Ienākt
PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem
Ienākt Abonēt

Idiopātiskas iekaisuma miopātijas. Kas ir kas?

R. Jagmane, I. Buliņa, J. Aleksejeva, J. Zepa
Idiopātiskas iekaisuma miopātijas (IIM) ir heterogēna iegūto sistēmisko slimību grupa, kam raksturīgs iekaisums šķērssvītrotajos muskuļos. [1] Tā ir vislielākā potenciāli ārstējama miopātiju grupa bērniem un pieaugušajiem.

Pēc klīniski patoloģiskām pazīmēm idiopātiskās iekaisuma miopātijas iedala četrās grupās: polimiozīts (PM), dermatomiozīts (DM), autoimūns nekrotizējošs miozīts (ANM), sporādisks ieslēguma ķermenīšu miozīts (IĶM). Svarīgi ir identificēt miopātiju grupu un atšķirt to no citām slimībām, kas var maskēt šo stāvokli, jo katrai grupai ir sava prognoze un terapija. [2]

Epidemioloģija

Iekaisuma miopātiju sastopamība gadā (pēc sistēmiskas publikāciju analīzes datiem) ir 16—19 gadījumi uz miljonu iedzīvotāju, izplatība — 2,4—33,8 uz 100 000 iedzīvotāju. [3]

Patoģenēze

IIM cēlonis nav zināms. Etioloģijā nozīme ir ģenētiskajiem riska faktoriem, kas regulē imūno atbildi pret nenoteiktiem vides aģentiem. Par izmainīto imūno toleranci var būt atbildīgi vīrusi, piemēram, koksaki vīrusi, gripas vīrusi, paramiksovīrusi (parotīts), CMV un EBV (Epšteina—Barras vīruss).

Miopātiju pacientu sūdzības saistībā ar muskuļu uzbūvi

Izvērtējot muskuļa uzbūvi (1. attēls), klīniski ir izprotamas miopātiju pacientu sūdzības ne tikai par sāpēm muskuļos, bet arī par velkošu sajūtu un sāpēm kaulos un locītavās, kuras veido kauli un kustina muskuļi, un muskuļu iekaisuma un vēlāk arī daļējas atrofijas dēļ var rasties pacientu sūdzības par locītavu nestabilitāti, jo locītavu savienojuma vietas stabilizē muskuļu cīpslas.

Muskuļa uzbūve [4] Muskuļa uzbūve [4]
1. attēls
Muskuļa uzbūve [4]

Dermatomiozīta patoģenēze

Dermatomiozīta gadījumā agrīni tiek aktivēts komplementa C 5b – 9 membranolītiskais komplekss (pirms ir redzams muskuļu šķiedru bojājums) un tas izgulsnējas uz endoteliocītiem. Šie procesi izraisa nekrozi, endomīzija kapilāru blīvuma samazināšanos, išēmiju un muskuļšķiedru destrukciju, atgādinot mikroinfarktus. Patoloģiskā procesa tuvumā kapilāru lūmens kompensatori dilatējas. C 5b – 9 kompleksa aktivācija, visticamāk, aktivācija ar antivielām (AV), sekmē pro–iekaisuma citokīnu atbrīvošanu, adhēzijas molekulu aktīvu rašanos uz endoteliocītiem, kas atvieglo aktivēto limfocītu, arī B šūnu, CD4+ T šūnu, kā arī plazmocitoīdo un dendrītisko šūnu migrāciju no perimīzija uz endomīzija telpu.

Polimiozīta un ieslēguma ķermenīšu miozīta patoģenēze

Polimiozīta un ieslēguma ķermenīšu miozīta gadījumā CD8+ citotoksiskās T šūnas savairojas ap un infiltrē pēc izskata veselas ne–nekrotiskas muskuļšķiedras, kas maldīgi ekspresē MHC (galvenā audu saderības kompleksa) I klases molekulas. CD8+ T šūnas satur perforīna granulas: tām degranulējoties, rodas mionekroze.

