Kambaru tahikardija kā miokarda infarkta vēlīnas sekas

Ar pirmo mēnesi pēc pārciesta akūta notikuma draudi pacienta dzīvībai tikai mazinās, bet nepazūd pavisam. Dzīves ilgums pacientiem pēc pārciesta MI ir īsāks nekā vidēji populācijā. Ir svarīgi atcerēties, ka pacients pēc MI jāārstē visu laiku. Galvenās problēmas, ar kurām jāsaskaras, ir hroniskas sirds mazspējas (HSM) attīstība un sirds ritma traucējumi. Šā apskata mērķis ir detalizētāk aplūkot tieši kambaru tahikardijas (KT) kā MI vēlīnās komplikācijas (skat. 1. attēlu).

Jautājumi par KT klīniskajām izpausmēm un par elektrokardiogrāfisku (EKG) diagnostiku tika apskatīti Doctus 2008. gada februāra numurā un šajā rak-stā netiks aplūkoti.

Kambaru tahikardijas pēc miokarda infarkta

Jau MI pirmajās minūtēs miokarda daļā, kur tiek pārtraukta asins apgāde, norisinās virkne histopatoloģisku notikumu, kuru rezultātā veidojas t.s. "rēta". Kaut gan tā sāk veidoties uzreiz pēc akūta MI, miokarda strukturālas pārmaiņas norit diezgan ilgi, bet iespaidu uz pārējo miokardu atstāj visu pacienta dzīvi.

"Rēta" nav viendabīgs saistaudu veidojums, bet sarežģīts komplekss, ko veido saistaudi kopā ar vairāk vai mazāk saglabātiem kardiomiocītiem (skat. 2. attēlu). Bojājuma apjoms atkarīgs no:

• bojātā asinsvada izmēra,
• kolaterāļu attīstības,
• no tā, cik ātri un veiksmīgi asinsvada nosprostojums ticis likvidēts.

Tieši "rēta" ir tā struktūra, kas nosaka sirds ritma traucējumu parādīšanos.

Saglabātie kardiomiocīti arī pēc MI spēj veikt savas funkcijas, t.sk. elektriska impulsa vadīšanu un veidošanu. Taču šīs spējas ir atšķirīgas no tiem kardiomiocītiem, ko MI nav skāris. Proti, bojātā miokardā elektriskais impulss izplatās lēnāk nekā veselā. Uz robežas starp "rētu" un veselu miokardu ir pārejas zona, kur starp izmainītiem kardiomiocītiem un veseliem kardiomiocītiem atrodas saistaudi. Tātad var veidoties nepieciešamie apstākļi re-entry cilpas izveidošanai un pastāvēšanai:

• miokarda šķiedras, kas impulsu vada ātri,- vesels miokards,
• miokarda šūnas, kas impulsu vada lēni,- kardiomiocīti "rētas" zonā,
• elektriski neitrālā vide, kur elektriskie impulsi neizplatās,- saistaudi "rētas" zonā.

Tieši šīs strukturālās pārmaiņas sirdī pēc pārciesta MI nosaka KT rašanos. Šīs aritmijas mehanisms ir re-entry (skat. 3. attēlu).

Ņemot vērā, ka "rēta" var būt diezgan plaša, dažiem pacientiem ir iespējamas arī vairākas re-entry cilpas un līdz ar to arī KT ar dažādām QRS kompleksu īpašībām EKG (tahikardijas var atšķirties gan pēc QRS kompleksu formām, gan pēc sirdsdarbības frekvences).

KT un kambaru fibrilācija ir diezgan bieži sastopamas arī MI akūtajā periodā, īpaši pirmajās stundās, kad tās var kļūt par pēkšņas nāves iemeslu. Taču tādā gadījumā to veidošanās mehānisms vairāk saistīts ar akūtiem elektrolītu līdzsvara traucējumiem bojātā miokardā.

Pacientiem ar pārciestu MI kambaru tahikardija var parādīties arī vairākus gadus pēc akūtā notikuma.

Ko darīt ar kambaru tahikardijām pacientiem pēc pārciesta MI?

