Fantoma sāpes

Termina ieviesējs ir amerikāņu ķirurgs Silas Weir Mitchell, kurš Amerikas pilsoņu kara laikā detalizēti aprakstīja fantoma sāpju rašanās iemeslus un izpausmes.

Termins “fantoma sāpes” tiek lietots, aprakstot sāpes, ko jūt pacients amputētajā ķermeņa daļā.

Tā kā terapijas iespējas ir dažādas, tad no diagnostiskā viedokļa fantoma sāpes (sāpes neesošā ķermeņa daļā) būtiski atšķirt no reziduālā amputācijas stumbra sāpēm (sāpes atlikušajā ķermeņa daļā) un fantoma sajūtas (izjūtas neesošajā ķermeņa daļā, kas izpausmju un intensitātes ziņā netiek rakstu­rotas kā sāpīgas). Jāuzsver, ka šie stāvokļi var pastāvēt paralēli un tādējādi radīt grūtības diagnostikā un ārstēšanā.

Rietumu sabiedrībā fantoma sāpes visbiežāk attīstās pēc ievērojami apjomīgas vai mazāk apjomīgas amputācijas apakšējā ekstremitātē pacientiem ar cukura diabēta vai perifēro artēriju okluzīvo slimību izraisītu audu bojājumu. Tomēr fantoma sāpju attīstība nav limitēta ne ar minēto lokāciju, ne biežākajiem cēloņiem, tās var attīstīties pēc amputācijas jebkurā lokalizācijā un jebkura cēloņa dēļ.

Fantoma sāpju patofizioloģiskie mehānismi pētīti salīdzinoši maz, tāpēc arī terapijas iespējas ir ierobežotas, jo nav konkrētu ārstēšanas vadlīniju. Vairākumā gadījumu pacienta ar fantoma sāpēm ārstēšana ir atkarīga no ārsta zināšanām par dažādam terapijas taktikām un ārsta spējas pielāgot pacientam pieejamāko, izdevīgāko un mazāk kaitīgo terapijas veidu. Fantoma sāpju gadījumā būtiskākā loma pareizas diagnozes noteikšanā un terapijas izvēlē ir rūpīgai anamnēzes ievākšanai un fizikālai izmeklēšanai, kas ļauj diferencēt fantoma sāpes (neesošā ķermeņa daļā) no amputācijas stumbra sāpēm (esošā ķermeņa daļā). 

Epidemioloģija

Spriežot pēc informācijas zinātniskajā literatūrā, no visiem pacientiem, kam veikta amputācija, fantoma sāpes attīstās līdz 85 % no visiem gadījumiem, visbiežāk pirmajā nedēļā (~ 75 % no visiem pacientiem), retākos gadījumos — pirmajos 12 mēnešos, ļoti retos gadījumos pat vairākus gadus un gadu desmitus pēc amputācijas, [1] kas liek domāt, ka laika kritērijs korektai fantoma sāpju diagnozes noteikšanai nav izmantojams tik nepārprotami. 

Fantoma sāpju intensitāte ir ļoti variabla, tomēr vairāk nekā 50 % pacientu atzīmē — sāpju intensitāte ir tik liela, ka vismaz sešas dienas mēnesī traucē veikt ikdienas aktivitātes.

Turklāt 5—10 % no šiem pacientiem jūt tik lielas sāpes, ka terapijas izvēle un piemērošana tiek uzskatīta par būtisku izaicinājumu fantoma sāpju ārstēšanā. Svarīgi uzsvērt, ka dzimumam un vecumam sāpju attīstībā nav būtiskas nozīmes, tāpēc ikviens pacients neatkarīgi no dzimuma un vecuma ir vienādā mērā pakļauts fantoma sāpju attīstības riskam, tomēr variācijas fantoma sāpju simptomātikā nosaka amputācijas lokalizācija, proti, jo amputācijas zona tuvāk ķermenim, jo lielāks risks, ka pacientam attīstīties fantoma sāpes, turklāt izteiktākas. [2]

Visbiežāk fantoma sāpes novēro pacientiem pēc ekstremitātes amputācijas (~ 70 % gadījumu), tomēr arī pēc mastektomijas (līdz 30 % pacientu) un rektālas rezekcijas (līdz 15 % pacientu) salīdzinoši bieži var attīstīties sāpes amputētajā ķermeņa daļā vai orgānā. Literatūrā aprakstīti reti gadījumi, kad fantoma sāpes attīstās pēc cistektomijas un acs enukleācijas, tomēr tie uzskatāmi par izņēmuma gadījumiem.