Ieslēguma ķermenīšu miozīta patoģenēze

IĶM ir komplicēta slimība, jo bez autoimūna komponenta pastāv arī svarīgs deģeneratīvais komponents, ko apstiprina kongofili (Kongo sarkanā krāsa) amiloīda depozīti dažās šķiedrās. Līdzīgi kā Alcheimera slimības gadījumā šie depozīti imunoloģiski reaģē ar amiloīda prekursora proteīnu, amiloīdu β42, apolipoproteīnu E, α sinukleīnu, presenilīnu, ubikvitīnu un fosforilētu tau, kas norāda uz proteīnu agregāciju. Tomēr nav skaidrs, kā šie proteīna agregāti, kas redzami arī citu vakuolāro miopātiju gadījumā, inducē iekaisuma un deģeneratīvu miopātiju un kas sekmē slimības, iekaisuma vai proteīna agregāciju. [2]

Miopātiju klīniskā aina

Iekaisuma miopātijas, īpaši DM un PM, pieder sistēmiskām iekaisuma slimībām. Kaut gan to galvenais iekaisuma procesa mērķorgāns ir šķērssvītrotā muskulatūra, bieži skartas arī citas struktūras: āda vai locītavas. Patoloģiskajā procesā var būt iesaistīti arī iekšējie orgāni, īpaši plaušas. [1]

Pacientiem ar IIM ir progresējošas grūtības darbībās, kuru veikšanai nepieciešama proksimālo muskuļu darbība, piemēram, piecelties no krēsla, kāpt aug-šup pa kāpnēm vai iekāpt transportā, celt priekšmetus. [2] Muskuļu vājumu pavada miopātiska gaita ar gurnu šūpošanos katrā solī. [1] Distālo muskuļu darbība nepieciešama priekšmetu turēšanai, un šīs muskuļu grupas galvenokārt iesaistītas IĶM gadījumā un tikai retos DM, PM un ANM progresējošos gadījumos (2., 3. attēls). Acs muskuļi iesaistīti visu miozītu gadījumā, bet sejas muskuļi biežāk iesaistīti IĶM gadījumā. Visiem miopātiju tipiem patoloģiskajā procesā var iesaistīties kakla ekstensori un faringeālie muskuļi, kas izraisa grūtības noturēt galvu (galvas krišana) vai disfāgiju. IIM slimības sākuma fāzēs, kad prevalē iekaisuma komponents, pacienti var sūdzēties par sāpēm proksimālajās ekstremitāšu muskuļu daļās — augšdelmos, plecu joslā, gurnu un augšstilbu joslā, ko var pavadīt sāpes un kustību ierobežojumi plecu un gūžu locītavās. Iespējams, ka pacientiem ar miopātijām biežāk attīstās miega apnojas sindroms augšējo elpceļu kolapsa dēļ, ko izsauc orofaringeālo muskuļu vājums. [1] Ekstramuskulāras izpausmes var būt jebkuras iekaisuma miopātijas gadījumā, lai gan IĶM gadījumā reti. Pie sistēmiskām miopātiju izpausmēm pieder sistēmiski simptomi, piemēram, drudzis, artralģijas un Reino fenomens, sirds aritmijas, sirds kambaru disfunkcija, kā arī komplikācijas no elpošanas sistēmas puses — primāra intersticiāla plaušu slimība, ko novēro 10—40 % miopātiju pacientu. [2] Lielākajai daļai miopātiju pacientu ir viegla līdz mērena elpošanas mazspēja, kas atbilst pamatslimības gaitai un aktivitātei un ko var mazināt, ārstējot miopātijas.Sirds iesaiste miopātiju procesā nav bieža, bet, ja ir, tad var novērot miokardītu ar sliktu prognozi, kas var progresēt dilatācijas kardiomiopātijā. Tradicionāla ārstēšana ar steroīdiem un imūnsupresantiem var novērst sirds muskuļu patoloģijas progresēšanu, bet dažiem pacientiem šīs muskuļu grupas iesaistes dēļ patoloģiskajā procesā nepieciešama sirds transplantācija. [1]

Polimiozīta un dermatomiozīta gadījumā iesaistītie muskuļi [4] Polimiozīta un dermatomiozīta gadījumā iesaistītie muskuļi [4]
2. attēls
Polimiozīta un dermatomiozīta gadījumā iesaistītie muskuļi [4]
Pirmie iesaistītie muskuļi ieslēguma ķermenīšu miozīta gadījumā [4] Pirmie iesaistītie muskuļi ieslēguma ķermenīšu miozīta gadījumā [4]
3. attēls
Pirmie iesaistītie muskuļi ieslēguma ķermenīšu miozīta gadījumā [4]

