Hroniska venoza mazspēja* ārsta ikdienas praksē

Kāju vēnu slimības, proti, neveselas vēnas ir 40—80 % cilvēku — tā liecina dažādu pētījumu dati. [1] Rietumu populācijā no HVM cieš ~ 5 % cilvēku, no smagākās HVM stadijas (nedzīstošas kāju vēnu čūlas vai sadzijušas čūlas) 1—2 % cilvēku. [4]

Kāda no vieglākajām vēnu slimības parādībām (piemēram, vēnas tuvu ādai un paplašinātas ādas vēnas) dažās vecumgrupās ir praktiski visiem cilvēkiem, tāpēc ieviests termins “neveselas vēnas” jeb “hroniski venozi traucējumi” (chronic venous disorders, 1. attēls). [5]

Kopš seniem laikiem pieņemts, ka medicīniskas indikācijas vēnu ārstēšanai ir pacientiem, kuri jau cieš no HVM. Arī mūsu valstī apdrošinātāji biežāk izvēlas ārstēšanas izdevumus segt pacientiem ar slimību smagā stadijā. Tas disonē ar ārstu rekomendācijām un mūsdienu medicīnas tendencēm ārstēšanu sākt savlaicīgi, preventīvi, apsteidzot iespējamos sarežģījumus. Terminoloģija ir svarīga, lai ārsti, pacienti un arī organizācijas, kas nodarbojas ar ārstēšanas pasākumu apmaksu un plānošanu, labāk orientētos un precīzi saprastu cits citu, atšķirtu dažādas ar neveselām vēnām saistītās ārstēšanas indikācijas. 

Ģimenes ārstiem īpaši svarīgi izprast šīs nianses, jo tieši viņi vislabāk pazīst pacientu un attiecīgu sūdzību gadījumā var rekomendēt konsultāciju pie vēnu ārsta. 

Atšķirības terminoloģijā

Ar ko atšķiras vēnu mazspēja, insuficience, nepietiekamība, hroniska venoza slimība, hroniska venoza mazspēja un varikozas kāju vēnas?

Terminu “hroniska venoza slimība” (chronic venous disease) attiecina uz dažādām vēnu slimībām — gan funkcionālām, gan morfoloģiskām, kas izpaužas ar simptomiem un/vai klīniskām pazīmēm. Hroniski venozi traucējumi aptver visas hroniskās vēnu patoloģijas no vissīkākajām paplašinātajām ādas vēnām līdz aktīvām venozām čūlām. [5] 

Varikozas vēnas ir paplašinātas, deformētas zemādas vēnas, parasti redzamas ar aci kā ādas reljefs, un tā ir tikai viena no neveselu vēnu klīniskajām parādībām. Ir dažādu tipu varikozi paplašinātas kāju vēnas: izolēti paplašinātas, sekundāri paplašinātas dziļo vēnu nosprostojumu gadījumā, ir varikozas vēnas, kas cieši saistītas ar stumbra vēnu mazspēju.

Vēnu mazspēja, insuficience, nepietiekamība būtībā ir viens un tas pats termins, un lietot var jebkuru no šiem vārdiem, lai aprakstītu asins plūsmas traucējumus jeb refluksu konkrētā anatomiskā vēnas segmentā. Mazspēja, nepietiekamība jeb insuficience mūsdienās ir nosakāma, lietojot duplekss ultrasonoskopijas izmeklējumu. [6] Piemēram, noteiktas pakāpes (anatomiski noteiktas) lielās zemādas vēnas mazspēja un sānu zaru varikoze nozīmē to, ka reflukss maģistrālā zemādas vēnā rada patoloģiski augstu venozo asinsspiedienu un tāpēc zemādā paplašinās tās sānu zari, veidojas varikozi paplašinātas vēnas, tipisks varikozo vēnu klīniskais gadījums (2. attēls).

