Insults ir nopietna sabiedrības veselības problēma, par kuru plaši nerunā, lai gan tā ir tikpat būtiska problēma kā kardiovaskulārās slimības. Cerebrovaskulāras slimības rada ne vien ievērojamu finansiālu slogu veselības aprūpes sistēmai, bet arī kopējai valsts ekonomikai, jo insulta rezultātā tiek zaudēti daudzi potenciālie dzīves gadi – gan augstās mirstības dēļ, gan paliekošās invaliditātes dēļ. Svarīgi ir veicināt veselīgu dzīvesveidu un maksimāli novērst riska faktorus, kas varētu veicināt insulta attīstību.
Epidemioloģija
Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem katru gadu 15 miljoni cilvēku saslimst ar insultu, no tiem aptuveni 5 miljoni nomirst un vēl 5 miljoni kļūst par invalīdiem. Augsts asinsspiediens saistāms ar 12,7 miljoniem insultu visā pasaulē. Eiropā katru gadu tiek reģistrēti aptuveni 650 000 insulta izraisītu nāves gadījumu. [1]
Latvijā 2009. gadā ar cerebrovaskulārām slimībām hospitalizēti 13 166 pacienti vecumā virs 17 gadiem (584 cerebrovaskulāro slimību gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju), no tiem stacionārā miruši 2417 pacienti (18,4% no visiem stacionētajiem pacientiem). [20] Salīdzinot ar 2007. gadu, hospitalizēto pacientu skaits ar cerebrovaskulārām slimībām samazinājies par 142 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju (2007. gadā - 726 uz 100 000 iedzīvotāju). [21] Diemžēl grūti apgalvot, ka Latvijā insulta pacientu skaits ir samazinājies, drīzāk šis samazinājums ir skaidrojams ar uzskaites nepilnībām vai citiem faktoriem, tikai ne ar reālo gadījumu skaita samazināšanos. To apliecina kaut vai fakts, ka stacionārā mirstība no cerebrovaskulārām slimībām palielinās, 2009. gadā tā bija par 1,3 procentpunktiem augstāka nekā 2007. gadā (17,1% no visiem stacionētajiem pacientiem ar cerebrovaskulāru slimību). [20] Standartizētās mirstības no cerebrovaskulārām slimībām rādītāji Latvijā ir 2,5 reizes augstāki nekā vidēji Eiropas Savienībā (Latvijā - 142,76 uz 100 000 iedzīvotāju, vidēji Eiropas Savienībā - 57,5 uz 100 000 iedzīvotāju). [22]
Attīstītajās valstīs insultu biežums nedaudz mazinās, jo valstis iegulda resursus, lai iedzīvotāji ar paaugstinātu asinsspiedienu to pazeminātu un mazinātu smēķēšanu. Tomēr kopējais insulta rādītājs vēl arvien ir augsts, kas daļēji saistīts ar iedzīvotāju novecošanos. [1]
Gandrīz trīs ceturtdaļas insulta pacientu ir vecāki par 65 gadiem, pēc 55 gadu vecuma ar katru dekādi insulta risks dubultojas. Vīriešiem insulta incidences rādītājs jaunākās vecumgrupās ir augstāks nekā sievietēm, bet vecākos gados šis rādītājs izlīdzinās. Amerikas Savienotajās Valstīs insulta incidences rādītāja attiecība vīriešiem pret sievietēm 55-64 gadu vecumgrupā ir 1,25; 65-74 gadu vecumgrupā - 1,50; 75-84 gadu vecumgrupā - 1,07, bet 85 un vecāku cilvēku grupā - 0,76. [2]
No visiem insultiem 87% ir išēmiski insulti, 10% - intracerebrālas hemorāģijas, bet 3% - subarahnoīdas hemorāģijas. [2]
Insults ir arī viens no galvenajiem funkcionālas nespējas cēloņiem, 20% no insultu pārdzīvojošiem pacientiem ir nepieciešama sociālā aprūpe 3 mēnešus pēc insulta, bet 15-30% pacientu iegūst pastāvīgu nespēju. [3]
Klasifikācija
Cerebrālu infarktu bieži identificē ar jēdzienu "išēmisks insults", un tā pamatā ir akūta lokāla smadzeņu išēmija, kas rodas asinsapgādes traucējumu dēļ kādā smadzeņu artērijā, attīstās lokāls smadzeņu bojājums ar attiecīga klīniska sindroma izpausmēm. Cerebrāls infarkts tiek klasificēts dažādos apakštipos saistībā ar iespējamo fokālā smadzeņu bojājuma iemeslu un mehānismu. Cerebrāla infarkta visbiežākais apakštips ir aterotrombotisks cerebrālais infarkts saistībā ar lielo precerebrālo ekstrakraniālo artēriju, retāk precerebrālo intrakraniālo un cerebrālo artēriju segmenta aterosklerotisko bojājumu. Aterotrombotisku cerebrālo infarktu bieži sauc par nekardioembolisko išēmisko insultu, tas sastopams 60-75% gadījumu no visu veidu cerebrālajiem infarktiem.