Specifiskas miopātiju klīniskās pazīmes

Dermatomiozīts

DM novēro vienādi bieži bērniem un pieaugušajiem, un agrīnie simptomi ir dažādas ādas izpausmes, kas pavada miopātiju vai parādās agrāk par muskuļu vājumu. Sastopamas šādas ādas izpausmes: periorbitāli heliotropi (zili—violeti) izsitumi ar tūsku; eritematozi izsitumi uz sejas, ceļiem, elkoņiem, potītēm, kakla, krūškurvja priekšējās virsmas (V veida) jeb dekoltē zonas, muguras un pleciem (šalles pazīme); violeti izsitumi (Gotrona papulas) uz pirkstu locītavu dorsālās virsmas, kuru dēļ var zvīņoties āda un mainīties ādas krāsa (4., 5. attēls). Ādas bojājumi ir fotosensitīvi un var pasliktināties UV staru ietekmē. DM raksturīgas dilatētas kapilāru cilpas roku pirkstu nagu pamatnē (šīs izmaiņas konstatē ar nagu gultnes kapilaroskopu), nevienmērīga un sabiezēta kutikula un plaisas pirkstu galos (“mehāniķa rokas”). Bērnu vecumā DM gadījumā var novērot zemādas kalcifikātus, kas dažreiz izspiežas ādas virsmā, izraisot izčūlošanos un infekcijas.

Gotrona papulas [4, 5] Gotrona papulas [4, 5]
4. attēls
Gotrona papulas [4, 5]
Heliotropi izsitumi [4; 5] Heliotropi izsitumi [4; 5]
5. attēls
Heliotropi izsitumi [4; 5]

DM var izpausties tikai ar ādas izmaiņām (amiopātisks dermatomiozīts), kaut gan šajos gadījumos bieži novēro subklīnisku muskuļu iesaisti.

Pieaugušajiem ir palielināts ļaundabīgu audzēju risks, sevišķi pirmajos 3—5 gados pēc DM sākšanās, un audzējus konstatē 9—32 % DM gadījumu. Biežākie ir olnīcu, krūts, resnās zarnas audzēji, melanoma, deguna—rīkles audzēji (aziātu rases pārstāvjiem) un ne–Hodžkina limfoma. Pirmajos trīs gados kopš slimības sākuma DM un PM pacienti ļaundabīgu audzēju riska dēļ ik gadu jāizmeklē. [2]

Polimiozīts

PM sastopams reti, tāpēc to bieži diagnosticē nepareizi. Vairākumam pacientu ar PM diagnozi ir ieslēguma ķermenīšu miozīts, nekrotizējošs autoimūns miozīts vai iekaisuma muskuļu distrofija. Polimiozīts ir izslēgšanas diagnoze, tam raksturīga subakūta proksimāla miopātija pieaugušajiem bez DM izsitumiem, bez neiromuskulārās slimības ģimenes anamnēzē, bez miotoksisko medikamentu (piemēram, statīnu, penicilamīna, zidovudīna) ietekmes, bez sejas un ekstraokulāro muskuļu iesaistes, bez endokrinopātijas vai bez IĶM klīniskā imūnfenotipa. [2]

Autoimūns nekrotizējošs miozīts

Sastopams biežāk nekā polimiozīts, 19 % gadījumu no iekaisuma miopātijām. ANM var attīstīties jebkurā vecumā, bet biežāk primāri novēro pieaugušajiem; tas sākas akūti, pīķi sasniedzot dažās dienās vai nedēļās, vai subakūti, neatlaidīgi progresējot un izraisot smagu muskuļu vājumu un ļoti augstu kreatīnfosfokināzes (KFK) līmeni. ANM attīstās idiopātiski vai pēc vīrusa infekcijas, saistībā ar audzēju, pacientiem ar tādām saistaudu slimībām kā sklerodermija vai pacientiem, kas lieto statīnus, kam miopātija turpinās arī pēc statīnu atcelšanas (ja miopātija 4—6 nedēļas pēc statīnu atcelšanas uzlabojas, tā, visticamāk, bijusi medikamenta toksisko efektu, nevis imūna iekaisuma miopātijas dēļ). [2]