Mazspējas skartie vēnu posmi var izraisīt subjektīvu simptomātiku, bet var noritēt arī asimptomātiski. Vienā gadījumā ārstēšana tiek plānota, lai pacientu atbrīvotu no tāda simptoma kā smaguma sajūta kājā, otrā gadījumā — lai uzlabotu kājas izskatu un, iespējams, preventīvi, lai neļautu simptomiem attīstīties. Lai plānotu vēnu preventīvu ārstēšanu, nozīme ir arī pacienta ģimenes anamnēzei. Šis ir mūsdienu fleboloģijas filozofiskais pamats — precīzi noteikt slimās vēnas lokalizāciju un ārstēšanai pakļaut visu neveselo, kaut arī ar aci tas var nebūt redzams. 

Par hronisku venozu mazspēju (HVM, chronic venous insufficiency) runā, kad neveselas kāju vēnas ir radījušas raksturīgas klīniskās parādības kājā (sākuma stadijā pārejoša kājas tūska, vēlākās stadijās neatgriezeniskas kājas mīksto audu un ādas izmaiņas, smagākajā stadijā čūlas).

HVM pacientam var būt un var nebūt varikozas vēnas, visbiežāk tām nebūs lielas klīniskās nozīmes. Ārstējot pacientu, kurš cieš no HVM, varikozu vēnu ārstēšanai bieži ir sekundāra, vairāk kosmētiska nozīme. Svarīgāk ir izārstēt sonogrāfiski nosakāmo vēnas mazspējas skarto segmentu, kurš atbild par klīnisko simptomu un sūdzību rašanos. 

Vēnu ārstēšanu plāno, ņemot vērā pacientu sūdzības, klīnisko ainu un izmeklējumu rezultātu kopumu. Ārstēšanas mērķis ir uzlabot cilvēka dzīves kvalitāti, samazinot slimības radītās sūdzības un riskus, kas saistīti ar iespējamu slimības progresēšanu.

Par kādām subjektīvām sūdzībām atbild neveselas vēnas?

Neveselas kāju vēnas var radīt vizuālu diskomfortu (defektu), kā tas ir sīku paplašinātu ādas vēnu un varikozi paplašinātu vēnu gadījumā. Slimu kāju vēnu tipiskākās sūdzības ir kāju smaguma sajūta, sāpes, diskomforts, krampji kājā, retāk kājas nemiers, lokāla karstuma sajūta kājā, dažreiz arī paradoksāla kājas salšana, ādas nieze, iespējamas arī citas sūdzības, ko pacienti nereti apraksta vienā vārdā — diskomforts.

Ja neveselu vēnu radītās sūdzības tiek ignorētas un mēģināts ar tām sadzīvot, slimība var pāriet nākamajā stadijā un pacientam parādās tipiskas HVM parādības, pēc pētījumu datiem tas notiek ~ 4 % gadā. [7; 8] Diemžēl ar mūsdienu izmeklēšanas metodēm nevar objektīvi un kategoriski noteikt, kuriem pacientiem mazspējas skartās vēnas paliks tikai kā kosmētisks defekts, bet kuriem attīstīties smagas HVM stadijas.

Plānojot ārstēšanu, nedrīkst aizmirst par pacienta subjektīvo sūdzību smaguma pakāpi, to attīstības dinamiku, ģimenes anamnēzi, ārsta pieredzi un intuīciju. [7]

Vēnu slimības attīstības dinamiku un prognozi ietekmēs arī dažādi nosacīti ārējie faktori: ķermeņa uzbūve, muskuļu un skeleta sistēmas īpatnības, pacienta nodarbošanās un dzīvesveids. 

Par varikozām aplami mēdz saukt paplašinātas ādas vēnas (vēnu slotiņas, zirnekļtīkla vēnas, kapilārās vēnas vai kā nu kurš tās sauc). Paplašināto vēnu tīklojums ādā vai tuvu ādai biežāk radīs kosmētiska rakstura sūdzības, retāk šā tipa vēnas būs simptomātiskas. Minētās sūdzības pacientiem var būt gan ar varikozām vēnām, gan bez tām. Piemēram, lielās zemādas vēnas mazspējas gadījumā (sonoskopiski nosakāma nepareiza asins plūsma vēnā) bez redzamām paplašinātām vēnām pacienti bieži ārstēšanu sāk novēloti (3. attēls).