Otrs biežākais cerebrāla infarkta apakštips ir kardioembolisks infarkts. Trešais cerebrāla infarkta apakštips - lakunārs infarkts - veidojas smadzeņu sīko artēriju bojājuma dēļ.
Išēmisku insultu apakštipu klasifikācija ir aptuvena, jo tiešo artērijas nosprostojumu (it īpaši embolijas avotu) ne vienmēr izdodas precīzi diagnosticēt, piemēram, ir grūti noteikt, vai cerebrāls infarkts radies kardiogēnas embolijas vai arterioarteriālas embolijas dēļ vai no aortas loka aterotrombotiska procesa. [14]
Primārā profilakse
Akūtu išēmisku insultu piedzīvojušus pacientus ārstē ar intravenozu audu tipa plazminogēna aktivatoru un citām akūtām terapijas metodēm, tomēr vislabākā ārstēšana, lai mazinātu insulta radīto slogu, ir efektīva profilakse. [4] Primārā profilakse ir ļoti svarīga, jo vairāk nekā 70% no visiem insultiem ir primāri notikumi. [3] Lielbritānijas piemērs atspoguļo primārās profilakses nozīmi insultu attīstībā: tur pēdējos 20 gados insulta specifiskā incidence ir samazinājusies par 40%, un šis samazinājums tiek saistīts tieši ar preventīviem pasākumiem un vispārējo riska faktoru samazināšanos populācijā. [5]
Ir vairāki labi izpētīti insulta riska faktori, un, ja tos novērš vai samazina, tiek mazināts arī insulta risks.
Aterosklerotiskas asinsvadu slimības
Indivīdiem, kam anamnēzē ir kardiovaskulārās slimības (koronārā sirds slimība, sirds mazspēja, simptomātiska perifērā arteriālā slimība), ir statistiski ticami augstāks primāra insulta risks, salīdzinot ar tiem, kam anamnēzē nav kardiovaskulāro slimību. Samērojot pēc citiem faktoriem (tādiem kā vecums, asinsspiediens, kambaru hipertrofija, smēķēšana, arteriālā fibrilācija un diabēts), vīriešiem insulta relatīvais risks (RR) ir 1,73 (95% TI [1]), sievietēm RR=1,55 (95% TI [1]. [6] Sirds-asinsvadu slimību un insulta riska faktori ir līdzīgi. Tāpēc, lietojot attiecīgus medikamentus sirds-asinsvadu slimību profilaksei, piemēram, trombocītu antiagregantus, mazinās arī insulta risks. [7]
Hipertensija
65 miljoniem Amerikas Savienoto Valstu pilsoņu ir paaugstināts asinsspiediens, un tas ir nozīmīgākais cerebrāla infarkta un intracerebrālas hemorāģijas riska faktors. Saistība starp asinsspiedienu un kardiovaskulāro slimību risku ir nepārtraukta, konsekventa un neatkarīga no citiem faktoriem. Jo augstāks asinsspiediens, jo augstāks insulta risks. [8] Pasaules Veselības organizācijas projektā MONICA tika apstiprināts: katrs trešais cilvēks vecumā no 50 līdz 64 gadiem slimo ar arteriālo hipertensiju, bet pēc 65 gadu vecuma katram otrajam iedzīvotājam konstatē hipertensiju. [14] Meta-analīzē, kur tika iekļauti 18 ilgtermiņa nejaušināti klīniskie pētījumi, tika secināts, ka a-blokatoru terapija (RR=0,71 (95% TI [])) un diurētiskā terapija (RR=0,49 (95%TI [])) ir efektīva insulta profilaksei. Kopumā antihipertensīvā terapija saistāma ar 35-40% insulta incidences samazinājumu. [9] Tiek rekomendēta regulāra asinsspiediena kontrole (vismaz reizi 2 gados vairākumam pieaugušo un biežāk vecāka gadagājuma cilvēkiem), nepieciešamības gadījumā jāievieš izmaiņas uzturā, dzīvesveidā un jāsāk farmakoloģiska terapija, lai normalizētu asinsspiedienu. [7]
Smēķēšana
