PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Hormonu aizstājterapija un krūts vēzis – piecus gadus pēc WHI pētījuma datu publiskošanas

D. Baltiņa
Hormonu aizstājterapija un krūts vēzis –  piecus gadus pēc WHI pētījuma  datu publiskošanas
Ir pagājuši nu jau vairāk nekā pieci gadi pēc apjomīgā randomizētā Women Health Initiative (WHI) pētījuma pārtraukšanas un sensacionālā ziņojuma par hormonu aizstājterapijas (HAT) iespējamās saistības ar krūts vēža attīstību publiskošanas. Kas ir mainījies zinātnē un praksē šajā laikā? Kādas varētu būt turpmākās rekomendācijas?

HAT pētījumu vēsture

Pirmais vislielākais novērojuma pētījums par HAT ietekmi uz krūts vēža risku bija publicēts 1995. gadā. [1] Jau toreiz klīniskajos pētījumos konstatēja, ka:

  • konjugēto estrogēnu lietotājām krūts vēža relatīvais risks ir 1,32;
  • tikai progestīnu lietotājām - 2,24;
  • estrogēnu un progestīnu lietotājām - 1,41.

Pētījums uzrādīja kopsakarības:

  • krūts vēža risks samazinājās pēc HAT pārtraukšanas;
  • relatīvais risks reāli palielinājās pēc vairāk nekā piecu gadu HAT lietošanas;
  • vislielākais risks bija sievietēm 60-64 gadu vecumā, kuras HAT bija lietojušas vairāk nekā piecus gadus pēc kārtas.

Ja atgriežamies pie 2003. gada jūnijā JAMA publicētajiem randomizētā pētījuma rezultātiem, tad uzzinām, ka tām WHI pētījuma dalībniecēm, kuras saņēma kombinētu HAT, biežāk atklāja krūts vēzi (2,88% vs. 2,28%, p vs. 1,85%, p = 0,003) un invazīvo audzēju grupā biežāki bija reģionāli un distāli izplatīti (25,4%) audzēji, salīdzinot ar lokāli izplatītiem gadījumiem (16%), kaut arī šī sakarība nebija statistiski (p = 0,04) ticama. [2] WHI pētījuma viens no ne mazāk būtiskiem secinājumiem - pašu estrogēnu lietošana krūts vēža risku ticami nepalielināja.

Vēlākie kohortas novērojuma pētījumi (miljons sieviešu pētījums) apliecināja, ka visu veidu HAT kaut kādā pakāpē palielina krūts vēža attīstības risku, bet lielāks un pārliecinošāks tas ir kombinētās HAT lietotājām. [3]

Tajā pašā laikā cits Somijā veikts pētījums parādīja, ka viena paša estradiola lietošana ilgāk nekā piecus gadus pēc kārtas (gan perorāli, gan transdermāli) krūts vēža risku tomēr palielina. [4] Savā novērojuma pētījumā somu kolēģi min, ka kopumā estradiola vairāk nekā piecu gadu lietošana saistāma ar diviem trim papildu krūts vēža gadījumiem uz katrām 1000 sievietēm 10 gadu laikā, un incidence bija 1,44. To, ka tīrā estrogēnu un kombinētā HAT vienādā mērā palielina krūts vēža risku, novēroja ASV pētnieki melnādainām sievietēm. [5]

Cits pētījums savukārt parādīja, ka estrogēnu lietošana mazāk par desmit gadiem pēc kārtas ir pietiekami droša attiecībā uz krūts vēža riska iespējamu palielinājumu. [6] Varam konstatēt viedokļu dažādību.

