija analizēt ilgtermiņa iznākumus, riska faktorus un ārstēšanas metodes pacientiem ar sirds mazspēju ar un bez 2. tipa cukura diabēta no ikdienas veselības aprūpes perspektīvas.
Šajā novērojuma pētījumā tika izmantoti dati no Zviedrijas Sirds mazspējas reģistra un analizēta informācija par 8809 pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un par 27 465 pacientiem bez cukura diabēta. Visiem pētījuma dalībniekiem bija ārstu konstatēta sirds mazspējas diagnoze. Visi dalībnieki tika novēroti uz ilgtermiņa mirstību (novērojuma laiks no 0 līdz 8,7 gadiem, vidējais 1,9 gadi). Kreisā kambara izsviedes frakcija neatšķīrās pacientiem ar un bez 2. tipa cukura diabēta. Izdzīvotības ilgums statistiski ticami īsāks bija pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuriem vidējais izdzīvotības laiks bija 3,5 gadi salīdzinājumā ar 4,6 gadiem (p<0,001) pacientiem bez cukura diabēta. Pacientiem ar cukura diabētu novēroja lielākas izredzes nomirt (ORnesamērots = 1,37; 95% TI [1,30-1,44] un OR samērots = 1,60; 95% TI [1,50-1,71], salīdzinot ar pacientiem bez cukura diabēta, turklāt šī saistība saglabājās visās vecumgrupās. Išēmiska sirds slimība arī bija svarīgs mirstību prognozējošs faktors (OR = 1,68; 95% TI [1,47-1,94]), īpaši pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu (59% pret 45%), turklāt no tiem tikai 35% bija veikta koronārā angiogrāfija un 32% - revaskularizācija. Farmakoloģiski plašāk ārstēja pacientus ar 2. tipa cukura diabētu.
Pētnieki secināja, ka līdztekus 2. tipa cukura diabēts un sirds mazspēja nopietni ietekmē ilgtermiņa prognozi. Išēmiska sirds slimība ir ļoti nozīmīgs prognozi ietekmējošais faktors. Lai uzlabotu prognozi pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un sirds mazspēju, ieteicams attiecīgi izmeklēt un piemēroti ārstēt.
Komentārs
Dr. G. Kamzola: "Biežākie sirds mazspējas iemesli cukura diabēta pacientiem ir koronārās sirds slimības vai arteriālās hipertensijas komplikācijas, kā arī diabētiskas kardiomiopātijas attīstība. Cukura diabēts sirds mazspējas pacientiem saistās ar sliktāku slodzes panesību un sliktāku prognozi. 2. tipa cukura diabēta pacientiem autonomās nervu sistēmas traucējumu dēļ bieži vien nav koronārajai sirds slimībai raksturīgo simptomu, tādējādi diagnoze biežāk nekā citos gadījumos tiek konstatēta novēloti un vēlāk bieži izrādās viens no sirds mazspējas attīstības iemesliem. Tāpēc ļoti būtiski cukura diabēta pacientiem (lai gan sūdzību nav) novērtēt iespējamo risku un agrīni veikt slodzes testus diagnozes precizēšanai. Cukura diabēta pacientiem raksturīgs arī samazināts sirds ritma mainīgums un miera tahikardija, kas, savukārt, veicina sirds funkcijas pasliktināšanos."
Inkretīns - jauna stratēģija pacientiem ar cukura diabētu un sirds mazspēju
AVOTS: Khan MA, Deaton C, Rutter MK, Neyses L, Mamas MA. Incretins as a novel therapeutic strategy in patients with diabetes and heart failure. Heart Failure Reviews, March 2013; Volume 18, Issue 2: 141-148.
Sirds mazspēja un cukura diabēts ir biežas blakusslimības, cukura diabēta izplatība sirds mazspējas pacientu populācijā ir 40%. Cukura diabēta ārstēšana pacientiem ar sirds mazspēju ir nopietns uzdevums ikvienam ārstam, jo liela daļa cukura diabēta terapijas iespēju ir kontrindicētas sirds mazspējas pacientiem vai arī ierobežotas blakusslimību, piemēram, nieru disfunkcijas, dēļ. Šobrīd rit pētījumi, lai pierādītu ieguvumus no inkretīnu lietošanas pacientiem ar abām šīm slimībām. Dzīvnieku modeļos pierādīts, ka terapija ar GLP-1 uzlabo sirds funkciju pacientiem ar sirds mazspēju. Nelielos klīniskos pētījumos pierādīts, ka GLP-1 lietošana uzlabo izsviedes frakciju, pazemina BNP līmeni un uzlabo funkcionālo kapacitāti pacientiem ar hronisku sirds mazspēju. Šobrīd organizēti vairāki nejaušināta iedalījuma kontrolēti pētījumi, lai definētu inkretīnu sistēmas nozīmi pacientiem ar sirds mazspēju un cukura diabētu. Inkretīni var kļūt par jaunu terapeitisku stratēģiju sirds mazspējas pacientiem ar cukura diabētu, jo tiem ir kardioprotektīvs efekts neatkarīgi no tā, ka tie uzlabo arī glikēmijas kontroli.