Smēķēšana ir pierādīts insulta riska faktors. Smēķēšanu saista ar 2-4 reizes augstāku hemorāģiskā insulta risku. Meta-analīzē, kur tika iekļauti 32 pētījumi, pierādīja, ka smēķētājiem ir 1,9 reizes (95% TI [1]) augstāks išēmiskā insulta risks un 2,9 reizes (95% TI [2]) augstāks subarahnoidālās hemorāģijas risks nekā nesmēķētājiem. [7] Visefektīvākie profilakses pasākumi ir nesmēķēt vispār, kā arī līdz minimumam samazināt pasīvo smēķēšanu. Ir pētījumi, kur pierādīts, ka gadu pēc smēķēšanas atmešanas insulta risks samazinās par 50%, tomēr risks nekad nesamazinās līdz nesmēķētāju līmenim. [7]
Cukura diabēts
Cilvēkiem ar 2. tipa cukura diabētu ir gan paaugstināts aterosklerozes risks, gan palielināta aterogēno riska faktoru prevalence (hipertensija, palielināta ķermeņa masa, dislipidēmija). Gadījumu kontroles pētījumos par insulta pacientiem ir pierādīts, ka cilvēkiem ar cukura diabētu ir 1,8 līdz 6 reizes augstāks insulta risks nekā cilvēkiem bez cukura diabēta. [7] Tomēr arī cukura diabēta pacientiem var samazināt insulta risku - ir jāpanāk kompensēts cukura diabēts (kontrolēts glikozes līmenis asinīs, normalizēts asinsspiediens, kontrolēta lipidēmija un mikroalbuminūrija). Tomēr ir maz zinātnisko pētījumu, kas apstiprinātu, ka diabēts ir tiešs insulta riska faktors. Pētot insulta pacientu populāciju, konstatēts, ka diabēts un vecums ir neatkarīgi insulta riska faktori. [14]
Arteriālā fibrilācija
Trombembolisma biežums pacientiem ar mehāniskiem sirds vārstuļiem bez antitrombotiskās terapijas ir 4,4 uz 100 pacientgadiem, ar antiagregantu medikamentiem 2,2 uz 100 pacientgadiem un 1 uz 100 pacientgadiem, ja lieto varfarīnu. Pacienti ar paroksizmālu vai ilgstošu priekškambaru fibrilāciju ir augstākā riska grupa emboliskiem notikumiem, un viņiem noteikti jālieto antikoagulanti. [7]
Arteriālā fibrilācija saistīta ar 3-4 reizes augstāku insulta risku arī pēc samērošanas ar citiem vaskulāriem riska faktoriem. Ilgtermiņa antikoagulantu lietošana būtiski samazina insulta risku augsta riska pacientiem, ja nav kontrindikāciju šai terapijai. [7]
Hiperlipidēmija
Plazmas lipīdi un lipoproteīni (kopējais holesterīns, triglicerīdi, zema blīvuma holesterīns, augsta blīvuma holesterīns un lipoproteīni) ir saistīti ar insulta risku, tomēr konkrētas saistības vēl ir neskaidras. [7]
Pētījumā, kur piedalījās 22 183 dalībnieki, noskaidrots: kopējam holesterīna līmenim paaugstinoties par 1 mmol/l, insulta risks paaugstinās par 6%. [10]
Kopumā var teikt, ka paaugstināts kopējais holesterīna līmenis ir saistāms ar paaugstinātu insulta risku. Zems augsta blīvuma holesterīna rādītājs ir išēmiska insulta riska faktors vīriešiem, sieviešu populācijā ir nepieciešami papildu pētījumi. Lipīdus samazinoša terapija mazina arī insulta risku pacientiem ar koronāro sirds slimību. [7]
Diēta un uzturs
