Labdabīga prostatas hiperplāzija. Ieskats diagnostikā un terapijā ģimenes ārsta praksē

Labdabīga prostatas hiperplāzija ir histoloģiska diagnoze, ko raksturo priekšdziedzera pārejas zonas (1. attēls) gludās muskulatūras un epiteliālās stromas proliferācija, kas izraisa labdabīgu prostatas palielināšanos (LPP) un ir biežākais iemesls apakšējo urīnceļu simptomiem (AUCS) vīriešiem pēc 45 gadu vecuma.

Apakšējo urīnceļu simptomi ietver pildīšanās (iritatīvos) un/vai iztukšošanās (obstruktīvos) un pēcmikcijas traucējumus. Pildīšanās simptomi būs bieža, neatliekama urinācija ar iespējamu urīna nesaturēšanu, niktūrija, savukārt obstruktīvie simptomi ir grūtības sākt urināciju, vāja urīna strūkla, urīna aizture (retence), pārplūdes urīna nesaturēšana. Pēcmikcijas simptomi — nepilnīgas urīnpūšļa iztukšošanās sajūta, urīna noplūde (“pilēšana”) no uretras pēc mikcijas (1. tabula).Lai arī LPH ir biežākais AUCS izraisītājs vecākiem vīriešiem, taču nebūt ne vienīgais. Sevišķi tas attiecināms uz niktūriju, kad samērā bieži iemesls pat nav saistāms ar uroloģisku problēmu (2. un 3. attēls).

Diagnostika

Anamnēze

Slimību vēsture, blakusslimības, kas var izpausties ar AUCS, — hroniska sirds mazspēja, hroniska nieru slimība, cukura diabēts, iepriekšējas operācijas, sevišķi, ja perioperatīvi bijis urīnpūšļa ilgkatetrs, citas manipulācijas urīnceļos. Instruments AUCS izvērtēšanā ir Starptautiskā prostatas simptomu skala (International prostate symptom score — IPSS), 2. tabula. IPSS līdz 7 punktiem — viegli simptomi, 8—19 vidēji smagi simptomi, 20—35 smagi simptomi.

Urinācijas dienasgrāmatā tiek atzīmēts katras mikcijas laiks un tilpums par vismaz trim diennaktīm. Papildus var atzīmēt uzņemto šķidrumu un urīna nesaturēšanas epizodes.

Šī informācija palīdzēs objektīvi izvērtēt urinācijas biežumu, iespējamu nakts poliūriju un varbūtēju urīnpūšļa pāraktivitāti.

Fizikāla izmeklēšana

Digitāli rektālas izmeklēšanas laikā iespējams izvērtēt aptuvenu prostatas tilpumu, aizdomīgus mezglus, kas varētu liecināt par priekšdziedzera vēzi. Tūskas uz apakšstilbiem būs netiešs simptoms iespējamai nakts poliūrijai.

Laboratoriskie izmeklējumi

Prostatas specifiskais antigēns (PSA)

PSA analīze nav tikai slimībai specifisks marķieris (prostatas vēža gadījumā), bet gan orgānam specifiska analīze. Tas nozīmē, ka atsevišķos stāvokļos tas var būt paaugstināts, piemēram, urīnceļu infekcijas, urīna retences, katetrizācijas u.c. gadījumos. PSA tiek izmantots arī LPH izvērtējumā kā progresēšanas riska faktors. Sagaidāms, ka pacientam ar PSA virs 1,5 ng/ml prostatas tilpums, visticamāk, būs > 30 ml un risks LPH progresēšanai būs augstāks, salīdzinot ar pacientu ar mazāku PSA skaitli. Tas tiek ņemts vērā arī LPH terapijas izvēlē.

Kreatinīns, GFĀ

Pacientiem ar komplicētu LPH un urīna retenci nereti vērojama arī augšējo urīnceļu obstrukcija, kas var izraisīt akūtu nieru mazspēju. Nieru funkciju svarīgi izvērtēt arī tad, ja plāno LPH ķirurģisku ārstēšanu, jo paredzamais komplikāciju risks pacientiem ar hronisku nieru slimību būs ievērojami augstāks.