Primārā un sekundārā profilakse

Pat slimniekiem, kam nekad nav bijis miokarda infarkts, KT - arī relatīvi "lēnas" (ar sirdsdarbības frekvenci līdz 120 reizēm minūtē) - ir bīstams stāvoklis. Taču pacientiem pēc MI ritma traucējumi ir īpaši bīstami, jo ir ļoti augsts risks, ka KT var pāriet kambaru fibrilācijā, kas savukārt parasti ir letāla. Tas nozīmē, ka pēc pārciestas KT vai kambaru fibrilācijas epizodes pacientam pēc MI ir jānodrošina atbilstīga ārstēšana, lai pasargātu no līdzīgām epizodēm turpmāk, proti, šīs grupas pacientiem jāveic kambaru tahikardijas/fibrilācijas sekundārā profilakse.

Pēdējo gadu atklājumi ļauj noteikt arī to pacientu grupu, kam ir KT paaugstināts risks. Tas palīdz veikt nepieciešamos pasākumus pacienta dzīvības pasargāšanai vēl pirms ritma traucējumu parādīšanās jeb nodrošināt KT primāro profilaksi.

KT ārstēšana

KT ārstēšanai pacientiem pēc pārciesta MI pašlaik ir trīs iespējas:

• implantējamie kardioverteri-defibrilatori (ICD- implantable cardioverter-defibrillator),
• antiaritmiskie līdzekļi (AAL),
• katetra ablācija.

Implantējamie kardioverteri-defibrilatori (ICD)

ICD uzbūves pamati. ICD ir pastāvīgam elektrokardiostimulatoram līdzīgas ierīces (skat. 4. attēlu). Tie sastāv no ģe neratora un elektrodiem. Ģenerators tiek implantēts pacientam zem ādas vai zem m. pectoralis major zem kreisā atslēgas kaula. Retāk implantē arī labajā pusē, piemēram, kreiļiem vai pacientiem pēc traumām kreisā atslēgas kaula apvidū.

ICD ģeneratorā ir informācijas apstrādes daļas un baterija. ICD baterijai ir noteikts enerģijas daudzums. Enerģija tiek patērēta:

• ģeneratora darbības uzturēšanai,
• sirds stimulācijai: nepieciešamības gadījumā ICD var kalpot arī kā pastāvīgais elektrokardiostimulators,
• ārstniecisko manevru veikšanai pie sirds ritma traucējumiem- anti-tahikardijas stimulācijai un defibrilācijai.

Baterijas kalpošanas mūžs atkarīgs no tā, cik bieži un cik daudz tiek patērēta enerģija. Baterijas atlikušās enerģijas daudzumu iespējams noteikt ar speciālu ierīci - programmeru. Regulāras obligātās pārbaudes ir jāveic pie pieredzējuša aritmologa vidēji reizi 6-9 mēnešos. Konstatējot enerģijas daudzuma samazināšanos zem noteikta līmeņa, tiek veikta ģeneratora maiņa.

ICD elektrodi caur venozu sistēmu tiek ievadīti attiecīgajā sirds dobumā. Ir dažādas ierīces ar vienu vai vairākiem elektrodiem. Atbilstīgi situācijai tos implantē:

• labajā kambarī,
• labajā priekškambarī,
• koronārajā sinusā.

Elektrods labajā kambarī tiek ievadīts visiem pacientiem. Arī priekškambaru elektrods tiek implantēts visos gadījumos, izņemums ir pacienti ar pastāvīgu priekškambaru mirdzaritmiju. Elektrodu koronārajā sinusā ievada gadījumos, kad ir nolemts pacientam implantēt biventrikulāru stimulatoru ar kardiovertera-defibrilatora iespējām jeb t.s. CRT-D ierīci. Vēlams, lai kambaru un priekškambaru elektrodi būtu ar aktīvu fiksāciju. Patlaban koronāra sinusa elektrodi ir tikai ar pasīvu fiksāciju.