Pētījumos pierādīti dažādi uztura aspekti saistībā ar insulta risku. Piemēram, Bazzano un kolēģu pētījumā pierādīts, ka augļu un dārzeņu lietošana uzturā mazina insulta risku, un tika novērota devas/atbildes reakcija (jo lielāks augļu un dārzeņu patēriņš, jo lielāks insulta riska samazinājums). [11] Savukārt ekoloģiskos un dažos prospektīvos pētījumos ir pierādīts, ka liels sāls patēriņš saistīts ar paaugstinātu insulta risku, bet liels uzņemtā kālija daudzums mazina insulta risku. [12] Samazināts nātrija daudzums un paaugstināts kālija daudzums uzturā tiek rekomendēts, lai paze mi nātu asinsspiedienu, kas savukārt mazina insulta risku. Ieteicamā nātrija deva ir 2,3 g/dienā, kālija deva - 4,7 g/dienā. Uzturs, kas bagāts ar augļiem un dārzeņiem, var mazināt insulta risku. [7]
Mazkustība
Ir pierādīts, ka regulāras fiziskās aktivitātes mazina gan priekšlaicīgas nāves un kardiovaskulāro slimību risku, gan arī insulta risku. Fiziskās aktivitātes tiek rekomendētas vismaz 30 minūtes 3-4 dienas nedēļā. Insulta profilaksei vērtīgas ir arī vieglas un vidējas intensitātes aktivitātes, piemēram, pastaigas. Insulta risks mazinās, pieaugot fizisko aktivitāšu apjomam. [7] Vidēji aktīvām sievietēm un vīriešiem insulta risks ir par 20% zemāks, bet vīriešiem un sievietēm ar augstāku aktivitāti - par 27% zemāks. Fiziskās aktivitātes samazina asinsspiedienu un svaru, palielina vazodilatāciju, uzlabo glikozes toleranci un kardiovaskulārās sistēmas stāvokli. [14]
Aptaukošanās
Palielināta ķermeņa masa ir tieši saistīta ar paaugstinātu insulta risku. Pētījumā, kur tika apsekoti 21 414 vīrieši, secināts, ka vīriešiem ar lieko svaru un aptaukošanos kopējais insulta risks ir 1,32 (95% TI [1]) un 1,91 (95% TI [1]) reizes augstāks nekā vīriešiem ar normālu ķermeņa svaru; 1,35 (95% TI [1]) un 1,87 (95% TI [1]) reizes augstāks išēmiskā insulta risks. [13] Svara samazināšana pazemina asinsspiedienu, un tādā veidā mazinās arī insulta risks. [7]
Alkohola lietošana
Vairākos pētījumos pierādīts, ka hronisks alkoholisms un pārmērīga alkoholisku dzērienu lietošana ir ievērojami visu insulta apakštipu riska faktori. Lielākā daļa pētījumu norāda uz dažādu veidu sakarībām starp alkoholu un išēmisku insultu, uzsverot protektīvu efektu cilvēkiem, kas alkoholu lieto nedaudz vai mēreni, bet paaugstinātu insulta risku tiem, kas alkoholu lieto pārmērīgi. Meta-analīzē, kur tika iekļauti 35 pētījumu rezultāti, secināts: salīdzinot ar alkohola nelietotājiem, pacientiem, kas lietoja vairāk nekā 5 dzērienus dienā (75 ml dienā), par 69% paaugstinājās insulta relatīvais risks (RR=1,69). Lietojot mazāk kā 1 dzērienu dienā (
Tranzitora išēmiska lēkme
Tranzitora išēmiska lēkme ir īslaicīgs insults. Tā ir īslaicīga epizode (nepilnas 24 stundas) ar pagaidu smadzeņu funkcijas traucējumiem, ko izraisa īslaicīgs asins apgādes zudums. Jāpievērš uzmanība pirmajiem klīniskajiem simptomiem, kas var vēstīt par insultu:
- runas traucējumi,
- nespēks rokā vai kājā,
- līdzsvara traucējumi,
- redzes dubultošanās,
- citi nepārejoši neiroloģiski simptomi.
Bieži vien simptomi ir pārejoši, tomēr atkārtotu tranzitoru išēmisku lēkmju risks ir augsts. 10,5% gadījumu tranzitora išēmiska lēkme ir nopietns cerebrālā infarkta attīstības riska faktors, īpaši pirmajos trīs mēnešos, un vēl augstāks risks pirmajā nedēļā. [14] Pacients ar tranzitoru išēmisku lēkmi jāizmeklē neirologam, jo tranzitoru išēmisku lēkmju gadījumā bieži konstatē asinsvadu stenozes, kas ļauj laikus sākt ārstēšanu un novērst insultu.