Ieslēguma ķermenīšu miozīts

IĶM ir visbiežākā invalidizējoša iekaisuma miopātija cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem. Slimība sākas pēkšņi un attīstās vairāku gadu garumā, reizēm asimetriski (var sākties vai būt smagāka vienā ekstremitātē vai vienā ķermeņa pusē) un progresē, dzīves beigās simulējot muskuļu atrofiju vai lēni progresējošu motoneironu slimību. Aizdomas par IĶM bieži rodas, ja pacientam ar polimiozītu terapijas iespaidā nenovēro uzlabošanos. Pazīmes, kas agrīni var liecināt par IĶM diagnozi, ir agrīna distālo muskuļu iesaiste, īpaši pēdas ekstensori un pirkstu fleksori, apakšdelmu un mm. quadriceps atrofija; bieži kritieni mm. quadriceps vājuma dēļ, izraisot ceļu patvaļīgu saliekšanos, un viegls sejas muskuļu vājums. Disfāgija attīstās vairāk nekā 50 % pacientu. [2]

Pilnu raksta versiju lasiet 2016. gada DOCTUS aprīļa numurā!

Literatūra

  1. O’Callaghan AS, Araguás ET. Inflammatory Myopathies. Dermatomyositis, Polymyositis, and Inclusion Body Myositis. Reumatol Clin, 2008; 4(5): 197–206.
  2. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases. N Engl J Med, 2015; 372(18): 1734–1747.
  3. Meyer A, Meyer N, Schaeffer M, et al. Incidence and prevalance of inflammatory myopathies: a systemic review. Rheumatology, 2014; 261–273.
  4. Muscular dystrophy foundation. Facts about Inflammatory Myopathies.
  5. Ghirardello A, et al. Myositis autoantibodies and clinical phenotypes. Auto Immun Highlights, 2014; 5(3): 69–75.
  6. Sultan SM, et al. Interrater reliability and aspects of validity of the myositis damage index. Ann Rheum Dis, 2011; 70: 1272–1276.
  7. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med, 1975; 292: 344–347.
Saistītie raksti

Migrēna bērniem. Klīniskā dažādība

Migrēna ir viens no biežākajiem primāru galvassāpju veidiem bērniem: 2—5 % pirmsskolas vecuma, līdz 10 % skolas vecuma bērnu, bet jaunietēm (20—30 %) ir epizodiska migrēna. Savukārt hroniskas migrēnas galvassāpes, ko raksturo migrēnas lēkmes biežāk nekā 15 dienas mēnesī, ir 0,2—12 % bērnu ar migrēnu. Jaunākiem bērniem migrēna vienlīdz bieži sastopama abiem dzimumiem, bet pusaudžu gados iezīmējas lielāka migrēnas sastopamība meitenēm, un tas turpinās arī pieaugušo vecumā.

E. Kalniņa

Parkinsona slimība — pacientu aprūpes aktualitātes

Parkinsona slimība ir visbiežākā neirodeģeneratīvā kustību slimība pasaulē. [1] Tās skarto cilvēku skaits pasaulē pieaug tik strauji, ka tā tiek dēvēta par neinfekciozu pandēmiju. [2] Parkinsona slimības sastopamība pasaulē vidēji ir 1—2 cilvēki no 1000, rietumvalstīs vērojama lielāka Parkinsona slimības sastopamība nekā austrumos. [3; 4] No 1990. gada līdz 2015. gadam Parkinsona slimības sastopamība augusi vairāk nekā divas reizes, izteikta prognoze, ka 2040. gadā tā skars jau 12,9 miljonus pasaules iedzīvotāju. [2]

K. Podoļska, D. Ziemele, O. Minibajeva

HOPS pacienti un blakusslimības

Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) aktuālajās GOLD 2024. gada vadlīnijās definēta kā heterogēna plaušu slimība, ko raksturo tāda hroniska elpceļu simptomātika kā elpas trūkums, klepus, pastiprināta krēpu produkcija un bieži paasinājumi hroniska bronhīta, bronhiolīta un/vai emfizēmas dēļ, kas izraisa pastāvīgu, bieži progresējošu elpceļu obstrukciju. [1] HOPS izraisītājs ir ģenētikas, ekspozīcijas un laika faktoru kombinācija. Klīniskā praksē vērojama saistība starp HOPS smaguma pakāpi un blakusslimībām.