Ko īsti dara ICD, ja sākas kambaru tahikardija? ICD elektrodi nodrošina sirds elektrisko impulsu uztveri, kā arī nepieciešamā elektroenerģijas daudzuma piegādi attiecīgajai miokarda daļai. Sākoties KT vai kambaru fibrilācijai, caur elektrodu, kas atrodas labajā kambarī, ICD "diagnosticē" sirds ritma traucējumus. Informāciju par to, uz kuru aritmiju un kādā veidā ierīcei jāreaģē, ICD ievada ārsts, kas veic ierīces pārbaudi un programmēšanu. Tas nozīmē, ka, parādoties impulsiem ar noteiktu frekvenci, ICD veiks ieprogrammētus manevrus.

KT mehānisms pēc pārciesta MI ir re-entry, kur impulss izplatās pa noteiktu cilpu, un šāda impulsa izplatīšanos var pārtraukt ar elektriskiem impulsiem, kas to apsteidz. Tieši šis princips ir pamatā t.s. anti-tahikardijas stimulācijai (ATP - anti-tachycardia pacing; skat. 5. attēlu). Gadījumā, ja ar ATP nepietiek vai arī ja KT ir ar hemodinamikas traucējumiem, kā arī kambaru fibrilācijas gadījumos ICD veic defibrilāciju.

Indikācijas ICD implantēšanai. ICD izmanto ne tikai sekundārai, bet arī primārai profilaksei. Jau minēts, ka KT risks dažiem pacientiem pēc pārciesta MI ir augstāks nekā citiem. Pašlaik par nozīmīgāku riska faktoru tiek uzskatīta samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija, ko nosaka ar ehokardiogrāfijas metodi.

Pēc pašreizējām vadlīnijām ICD indikācijas pacientiem pēc MI:

• sekundārai profilaksei (ir fiksēts KT vai kambaru fibrilācijas paroksizms)- pacientiem ar kambaru tahikardijas/fibrilācijas epizodi pēc pārciesta MI, kuriem nav jaunu notikumu koronārajās artērijās un kuru paredzamais dzīves ilgums ir virs 1gada (Ipierādījumu klase);
• primārai profilaksei (pacientiem pēc pārciesta MI, kuriem KT vai kambaru fibrilācijas epizodes vēl nav fiksētas)- pacientiem vismaz 40dienas pēc pārciesta MI, kuriem ehokardiogrāfiski konstatēta kreisā kambara disfunkcija (kreisā kambara izsviedes frakcija
• pacientiem vismaz 40dienas pēc pārciesta MI, kuriem ehokardiogrāfiski konstatēta kreisā kambara disfunkcija (kreisā kambara izsviedes frakcija

NB! Visiem pacientiem pēc pārciesta MI, kuriem fiksē KT paroksizmu vai veiksmīgas reanimācijas epizodi kambaru fibrilācijas dēļ un kuriem nav nopietnu, dzīvību apdraudošu slimību, ir indicēta ICD implantācija. Jābūt nopietniem argumentiem, lai šī manipulācija netiktu veikta.

Kā KT profilakses līdzeklis pacientiem pēc pārciesta MI ir lietojami ICD, ja ir klīniskas HMS pazīmes un konstatēta kreisā kambara disfunkcija. Šīs grupas pacienti, diagnosticējot viņiem samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju, jāsūta uz konsultāciju pie aritmologa, lai izvērtētu ICD implantācijas nepieciešamību.

Problēmas, kas saistītas ar ICD lietošanu. ICD ir lieliska iespēja kupēt KT paroksizmu, un tā ir pirmā izvēle pacientiem ar jau fiksētu epizodi. Taču ierīce nenovērš KT, nemazina KT biežumu, bet tikai kupē konkrētu paroksizmu. Respektīvi, ICD darbojas tikai tad, kad aritmija jau ir sākusies. Jau norādīts, ka ierīces kalpošanas mūžs atkarīgs no tā, cik bieži tai "aktīvi" jādarbojas. Tātad, jo biežāk jākupē KT, jo ātrāk būs jāmaina ģenerators, kas ir viens no ICD terapijas augsto izmaksu faktoriem.

Otra nozīmīga problēma - dažkārt ICD terapijas manevri ir diezgan sāpīgi, un tas var pasliktināt pacienta dzīves kvalitāti.