Kā dzīvē izskatās funkcionāla kāju vēnu mazspēja?

Praksē ne tik reti uz konsultāciju dodas klīniski tipisks HVM pacients, bet noteikt etioloģisku, anatomisku un patofizioloģisku apstiprinājumu vēnu mazspējai sonoskopiski vai kā citādi nav iespējams. Šie pacienti parasti ir liela auguma, ar lielu ķermeņa masu (muskuļu masu), iespējams, darbs saistīts ar ilgu statisku slodzi uz kājām. Iespējami arī citi ārēji faktori, kas var ietekmēt klīnisko ainu un tipiskās, slimām vēnām raksturīgās sūdzības. Šiem pacientiem ārstēšana būs simptomātiska, kur galvenās metodes būs kompresijas terapija un dzīvesveida maiņa. Iespējams, šī ir pacienu grupa, kuriem labi palīdzēs venoaktīvie medikamenti. [9] 

Izplatītākā un praksē biežāk lietotā hronisku vēnu slimību klasifikācijas sistēma ir CEAP klasifikācija (tabula). [5] Šī klasifikācija sastāv no četrām aprakstošajām daļām, kur katru apzīmē savs burts. Tai ir aprakstošā klīniskā daļa C (no angļu val. Clinical), kur katra sadaļa var būt apzīmēta kā simptomātiska (S) vai asimptomātiska (A). Lai lietotu CEAP klasifikācijas C sadaļu un pacienta slimību klasificētu atbilstošai klīniskajai klasei, pietiek ar sūdzību fiksēšanu, anamnēzes ievākšanu un vizuālo apskati.

Dīvaini, ka mūsdienās vēl joprojām atbil­stoša klīniskā klase (nevis sūdzību un iesaistīto neveselo vēnu apjoms) ir viens no galvenajiem kritērijiem, izvērtējot medicīniskas indikācijas vēnu ārstēšanai. Piemēram, pacientam bez vizuāli izmainītām vēnām (C0S klīniskā klase) var būt izteikti slimu vēnu radīti subjektīvi simptomi, piemēram, izteikta smaguma sajūta kājā, nespēks un nogurums. Duplekss ultrasonoskopijā šim pacientam nosakāma izteikta zemādas vēnu mazspēja (praksē pēc duplekss ultrasonoskopijas izmeklējuma šādu pacientu tomēr traktēs kā C2S). Neārstējot šādu pacientu, ievērojami cieš viņa dzīves kvalitāte un ir augsts risks situācijai nonākt līdz smagas HVM stadijai (nav obligāti jāiziet visas stadijas secīgi pēc kārtas). Neliela sadzīves trauma, ādas bojājums apakšstilbā šim pacientam var ilgstoši nedzīt un īsā laikā attīstīties līdz pat masīvai trofiskai čūlai. 

Atbilstošu sūdzību (arī pacienta vēlmes) un klīniskās atrades gadījumā, ja rodas aizdomas par neveselu vēnu iesaisti, indicēta tālāka padziļināta izmeklēšana, kas lielākoties nozīmē duplekss ultrasonoskopijas izmeklējumu. Lai aprakstītu un lietotu CEAP klasifikācijas pārējās sadaļas — etioloģisko E, anatomisko A, patofizioloģisko P, jāveic duplekss ultrasonoskopijas izmeklējums (retāk izmanto padziļinātāku radioloģisko izmeklēšanu, piemēram, kādu no flebogrāfijas veidiem, 5. attēls, 6. attēls). [4; 5; 10]

Indikācijas kāju vēnu duplekss ultrasonoskopijas izmeklējumam

Tās ir ļoti plašas, tāpēc vēnu ārsta darbs nav iedomājams bez šā izmeklējuma.

