Dislipidēmijas. Vispirms dzīvesveida izmaiņas, tad ārstēšana

Dislipidēmija ir nozīmīgs riska faktors, jo per se vai arī saistībā ar citiem kardiovaskulāriem (KV) riska faktoriem var nozīmīgi ietekmēt aterosklerozes veidošanos (skat. 1. attēlu). Lipīdu metabolisms var tikt traucēts dažādos veidos, izraisot plazmas lipoproteīnu funkciju vai līmeņu izmaiņas.

Vislielāko uzmanību izpelnījies kopējais holesterīns (KH) un zema blīvuma lipīdu holesterīns (ZBLH), bet jāņem vērā, ka arī pārējo holesterīna frakciju izmaiņas nosaka KV slimību attīstību un norises smagumu. Tieši KH un ZBLH līmeņa kontrole ir KVS ārstēšanas primārais mērķis. Šos lipīdus var veiksmīgi koriģēt gan ar izmaiņām dzīvesveidā, gan medikamentiem. Arī augsta blīvuma lipīdu holesterīns (ABLH) un triglicerīdi (TG) ir nozīmīgi riska noteikšanā, taču tie nav definēti kā mērķa lielumi ārstēšanas efektivitātei. Dislipidēmiju korekcija ir nozīmīga KVS profilaksē.

Riska novērtējums

Sirds un asinsvadu sistēmas slimību attīstības varbūtību nosaka ne tikai izmaiņas lipīdu līmenī, bet gan kopējais risks, jo dažādu KVS riska faktoru līdzāspastāvēšana vai pat kopdarbība izraisa orgānu bojājumu un slimību. 90% gadījumu KV risku nosaka deviņu riska faktoru kopdarbība (smēķēšana, paaugstināts asinsspiediens, dislipidēmija, vēdera aptaukošanās, cukura diabēts, nepareizs uzturs, mazkustīgums, psihosociāls stress, pārmērīga alkohola lietošana) (skat. 2. attēlu). [1]

Pacienta kopējā KVS riska noteikšanai (fatālu KV notikumu risks 10 gadiem) izmanto riska tabulas - Eiropā tās ir SCORE tabulas (skat. 3. attēlu), kur ņemts vērā pacienta dzimums, vecums, sistoliskais asinsspiediens, kopējā holesterīna līmenis un smēķēšanas statuss. Jaunajās ESC dislipidēmiju vadlīnijās SCORE tabulas tiek dalītas augsta un zema riska līmeņa reģionos (mēs diemžēl piederam augsta riska līmeņa reģionam), kā arī pievienoti augsta blīvuma lipīdu holesterīna (ABLH) līmeņi. Gados jaunākiem cilvēkiem ar zemu kopējā riska līmeni tiek izmantotas relatīvā riska tabulas. Riska līmeni uzskata par paaugstinātu, ja 10 gadu KV nāves risks ir ≥ 5%.

Pēc SCORE noteikto riska līmeni papildus palielina pārējie riska faktori, kas tabulās nav iekļauti kopējā riska aprēķināšanai, - mazkustīgs dzīvesveids, vēdera aptaukošanās, cukura diabēts, zems ABLH līmenis, priekšlaicīga KVS ģimenes anamnēzē, traucēta nieru funkcija, pangas a. carotis sieniņā (ultrasonogrāfijā). Lai gan absolūtais riska līmenis ir zems, jaunākiem cilvēkiem var būt paaugstināts relatīvā riska līmenis, kas ir izšķirīgs agresīvai riska faktoru mazināšanai un medikamentozas terapijas sākšanai.

Ārstēšana

Ārstēšanas stratēģiju pamato tieši sākotnējais risks - kā un kad sākt ārstēšanu ar medikamentiem.

Bet nevienā ārstēšanas posmā nedrīkst aizmirst vissvarīgāko - dzīvesveida izmaiņas, kas strauji var samazināt riska faktoru negatīvo ietekmi uz slimības attīstību!

Riska līmeņi un dislipidēmiju ārstēšana

Ļoti augsts riska līmenis

Dokumentēta KVS, iepriekš pārciests MI, akūts koronārs sindroms, revaskularizācija, išēmisks insults vai perifēro artēriju slimība, II tipa cukura diabēts, mērena vai smaga hroniska nieru slimība (GFĀ < 60 ml/min./1,73 m2), kā arī SCORE 10 gadu KV nāves risks ≥ 10%.

Ārstēšana: dzīvesveida korekcija, jāapsver farmakoterapija, ja ZBLH < 1,8 mmol/l, bet nekavējoties jāsāk medikamentu lietošana lipīdu līmeņa korekcijai, ja ZBLH ir virs 1,8 mmol/l!

Ārstēšanas mērķis - ZBLH < 1,8 mmol/l vai, ja nesasniedz šo mērķi, ZBLH līmenis jāsamazina vismaz par ≥ 50% (I A pierādījumi). [3]

Augsts riska līmenis

Nozīmīgi izmainīts viens riska faktors (ģimenes dislipidēmija vai smaga arteriāla hipertensija), SCORE 10 gadu risks 5-10%.

