PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Deguna starpsienas operācija

G. Sumeraga, I. Vilks
Deguna starpsienas operācija
Apgrūtināta elpošana caur degunu ir viena no biežākajām problēmām, ar kādām pacients dodas pie ārsta. Deguna starpsienas deviācija nereti ir viens no šīs patoloģijas cēloņiem. Šajā rakstā apskatīsim indikācijas deguna starpsienas operācijai un pacienta aprūpes īpatnības pēc tās.

Deguna starpsienas deviācijas ķirurģiska korekcija ir trešā biežākā operācija galvas un kakla rajonā ASV. Galvenais šīs operācijas mērķis — uzlabot pacienta dzīves kvalitāti. Jāatzīmē, ka elpošanas traucējumi caur degunu nav vienīgā indikācija šīs procedūras veikšanai. [1]

Vēsturiskā attīstība

Vēsturiski pirmie dati par rinoloģiskām operācijām parādījušies Senajā Ēģiptē 3500. gadā p.m.ē., kad mēģināja veikt rekonstruktīvas operācijas, jo rinektomija bija biežs soda veids par krimināliem, reliģiskiem, politiskiem un militāriem pārkāpumiem.

XVIII gadsimtā Kvelmatzs bija viens no pirmajiem ārstiem, kas padziļināti pievērsās starpsienas deformācijām. Viņš ieteica katru dienu ar pirkstu spiest uz starpsienu. 1875. gadā Adams ieteica salauzt deguna starpsienu un tad to šinēt. XIX gadsimtā ASV Bosvorts izmantoja īpašu zāģīti, ar kuru izlīdzināja deformāciju kopā ar tai piegulošo gļotādu.

1902. un 1904. gadā Frērs un Killians aprakstīja deguna starpsienas submukozu rezekciju. Šī procedūra uzskatāma par pamatu mūsdienīgām septoplastikas metodēm. Jau toreiz viņi ieteica izcelt mukoperihondra lēverus, rezecēt deguna starpsienas skrimsli un starpsienas kaulaino daļu (arī lemesi un perpendikulāro etmoidālā kaula plātnīti), balstaudus atstājot 1 cm dorsāli un 1 cm kaudāli. [1]

Anatomija

Deguna starpsienai ir kaulainā, skrimšļainā un membranozā daļa. Kaulaino daļu veido perpendikulārā etmoidālā kaula plātnīte mugurpusē—augšpusē, lemesis jeb vomer mugurpusē—apakšā. Skrimšļaino daļu veido kvadrilaterālais skrimslis un mediālā kājiņa no alārā skrimšļa priekšpusē. Membranozā daļa ir priekšā skrimšļainajai daļai, to veido āda, saistaudi un taukaudi. Apakšpusē starpsienu artikulē augšžokļa kaula šķautne, kas arī bieži ir deformēta. Starpsienas anatomija parādīta 1. attēlā.

Deguna starpsienas anatomija [13] Deguna starpsienas anatomija [13]
1. attēls
Deguna starpsienas anatomija [13]

Asinsapgāde nāk no a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior, a. labialis superior, a. sphenopalatina un a. palatina major, tātad var teikt, ka apasiņošanā piedalās zari gan no iekšējās, gan ārējās miega artērijas. Venozo drenāžu nodrošina v. sphenopalatina, vv. ethmoidales anterior et posterior, v. facialis anterior un kavernozie sinusi. Inervācija nāk no trīszaru nerva, arī priekšējā etmoidālā nerva, sfenopalatīnā ganglija. [2]

Aktualitāte

Lēš, ka lielākā vai mazākā mērā deguna starpsienas deviācija skar apmēram 80 % populācijas, tiesa gan, lielākā daļa ir asimptomātiski. Spriežot pēc dažādu pētījumu datiem, simptomātiska deviācija ir apmēram 20—30 %. [3]

Pacienti bieži jautā, kāpēc viņiem ir “šķība starpsiena”, jo nekādas traumas taču neesot bijušas. Var paskaidrot, ka starpsienas deviācija bieži rodas jau nenonatālā un pat intrauterīnā periodā. Pacientiem, kam starpsienas skrimslis bojāts nenonatālajā periodā un dzemdību laikā, vēlāk var attīstīties izteikta deguna starpsienas deviācija bez traumas anamnēzē. Mikrolūzumi vēlīnā intrauterīnā periodā un dzemdību laikā var radīt vājos punktus bojātajā skrimšļa pusē, kas izraisa asimetrisku starpsienas izliekumu uz bojājuma pusi. [1]