Vairākumam pacientu fantoma sāpes pēc 2—3 gadiem pāriet neatkarīgi no ārstēšanas. Lai gan patoģenēzes mehānisms nav pilnībā zināms, daļai pacientu pēc sāpju izzušanas saglabājas fantoma sajūtas, turklāt fantoma sāpes dzīves laikā var atjaunoties, visbiežāk — ja tiek veikta kāda cita operācija ar anestēziju. [3]

Patoģenēze

Tā kā pētījumu ir maz, nav zināms detalizēts un precīzs fantoma sāpju attīstības mehānisms, tomēr ir izteiktas vairākas patoģenēzes teorijas. Tiek uzskatīts, ka nozīme ir vairākiem faktoriem, tādējādi to var uzskatīt par daudzfaktoru slimību ar dažādiem sāpju attīstības mehānismiem, kas ietekmē sāpju transmisijas un modulācijas ceļus.

Patofizioloģiskie mehānismi tiek iedalīti trīs galvenajās grupās: perifērie (no receptoriem līdz muguras smadzenēm), spinālie (muguras smadzeņu līmenī) un supraspinālie (galvas smadzenes). Dalījuma un dažādo patofizioloģisko mehānismu pārzināšana ļauj izvēlēties pacientam piemērotāko ārstēšanas stratēģiju.

Perifērie mehānismi

Perifēro mehānismu patofizioloģijā izdala vairākas zonas:

• bojājums amputācijas stumbra zonā,
• bojājums aksonā, 
• bojājums mugurējo saknīšu dorsālajos ganglijos.

Amputācijas stumbrā, sevišķi rētas zonā, kā atbildreakcija uz nervu bojājumu bieži veidojas neiromas, kas ir labdabīgam audzējam līdzīgs nerva sabiezējums. Lai gan patoģenētiski neiromas biežāk ir saistītas ar amputācijas stumbra sāpēm, empīriski iegūtie dati liecina, ka lokālo anestētiķu injekcija neiromās var mazināt arī fantoma sāpes, tādējādi norādot uz to potenciālo iesaisti fantoma sāpju patoģenēzē.

Neiromu gadījumā novēro pastiprinātu lādiņatkarīgo nātrija kanālu ekspresiju neirona membrānā, tāpēc neiromas reaģē uz zemsliekšņa stimuliem (piemēram, pieskārienu) un var depolarizēties arī spontāni, tādējādi sūtot signālu uz muguras smadzenēm un radot fantoma sāpēm raksturīgo klīniku. Tomēr, kaut gan saistība ir patoģenētiska, nav pārliecinošu pierādījumu, ka neiromu ķirurģiska evakuācija mazinātu simptomātiku pacientiem, kuri cieš no fantoma sāpēm. [4]

Līdzīgs patoģenēzes mehānisms vērojams arī aksonos un muguras smadzeņu dorsālajos ganglijos, kad pastiprināta lādiņatkarīgo nātrija kanālu veidošanās potencē darbības potenciāla izveidi: gan atbildot uz nekaitīgu signālu, gan depolarizējoties bez kairinātāja klātbūtnes. Pētījumi liecina, ka pacientiem, kuru fantoma sāpju patoģenēzē būtisku lomu spēlē pastiprināta nātrija kanālu veidošanās tieši muguras smadzeņu dorsālajos ganglijos, efektīvs terapijas veids ir pretepilepsijas medikamentu lietošana vai dorsālo gangliju pārvades mazināšana.

