PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Krustenisko saišu rekonstrukcijas operācijas vēlīnie rezultāti

A. Gomoņecs, M. Ciems
Krustenisko saišu rekonstrukcijas operācijas vēlīnie rezultāti
Krusteniskās saites ir būtiska ceļgala locītavas struktūras sastāvdaļa, kas nodrošina locītavas stabilitāti, taču tā nav vienīgā ceļa locītavu stabilizējošā struktūra. Visbiežāk no galvenajām ceļgala locītavas saitēm tiek traumēta priekšējā krusteniskā saite (PKS). PKS traumas gūst gan profesionāli sportisti, gan cilvēki, kas ar sportu nodarbojas amatiera līmenī vai dara to reti.

Akūts PKS pārrāvums rada ceļgala locītavas hemartrozi un kustību ierobežojumu. Ja ir hronisks PKS pārrāvums, tad, veicot aktīvas kustības, kas ir saistītas ar ceļgala locītavas noslogošanu, bieži rodas ceļgala locītavas nestabilitātes epizodes, kas pacientam traucē. Tādējādi samazinās pacienta darbaspējas un dzīves kvalitāte, jo nav iespējams pietiekamā līmenī veikt ikdienišķas kustības vai piedalīties sportiskās aktivitātēs.

Vēsture

Pirmais PKS traumu aprakstīja Bonnet 1845. gadā. Nākamo aprakstu 1879. gadā piedāvāja Segond.

1900. gadā Battle aprakstīja ķirurģisku PKS labošanu, ko bija veicis viņš pats. 1917. gadā Groves aprakstīja rekonstruktīvu PKS atjaunošanu, viņš bija izmantojis iliotibiālo saiti.

1918. gadā Smith detalizēti aprakstīja intra-artikulāru un ekstra-artikulāru manipulāciju.

Zur Verth pirmais izmantoja patellas saiti kā transplantātu, šis notikums datēts 1933. gadā.

1966. gadā Bruckner aprakstīja patellas saites kā brīva transplantāta lietošanu. Kopš tā laika PKS rekonstrukcija aprakstīta daudzkārt, iekļaujot detalizētu informāciju par traumas apstākļiem, operāciju norisi un metodēm. [6]

Epidemioloģija

Precīzi skaitļi nav zināmi, bet ASV katru gadu reģistrē ap 200 000 PKS traumu un 95 000 plīsumu, veic 100 000 PKS rekonstrukciju. ASV Nacionālās koledžu sportistu asociācijas dati zīmīgi rāda, ka sievietēm (basketbols, futbols) ir lielāks PKS traumu skaits, salīdzinot ar tāda paša sporta veida vīriešiem. Basketbolistēm risks ir divreiz lielāks, bet futbolistēm četras reizes lielāks nekā attiecīgā sporta veida vīriešiem. Šādi rezultāti skaidrojami gan ar nespecifiskiem iemesliem (koordinācija, muskuļu spēks, apavu piemērotība, fiziskās prasmes), gan ar specifiskiem iemesliem (locītavu iestiepums, hormonālās pārmaiņas, saišu izmēri u.c.).

Traumas mehānisms

PKS bojājums var rasties dažādos veidos, bet pārsvarā tā ir bezkontakta trauma (70-80%), kuras mehānisms ir aksiāla rotācija - augšstilba kaula ārēja vai lielā lielakaula iekšēja rotācija (slēpotājiem, basketbolistiem, futbolistiem). Bezkontakta hiperekstensija ir iespējama, neveiksmīgi piezemējoties pēc lēciena. Kontakta traumas gadījumā traumas gūšanas mehānisms ir hiperekstensija un/vai valgus abdukcijas iedarbība, kas veidojas pēc laterāla sitiena daļēji saliektai ceļgala locītavai (futbolā). [1; 8]

PKS pārrāvuma pamatmehānismi:

  • bezkontakta hiperekstensija;
  • bezkontakata decelerācija;
  • sitiens pa lielo lielakaulu no priekšpuses, kas veicina ceļgala locītavas hiperekstensiju;
  • bezkontakata decelerācija ar lielā lielakaula mediālu rotāciju vai augšstilba kaula laterālu rotāciju, kad lielais lielkauls ir fiksēts;
  • hiperfleksija;
  • varus vai valgus kontakts ar rotāciju;
  • piespiedu laterāla rotācija. [7]