Ārstēšana
Išēmisks insults ir 80% no visiem insultiem, tāpēc pirmā neatliekamā palīdzība ir trombolīze ar ateplasum, kas šķīdina trom bus, atbrīvo asinsvadus un atjauno asinsriti. Jo drīzāk tiek veikta trombolīze, jo ātrāka rekanalizācija un mazāki smadzeņu bojājumi. Ļoti svarīgs ir laiks, līdz pacientam tiek sniegta palīdzība:
- līdz 4,5stundām no insulta sākuma var veikt trombolīzi intravenozi (ateplasum);
- ja ir pagājis vairāk par 4,5 stundām, var veikt intraarteriālu trombolīzi;
- trombektomijas- endovazālā ceļā asinsvadus atbrīvo no trombiem.
Pirms un pēc trombolīzes jāizvērtē pacienta stāvoklis, ir dažādas novērtēšanas metodes, piemēram, HIHSS skala, modificētā Rankina skala, kuru galvenais mērķis -terapeitisko pasākumu (trombolīzes) izvērtēšana. Trombolīzes galvenais uzdevums ir atgriezt pacientu sabiedrībā ar pēc iespējas mazākām komplikācijām.
Latvijā ir izveidotas Insulta vienības, kas aprīkotas ar visu nepieciešamo, lai sniegtu atbilstīgu ārstēšanu pacientiem ar išēmisku insultu. Šobrīd Latvijā Insulta vienības darbojas Daugavpilī, Liepājā, Ventspilī, Valmierā, Rīgā (Rīgas Austrumu klīniskās universitātes klīnikā "Gaiļezers" un P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā). Insulta vienībā darbojas ārstu komanda: neirologs, neiroradiologs, konsultanti, rehabilitācijas speciālists un logopēds.
P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā gada laikā trombolizēti vairāk nekā 10% no visiem hospitalizētajiem pacientiem Insulta vienībās; tas ir labs rādītājs, salīdzinot ar Eiropas slimnīcu rādītājiem, lai gan Latvijā ir problēmas ar insulta atpazīšanu prehospitālā fāzē.
Pacients pēc insulta 5 dienas atrodas Insulta vienībā, šajā laikā tiek uzraudzītas dzīvības funkcijas, pēc tam pacientu ievieto vispārējā palātā un tikai tad izraksta no stacionāra. Pasaules prakse liecina, ka pēc stacionāra pacients jānogādā rehabilitācijas centrā, lai pēc iespējas drīzāk un pilnvērtīgāk tiktu atgūts pirmsslimības veselības stāvoklis vai vismaz pēc iespējas vairāk uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti. Diemžēl Latvijā rehabilitācijas iespējas ir ļoti ierobežotas, proti, rehabilitācija ir atstāta pacienta un viņa tuvinieku ziņā.
Sekundārā profilakse
Amerikas Savienoto Valstu Sirds slimību asociācija (The American Heart Association) aprēķinājusi, ka ik gadu aptuveni 23% no visiem insulta gadījumiem ir atkārtoti insulti un lielākā daļa (87%) insultu ir išēmiski. [15] Amerikas kolēģi izstrādājuši sekundārās medikamentozās profilakses vadlīnijas pacientiem, kas pārcietuši nekardioembolisku insultu vai tranzitoru išēmisku lēkmi. Vadlīnijās uzsvērts, ka pacientiem jāsaņem aspirīna monoterapija vai klopidogrela monoterapija, vai medikamentu kombinācija dipiridamols un aspirīns. [16] Pētījumā par antitrombotisko līdzekļu efektivitāti pacientiem ar augstu vaskulāro notikumu risku, analizējot 18 270 pacientu datus, secināts, ka antiagreganti kopumā par 25% samazina atkārtota insulta risku (p
Arī Latvijā 2009. gadā izstrādātas "Cerebrāla infarkta un tranzitoras išēmiskas lēkmes sekundārās profilakses vadlīnijas", kur apkopota informācija un rekomendācijas par antitrombotisku preventīvu terapiju pacientiem ar aterosklerotisku cerebrālu infarktu un tranzitoru išēmisku lēkmi. [14]
Antiagreganti