Simpatiskās nervu sistēmas iesaiste fantoma sāpju patoģenēzē joprojām ir diskutabla, tomēr pētījumi liecina, ka atsevišķos gadījumos medikamenti, kas mazina simpatiskās nervu sistēmas aktivitāti, var pacientiem mazināt fantoma sāpju izpausmes. [5]

Spinālie mehānismi

Fantoma sāpju patoģenēzes spinālie mehānismi saistīti ar neiromodulācijas procesu muguras smadzeņu mugurējos ragos. Procesā iesaistās vairāki neirotransmiteri, no kuriem galvenie ir glutamāts, P viela un neirokinīni. Neiromodulācijas ietekmē muguras smadzeņu mugurējo ragu neironi, kas parasti reaģē uz C un A delta šķiedru aktivāciju uz sāpju impulsiem, sāk reaģēt arī uz nesāpīgiem kairinātājiem un radīt sāpju sajūtu, tāpēc veidojas hiperestēzija (pastiprinātas sāpas uz sāpīgu kairinātāju) un alodīnija (sāpes uz nesāpīgu karinātāju).

Savukārt tie neironi, kas normas apstākļos reaģē uz A bēta šķiedru aktivāciju (pieskāriens vai vibrācija), sāk izdalīt nociceptīvos neiromediatorus, tādējādi arī radot sāpju sajūtu kā atbildi uz nekaitīgu kairinātāju. Receptoru līmenī divas būtiskākās izmaiņas ir NMDA receptoru aktivitātes pieaugums un opioīdo receptoru samazināšanās. [6]

Pacientiem, kuru fantoma sāpju patoģenēzē galveno lomu spēlē spinālie mehānismi, labu terapeitisko efektu var sniegt signālu kavēšana muguras smadzeņu līmenī, par ko liecina vairāki literatūrā aprakstīti klīniskie gadījumi. Kā piemērs minama paciente ar fantoma sāpēm pēc kājas amputācijas, kurai muguras smadzenēs attīstījās meningioma. Meningiomai augot un radot kompresijas simptomātiku, sāpes izzuda, savukārt pēc meningiomas evakuācijas fantoma sāpes atjaunojās pilnā apmērā. [7; 8]

Dominējot spināliem mehānismiem fantoma sāpju patoģenēzē, terapijā būtu apsverama NMDA receptoru antagonistu, triciklisko antidepresantu, opiātu, TENS lietošana vai muguras smadzeņu stimulācija. 

Supraspinālie mehānismi

Trešā patoģenēzes teorija skaidro, ka supraspinālie mehānismi ir saistīti ar izmaiņām kortikālajās un subkortikālajās zonās galvas smadzenēs. Šie mehānismi ir vieni no vismazāk pētītajiem un sarežģītākajiem, tāpēc visneskaidrākie. Pētījumu dati norāda uz korelāciju starp fantoma sāpju intensitāti un kortikālās reorganizācijas apjomu somatosensoriskajā sistēmā. Tiek uzskatīts, ka viena no galvenajām izmaiņām fantoma sāpju gadījumā notiek tieši talāmā. [9]

Ja prevalē šie mehānismi, tad efektīvi varētu būt tricikliskie antidepresanti, pretepilepsijas līdzekļi un dažādas rehabilitācijas metodes, kas stimulē smadzeņu reorganizāciju, piemēram, spoguļu terapija, kā arī galvas smadzeņu stimulācijas tehnikas.

Kopumā patoģenēzē lomu spēlē perifērie un centrālie mehānismi, kas ir līdzīgi kā citu neiropātisku un nociplastisku (centrālu) sāpju attīstībā. Šo mehānismu savstarpējā mijiedarbība arī rada raksturīgo fantoma sāpju klīnisko ainu. 