Protams, deguna starpsienas deviācija var rasties arī pēc traumas bērnībā vai vēlākā dzīvē. Traumas bērnībā parasti izraisa nopietnākus traucējumus vēlākā dzīvē, jo starpsienas izliekums ar gadiem parasti palielinās. Traumas enerģijas un virziena iespaidā starpsienas skrimslis var lūzt horizontāli, vertikāli vai abos virzienos, ar vienu vai vairākām lūzuma līnijām, dažkārt lūst arī perpendikulārā etmoidālā kaula plātnīte. Skrimšļainā starpsienas daļa var subluksēties arī no vomer rievas (visvairāk bojātā parasti ir savienojuma līnija starp kaulaino un skrimšļaino starpsienas daļu). [1]

Ļoti retos gadījumos deguna starpsiena var būt arī sekundāri novirzīta audzēju, polipu vai citu tilpumprocesu dēļ.

Deviāciju veidi

Starpsiena var būt novirzīta dažādi — C vai S veidā, augstu vai zemu, atsevišķu šķautņu veidā (parasti uz skrimšļa—kaula pārejas zonas), dažkārt arī sabiezēta sekundāri pēc traumas. [2] Deformācijas veidi parādīti 2. attēlā.

Deguna starpsienas deformāciju veidi [14] Deguna starpsienas deformāciju veidi [14]
2. attēls
Deguna starpsienas deformāciju veidi [14]

Simptomi

Vēlreiz atgādinot, ka lielākā daļa deguna starpsienas deviāciju nerada nekādus simptomus, jāmin simptomi, kādus deguna starpsienas deviācija var radīt (jo deguna starpsiena ir nozīmīga gaisa plūsmā, tātad piedalās gaisa mitrināšanā, ožas nodrošināšanā, gaisa filtrēšanā, termoregulācijā):

  • vienas nāss vai abu nāšu aizlikums, kas īpaši pastiprinās iesnu un alerģiju gadījumā, kad gļotāda ir pietūkusi;
  • deguna asiņošana — deguna starpsienas virsma var kļūt sausa un trausla, palielinot deguna asiņošanas risku;
  • biežas deguna un deguna blakusdobumu infekcijas; [4]
  • pavājināta oža un garša;
  • krākšana, balss izmaiņas; [5]
  • skaļa elpošana miegā: bērniem ar novirzītu deguna starpsienu un intranazālo audu tūsku;
  • izteikts deguna cikls: katram cilvēkam arī normas gadījumā pamīšus tiek aizliktas nāsis — vispirms viena, tad otra. To sauc par nazālo ciklu. Taču, ja šis aizlikums kļūst traucējošs un pacientam rada ievērojamu diskomfortu, tas var norādīt uz strukturālām deformācijām;
  • sāpes sejā: lai gan viena viedokļa par deguna starpsienas deviāciju kā sejas sāpju cēloni nav, izteikti novirzīta deguna starpsiena, kas iespiežas laterālajā deguna sienā, var izraisīt sāpes sejā;
  • pacienti var stāstīt, ka guļot galvu labprātāk pagriež uz konkrētu pusi, lai atvieglotu elpošanu caur degunu. [4]

Simptomi un deviācijas vieta

Jāņem vērā, ka simptomātika atkarīga no deformācijas vietas. Priekšējās novirzes iespaido gaisa plūsmu, bet mazu vai mugurējo noviržu ietekme parasti ir minimāla. Tas notiek tāpēc, ka priekšējās deviācijas bieži ietekmē deguna vārsta funkcijas, kas ir gaisa plūsmas “pudeles kakls”, sarežģīta anatomiska un fizioloģiska vienība. [7] Degunam ir divi vārsti: ārējais, ko norobežo deguna spārni laterāli un deguna starpsiena mediāli, un iekšējais (3. attēlā), ko veido deguna starpsiena, augšējais laterālais skrimslis (tā kaudālā daļa), apakšējās deguna gliemežnīcas priekšējā galva un apertura piriformis ar piegulošajiem audiem. Šeit ir pāreja starp ādu un respiratoro epitēliju. [8] Ieelpas laikā negatīvais ieelpas spiediens no nasopharynx tiek pārvadīts uz deguna vārstu, kas aktīvi sašaurinās. Gaisa plūsma degunā palielinās, deguna vārsts tiek pakļauts pieaugošam dziļākas ieelpas radītam negatīvajam spiedienam. Tas, protams, vēl vairāk sašaurina deguna vārstu, tātad sašaurināšanās apjoms atkarīgs no spiedienu starpības starp nasopharynx un atmosfēras spiedienu, deguna vārsta uzbūves un izmēra. Deguna vārsts darbojas kā mainīgs rezistors un regulē gaisa plūsmas ātrumu, lai deguns optimāli veiktu funkcijas. [7]