Klīniskā aina

Akūta trauma

Pacienti sūdzas par ceļgala locītavas nestabilitāti, sāpēm, pietūkumu. Vairāk nekā 50% atzīmē, ka traumas brīdī jutuši "klikšķi" ceļgalā. Līdz 80% pacientu strauji četru stundu laikā attīstās hemartroze. Pētījumi rāda, ka 70% no visām hemartrozēm saistītas ar PKS bojājumu, šis fakts būtu jāņem vērā, izmeklējot pacientu. Klīniskās pazīmes akūtā fāzē: plaša hemartroze, ierobežots kustību apjoms un locītavas sāpīgums. Diagnozes noteikšanā var palīdzēt speciālie testi:

  • priekšējās "atvilktnes" tests;
  • pozitīvs Lahmana tests;
  • dinamiskās iztaisnošanās tests.

Hroniska PKS nestabilitāte

Hroniskus PKS gadījumus raksturo atkārtotas ceļgala locītavas nestabilitātes epizodes, īpaši reizēs, ja veic rotācijas kustības.

Lahmana tests mēdz būt negatīvs hroniskas nestabilitātes gadījumos, jo PKS var ieķīlēties/ierotēties mugurējā krusteniskajā saitē, tādējādi ierobežojot apakšstilba pārvietojumu uz priekšu.

Diagnostika

  • Anamnēze un sūdzības.
  • Klīniskās izmeklēšanas dati.
  • Fizikālā izmeklēšana.
  • Rtg.
  • MRI.
  • USG.
  • Artroskopija.

Praktizējošs ārsts ar pieredzi var diagnosticēt PKS pārrāvumu vairāk nekā 90% gadījumu, izmantojot anamnēzes datus un objektīvo atradi. Pacienti stāsta, ka traumas brīdī ceļgalā jutuši "klikšķi". Diennakts laikā attīstās hemartroze. [8]

Ceļgala nestabilitātes diferenciāldiagnoze

Akūtas un hroniskas ceļgala locītavas nestabilitātes diferenciāldiagnozē jāiekļauj ceļgala locītavas saites bojājums un/vai citu struktūru bojājums. Saišu bojājumi bieži kombinējas ar sekundāro stabilizējošo struktūru bojājumiem, piemēram, menisku bojājumu. Anamnēze un traumas mehānisms ir vērtīga informācija, arī sāpju lokalizācija palīdz precizēt diagnozi. Objektīvā izmeklēšana apstiprina, kuras saites ir bojātas. [5]

Ārstēšana

Medikamentoza ārstēšana

Slimniekus ar PKS traumu medikamentozi ārstē nolūkā mazināt sāpes un tūsku un atjaunot kustību apjomu. Sāpes akūtajā fāzē pietiekami mazina nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi kombinācijā ar analgētiķiem.

Neķirurģiska ārstēšana

Izolēta PKS bojājuma rehabilitācijas sadaļas: ceļgala locītavas kustību atgūšana un apkārtējo muskuļu stiprināšana. Ieteicams izvairīties no kustībām, kas varētu veicināt ceļgala locītavas nestabilitāti. Tikai pēc kustību, muskuļu spēka un proprioceptīvās funkcijas atjaunošanas drīkst atgriezties daļējā iepriekšējās aktivitātes līmenī, kas nerada nestabilitāti ceļgala locītavā.

Neķirurģiska rehabilitācija nav visai piemērota pacientiem, kas daudz sporto.

Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģisku priekšējās krusteniskās saites rekonstrukciju apsver individuāli pēc vairākiem faktoriem: sportiskā aktivitāte, vecums, deģeneratīvas pārmaiņas, kas var pievienoties, subjektīva un objektīva ceļgala locītavas nestabilitāte.

Ķirurģiskās rekonstrukcijas mērķis ir atjaunot pašu saiti, tās stiprību un funkciju. Lai rekonstrukcija būtu veiksmīga, transplantātam jābūt labi fiksētam un iestieptam. Vaļīgs priekšējās krusteniskās saites transplantāts nenodrošina ceļgala stabilitātes atjaunošanu, bet pārāk iestiepts transplantāts var neizturēt iestiepumu un pārplīst vai būtiski ierobežot ceļgala locītavas kustību apjomu. Biežākais risinājums ir interferences skrūve, kas transplantātu notur kaula tunelī. [1]

Indikācijas operācijai:

  • simptomātiska ceļgala locītavas nestabilitāte;
  • nestabils un operējams meniska bojājums kombinācijā ar PKS nepietiekamību; [9; 10]
  • PKS rekonstrukcija var novērst citu struktūru bojājumus, kas var rasties nākamo ceļgala traumu dēļ.