Ārstēšana: ja ZBLH < 2,5 mmol/l, nepieciešama dzīvesveida korekcija, apsver farmakoterapiju, bet, ja ZBLH > 2,5 mmol/l, jāsāk medikamentu lietošana.

Ārstēšanas mērķis - ZBLH < 2,5 mmol/l (II a A pierādījumi). [3]

Mērens jeb vidējs riska līmenis

SCORE 10 gadu KV nāves risks 1-5%, papildus vērtējot arī ģimenes anamnēzi, vēdera aptaukošanos, fizisko aktivitāti, ABLH, TG, C reaktīvo olbaltumu (CRO), fibrinogēnu, homocisteīnu, apo B un sociālo grupu.

Ārstēšana: ZBLH līmeni < 2,5 mmol/l koriģē ar dzīvesveidu, bet, ja ZBLH > 2,5 mmol/l, apsver medikamentu nepieciešamību.

Ārstēšanas mērķis - ZBLH < 3,0 mmol/l (II a C pierādījumi). [3]

Zems riska līmenis

SCORE 10 gadu KV nāves risks < 1%. Līdz ZBLH līmenim < 2,5 mmol/l lipīdu korekcija nav nepieciešama, 2,5-4,9 mmol/l - jākoriģē dzīvesveids, ZBLH > 4,9 mmol/l jāapsver arī medikamentu lietošana. [3]

Kādi "taustāmi" ieguvumi iespējami, mazinot KV riska faktorus?

Visnopietnākās izmaiņas varam cerēt, mazinot trīs konkrētus riska faktorus:

• dislipidēmiju;
• hipertensiju;
• atmetot smēķēšanu!

Par 1 mmol/l mazinot ZBLH, par 21% mazinās KV notikumu risks [4], īpaši pacientiem ar ļoti augstu riska līmeni ZBLH jāsamazina zem 1,8 mmol/l.

Sistolisko asinsspiedienu pazeminot par 10 mmHg, KV mirstība mazinās par 20-40%. [5]

Akūta MI risks pieaug par 5,6%, izsmēķējot katru nākamo cigareti dienā. [6]

Jebkura riska līmeņa dislipidēmijas ārstēšana pēc vadlīnijām jāsāk ar dzīvesveida korekciju (I pierādījumu klase, A līmenis), jo ir pamatoti un pārliecinoši pierādījumi, ka uztura korekcija nozīmīgi ietekmē dislipidēmiju, arteriālo hipertensiju, cukura līmeni, svaru (PREDIMED 2013): jāsamazina piesātināto tauku daudzums, transtauku daudzums, jāpalielina šķiedrvielu daudzums diētā, jālieto funkcionāla pārtika, kas bagāta ar fitosteroliem (A līmenis) - ar šo iespējams pazemināt triglicerīdu un ZBLH līmeni asinīs. Tādas dzīvesveida izmaiņas kā svara samazināšana, samazināta salikto ogļhidrātu uzņemšana, regulāras fiziskas slodzes intensitātes palielināšana (A līmenis) pazeminās triglicerīdu līmeni.

Lai paaugstinātu ABLH līmeni, nepieciešamas regulāras fiziskās aktivitātes, jāsamazina svars, jāatmet smēķēšana. Uzturā jāsamazina transtauki, saliktie ogļhidrāti. Jālieto ogļhidrāti ar zemu glikēmisko indeksu un lielu šķiedrvielu saturu, jāsamazina alkohola lietošana.

Aptaukošanās (ĶMI ≥ 30 kg/m2), īpaši vēdera aptaukošanās (vidukļa apkārtmērs vīriešiem ≥ 94 cm un sievietēm ≥ 80 cm) veicina dislipidēmiju. Pat neliela svara samazināšana par 5-10% no sākuma svara uzlabo lipīdu profilu. Svara mazināšana ietekmē arī asinsspiediena līmeni, to pazeminot, kā arī mazina cukura diabēta smagumu.

Ir daudz pētījumu uztura bagātinātāju jomā, lai pierādītu atsevišķu produktu vai to sastāvdaļu pozitīvo ietekmi dislipidēmiju korekcijā. Šobrīd turpinās pētījumi, lai  pierādītu, piemēram, fitosterolu un sarkanā rauga rīsu ekstrakta, efektivitāti, ilgstošas lietošanas drošumu un optimālās devas.

Pārliecinoši pierādījumi TG līmeņa pazemināšanai par 25-30% iegūti par omega 3 taukskābēm (2-3 g/dn), kas arī vadlīnijās minētas sekundārajā KVS profilaksē.

Medikamentoza ārstēšana

Pacientiem ar augstu riska līmeni papildus dzīvesveida izmaiņām absolūti nepieciešama medikamentoza dislipidēmijas korekcija.

Pierādīti un efektīvi medikamenti hiperholesterinēmijas ārstēšanā ir statīni, kuru darbības mehānisma pamatā ir holesterīna sintēzes kavēšana aknās. Statīni nozīmīgi samazina mirstību un saslimstību ar KVS gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē, jo palēnina aterosklerozes procesu (skat. 4. attēlu).