Deguna iekšējā vārsta anatomija [15] Deguna iekšējā vārsta anatomija [15]
3. attēls
Deguna iekšējā vārsta anatomija [15]

Indikācijas operācijai

Simptomātiski pacienti

Pacienti ar iepriekšminētajiem simptomiem, ar redzamu starpsienas deformāciju bez citiem redzamiem deguna obstrukcijas cēloņiem (polipi, alerģijas, gliemežnīcu hipertrofija, hroniskas plaušu slimības), kuriem konservatīva terapija (arī deguna steroīdu lietošana) ir neefektīva.

Deguna asiņošana

  • Mugurējā asiņošana, ko aizklāj izteikta deguna starpsienas deviācija, lai efektīvi veiktu elektrokoagulāciju vai deguna tamponādi.
  • Ja normāla (lamināra) gaisa plūsma kļūst turbulenta sekundāri starpsienas deviācijai, gļotāda izžūst, veidojas kreveles, kas predisponē pacientu asiņošanai. Deviācijas korekcija var uzlabot gļotādas lokālo stāvokli un tādējādi novērst deguna asiņošanu.

Paranazālo sinusu atveru obstrukcija

Dažkārt deguna starpsienas novirzītā daļa bloķē osteomeatālo kompleksu, rodas dobumu hipoventilācija, drenāžas traucējumi un bieži deguna blakusdobumu iekaisumi.

Kosmētiskas deguna struktūras pārmaiņas

Rinoplastikas laikā veiktās manipulācijas var izraisīt elpošanas caur degunu obstrukciju, kuras dēļ dažkārt vajadzīga starpsienas taisnošana.

Ķirurģiska pieeja — transseptāli transsfenoidāla pieeja hipofīzes ķirurģijā. [1]

Septoplastika

Kontrindikācijas

  • Liela deguna starpsienas perforācija,
  • kokaīna lietotāji,
  • Vegenera granulomatoze,
  • malignas limfomas vai monoklonālo T vai B šūnu proliferācija. [1]

Izmeklējumi pirms operācijas

Jāņem vērā, ka elpošanai caur degunu ir divi aspekti: gaisa plūsmas objektīvā rezistence un pacienta subjektīvā gaisa plūsmas sajūta. Cilvēks, kam pēc traumas ir neliela deformācija, var just ievērojamu diskomfortu un elpošanas caur degunu pasliktināšanos, bet pacients, kas visu mūžu nodzīvojis ar izteiktu deguna starpsienas deviāciju, var būt labi adaptējies un nejust gandrīz nekādus ierobežojumus. [7] Pacientiem, kam plāno deguna starpsienas operāciju, dažkārt jāveic datortomogrāfijas (DT) izmeklējums degunam un paranazālajiem sinusiem, lai gan, ja ārstam nav nekādu aizdomu par iespējamu paranazālo sinusu patoloģiju, DT var arī neveikt. [1] Kādā pētījumā atklāts, ka DT atrade vāji korelē ar otolaringologa izmeklēšanu (izvērtē četrus parametrus: deguna vārstule, skrimšļainā starpsienas daļa, kaulainā starpsienas daļa un augžšokļa šķautne). Statistiski nozīmīga sa-kritība starp izmeklēšanas metodēm bija tikai kaulainās starpsienas izvērtējumā. DT izmeklējumā parasti par zemu novērtē fizikālo atradi. Tāpēc “zelta standarts” deguna starpsienas izmeklēšanā ir priekšējā rinoskopija, endoskopija; indikācijas deguna starpsienas operācijai nedrīkst noteikt tikai pēc atrades DT izmeklējumā. [6] Deguna rentgenogrāfija nav indicēta starpsienas deviācijas izvērtēšanai.

Ir arī citas deguna gaisa plūsmas izvērtēšanas metodes, piemēram, rinomanometrija, akustiskā rinometrija, taču tās izmanto galvenokārt pētījumos un uzskata, ka klīniski tām ir maza nozīme. [1]

Sagatavošanās operācijai

Divas nedēļas pirms operācijas vajadzētu pārstāt lietot aspirīnu, ibuprofēnu un citas zāles, kas var ietekmēt asins recēšanu. Deguna starpsienas operācija parasti (ne vienmēr) notiek vispārējā anestēzijā, tātad pirms operācijas jāveic asins analīzes, plaušu rentgenogramma, elektrokardiogramma. Operācijas dienā nedrīkst ēst un dzert.