Klīniskā aina

Fantoma sāpes tiek definētas kā sāpes ķermeņa neesošajā (amputētajā) daļā. Pirmo reizi parādoties simptomiem, fantoms ir precīzi tikpat liels un tādas pašas formas kā ķermeņa daļa pirms amputācijas, bet ar laiku fantoms samazinās izmērā. Piemēram, ja pacientam veikta pilna ekstremitātes amputācija, ar laiku rodas sajūta, ka uz amputācijas stumbra ir tikai plauksta vai pēda, vai pat tikai pirksti. Retākos gadījumos pacientam var būt sajūta, ka uz fantoma ir palicis, piemēram, pulkstenis vai uzvilkta kurpe. [10]

Fantoma sāpju klīniskā aina ir ļoti dažāda, ar atšķirīgu sāpju raksturu, kā arī laika variācijām, kad fantoma sāpes parādās pirmoreiz, tāpēc arī sāpes provocējošie un atvieglojošie faktori pacientiem var atšķirties. Sāpju raksturs vairākumā gadījumu ir līdzīgs neiropātiskām sāpēm, novēro dedzinošas, velkošas, durošas vai krampjveida sāpes.

Kā biežākie sāpes provocējošie faktori minami vairāki: spiediens uz amputācijas stumbra, noteiktas pozīcijas un kustības, tādi ārējie fizikālie faktori kā laikapstākļu maiņa un aukstums, fiziskās aktivitātes un psiholoģiskie faktori. Būtiski sāpju intensitātē ir pacienta psiholoģiskie faktori, emocionāls stress vai depresija rada izteiktāku un grūtāk kupējamu klīnisko ainu nekā tad, ja provocējošie faktori ir fizikāli. [11; 12]

Diagnostika

Fantoma sāpju diagnozes pamatā ir raksturīgā anamnēze (sāpju sākums pēc amputācijas) un aprakstītā klīniskā aina. Atsevišķos gadījumos būs jāveic asins analīzes, lai izslēgtu infekciju (EGĀ un CRO), un ultrasonogrāfija amputācijas stumbram, lai izvērtētu varbūtējās neiromas.

Ārstēšana

Tā kā ir tikai daži nejaušināti pētījumi ar salīdzinoši mazu dalībnieku skaitu, tad fantoma sāpju ārstēšana joprojām ir liels izaicinājums ārsta praksē.

Cochrane sistēmiskā apskatā par farmakoloģisku fantoma sāpju ārstēšanu iekļauti tikai 13 pētījumi, kuru dalībnieku kopskaits veido vien 255 pacientus ar fantoma sāpēm.

Tādējādi arī rekomendācijām par fantoma sāpju farmakoloģisko ārstēšanu ir tikai ieteikuma raksturs. [13]

Farmakoterapija

Kopumā fantoma sāpju farmakoloģiskās ārstēšanas principi ir līdzīgi kā neiropātisku sāpju ārstēšanā, atšķiras vien nianses. Kuras ir galvenās medikamentu grupas sāpju ārstēšanā?