Ķirurģiskas iejaukšanās kontrindikācijas:

  • aktīva infekcija;
  • mīksto audu abrāzija;
  • pacienta nevēlēšanās piedalīties kompleksā rehabilitācijā.

Relatīvas kontrindikācijas:

  • mazāk kā divas nedēļas kopš traumas gūšanas;
  • iepriekšējs osteoartrīts;
  • zems aktivitātes līmenis;
  • skeleta nenobriedums;
  • iekaisīga artropātija.

Transplantāta izvēle: autotransplantāti vai allotransplantāti.

Komplikācijas

Priekšējās PKS rekonstrukcijas bieži norit veiksmīgi, taču nav iespējams garantēt, ka nebūs pēc-operācijas komplikāciju.

Biežākā komplikācija ir ceļgala locītavas kustību zudums. Šo komplikāciju novērš, nodrošinot pilnīgu ceļgala locītavas ekstensiju uzreiz pēc operācijas. Cik vien drīz iespējams pēc operācijas slimniekam jāsāk ceļgala locītavas saliekšanas vingrinājumi ar mērķi saliekt ceļgala locītavu 90° leņķī jau pēc nedēļas. Papildus veic ceļgala kauliņa mobilizāciju, lai izvairītos no rētošanās procesa ceļgala kauliņa cīpslās. 

Otra biežākā komplikācija ir sāpes ceļgala priekšpusē, kuru etioloģija nav skaidra. Ir pieņēmums, ka tās rodas patellārā transplantāta iegūšanas dēļ, kas palielina iespēju rasties šīm sāpēm.

Mazāk iespējamas komplikācijas (1%) ir ceļgala kauliņa lūzums, patellāro cīpslu plīsums un četrgalvainā muskuļa cīpslu plīsums, kas izriet no transplantāta ieguves vietas. Infekcijas risks ir 0,5%. [1]

Rehabilitācija

Pēc PKS rekonstrukcijas rehabilitācijas galvenais mērķis ir iespējami drīz atjaunot normālas ceļgala locītavas kustības un spēku, aizsargājot saites transplantātu, un bez komplikācijām atgriezties vēlamajā aktivitātes līmenī. Vairākumā gadījumu tas notiek ar 90% un vairāk slimnieku, kas ir apmierināti ar rezultātu. Atgriešanās iepriekšējā aktivitātes līmenī notiek 4-6 mēnešos, kaut daži profesionāli sportisti to spēj jau trīs mēnešos.

Neliela slodze uzreiz pēc operācijas transplantātam vajadzīga tādēļ, lai tas sadzītu un notiktu tā remodelācija. Pieredze liecina, ka intensīva rehabilitācija novērš agru artrofibrozi un ātrāk atjauno locītavas funkcijas un spēku. Svarīgākais solis ir ātri atjaunot pilnīgu ekstensiju. Pilnīgi iztaisnotas ceļgala locītavas imobilizācija pēc operācijas novērš fleksijas kontraktūras veidošanos. Aukstuma pārsēju izmantošana pēc operācijas nav obligāta, jo nav pierādīta to efektivitāte mazināt tūsku un limfostāzi, tie neatjauno arī kustību apjomu. Taču stingri ieteicama pilna apjoma ceļgala fleksija gan aktīvi, gan pasīvi.

Pēc izolētas PKS rekonstrukcijas uzreiz atļaujama daļēja svara balstīšana uz operētās kājas, izmantojot kruķus. Ceļgala imobilizācijas ģipsis palīdz četrgalvainajam muskulim. Kruķus pēc operācijas ieteicams lietot 3-4 nedēļas.

Propriocepcijas treniņiem (svara spiešanai) jānotiek pirmajās divās nedēļās.

Atgriešanās iepriekšējā apjoma fiziskajās aktivitātēs nav ieteicama ātrāk kā sešus mēnešus pēc operācijas.

Transplantāts ir pietiekami izturīgs jau 6-9 mēnešus pēc operācijas.

Kritēriji, kas ļauj pilnīgi noslogot operēto ceļgala locītavu:

  • pilnīgi atjaunojušās kustības;
  • KT1000 testēšana 2-3 mm, salīdzinot ar veselo ceļgala locītavu;
  • vismaz 85% no četrgalvainā muskuļa spēka un pilnīgs paceles muskuļu spēks;
  • vismaz 85% muskuļu spēka, salīdzinot ar otru kāju. [1]

Pētījums

Pētnieciskā darba hipotēze - pierādīt PKS rekonstrukcijas ar patellas saiti ķirurģiskās metodes efektivitāti, lai secinātu, vai šī metode ļauj atjaunot pacientu darbaspējas un uzlabot dzīves kvalitāti. Darba mērķis ir noskaidrot 2010. gadā operēto pacientu apmierinātību ar PKS rekonstrukcijas rezultātu.