P. Dzelve, I. Grīsle

Arteriāla hipertensija. Viegli atrast, grūti saprast

Primāra arteriāla hipertensija ir viena no biežākajām kardiovaskulārajām slimībām un ierindojas pirmajā vietā starp faktoriem, kas izraisa kardiovaskulāro slimību progresēšanu un nāvi. [1] Joprojām lielāko daļu veido pacienti, kuriem šī slimība nav vai netiek diagnosticēta, lai gan pacientu skaits, kuriem tiek diagnosticēta arteriāla hipertensija, pieaug (1. attēls). [2] Rakstā apkopota informācija no pēdējām vadlīnijām par arteriālas hipertensijas diagnostiku un rekomendācijām pacientu ārstēšanai.

K. Lapšova, M. Lapšovs, M. Sorokina

Ķirurģisko pacientu uzskaite un analīze pēc Amerikas Anesteziologu biedrības klasifikācijas*

Pacienta operatīvais risks ir plašs jēdziens, kas ietver dažādus mainīgos faktorus: pacienta fizisko stāvokli, blakusslimību esību un kompensācijas pakāpi, plānoto ķirurģisko un anestēzijas apjomu, iespējamos ķirurģiskos un anestēzijas riskus, kā arī personāla pieredzi konkrētās manipulācijas veikšanā. [11]

M. Saulīte, D. Mackēvičs, M. Ansons, J. Stepanovs, O. Loiteršteine, G. Ivanova, A. Ozoliņa
Raksts žurnālā
Lasītākais Doctus.lv

Migrēna bērniem. Klīniskā dažādība

Migrēna ir viens no biežākajiem primāru galvassāpju veidiem bērniem: 2—5 % pirmsskolas vecuma, līdz 10 % skolas vecuma bērnu, bet jaunietēm (20—30 %) ir epizodiska migrēna. Savukārt hroniskas migrēnas galvassāpes, ko raksturo migrēnas lēkmes biežāk nekā 15 dienas mēnesī, ir 0,2—12 % bērnu ar migrēnu. Jaunākiem bērniem migrēna vienlīdz bieži sastopama abiem dzimumiem, bet pusaudžu gados iezīmējas lielāka migrēnas sastopamība meitenēm, un tas turpinās arī pieaugušo vecumā.

E. Kalniņa

Apiksabāna vai rivaroksabāna kombinācija ar diltiazemu: nopietnas asiņošanas riski priekškambaru mirdzēšanas pacientiem

Diltiazems tiek bieži parakstīts kambaru frekvences kontrolei pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu (PM). Tajā pašā laikā zināms, ka medikaments nomāc apiksabāna un rivaroksabāna izvadīšanu, potenciāli radot pastiprinātas koagulācijas riskus pacientam. Lai salīdzinātu nopietnas asiņošanas riskus jauniem apiksabāna vai rivaroksabāna lietotājiem, kas saņem vai nu diltiazemu vai metoprololu PM terapijā, tika veikts retrospektīvs kohortas pētījums.

Doctus

Humors medicīnā: kā jokot un kā labāk ne?

Pirmais aprīlis pasaulē aizvadīts kā smieklu diena. Melnais humors, skarbi jociņi labi zināmi arī mediķu vidē. No vienas puses, tie palīdz tikt galā ar stresu, problemātiskām situācijām un pacientiem, ļauj identificēties ar konkrētu komandu, bet, no otras puses, var dehumanizēt veselības aprūpi vai liecināt par izdegšanu. Humors var gan palīdzēt, gan kaitēt ārsta un pacienta terapeitiskajās attiecībās. Lūk, dažas atziņas.

D. Ričika

Pediatriskās onkoloģijas slogs un socioekonomiskie izaicinājumi pieaugušā vecumā

Sasniegumi pediatriskās onkoloģijas pārvaldībā un ārstēšanā rezultējušies pieaugošā izdzīvojušo populācijā. Kaut arī ir veikti plaši pētījumi par šo onkoloģisko pacientu īstermiņa, vidēja un ilgtermiņa somatisko veselību, ziņojumi par psihosociālu reintegrāciju bieži vien ir konfliktējoši. Šā pētījuma mērķis bija veikt visaptverošu pārskatu un analīzi par pediatrisko onkoloģiju pārdzīvojušiem (childhood cancer survivors (CCS)) un to socioekonomisko situāciju pieaugušā vecumā salīdzinot ar vienaudžiem, ko onkoloģiska slimība nav skārusi.