• Pretepilepsijas medikamenti ir pirmās izvēles medikamenti neiropātisku sāpju ārstēšanā, literatūrā tie plaši pieminēti arī fantoma sāpju ārstēšanā, tomēr pierādījumu līmenis ir daudz zemāks. Pētījumi norāda uz karbamazepīna efektivitāti fantoma sāpju ārstēšanā pacientiem, kam sāpju raksturs galvenokārt ir kā elektriskās strāvas impulsi, tomēr nav pierādīta karbamazepīna efektivitāte, ja sāpju raksturs ir citāds, piemēram, dedzinošs. [14]
• Dati par gabapentīna efektivitāti ir pretrunīgi, daļa pētījumu norāda uz tā efektivitāti, tomēr citi rāda, ka nav būtiskas atšķirības no placebo. [15] Nelieli pētījumi norāda uz topiramāta efektivitāti, bet pregabalīns ir ļoti maz pētīts, tāpēc grūti spriest par tā efektivitāti.
• Kā jebkuru citu neiropātisku sāpju gadījumā izvēle no antidepresantiem ir tricikliskie antidepresanti un norepinefrīna un serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitori. Visvairāk pētītie ir tricikliskie antidepresanti, piemēram, amitriptilīns, tomēr dati par to efektivitāti ir pretrunīgi. [16] Šo medikamentu izvēle būtu pamatota, ja ir paralēli miega traucējumi, jo tie ietekmē miegainību.
• Lai gan opiāti neiropātisku sāpju gadījumā ir salīdzinoši mazefektīvi (izņemot tramadolu), tomēr fantoma sāpju gadījumā tā var būt laba izvēle salīdzinoši mazo blakņu dēļ. Daļā no pētījumiem pierādīta morfīna efektivitāte. Tomēr pirms morfīna lietošanas būtu vēlams izmēģināt tramadolu, kam ir salīdzinoši laba efektivitāte, maz blakņu un ietekmes uz norepi­nefrīnu un serotonīnu. [17; 18] Kopumā opiātu izvēle ir pamatota, ja citi medikamenti ir neefektīvi vai izraisa blaknes. Pacients stingri jāuzrauga, izvērtējot riskus atkarības attīstībai. 
• Ketamīns ir NMDA receptoru antagonists, ko pārsvarā izmanto anestezioloģijā, tomēr fantoma sāpju gadījumā ir pētīta tā efektivitāte mājas apstākļos vairāku mēnešu garumā ar salīdzinoši labu efektivitāti. [19]
• Nelielos pētījumos ir norādes uz ārīgi lietojamā kapsaicīna efektivitāti, to uzklājot uz amputācijas stumbra. Tādējādi var izvairīties no sistēmiskajām blaknēm. [20]
• Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi praktiski nemaz netiek pieminēti literatūrā, kas saistīta ar fantoma sāpju ārstēšanu, patofizioloģiski nav pamats šīs grupas medikamentu lietošanai.

Nemedikamentozā terapija

Multimodālā sāpju ārstēšanā nozīmīga ir nemedikamentozā terapija, kas ir būtiska jebkuru hronisku sāpju ārstēšanā, jo ļauj izvairīties no medikamentu lietošanas vai samazināt to devu. Lielākā daļa nemedikamentozās terapijas praktiski neizraisa blaknes, kontrindikācijas ir ļoti retas. 

• Kā pirmā no komplementārās terapijas metodēm minama spoguļu terapija: metodes pamatā ir spoguļa attēla izmantošana, kad, kustinot veselo ķermeņa daļu, tā tiek atainota spoguļa attēlā neesošās ķermeņa daļas vietā. Tiek uzskatīts, ka tas veicina kortikālu reorganizāciju, tādējādi mazinot sāpes. Pētījumi norāda uz šīs metodes efektivitāti fantoma sāpju ārstēšanā, tomēr trūkst nejaušinātu pētījumu. [21]
• Viena no senākajām fizikālajām metodēm ir elektriskā stimulācija. Mūsdienās viens no visvairāk pētītajiem elektriskās ārstēšanas veidiem ir TENS, kas ir pierādīti efektīva metode daudzu dažādu etioloģiju sāpju ārstēšanā, arī fantoma sāpju. Interesanti, ka ir pētījumi, kas norāda uz TENS efektivitāti, veicot tā aplikāciju uz pretējo ķermeņa pusi.
• Nelieli pētījumi norāda uz akupunktūras efektivitāti fantoma sāpju ārstēšanā. Tā kā šai metodei praktiski nav blakņu, tā var kalpot kā labs papildinājums terapijā. [22] 
• Ar bioloģiskās atgriezeniskās saites metodi iespējams mazināt muskuļu tonusu amputācijas stumbrā, kā arī stimulēt vazodilatāciju, kas kopumā mazina sāpes. [23]
• Dažādas relaksācijas metodes ir pierādījušas efektivitāti sāpju mazināšanā, tomēr nav pietiekami daudz datu, lai rekomendētu kādu konkrētu metodi. [24]
• Hipnoze atsevišķiem pacientiem ir efektīva sāpju mazināšanai, tāpēc noteikti minama kā labs papildinājums multimodālai ārstēšanai. [25]
• Virtuālā realitāte efektīva fantoma sāpju ārstēšanā un varētu būt laba izvēle, lai terapijā iesaistītu mazāk motivētus pacientus. [26]
• Kā jebkuru hronisku sāpju ārstēšanā arī kognitīvi biheiviorālā terapija ir rekomendējama kā viena no intervencēm. Lai gan nav pietiekami pētīta tās efektivitātē fantoma sāpju ārstēšanā, tās izmantošana noteikti būtu atbalstāma.