Statīnu terapija ir ilgstoša, bet efektu novēro jau pirmajā gadā. Nav pierādījumu par to, ka statīni palielinātu ne-kardiovaskulāras nāves, audzēju risku. Statīniem ir maz blakņu, tās var ietekmēt vecums, samazināts ķermeņa svars, nieru un aknu disfunkcija, hipotireoze, alkohola lietošana utt. Nozīmīgākā problēma ir miopātija, kas var progresēt līdz rabdomiolīzei. Marķieri šādas blaknes izvērtēšanai ir kreatīnfosfokināzes (KFK) līmenis, kas 5 reizes pārsniedz normas rādītājus. Pārspīlēts ir uzskats par statīnu postošo ietekmi uz aknu funkciju - aknu transamināžu līmeņa paaugstināšanos statīnu lietošanas dēļ novēro tikai 0,5-2% gadījumu, turklāt par nozīmīgu definēta AsAT un AlAT palielināšanās 3 reizes virs normas divās analīzēs ar dažu nedēļu intervālu.

Lai sasniegtu ārstēšanas mērķi, statīnus ordinē līdz lielākajai ieteicamajai vai panesamajai devai (I A līmenis). Ja mērķi ar statīniem neizdodas sasniegt, apsver kombinētu terapiju ar ezetimibu, žultsskābju sekvestrantiem vai nikotīnskābi.

Kā otrās izvēles preparāts kopā ar statīniem ir ezetimibs, pēc kura lietošanas blaknes vēro ļoti reti. Ezetimibs kavē uztura holesterīna uzsūkšanos, pazeminot ZBLH līmeni asinīs. Ezetimibu lieto pievienotā terapijā kopā ar statīniem.

Kombinētajā ārstēšanā statīniem var pievienot arī žultsskābju sekvestrantus (ZBLH līmeni var pazemināt par 18-25%) vai nikotīnskābes līdzekļus (ZBLH līmeni var pazemināt par 15-18%, TG - par 20-40% un ABLH līmeni paaugstināt par 25%).

Terapijai ar statīniem var pievienot fibrātus, kas pazemina TG līmeni asinīs un nedaudz paaugstina ABLH līmeni, to blakņu profils ir neliels.

Omega 3 taukskābes pazemina TG līmeni un ir salīdzinoši drošas lietošanā.

Pēc statīnu lietošanas sākšanas vai devas maiņas lipīdu izmaiņas novērtē pēc 6-12 mēnešiem. Lipīdu profilu vajadzētu kontrolēt regulāri, jo tas uzlabo arī pacienta līdzestību.

Rīcības plāns

Vadlīnijās ieteikts konkrēts rīcības plāns dislipidēmiju korekcijai.

• Novērtē pacienta kopējo risku.
• Iesaista pacientu, skaidrojot, kā mazināt risku.
• Pēc pacienta riska līmeņa nosaka ZBLH mērķi.
• Izvēlas statīnu, lai nodrošinātu nepieciešamo ZBLH līmeņa pazemināšanu.
• Nosaka procentuālu ZBLH lieluma samazināšanu.
• Statīna devu titrē, lai sasniegtu ZBLH mērķi.
• Ja nepieciešamo ZBLH mērķa lielumu ar konkrēto statīnu sasniegt neizdodas, jāapsver medikamentu kombinēšana.

Cik bieži jākontrolē lipīdi pacientiem, kam sākta dislipidēmijas medikamentoza korekcija?

• Pirms terapijas - 2 mērījumi ar 1-12 nedēļu intervālu.
• Pēc terapijas sākšanas - 8 (+/-4) nedēļas
• Kad stabilizēta terapija, pēc 8 (+/-4) nedēļām, līdz sasniegts mērķis.
• Kad sasniegts mērķis, reizi gadā, ja nav citu iemeslu lipīdu kontrolei.

Cik bieži jākontrolē aknu un muskuļu enzīmi?

• Pirms terapijas sākšanas.
• 8 nedēļas pēc terapijas sākšanas vai pēc katras devas maiņas.
• Reizi gadā, ja vien enzīmu līmenis nav pārsniegts 3 reizes virs normas.
• Ja enzīmi palielināti vairāk nekā 3 reizes virs normas, pārtrauc statīna lietošanu vai samazina devu, statīnu lietošanu atsāk titrējot, kad enzīmu līmenis atgriezies normālos skaitļos.

Lai dislipidēmiju korekcija būtu efektīva un KVS profilakse - optimāla, liela nozīme ir pacienta līdzestībai, sadarbībai ar ārstu, izpratnei par KVS riska līmeni un tā mazināšanas nozīmi un iespējām. Pacients aktīvi jāiesaista ārstēšanas procesā, lai realizētu nepieciešamās izmaiņas dzīvesveidā, nodrošinātu regulāru kontroli pie ģimenes ārsta, nepieciešamības gadījumā - pie speciālistiem.