Interesants ir kāda gadījuma kontroles pētījums par HAT anamnēzi sievietēm menopauzē, kurām attīstījās krūts vēzis un no kurām 236 bija pierādīta BRCA1 gēna mutācija, bet 236 - tās nebija. Izrādījās, ka HAT lietotāju risks saslimt ar krūts vēzi bija mazāks. Proti, tika atrasta negatīva korelācija ar vienu pašu estrogēna lietošanu, bet kombinētai HAT pārliecinoša ietekme uz risku netika atrasta. [7]

Tagad tāpat ir uzkrāta novērojumos gūta pieredze par citu lokalizāciju audzēju attīstību pēc HAT pārtraukšanas WHI pētījuma da lībniecēm. [8] Ar šādu mērķi vidēji 2,4 gadus tika novērotas pavisam 15 730 pētījuma dalībnieces (8052 HAT grupā un 7678 placebo grupā). Izrādījās, ka mirstība dažādu cēloņu dēļ starp abām grupām ticami neatšķiras. Tāpat ticami neatšķīrās arī jaunatklāto invazīvo krūts vēža gadījumu skaits abās grupās, kamēr dažādu lokalizāciju ļaundabīgie audzēji pavisam tika atklāti 3,5% HAT lietotāju un 2,8% placebo grupas dalībnieču (p

HAT un krūts vēzis anamnēzē

Virkne pētījumu ir mēģinājuši noskaidrot HAT lietošanas papildu risku sievietēm ar krūts vēzi personīgā anamnēzē. Pagaidām oficiālā A līmeņa rekomendācija ir neordinēt HAT sievietēm ar krūts vēzi. Viens randomizēts pētījums (HABITS) jau 2004. gadā norādīja, ka HAT lietošana var palielināt slimības recidīva risku. Pagājušajā gadā publicētie HABIT pētījuma turpmāko novērojumu rezultāti apstiprināja to, ka četru gadu laikā krūts vēža recidīvs vai metastāzes attīstījās 18% HAT lietotāju, salīdzinot ar 8% kontroles grupas sieviešu, kuras HAT nesaņēma. [9]

Jau WHI pētījuma gaitā valdīja viedoklis, ka HAT lietošana, tīri endokrīni ietekmējot krūts audu struktūru, iespējams, mazina mammogrāfisko izmeklējumu jutību. WHI pētījumā kombinētās HAT lietotājām (53%) biežāk nekā placebo grupas pārstāvēm (23%) mammogrāfiski atrada kaut kādu patoloģiju (p

Vēl interesantākas publikācijas parādījušās pēdējā gada laikā, kurās krūts vēža saslimstības kritums daudzviet tiek skaidrots tieši ar HAT lietošanas ievērojamu kritumu kopš 2003. gada. Tā Lībekas universitātes pētījums par krūts vēža incidences un HAT lietošanas saistību Šlesvigā-Holšteinā norāda, ka krūts vēža saslimstības kritums sievietēm pēc 50 gadu vecuma laikā no 2001. līdz 2005. gadam sakrīt ar HAT lietošanas strauju mazināšanos. Autori gan norāda iespējamu pozitīvu korelāciju, taču kategoriski uz to neuzstāj. [13] Līdzīgu tendenci novērojuši arī pētnieki Austrālijā. [14]

Tajā pašā laikā citviet viedokļi atšķiras. Tā, piemēram, Japānas pētnieku grupa uzskata, ka japānietēm HAT lietošana krūts vēža risku būtiski neietekmē, drīzāk pretēji. [15] Pie līdzīgiem secinājumiem nonākuši arī MISSION pētījuma autori Francijā, kuri tāpat secina, ka pēc viņu datiem trūkst pierādījumu tam, ka HAT lietošana palielinātu krūts vēža risku.

Kopsavilkums

Šobrīd skaidri noprotams, ka, laikiem mainoties, mainās nostājas un plašie pētījumi bieži vien tā arī noslēdzas ar sakramentālo frāzi, ka nepieciešami jauni, vēl plašāki un rūpīgāki pētījumi, lai sniegtu galīgo atbildi - drīkst lietot HAT vai nedrīkst, cik ilgi un kādus tieši preparātus. Neatkarīgi no mums svešu apsekoto sieviešu populāciju relatīvajiem riskiem, priekšroka tomēr dodama saprātīgam riskam katrā konkrētā gadījumā.