Urīna analīze

Urīna analīze ir lēta un vienkārša, taču ļoti svarīga pacientam ar AUCS, izvērtējot iespējamu dizūriju urīnceļu infekcijas gadījumā, mikrohematūriju urīnceļu akmeņu vai tumora gadījumā, glikozūriju cukura diabēta gadījumā u.c.

Vizuālā diagnostika

USG vēderam ar atlieku urīna noteikšanu

Ar USG metodi transabdomināli var noteikt aptuvenos prostatas izmērus, izvērtēt gan apakšējos urīnceļus, urīnpūšļa sieniņu un atlieku urīnu pēc mikcijas, gan augšējos urīnceļus un iespējamu augšējo urīnceļu dilatāciju komplicētas LPH gadījumā. Dažkārt indicēta transrektāla USG prostatai (TRUSP), lai izvērtētu precīzu tilpumu pirms plānojamas LPH ķirurģiskas ārstēšanas un kombinācijā ar prostatas biopsiju, ja ir aizdomas par malignitāti. Taču kā rutīnas izmeklējums tas nav nepieciešams, jo ikdienas praksē papildu informāciju nesniedz.

Uroflovmetrija

Tas ir urīna plūsmas mērījums, ko veic urologa kabinetā. Tiek izvērtēta obstrukcijas pakāpe, nosakot maksimālās plūsmas ātrumu (Q_max), atsevišķos gadījumos pēc līknes formas iespējams atšķirt LPH un uretras striktūras radītu obstrukciju. Svarīgi, veicot uroflovmetriju, lai urīnpūslis būtu pildīts (mikcijas tilpumam jābūt > 150 ml), taču ne pārpildīts, lai izvērtējums būtu maksimāli objektīvs.

Urodinamika

Nepieciešama atsevišķos gadījumos, lai izvērtētu neskaidrus AUCS, pāraktīvu urīnpūsli, dažkārt pirms plānojamas LPH ķirurģiskas ārstēšanas.

Citi izmeklējumi (cistoskopija, DT urogrāfija u.c.) veicami, ja ir klīniska nepieciešamība. [1; 4; 5]

Ārstēšana

Aktīva novērošana un izmaiņas dzīvesveidā

Pacientiem ar viegliem un vidējiem AUCS, kam simptomi netraucē un kas vēlas terapiju atlikt, veiksmīgi piemērojama novērošanas taktika. Pētījumos pierādīts, ka 79 % šādu pacientu piecu gadu periodā ir klīniski stabili un taktikas maiņa nav bijusi nepieciešama.

Šajā gadījumā svarīgi informēt pacientu par viņa stāvokli, izskaidrojot nepieciešamību regulāri kontrolēties. No dzīvesveida izmaiņām veiksmīgi rekomendējama šķidruma uzņemšanas mazināšana pirms naktsmiera vai publiskas vietas apmeklējuma, samazināt kofeīna un alkohola lietošanu, apmācība relaksētai “divu piegājienu” mikcijai, uretras “noslaukšanai” pēc mikcijas, dažādi urīnpūšļa vingrinājumi, lietoto medikamentu pārskatīšana (piemēram, nelietot diurētiķus uz nakti), aizcietējumu koriģēšana u.c.

Medikamentoza terapija

α1 blokatori

α1 blokatoru mērķis ir inhibēt endogēni atbrīvotā noradrenalīna darbību prostatas gludajā muskulatūrā, urīnpūšļa pamatnē, urīnpūšļa kaklā, prostatas kapsulā un uretras prostatiskajā daļā, tur saistoties ar α1A adrenoreceptoriem. Tie uzlabo gan pildīšanās, gan iztukšošanās simptomus, IPSS samazinot par 30—40 % un urīna strūklas Q_max uzlabojot par 20—25 %.

Kopumā α1 blokatori neietekmē prostatas tilpumu un nesamazina LPH progresēšanas un akūtas urīna retences risku, taču to efekts ir ātrs, tie darbojas simptomātiski un rekomendējami LPH pacientiem ar vidējiem un smagiem AUCS.

Latvijā reģistrēti doksazosīns, alfuzosīns, tamsulosīns un silodozīns.