• Profilaktiska kāju vēnu pārbaude (pirms plānotas grūtniecības, operācijas u.c.). 
• Kāju vēnu pārbaude subjektīvu sūdzību (smaguma sajūta kājā, sāpes, krampji u.c.) gadījumā.
• Plānojama vizuāli redzamo vēnu ārstēšana gan kosmētisku indikāciju, gan simptomātiski paplašinātu vēnu gadījumā.
• HVM klīniskās ainas gadījumā (izslēgt vai apstiprināt neveselu vēnu iesaisti un atbilstību klīniskajai ainai).
• Diferenciāldiagnostika dažādu citu iespējamu hronisku un akūtu slimību (ortopēdiskas, onkoloģiskas, muskuļu, artēriju, ādas u.c.) gadījumā. 

Duplekss ultrasonoskopija (DUS) ļauj vizualizēt vēnas (noteikt anatomisko lokalizāciju), vienlaikus arī izvērtēt hemodinamiku (izvērtēt asins plūsmas kvalitāti), tādējādi paverot iespējas plānot etiopatoģenētisku ārstēšanu.

Veicot DUS izmeklējumu vēnām, vienmēr tiek izvērtētas zemādas jeb virspusējās un dziļās vēnas un saistība starp tām, kā arī kāju arteriālā sistēma. Tāpat uzmanība tiek pievērsta iespējamām locītavu un muskuļu patoloģiskām novirzēm.

Kā DUS izskatīsies asins plūsma varikozās vēnās? 

Ar DUS izvērtējot asins plūsmu varikozās vēnas, ir pieci iespējamie varianti, kas atkarīgi no etioloģiskajiem faktoriem.

• Asins plūsma būs retrogrāda jeb patoloģiska (tipiska vēnu mazspējas parādība).
• Asins plūsma tajās būs normāla virziena (piemēram, flebopātiski paplašinātas vēnas kalsniem sportistiem).
• Asins plūsma tajās būs pastiprināta, normālā virzienā (kolaterāla, parasti dziļo vēnu trombozes gadījumā vai pēc pārslimotas dziļo vēnu trombozes).
• Varikozās vēnās var būt asins stāze jeb sastrēgums (nosacīta mazspēja, parasti simptomātiska).
• Asins plūsma iztrūkst, stipri sāpīgas varikozi paplašinātas vēnas var būt nosprostotas ar trombiem (varikoflebīts).

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai

Galvenie iemesli, kāpēc ārstēt slimas vēnas:

• preventīva ārstēšana (lai apsteigtu sūdzības un klīniskās izpausmes, samazinātu slimu vēnu komplikāciju riskus stresa situācijā, piemēram, plānota kāda ķirurģiska operācija, ģimenes pieauguma plānošana u.c. situācijas), ļoti svarīga ģimenes anamnēze,
• paplašinātu vēnu ārstēšana kosmētiskos nolūkos (lai uzlabotu kāju izskatu),
• simptomātiski neveselu vēnu ārstēšana, lai mazinātu vai atbrīvotu pacientu no subjektīvām sūdzībām (diskomforts, krampji, sāpes utt.),
• HVM ārstēšana, ko var salīdzināt ar ugunsgrēka dzēšanu, jo slimo vēnu radītie vielmaiņas traucējumi ir bīstami (situāciju nedrīkst ignorēt, jo, slimībai progresējot, kājā attīstās neatgriezeniskas mīksto audu izmaiņas ar paredzamu dzīves kvalitātes pasliktināšanos ilgtermiņā).

Vēnu slimību radītie riski, klīniskās izpausmes un arī sūdzības atšķiras, tāpēc variē arī ārstēšanas indikācijas. 