Pētnieciskā darba uzdevumi:

  • pacientu aptauja, izmantojot anketu;
  • datu analīze un apstrāde;
  • rezultātu salīdzināšanu ar ārzemju literatūras datiem.

Pētījumā iekļauti 73 no 79 LJMC 2010. gadā operētiem pacientiem. Ar sešiem pacientiem sazināties neizdevās. Lai pētītu vēlīnos rezultātus, tika analizētas slimības vēstures. Lai noskaidrotu sarežģījumus pēc operācijas un sāpes operētajā ceļgalā, tika izstrādāta anketa un veikta pacientu aptauja. Dati iegūti, izmantojot telefonintervijas. Datu apstrādei un analīzei izmantota programma MS Excel.

Pētījuma rezultāti

Telefoniski izdevās sazināties ar 72 pacientiem, internetā aizsūtīta 1 anketa. Atbildes tika saņemtas no 73 pacientiem (22 sievietēm (30%) un 51 vīrieša (70%)).

Sarežģījumi pēc operācijas bija trim respondentiem (4,1%; skat. 1. attēlu). Par sāpēm operētajā ceļgalā slodzes laikā sūdzējās 38 pacienti;

Sarežģījumi pēc operācijas Sarežģījumi pēc operācijas
1. attēls
Sarežģījumi pēc operācijas
par patstāvīgām sāpēm sūdzējās 7 pacienti (skat. 2. attēlu).
Sāpes operētajā ceļgalā Sāpes operētajā ceļgalā
2. attēls
Sāpes operētajā ceļgalā

Iepriekšējā aktivitātes līmenī 2 gadu laikā bija atgriezušies 68 pacienti (93,2%; skat. 3. attēlu).

Nestabilitātes sajūta  operētajā ceļgalā Nestabilitātes sajūta  operētajā ceļgalā
3. attēls
Nestabilitātes sajūta operētajā ceļgalā
Vairākums pacientu (68 jeb 93,2%) ar operētās ceļa locītavas stabilitāti ir apmierināti (skat. 4. attēlu).
Vai ikdienā esat apmierināts  ar operācijas rezultātu? Vai ikdienā esat apmierināts  ar operācijas rezultātu?
4. attēls
Vai ikdienā esat apmierināts ar operācijas rezultātu?

Secinājumi

PKS rekonstrukciju vēlīnie rezultāti liecina, ka PKS rekonstrukcija ar m. semitendinosus un m. gracilis cīpslu transplantātu LJMC ir droša metode.

Lielākā daļa pacientu ir apmierināti ar operētās ceļa locītavas stabilitāti gan ikdienas, gan sporta aktivitātēs.

Ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti atkarīgi no faktoriem, kas saistīti ar:

  • pacientu (individuālās īpatnības);
  • ķirurģisko metodi (transplantāta un implantāta izvēli).

Literatūra

  1. Herrington L, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction, hamstring versus bone-patella tendon-bone grafts: A systematic literature review of outcome from surgery. Knee, 2005; 12: 41.
  2. Hewett TE, Myer GD, Ford KR. Reducing knee and anterior cruciate ligament injuries among female athletes: A systematic review of neuromuscular training interventions. J Knee Surg, 2005; 18: 82.
  3. Laxdal G, et al. A prospective randomized comparison of bone-patellar tendon-bone and hamstring grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 2005; 21: 34.
  4. Marx RG, et al. Beliefs and attitudes of members of the American Academy of Orthopaedic Surgeons regarding the treatment of anterior cruciate ligament injury. Arthroscopy, 2003; 19: 762.
  5. Brown JR, Trojian TH. Anterior and posterior cruciate ligament injuries. Prim Care, 2004; 31: 925.
  6. www.emedicine.com/orthoped/TOPIC580.HTM.
  7. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment, 3rd Edition: 509.
  8. www.emedicine.com/radio/TOPIC853.HTM.
  9. Sommerlath K, Gillquist J. The long-term course of various meniscal treatments in anterior cruciate ligament deficient knees. Clin Orthop, 1992; 283: 207-214.
  10. Warren RF. Meniscectomy and repair in the anterior cruciate ligament-deficient patient. Clin Orthop, 1990; 252: 55-63.