No biežākajām blaknēm alfa blokatoriem atzīmējama retrogrāda ejakulācija, ortostatiska hipotensija un reibonis, kas saistāmi ar medikamenta vazodilatējošo efektu, taču selektīvākajiem α1 blokatoriem — tamsulosīnam un sevišķi silodozīnam — šī blakne attīstās retāk. Jāatceras, ka pirms kataraktas operācijas jāatceļ šīs grupas medikamenti, jo tie izraisa intraoperatīvas kustīgas varavīksnenes sindromu.

5α reduktāzes inhibitori (5ARI)

Abi šīs grupas medikamenti — finasterīds un dutasterīds — darbojas, inhibējot enzīmu 5α reduktāzi, kuras 1. tips sastopams ādā un aknās un 2. tips prostatā. Finasterīds inhibē tikai 2. tipu, dutasterīds abus. 5α reduktāze atbild par testosterona pārveidi tā aktīvajā formā dihidrotestosteronā, kas tiešā veidā saistīts ar prostatas augšanu. Gan finasterīds, gan dutasterīds par 85—90 % samazina intraprostatisko dihidrotestosteronu.

Atšķirībā no α1 blokatoriem 5ARI samazina ilgtermiņa riskus LPH progresēšanai, akūtas urīna retences attīstībai un ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamībai. Tie paredzēti ilgstošai lietošanai, un to iedarbības sākums ir lēns, par ko jāinformē pacients. 5ARI indicēti vīriešiem ar vidējiem un smagiem AUCS ar augstu LPH progresēšanas risku (prostatas tilpumu virs 40 ml un/vai PSA > 1,4 ng/ml).

Biežākās blaknes var būt libido kritums, erektila disfunkcija, retāk ejakulācijas traucējumi, retrogrāda ejakulācija, ejakulāta daudzuma samazinājums un ginekomastija. Pētījumos aprakstīta biežāka augsta riska prostatas vēža sastopamība šo medikamentu lietotāju grupā, kaut gan tieša saistība starp prostatas vēzi un šīs grupas medikamentiem nav pierādīta.

Muskarīna receptoru antagonisti

Antiholīnerģiskie medikamenti (antimuskarīni) — oksibutinīns, solifencīns un tolterodīns — iedarbojas lielākoties uz M2 un M3 receptoriem urīnpūšļa gludajā muskulatūrā galvenokārt tā pildīšanās fāzē, samazinot detrusora nekontrolētas kontrakcijas un AUCS iritatīvos simptomus.

Antimuskarīni rekomendējami vīriešiem ar vidēji smagiem un smagiem AUCS, kam prevalē iritatīvie simptomi. Taču tos nevajadzētu nozīmēt pacientiem ar atlieku urīnu virs 150 ml. Biežākās blaknes ir sausa mute, aizcietējumi, galvas reibonis, nazofaringīts.

Bēta 3 agonisti

Bēta 3 receptori galvenokārt atrodas urīnpūšļa gludajā muskulatūrā, to stimulācija inducē tās atslābšanu. Līdzīgi antimuskarīniem arī bēta 3 agonistus var nozīmēt vīriešiem ar pārsvarā iritatīviem vidēji smagiem un smagiem AUCS. Tirgū ir viens medikaments — mirabegrons.

Biežākās blaknes ir hipertensija, urīnceļu infekcijas, galvassāpes un nazofaringīts. Mirabegrons ir kontrindicēts smagas nekontrolētas hipertensijas gadījumā.

Fosfodiesterāzes 5 inhibitori

Fosfodiesterāzes 5 (PDE5) inhibitori palielina cikliskā guanozīnmonofosfāta intracelulāro koncentrāciju, kas izraisa gludās muskulatūras relaksāciju detrusorā, prostatā un uretrā. Turklāt tiek uzlabota apasiņošana un oksigenācija apakšējos urīnceļos. Papildus tiek samazināts hronisks iekaisums prostatā un urīnpūslī.

Lai gan veikti pētījumi ar vairākiem perorālajiem 5PDE inhibitoriem, pagaidām apstiprināts lietošanai vīriešiem ar AUCS ir tikai tadalafils. Pētījumos pierādīts, ka PDE5 inhibitori uzlabo IPSS un dzīves kvalitāti, kaut Q_max uzlabojumu nesniedz.