Komentārs
Dr. G. Kamzola: "Inkretīni ir jauni, daudzsološi medikamenti glikēmijas kontrolei, taču šobrīd nav pietiekami daudz datu par to efektivitāti un drošumu pacientiem ar cukura diabētu un kardiovaskulārām slimībām. Publikācijā jau minēts, ka paralēli notiek vairāki pētījumi, kas, iespējams, sniegs atbildi uz šo jautājumu."
Metformīna drošums un efektivitāte
AVOTS: Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, et al. Comparative Safety and Effectiveness of Metformin in Patients With Diabetes Mellitus and Heart Failure. Circulation: Heart Failure, 2013; 6: 395-402.
Šobrīd nav vienota viedokļa par metformīna lietošanas drošumu un efektivitāti pacientiem ar sirds mazspēju. Tāpēc tika veikts sistemātisks pētījumu apskats par pierādījumiem metformīna lietošanā pacientiem ar cukura diabētu un sirds mazspēju. Tika meklēti kontrolēti pētījumi, kur novērtēta saistība starp metformīnu un saslimstību un mirstību pacientiem ar cukura diabētu un sirds mazspēju. Divi neatkarīgi pētnieki izvērtēja pētījumu iekļaušanu, datu iegūšanu un pētījumu kvalitāti. Lai novērtētu drošumu, analizēja visu cēloņu mirstību un stacionēšanu visu cēloņu dēļ. Pārskatā tika iekļauti 9 kohortu pētījumi, neviens nejaušināta iedalījuma kontrolēts pētījums netika identificēts. Lielākā daļa pētījumu (5 no 9) publicēti 2010. gadā un bija labas kvalitātes. Metformīna lietošana tiek saistīta ar samazinātu mirstību, salīdzinot ar kontroli (lielākoties kontrole ir terapija ar sulfanilurīnvielas medikamentiem): 23% pret 37%. Paaugstinātas pakāpes risks, lietojot metformīnu, netika novērots pacientiem ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (samērotā riska attiecība 0,91; 95% TI [0,72-1,14]; p = 0,34) un tiem, kam ir sirds mazspēja un hroniska nieru slimība (samērotā riska attiecība 0,81; 95% TI [0,64-1,02]; p = 0,08). Metformīna lietošana tika saistīta ar retāku stacionēšanu visu cēloņu dēļ (samērotā riska attiecība 0,93; 95% TI [0,89-1,98]; p = 0,01). Metformīna lietošana netika saistīta ar paaugstinātas pakāpes lakto acidozes risku. Pētnieki secināja: pētījumos pierādīts, ka metformīns ir vismaz tikpat drošs kā citi glikozes līmeni pazeminošie medikamenti pacientiem ar cukura diabētu un sirds mazspēju, pat tiem pacientiem, kam ir samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija vai hroniska nieru slimība. Metformīns ir viena no ārstēšanās iespējām pacientiem ar cukura diabētu un sirds mazspēju.
Komentārs
Dr. G. Kamzola: "To, ka metformīns ir drošs medikaments lielākajai daļai 2. tipa cukura diabēta pacientu ar palielinātu ķermeņa masu un sirds mazspēju, taču bez nozīmīgiem nieru funkcijas traucējumiem, šobrīd apstiprina gan Eiropas Kardiologu biedrības, gan Latvijas Kardiologu biedrības Sirds mazspējas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas. Lielāka laktacidozes riska dēļ metformīns netiek rekomendēts tikai sirds mazspējas pacientiem ar smagu nieru (GFĀ < 60 ml/min.) vai aknu bojājumu. Tāpat ar metformīna lietošanu jāuzmanās pacientiem ar dekompensētu sirds mazspēju, jo ir liela varbūtība nieru un aknu darbības traucējumu attīstībai."