Operācijas būtība

Pēc deguna gļotādas anemizācijas ar ksilometazolīnu un gļotādas hidrodisekcijas ar izotonisku nātrija hlorīdu, kam dažkārt pievieno nedaudz adrenalīna, tipiskā gadījumā ķirurgs veic incīziju vienā deguna pusē uz ādas—gļotādas pārejas robežas, tad mukoperihondru atslāņo no skrimšļa un mukoperiostu no kaula. Kad deguna starpsienai no abām pusēm atslāņota gļotāda, rezecē starpsienas deformētās daļas. Ķirurga lēmums, deformācijas apjoms, lokalizācija — šie faktori nosaka to, vai daļu skrimšļa var/nevar ievietot atpakaļ. Pēdējais solis ir reponēt atpakaļ gļotādu, dažkārt jāuzliek šuves. Operācijas beigās veic deguna tamponādi: ar marles tamponiem, hemostāzes sūklīšiem, deguna starpsienu var fiksēt ar silikona plāksnītēm, kā arī citos veidos pēc ķirurga ieskatiem. [9]

Iespējamās komplikācijas

Arī pēc šīs operācijas, protams, var attīstīties komplikācijas.

  • Pēc deguna starpsienas operācijas var izveidoties starpsienas hematoma. Tā ir reta komplikācija, taču jāiejaucas steidzami, jo asinis starp skrimsli un mukoperihondru atslāņo skrimsli no asinsapgādes. Avaskulārs skrimslis spēj dzīvot ne ilgāk par trim dienām. Kad hondrocīti iet bojā, skrimslis uzsūcas, tālāk var plaši perforēt starpsiena un zust deguna dorsālais balsts. Simptomi: stipras sāpes, tūska, hematoma uz augšlūpas, pilnīgs deguna aizlikums. Tās risku var mazināt, pēc operācijas pie starpsienas piešujot silikona plāksnītes. Deguna starpsienas hematomu ārstē ar incīziju, drenāžu, deguna tamponādi un perorālām antibiotikām. Antibakteriālās terapijas mērķis — nosegt S. aureus, H. influenzae un S. pneumoniae, tāpēc izvēlas plaša spektra antibiotikas. Ja starpsienas hematoma vēl nav komplicējusies ar abscesu, kā pirmo izvēlas amoksicilīnu ar klavulānskābi, bet abscesa gadījumā — klindamicīnu.
  • Deguna starpsienas abscess — komplikācija deguna starpsienas hematomai, kuras dēļ var notikt ātra starpsienas skrimšļa resorbcija. Nepieciešama drenāža un antibiotikas. Īpaša riska grupa šajā ziņā ir pacienti ar traucētu imūnsistēmas darbību. [1]
  • Likvoreja — reta, bet potenciāli ļoti nopietna komplikācija. Parasti rodas sietiņplātnītes (lamina cribrosa) avulsijas vai traumas dēļ. To parasti ārstē konservatīvi ar tamponādi un antibiotikām. Jāseko, vai pacientam neparādās meningīta simptomātika.
  • Deguna asiņošana var būt agrīna (līdz 48 stundām pēc operācijas) un vēlīna (pat divas nedēļas pēc operācijas). Jāpiemin, ka neliela, periodiska deguna asiņošana pirmajās divās pēcoperācijas dienās ir bieža un nav uzskatāma par komplikāciju. Taču profūzas deguna asiņošanas gadījumā nekavējoties jāmeklē otolaringologa palīdzība. Ārstē ar deguna tamponādi.
  • Atkārtots deguna aizlikums — var rasties reziduālas deviācijas dēļ, ko operācijas laikā nav izdevies koriģēt. Dažkārt veidojas sinehijas — saaugumi starp deguna starpsienu un deguna gliemežnīcām gļotādas bojājumu vietās. Šie saaugumi jāpārdala mehāniski, vēlams, ar silikona plāksnīšu iešūšanu deguna dobumā. Dažkārt var rasties arī atkārtotas deguna starpsienas deviācijas, kad vēlreiz jāārstē konservatīvi vai jāoperē.
  • Starpsienas perforācija — pacients sūdzas par kreveļošanos, asiņošanu, priekšējo perforāciju gadījumā dažkārt arī par svilpošanu elpošanas laikā. Ar gļotādas lēveriem var aizdziedēt perforācijas līdz pusotram centimetram. Jāņem vērā, ka tādas blakusslimības kā cukura diabēts, slikti kontrolēta arteriālā hipertensija pasliktinātas mikrocirkulācijas dēļ palielina perforāciju risku.
  • Kosmētisks defekts — pārāk agresīvas deguna submukozas rezekcijas rezultāts, ja netiek saglabāts reziduāls L veida starpsienas balsts.
  • Anosmija — ļoti reta komplikācija, visbiežāk pārejoša. Parasti rodas serosangvinoza satura uzkrāšanās dēļ starp mukoperihondra lēveriem, jo tas var izraisīt gaisa plūsmas obstrukciju uz ožas reģioniem. [1]