PDE5 var izrakstīt vīriešiem gan iritatīvu, gan obstruktīvu vidēji smagu līdz smagu AUCS gadījumā ar vai bez erektilas disfunkcijas.

Fitopreparāti

Dažādiem augu valsts preparātiem, kas paredzēti “vīriešu veselībai”, in vitro konstatēta pretiekaisuma, antiandrogēna iedarbība, aromatāzi, lipoksigenāzi, α adrenoreceptorus, 5α reduktāzi, holīnreceptorus inhibējoša ietekme.

Taču in vivo šī iedarbība un mehānisms ir neskaidri. Arī viena auga preparāti dažādu ražotāju izpildījumā darbības ziņā ievērojami atšķiras, tāpēc vienotu rekomendāciju vadlīnijās nav. Pacientiem var piedāvāt Serenoa repens preparātus, kam dažos pētījumos apstiprināts neliels efekts gan uz Q_max, gan IPSS, lietojot ilgtermiņā, taču citos dati ir pretrunīgi.

Medikamentu kombinācijas

• α1 blokatori kombinācijā ar 5α reduktāzes inhibitoriem:
  • pētījumu MTOP un CombAT rezultāti liecina, ka ilgstoša kombinēta terapija ir pārāka par monoterapiju ar α1 blokatoriem, uzlabojot gan simptomus, gan Q_max, samazinot risku akūtas urīna retences attīstībai un operācijas nepieciešamībai. Pētījumā MTOP pierādīts, ka ilgtermiņa slimības progresēšanas risks samazinās par 66 %, bet pētījumā CombAT akūtas urīna retences risks tika samazināts par 68 % un ar LPH saistītas ķirurģiskas iejaukšanās risks par 71 %.
  • Šī medikamentu kombinācija indicēta pacientiem ar augstu slimības risku (prostatas tilpums > 40 ml) un vidējiem/smagiem simptomiem. Blakņu profils līdzīgs kā atsevišķajiem medikamentiem.
• α1 blokatori kombinācijā ar antimuskarīniem:
  • šī kombinācija vairāk piemērota pacientiem, kam sāktā monoterapija ar α1 blokatoriem nav pietiekami efektīva un saglabājas traucējoši iritatīvie AUCS. Nav lietojama pacientiem ar atlieku urīnu virs 150 ml. [1]

LPH ķirurģiska terapija

Indikācijas LPH ķirurģiskai ārstēšanai lielākoties saistītas ar LPH komplikāciju attīstīšanos (atkārtotas akūtas urīna retences, pieaugošs atlieku urīns, urīnpūšļa akmeņi, atkārtotas hematūrijas, augšējo urīnceļu obstrukcijas, atkārtotas urīnceļu infekcijas u.c.), kā arī ar nesekmīgu LPH medikamentozu terapiju vai pacienta nevēlēšanos lietot medikamentus.

LPH operācijas metodes un apjoms:

Prostatas rezekcija:

• monopolāra/bipolāra transuretrāla prostatas rezekcija (TURP),
• Holmium lāzera rezekcija,
• Thulium:yttrium–aluminium–garnet (Tm:YAG) vaporezekcija,
• transuretrāla prostatas incīzija (TUIP).

Prostatas enukleācija:

• vaļēja prostatektomija,
• bipolāra transuretrāla prostatas enukleācija (B–TUEP),
• Holmium lāzera prostatas enukleācija,
• Thulium:yttrium–aluminium–garnet (Tm:YAG) prostatas enukleācija,
• diodes lāzerenukleācija,
• citas enukleācijas metodes.
• Prostatas vaporizācija:
• bipolāra transuretrāla prostatas vaporizācija (B–TUVP),
• 532 nm Greenlight (Zaļās gaismas) lāzervaporizācija,
• citas vaporizācijas metodes.

Alternatīvas ablatīvas metodes:

• AquaBeam sistēma,
• prostatas artērijas embolizācija,
• citas alternatīvas ablatīvas tehnikas.