Antitrombotiskas terapijas izvēlē atkārtota insulta profilaksei liela nozīme ir pacienta individuālajām īpašībām. Antitrombotiskas terapijas izvēli ietekmē arī medikamentu blakusparādības, izmaksas un pacienta blakus saslimšanas. [14]
Aspirīns
Vispirms klīniskajā praksē išēmisko insultu profilaksei tika ieviesta aspirīna monoterapija (65-162 mg/dienā). Aspirīns ir ciklooksigenāzes blokators, trombocītu agregācijas inhibitors, bet tas nav selektīvs attiecībā pret trombocītiem. Pētīta ir aspirīna dažādu devu (50-1300 mg/dienā) efektivitāte insulta profilaksē. Atklāts, ka efekts dažādām aspirīna devām nav ļoti atšķirīgs, tomēr lielu devu lietošana biežāk izraisīja gremošanas trakta traucējumus. [14] Pētījumā par lielu aspirīna devu efektu sekundārā insulta profilaksei tika pierādīts, ka lielas devas aspirīna (500-1500 mg/dienā) lietošanai nav ieguvumu, salīdzinot ar vidējas (160-325 mg) un zemas devas (75-150 mg) aspirīna lietošanu (riska samazinājums ir attiecīgi 19%, 26% un 32%). Turklāt lielu devu aspirīna lieto ša na biežāk izsauc blaknes (ekstrakraniālu asiņošanu). [17] Amerikas kolēģu izstrādātās vadlīnijas rekomendē lietot no 50 mg līdz 100 mg aspirīna dienā. [16] Latvijā pacientiem parasti tiek nozīmēts aspirīns 100 mg/dienā. Aspirīna lietošanas ilgums piemērojams katram pacientam individuāli, ņemot vērā citas saslimšanas un kopējo pacienta veselības stāvokli, lietotos medikamentus un citus faktorus.
Klopidogrels
Klopidogrels (tienopiridīna derivāts - 75 mg/dienā), kura antitrombotisko iedarbību nosaka tā neatgriezeniskā ietekme uz adenozīna difosfāta receptoriem trombocītu membrānā, šādi novēršot trombocītu agregāciju. [14] Netiešā dubultnepārredzamā starptautiskā pētījumā, iekļaujot 19 185 pacientus, tika novērtēta aspirīna 325 mg un klopidogrela 75 mg efektivitāte. Pētījumā piedalījās pacienti ar nesen pārciestu insultu, infarktu vai simptomātiskām perifērām vaskulārām saslimšanām. Pacientus novēroja 1 līdz 3 gadus, par primāro iznākumu uzskatīja išēmiska insulta, infarkta vai vaskulāras nāves notikumu. Lietojot klopidogrelu, išēmisks insults attīstījās par 8,7% retāk, salīdzinot ar pacientiem, kas lietoja aspirīnu. [18] Latvijā parasti pacientiem nozīmē klopidogrelu 75 mg/dienā, ja pacientam ir aspirīna nepanesība vai aspirīna rezistence. Minimālais lietošanas ilgums ir 6 mēneši.
Aspirīna un klopidogrela kombinācija
Aspirīna un klopidogrela kombinētā terapija sekundārai insulta profilaksei netiek rekomendēta. Ar šo medikamentu kombināciju var ārstēt pacientus, kam anamnēzē ir pārciests akūts koronārais sindroms un/vai koronārais stents. [16] Šīs rekomendācijas balstās divu lielu pētījumu rezultātos. Pētījumos netika pierādīta statistiski ticama atšķirība starp klopidogrela 75 mg monoterapijas un klopidogrela 75 mg un aspirīna 75 mg efektivitāti. Turklāt statistiski ticami tika pierādīts augstāks asiņošanas risks pacientiem, kas saņēma kombinēto terapiju (3%), salīdzinot ar pacientiem, kas saņēma klopidogrela monoterapiju (1%). [19]
Gan ārstiem, gan sabiedrībai kopumā jāapzinās, ka daudz vērtīgāk ir ieguldīt līdzekļus veselības stiprināšanā, nevis ārstēt slimību, piemēram, insultu, kas rada lielu slogu veselības aprūpei gan tiešo ārstēšanas izmaksu veidā, gan ar netiešajām izmaksām, jo daudzi pacienti pēc insulta kļūst invalīdi, viņiem ir nepieciešams ģimenes, sabiedrības un valsts atbalsts.