Pēcoperācijas periods

Pacienti ar ļoti izteiktām deguna starpsienas deformācijām atzīmē tūlītēju elpošanas caur degunu uzlabojumu, bet pacienti, kam deformācijas ir mazākas, īsto efektu jūt pēc tamponu evakuācijas un vienas vai divām vizītēm pie otolaringologa pēc operācijas, kad sakopj deguna dobumu (atsūc gļotas, asinis, evakuē kreveles). Ja deguna tamponādē izmanto marles tamponus, tos parasti izņem pirmajā vai otrajā pēc-operācijas dienā.

Pacientiem, kam pie deguna starpsienas piešūtas silikona plāksnītes, pēc 7—10 dienām jādodas uz konsultāciju pie otolaringologa, lai izņemtu silikona plāksnītes un veiktu deguna dobuma apskati, kopšanu. Pie reizes otolaringologs pārbauda, vai nav radušās kādas no iepriekšminētajām komplikācijām. Ja viss kārtībā, pacientam pēc apmēram sešām nedēļām jāatrādās vēlreiz. [1] Tāpēc pacients jāinformē, ka elpošana caur degunu neuzlabosies uzreiz pēc operācijas. [10]

Asiņošanas profilaksei pacientam jāatturas no iešanas karstā vannā, dušā, karstas pārtikas uzņemšanas. Nedrīkst karsēties pirtī, celt smagumus, ilgstoši atrasties pozā ar galvu uz leju. Šie ierobežojumi jāievēro apmēram divas nedēļas pēc deguna starpsienas operācijas.

Degunu šņaukt pēc operācijas pacients nedrīkst līdz brīdim, kad ārsts to atļauj. Jāiegādājas izotonisks sālsūdens šķīdums, ar kuru deguns vairākas reizes dienā jāskalo, lai mazinātu deguna aizlikumu, kreveļu veidošanos. Deguna priekštelpu var apmazgāt ar vates kociņiem, kas samitrināti ar ūdeņraža pārskābi vai siltu ūdeni. Taču nekādā gadījumā nedrīkst aiztikt plāksnītes vai šuves. Dažiem pacientiem komfortu uzlabo dažādas degunā pilināmās eļļas.

Vajadzības gadījumā pēc operācijas jālieto nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi sāpju mazināšanai.

Lai mazinātu gļotādas tūsku pēc operācijas, var ieteikt nedaudz paaugstināt galvgali (gulēt uz papildu viena vai diviem spilveniem). Pirmajās dienas pēc operācijas var lietot arī lokālos anemizējošos deguna aerosolus vai pilienus tūskas mazināšanai.

Pacientiem pēc operācijas neiesaka lietot alkoholu, bet smēķētājiem jāizstāsta, ka pēc operācijas smēķēt nedrīkst, smēķēšana pasliktina mikrocirkulāciju, kas ir īpaši svarīgi, lai deguna gļotādas brūces sadzītu.