Doctus

Asoc. prof. AGNESE OZOLIŅA, anestezioloģe reanimatoloģe: Dzīves vieglums

Visā, ko viņa dara, ir vieglums — liekas neticami, kā tik trauslā, sievišķīgā būtnē slēpjas tāda jauda. Asoc. prof. Agnese Ozoliņa vada RAKUS Anestezioloģijas klīniku, māca RSU medicīnas studentus, izglīto rezidentus un organizē konferences un izglītojošas meistarklases. Aizrautīgi stāsta par savu vīziju — uz pacientu vērstu no sāpēm brīvu perioperatīvu aprūpi. Nebaidās būt nedaudz provokatīva, sociālajos tīklos publicējot skaistus video — savas dejas pie pilona.

D. Ričika

Paliatīvās aprūpes ārsta ikdiena starp skumīgo un pozitīvo

Dr. Māris Skutelis ar ģimeni ir atgriezies dzimtajā Preiļu novadā, lai strādātu par paliatīvās aprūpes ārstu. Saruna notiek brīdī, kad dakteris ir bērna kopšanas atvaļinājumā, bet pirms tā viņš strādāja Preiļu slimnīcā un poliklīnikā, Rēzeknes reģionālajā slimnīcā, Daugavpils reģionālajā slimnīcā un Jēkabpils reģionālajā slimnīcā. Saruna ar jauno ārstu — par darbu paliatīvajā aprūpē un redzējumu, kā to veidot Latgalē.

E. Jonāne

Parkinsona slimība — pacientu aprūpes aktualitātes

Parkinsona slimība ir visbiežākā neirodeģeneratīvā kustību slimība pasaulē. [1] Tās skarto cilvēku skaits pasaulē pieaug tik strauji, ka tā tiek dēvēta par neinfekciozu pandēmiju. [2] Parkinsona slimības sastopamība pasaulē vidēji ir 1—2 cilvēki no 1000, rietumvalstīs vērojama lielāka Parkinsona slimības sastopamība nekā austrumos. [3; 4] No 1990. gada līdz 2015. gadam Parkinsona slimības sastopamība augusi vairāk nekā divas reizes, izteikta prognoze, ka 2040. gadā tā skars jau 12,9 miljonus pasaules iedzīvotāju. [2]

K. Podoļska, D. Ziemele, O. Minibajeva

RSU pētnieki sāk plaša spektra pētījumu infekciju nozarē

Lai attīstītu gan jaunas pieejas antimikrobiālās rezistences mazināšanai, gan HIV izplatības ierobežošanu un izmaksu efektīvu sabiedrības vakcinācijas aptveres paplašināšanu, Rīgas Stradiņa universitātes (RSU) pētnieki ir uzsākuši valstiski nozīmīgu pētniecības projektu Jaunas zināšanas un pieejas antimikrobiālās rezistences mazināšanai, HIV ierobežošanai un sabiedrības vakcinācijas aptveres paplašināšanai.

Doctus

Arteriāla hipertensija. Viegli atrast, grūti saprast

Primāra arteriāla hipertensija ir viena no biežākajām kardiovaskulārajām slimībām un ierindojas pirmajā vietā starp faktoriem, kas izraisa kardiovaskulāro slimību progresēšanu un nāvi. [1] Joprojām lielāko daļu veido pacienti, kuriem šī slimība nav vai netiek diagnosticēta, lai gan pacientu skaits, kuriem tiek diagnosticēta arteriāla hipertensija, pieaug (1. attēls). [2] Rakstā apkopota informācija no pēdējām vadlīnijām par arteriālas hipertensijas diagnostiku un rekomendācijām pacientu ārstēšanai.

K. Lapšova, M. Lapšovs, M. Sorokina
Nozares
A
D
E
F
G
Ģ
H
I
K
Ķ
L
M
N
O
P
R
S
T
U