Ja sievietei patiešām ir mokošs klimakss, kas būtiski pasliktina viņas dzīves kvalitāti, tad godīgi ir viņu brīdināt par valdošajām pretrunām (!) medicīniskajā literatūrā un tomēr izdarīt mēģinājumu atrast iespējami mazāko HAT devu, lai šos simptomus izskaustu. Protams, ir daudzi nehormonālie līdzekļi, taču savā praksē esmu pārliecinājusies, ka sievietēm, kam menopauzes iestāšanos paātrinājusi specifiskā audzēju terapija, šie līdzekļi palīdz ievērojami retāk.

Savukārt attiecībā uz vēža pacientēm katrs gadījums ir dziļi individuāls, turklāt jārēķinās, ka to, kuri dos padomu noteikti nelietot HAT, katrā ziņā būs vairāk nekā to, kuri uzdrīkstēsies riskēt. Taču šo sieviešu dzīves kvalitātes nodrošinājums ir vēl būtiskāks. Bieži ārsta praksē jāuzklausa slēpts lūgums tomēr atļaut HAT lietošanu, jo „nepietiek ar to, ka man ir vēzis, man vēl jāmokās ar tiem šausmīgajiem karstumiem". Salus aegroti suprema lex!

Literatūra

  1. Colditz G. A. et al. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women // N Engl J Med 1995 Jun 15; 332(24): 1589-1593.
  2. Chlebowski R. T. et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative Randomized Trial // JAMA 2003 Jun 25; 289(24): 3243.
  3. Beral V. et al. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. 2003 Aug 9; 362(9382): 419-427.
  4. Lyytinen H., Pukkala E., Ylikorkala O. Breast cancer risk in postmenopausal women using estrogen-only therapy // Obstet Gynecol 2006 Dec; 108(6): 1354-1360.
  5. Rosenberg L., Palmer J. R., Wise L. A., Adams-Campbell L. L. A prospective study of female hormone use and breast cancer among black women. Arch Intern Med 2006 Apr 10; 166(7): 760-765.
  6. Chen W. Y. et al. Unopposed estrogen therapy and the risk of invasive breast cancer // Arch Intern Med 2006 May 8; 166(9): 1027-1032.
  7. Eisen A. et al. Hormone therapy and the risk of breast cancer in BRCA1 mutation carriers // J Natl Cancer Inst 2008 Oct 1; 100(19): 1361-1367. Epub 2008 Sep 23.
  8. Heiss G. et al. Health risks and benefits 3 years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin // JAMA 2008 Mar 5; 299(9): 1036-1045.
  9. Holmberg L. et al. Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors // J Natl Cancer Inst 2008 Apr 2; 100(7): 475-482. Epub 2008 Mar 25.
  10. Chlebowski R. T. et al. Estrogen plus progestin and breast cancer detection by means of mammography and breast biopsy // Arch Intern Med 2008 Feb 25; 168(4): 370-377.
  11. Kavanagh A. M. et al. Hormone replacement therapy, percent mammographic density, and sensitivity of mammography // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 May; 14(5): 1060-1064.
  12. Emily Banks et al. Impact of use of hormone replacement therapy on false positive recall in the NHS breast screening programme: results from the million women study // BMJ  2004; 328: 1291-1292.
  13. Katalinic A., Rawal R. Decline in breast cancer incidence after decrease in utilisation of hormone replacement therapy // Breast cancer Res Treatm 2008 Feb; 107(3): 427-430.
  14. Canfell K. et al. Decrease in breast cancer incidence following a rapid fall inj use of hormone replacement therapy in Australia // Med J Aust 2008 Jun; 188(11): 641-644.
  15. Saeki T. et al. No increase of breast cancer incidence in Japanese women who received hormone replacement therapy: overview of a case-control study of breast cancer risk in Japan // Int J Clin Oncol 2008 Jun; 13(3): 279.
Raksts žurnālā