Biežākie hroniskas venozas mazspējas cēloņi

Vienkāršākais un praksē izplatītākais HVM iemesls ir nozīmīga apjoma hroniski neveselas zemādas vēnas (neveselas vēnas ir radījušas hroniskai venozai mazspējai atbilstošas tipiskas izmaiņas kājā, kuras ir redzamas ar neapbruņotu aci), piemēram, kājas tūsku. Zemādas vēnu ķirurģiska ārstēšana atrisina to radītās klīniskās izpausmes un sūdzības. Ja cietušās kājas audu izmaiņas nav bijušas neatgriezeniskas, pacients atgūst iepriekšējo dzīves kvalitātes līmeni.

Sliktāk, ja mīksto adu izmaiņas ir izteiktas, piemēram, ādas hiperpigmentācija un lipodermatoskleroze, tad pat pēc veiksmīgas vēnu ārstēšanas var saglabāties mīksto audu izmaiņas un klīniski slimības stadija var nemainīties, mainīsies tikai simptomātiskais statuss. Tas nozīmē — kāja, kurā bijis slimu vēnu radīts mīksto audu defekts (piemēram, rēta pēc čūlas sadzīšanas), var vairs nesāpēt, kājā nebūs krampju, bet HVM radītās vizuālās sekas saglabāsies vienmēr (C5S klīniskā klase pēc CEAP klasifikācijas → labākajā gadījumā var izārstēt kā C5A: sadzijusi čūla bez simptomiem). 

Akūtās situācijas fleboloģijā

Visas akūtās situācijas, kas skar kāju vēnas, paaugstina hronisku vēnu slimību rašanās risku, īpaši, ja tās nav pienācīgi atpazītas un laicīgi ārstētas. Protams, var teikt arī pretēji — hroniski noritoša un neārstēta vēnu slimība (vienkāršības labad minēšu biežāk sastopamo — varikozas kāju vēnas) var izraisīt akūtu situāciju, piemēram, varikoflebītu, ascendējošu tromboflebītu → tam progresējot, dziļo vēnu trombozi. [7] Savukārt masīva dziļo vēnu tromboze rada risku attīstīties fatālai plaušu artēriju trombembolijai (PATE), kas ir viens no biežākajiem pēkšņas nāves iemesliem.  

Akūtas situācijas ir visu veidu traumatiski vēnu bojājumi, visu veidu trombozes — virspusējo vēnu tromboze jeb tromboflebīts, varikozu vēnu gadījumā — varikoflebīts.

Dziļo vēnu tromboze (DVT) ir akūts dziļo vēnu nosprostojums, kas noteikta nosprostoto vēnu apjoma un lokalizācijas gadījumā rada noteiktas sūdzības, klīniskās izpausmes un riskus. Proksimāla DVT klīniski noritēs smagāk nekā distāla un ar lielāku risku komplikāciju attīstībai.

Svarīgi maksimāli agrīni sākt akūtās slimības ārstēšanu (medikamentozu: lietot antikoagulantus, kompresijas terapiju, agrīnu pacienta aktivizāciju), tādējādi mazinot risku hroniskas slimības attīstībai. Distāla DVT bieži norit asimtomātiski vai vieglu simptomu formā, tai ir būtiski zemāks komplikāciju risks, tāpēc antikoagulantu lietošanu var izvērtēt individuāli un iztikt tikai ar  kompresijas terapiju un regulāru DUS kontroli. Antikoagulantu lietošanu sāk, ja trombs vēnas lūmenā progresē. [10; 11] 

Posttrombotiskais sindroms

Sliktāka ārstēšanas prognoze ir cilvēkiem, kam HVM simptomātiku nosaka dziļo vēnu mazspēja, piemēram, pēc pārslimotas dziļo vēnu trombozes. Šajā gadījumā runājam par specifisku HVM formu — posttrombotisko sindromu (PTS). Posttrombotiskajam sindromam ir tās pašas HVM klīniskās izpausmes un sūdzības, tikai par tām atbild dziļo vēnu funkcijas traucējumi, kas radušies pēc pārslimotas DVT. [12; 13] 

Pēc pārslimotas DVT duplekss ultrasonoskopijā dziļajās vēnās var vizualizēt trombozes atstātās rētas (septas, sašaurinājumus vai oklūzijas), bojātus vēnu vārstuļus, kas nepilda savu funkciju, un noteikt patoloģisku, pretēja virziena asins plūsmu jeb refluksu. No ārstēšanas viedokļa prognoze PTS gadījumā būs sliktāka, jo pilnvērtīgi atjaunot dziļo vēnu funkciju vēl nemākam. 