Lai mazinātu KT paroksizmu skaitu pacientiem pēc pārciesta MI, kuriem implantēts ICD, iespējams izmantot AAL vai veikt katetra ablāciju.

Antiaritmiskie līdzekļi

Perorālu AAL izmantošana KT parok­sizmu profilaksei pacientiem pēc pārciesta MI nav viennozīmīga.

Jau pirmajos pētījumos noskaidrots, ka beta-adrenoblokatori (II klases AAL) ir efektīvi pēkšņas nāves profilaksei. Mūsdienās šiem pacientiem beta-adrenoblokatoru lietošana ir obligāta, un šo medikamentu nenozīmēšana uzskatāma par rupju kļūdu, protams, izņemot gadījumus, kad šīs grupas preparāti ir kontrindicēti.

I un III klases AAL nozīmēšana pacientiem pēc pārciesta MI nav uzrādījusi pietiekami labus rezultātus - un dažu AAL lietošana pat paaugstina mirstību pacientiem pēc MI. Visiem zināms, ka šādiem pacientiem I C klases AAL nozīmēšana, piemēram, priekškambaru mirdz­aritmijas ārstēšanai, ir bīstama.

I un III klases AAL raksturīga proaritmiska darbība, kas pacientiem pēc pārciesta MI var izpausties kā dzīvībai bīstama kambaru aritmija daudz biežāk nekā pacientiem bez organiskiem sirds bojājumiem. Salīdzinot ar ICD, AAL uzrāda sliktākus rezultātus KT un pēkšņas kardiālas nāves profilaksē. Līdz ar to AAL tiek uzskatīti par papildu iespēju pacientiem ar jau implantētu ICD un biežiem KT parok­sizmiem. Tāda ārstēšana jāveic ļoti uzmanīgi, regulāri jāseko pacienta stāvoklim. Izvēles preparāti ir III klases AAL.

Savukārt KT paroksizma kupēšanai diezgan efektīvas ir lidokaīna (I B klases AAL) un amiodarona (III klases AAL) intravenozas injekcijas, ko var izmantot gan ārpusslimnīcas neatliekamās medicīniskās palīdzības posmā, gan arī stacionārā.

Katetra ablācija

Katetra ablācija ir invazīva ārstēšanas metode, kad ar noteiktu enerģiju iedarbojas uz konkrētu miokarda daļu, tādējādi panākot impulsa pārvades blokādi šajā reģionā. Latvijā tiek izmantota radiofrekvences maiņstrāvas enerģija, tāpēc metodi dēvē par radiofrekvences katetra ablāciju (RFKA).

KT mehānisms pēc pārciesta MI ir re-entry, kur impulss izplatās pa noteiktu ceļu cilpas ietvaros. Šajā ceļā var noteikt apvidu, ko sauc par re-entry cilpas "vājo punktu". Ar ablācijas metodi, modificējot miokarda šķiedras šajā apvidū, panāk permanentu impulsa izplatīšanos blokādi re-entry cilpā. Ar ablāciju iespējams panākt, ka aritmija nevar atkārtoties.

KT re-entry loka "vājā punkta" meklēšana ir diezgan sarežģīts process, ko veic specializētas sistēmas - CARTO sistēmas - kontrolē (skat. 6. attēlu).

Šobrīd AAL un RFKA ir papildu metodes KT ārstēšanā pacientiem pēc pārciesta MI. Pirmās izvēles metode ir ICD implantēšana.

Kopsavilkums

KT ir relatīvi bieža komplikācija pacientiem pēc pārciesta MI. Tās var parādīties pat dažus gadus pēc akūta notikuma un prasa atbilstīgu ārstēšanu. Pirmās izvēles pasākums ir ICD implantācija. Šīs ierīces var izmantot arī primārai KT profilaksei augsta riska pacientiem, risku nosakot atbilstīgi ehokardiogrāfijas un klīnisko datu rādītājiem. Pie biežiem paroksizmiem kā papildu iespēja apsverama AAL lietošana vai RFKA veikšana.