Deguna asiņošanas gadījumā uz deguna muguras var likt aukstuma kompreses un degunu saspiest virs degungala, šādā veidā nogaidot vismaz 10—15 minūtes. Ja asiņošana tomēr neapstājas, jāsazinās ar ārstējošo speciālistu vai jāmeklē dežurējošā otolaringologa palīdzība. [10]

Ja temperatūra pēc starpsienas operācijas paaugstinās virs 38,3 °C vai ir ļoti stipras sāpes, ārsta palīdzība jāmeklē nekavējoties. [11]

Noslēgumā

Aplūkojot vairāku autoru pētījumus pēdējos 10—15 gados, vairākums pacientu ar deguna starpsienas deviācijām atzīmē ievērojamu slimībai specifiskās dzīves kvalitātes uzlabošanos, apmierinātību ar pašu procedūru, šī operācija samazina nepieciešamību lietot medikamentus. [12] Protams, uzlabojuma var nebūt, ja attīstās kāda no komplikācijām. Ja pacients ar rezultātu nav apmierināts, atkārtoti jādodas pie ārstējošā otolaringologa. Galvenais veiksmīgas operācijas kritērijs — pacients atzīmē, ka atvieglojusies elpošana caur degunu, gaisa plūsma caur degunu ir pietiekama. Ja ir sūdzības par deguna aizlikumu, kas nepāriet arī pēc topisku anemizējošu preparātu un intranazālu steroīdu kursa, pacients būtu jānosūta pie otolaringologa tālākai izmeklēšanai.

 

KOPSAVILKUMS

  • Pacientiem, kam starpsienas skrimslis bojāts nenonatālajā periodā un dzemdību laikā, vēlāk var attīstīties izteikta deguna starpsienas deviācija bez traumas anamnēzē.
  • Lielākā daļa deguna starpsienas deviāciju nerada nekādus simptomus, taču deguna starpsienas deviācija var radīt tādus simptomus kā nāsu aizlikums, deguna asiņošana, biežas deguna un deguna blakusdobumu infekcijas, pavājināta oža un garša, krākšana, sāpes sejā un citas.
  • Starpsienas taisnošanu veic ar transseptāli transsfenoidālu pieeju hipofīzes ķirurģijā.
  • Pacientiem, kam plāno deguna starpsienas operāciju, dažkārt jāveic datortomogrāfijas izmeklējums degunam un paranazālajiem sinusiem, lai gan, ja ārstam nav nekādu aizdomu par iespējamu paranazālo sinusu patoloģiju, to var arī neveikt.
  • Vajadzības gadījumā pēc operācijas jālieto nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi sāpju mazināšanai. Pirmajās dienas pēc operācijas var lietot arī lokālos anemizējošos deguna aerosolus vai pilienus tūskas mazināšanai.
  • Deguna asiņošanas gadījumā uz deguna muguras var likt aukstuma kompreses un degunu saspiest virs degungala, šādi nogaidīt vismaz 10—15 minūtes.

Literatūra

  1. Watson D. Septoplasty February 2015. emedicine.medscape.com/article/877677-overview
  2. Meenesh R. NOSE – anatomy nasal septum 2012. specialist-ent.com/nose/anatomy-nasal-septum.aspx
  3. Nasal septum deviation. en.wikipedia.org/wiki/Nasal_septum_deviation
  4. Deviated septum. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deviated-septum/symptoms-causes/dxc-20200975
  5. Vivek Septoplasty. www.medindia.net/surgicalprocedures/septoplasty-indications.htm
  6. Sedaghat AR. Radiographic evaluation of nasal septal deviation from computed tomography poorly correlates with physical exam findings. www.researchgate.net/publication/268632757_Radiographic_evaluation_of_nasal_septal_deviation_from_computed_tomography_correlates_poorly_with_physical_exam_findings
  7. Cummings WC. Otolaryngology—Head and Neck surgery 3rd ed., 1999: 921–944.
  8. Fernandez-Nunez D. Internal valve stenosis rhinoplasty. emedicine.medscape.com/article/877468-overview
  9. Roth E, Kim S. Septoplasty. www.healthline.com/health/septoplasty
  10. Pritkin Septoplasty & Sinus Surgery Post-Operative Instructions. www.chicagonasalsinuscenter.com/pdf/PostOp-SinusSurgery.pdf
  11. Post-Op Instructions: Deviated Septum Nasal Surgery (Septoplasty). www.henryford.com/body.cfm
  12. Stewart GM. Outcomes after Nasal septoplasty: Results from the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness (NOSE) Study. www.researchgate.net/ publication/8647549_Outcomes_after_Nasal_Septoplasty_Results_from_the_Nasal_Obstruction_Septoplasty_Effectiveness_NOSE_Study
  13. Nose, Nasal cavity and paranasal sinuses. pocketdentistry.com/27-nose-nasal-cavity-and-paranasal-sinuses/
  14. Deviated nasal septum. www.drmkotb.com/EN/index.php
  15. Rhinoplasty tutorial. www.lamfacialplastics.com/dallas-plastic-surgery-learning-modules/rhinoplasty-tutorial/