PTS skar vienu, retāk abas kājas, tas ir klīnisku simptomu un sūdzību kopums. Tas nozīmē, ka diagnozi formulē, piemēram, PTS kreisajā (vai labajā) kājā. Lai precizētu vēnu, kura par to atbild (DUS gūtā informācija), min patoloģiski izmainīto vēnu un to raksturojošos parametrus, piemēram, v. poplitea sinistra rekanalizācija (nozīmē to, ka trombs izšķīdis), septas (pēc trombozes vēnā palikušas rētas), mazspēja (destruētu vēnas vārstuļu rezultātā attīstījies reflukss).

Praksē gadās arī situācijas, kad pēc pārslimotas DVT sonogrāfiski var noteikt patoloģisku asins plūsmu dziļajās vēnās (diagnoze ir dziļo vēnu mazspēja, ko pamato DUS), bet klīniski PTS nav, kāja ir pilnīgi normāla izskata un bez subjektīvām sūdzībām. Šajā gadījumā iespējams, ka dziļo vēnu mazspēju kompensē veselās kāju vēnas un PTS kājā nevēro. Tikai klīniski nozīmīga dziļo vēnu mazspēja rada PTS kājā. 

Ārstēšanas iespējas HVM gadījumā 

Vislabākā, drošākā un efektīvākā ir HVM profilakse jeb preventīva un savlaicīga neveselu vēnu ārstēšana. HVM attīstību nevajag pieļaut. Vēnu ārstēšana ir etiopatoģenētiska — ārstēšana atbilst CEAP klasifikācijas etioloģijas, anatomijas un patofizioloģijas sadaļām.

Zemādas vēnu mazspējas gadījumā izvēle pamatā būs ķirurģiska ārstēšana un/vai skleroterapija. Lai uzlabotu audu vielmaiņu un reducētu kājas tūsku, lieto kompresijas terapiju. [14] Dziļo vēnu mazspējas radītas hroniskas venozas mazspējas jeb PTS gadījumā lielākoties tiks izvēlēta kompresijas terapija, fizioterapija un medikamentoza terapija, atsevišķos gadījumos dziļo vēnu rekonstrukcija. [4] 

Indikācijas vēnu ķirurģiskai ārstēšanai nosaka sūdzības un klīniskā aina — preventīvas, kosmētiskas, ārstnieciskas (simptomātiski paplašinātu vēnu gadījumā), medicīniskas (ārstēšana ir novēlota, jo pacients jau cieš no HVM). 

Noslēgumā

Neskaidri definētas ārstēšanas indikācijas no mediķu puses ir problēma, kas var radīt nevajadzīgu apjukumu pacientam vai organizācijām, kuras atbild par ārstēšanas apmaksu, un tas pacientam var liegt vēlamo ārstēšanu. Savlaicīga vēnu slimību diagnostika un ārstēšana ir svarīga, lai nepieļautu neatgriezenisku seku iestāšanos. Protams, agrīna ārstēšana vienmēr būs arī izmaksu ziņā saudzīgāka.

Lai vēnu ārstēšana būtu mērķtiecīga un kvalitatīva, vizītes laikā precīzi un korekti dokumentācijā jāfiksē pacienta sūdzības un klīniskā aina. Šie ir divi galvenie parametri,  kuri nosaka slimu vēnu ārstēšanas indikācijas.

* Hroniska venoza mazspēja (HVM) ir savlaicīgi neārstētu, hroniski neveselu vēnu radītas klīniskās izpausmes kājās, citiem vārdiem — HVM ir kājas slimība, ko radījušas neveselas, ilgstoši neārstētas kāju vēnas.