Citas intervences

• Pētījumi par botulīna toksīna injekcijām amputācijas stumbrā ir daudzsološi. Precīzs darbības mehānisms nav skaidrs, tomēr tas varētu būt saistīts ar muskuļu tonusa un hiperhidrozes samazināšanos amputācijas stumbrā, kas varētu nodrošināt kortikālas reorganizācijas potenciālu. [27]
• Salīdzinoši neseni pētījumi parāda muguras smadzeņu dorsālā ganglija radiofrekvences stimulācijas efektivitāti fantoma sāpju gadījumā. [28]
• Ja citas ārstēšanas metodes ir neefektīvas, var apsvērt muguras smadzeņu stimulācijas tehniku, kas atsevišķos pētījumos ir bijusi efektīva. [29]
• Transkraniāla magnētiskā stimulācija ir pierādījusi zināmu efektivitāti — iespējams, stimulē kortikālu reorganizāciju un attiecīgi mazina fantoma sāpes. [30]
• Injekcijas amputācijas stumbrā ar pretsāpju un pretiekaisuma medikamentiem, simpatiskās pārvades un perifēro nervu anestēzija, epidurālas injekcijas un ķirurģiska iejaukšanās pētījumos nav pierādītas kā pārliecinoši efektīvas metodes. [31]

Profilakse

Perioperatīvais periods ir būtisks, lai samazinātu risku fantoma sāpju attīstībai. Pacientiem, kam ir ilgstošas sāpes pirms operācijas un dienā pirms operācijas, varbūtība fantoma sāpju attīstībai ir lielāka. Lai to samazinātu, vēlama rūpīga atsāpināšana perioperatīvajā periodā, kā arī anestēzijā lietot epidurālas tehnikas un perifēro nervu katetrus. [32]

Kopsavilkums un rekomendācijas

• Fantoma sāpju attīstības mehānismi ir sarežģīti un līdz galam neizpētīti.
• Patofizioloģiskie mehānismi ietver izmaiņas perifērajos nervos, dorsālajos ganglijos, muguras un galvas smadzenēs.
• Lielākā daļa no fantoma sāpēm ir pašlimitējošas, tomēr daļa no fantoma sāpēm saglabājas ilgi un ir grūti ārstējamas.
• Visām ārstēšanas metodēm ir salīdzinoši zems pierādījumu līmenis.
• Sākotnēji jāizvēlas ārstēšanas metodes ar vismazākajām blaknēm un izmaksām.
• Medikamentozā terapija jākombinē ar nefarmakoloģiskām terapijas metodēm.
• Ārstēšanas pamatā ir paņēmiens “izmēģinājums—kļūda”, jāmeklē ārstēšanas metodes, kas ir efektīvas, bet pirms tam jāpārliecinās, vai terapija bijusi korekti nozīmēta un izpildīta.
• Pacienta izglītošana par slimību un terapiju ir ļoti nozīmīga, lai nodrošinātu līdzestību terapijas laikā.
• Farmakoterapija ir līdzīga kā neiropātisku sāpju ārstēšanā, un pareiza medikamentu titrēšana ir fundamentāli nozīmīga, lai spriestu par medikamentu efektivitāti.
• Sarežģītos gadījumos jāatceras par mazinvazīvām intervencēm.
• Jāizmanto vispārējie hronisku sāpju ārstēšanas principi: stresa pārvaldība, psiholoģisks atbalsts, fiziskas aktivitātes, sabalansēts uzturs un miega higiēna.