Neablatīvas metodes:

• Urolift sistēma,
• intraprostatiskas injekcijas,
• citas neablatīvas metodes. [1]

LPH pacienta novērošana

Aktīva novērošana

Pacientiem, kam tiek piemērota aktīva novērošana, kontroles vizīte pie urologa plānojama pēc sešiem mēnešiem un turpmāk reizi gadā, lai izvērtētu simptomu pasliktināšanos un indikācijas iespējamai ķirurģiskai ārstēšanai.

Nepieciešams izvērtēt slimības vēsturi, IPSS, uroflovmetriju, US atlieku urīnu.

Medikamentoza terapija

Pacientiem, sākot LPH terapiju ar α1 blokatoriem, antimuskarīniem, bēta 3 agonistiem, PDE5 inhibitoriem vai kombinētu terapiju ar α1 blokatoriem un 5ARI vai antimuskarīniem, sākotnējā kontroles vizīte plānojama pēc 4—6 nedēļām, lai izvērtētu sāktās terapijas efektivitāti.

Ja pacients atzīmē simptomu uzlabošanos un nav vērojamas nozīmīgas blaknes, terapija turpināma. Nākamā vizīte plānojama pēc sešiem mēnešiem un turpmāk reizi gadā. Vizītē jāizvērtē slimības vēsture, IPSS, uroflovmetrija un USG atlieku urīns. Pacientiem, kam sākta terapija ar 5ARI, pēc sešiem mēnešiem atkārtojama PSA analīze, jebkurš turpmāks PSA kāpums virs šā rādījuma ir rūpīgi jāizvērtē.

Ķirurģiska terapija

Pacientiem, kam LPH ārstēta ķirurģiski, 4—6 nedēļas pēc katetra evakuācijas plānojama kontroles vizīte pie urologa, izvērtējot IPSS, uroflovmetriju, USG atlieku urīnu. Ja vērojama simptomu uzlabošanās un nav blakņu, turpmāka rutīnas novērošana nav nepieciešama un plānojama pēc urologa norādījumiem.

Ģimenes ārsta loma LPH pacienta atpazīšanā un sagatavošanā vizītei pie urologa

Labdabīga prostatas hiperplāzija ir biežākais iemesls apakšējo urīnceļu simptomiem vīriešiem, sevišķi pēc 50 gadu vecuma, taču ne vienīgais. Vīrietim līdz ar vecumu pieaug arī citu slimību biežums (hroniska sirds mazspēja, cukura diabēts u.c.), kas cita starpā var izpausties ar apakšējo urīnceļu simptomiem.

Tāpēc svarīgi ir atpazīt LPH pacientu, lai piemeklētu optimālu terapiju. Vēl pirms vizītes pie urologa ļoti vēlams pacientam izsniegt IPSS anketu, kas palīdzēs objektīvāk izvērtēt sūdzības. Ja prevalējoši ir niktūrija un vērojamas tūskas uz apakšstilbiem, sūdzības, visticamāk, būs saistāmas ar nakts poliūriju, iespējams, hroniskas sirds mazspējas dēļ, un urologs maz ko varēs līdzēt.

Ja pacients tiek sūtīts pie urologa, tad, lai vizīte būtu maksimāli produktīva, iepriekš vēlams veikt urīna analīzi, kreatinīnu, prostatspecifisko antigēnu un ultrasonogrāfiju vēderam ar atlieku urīna noteikšanu.

Vēlams informēt pacientu, ka, iespējams, būs nepieciešams veikt uroflovmetriju, tāpēc iespēju robežās ierasties ar pilnu (bet noteikti ne pārpildītu!) urīnpūsli, lai mērījums būtu informatīvs.

Šobrīd valstī 50 % apmērā tiek kompensēta labdabīgas prostatas hiperplāzijas medikamentoza terapija ar α1 blokatoriem un 5ARI, kā arī šo medikamentu kombinācija.

Visbiežāk šī urologa rekomendētā terapija būs pie ģimenes ārsta jāturpina ilgstoši, tāpēc ģimenes ārsta un urologa veiksmīga sadarbība ir sevišķi svarīga.

Kopsavilkums

• Labdabīga prostatas hiperplāzija ir histoloģiska diagnoze, ko raksturo priekšdziedzera pārejas zonas gludās muskulatūras un epiteliālās stromas proliferācija, kas izraisa labdabīgu prostatas palielināšanos.
• Tas ir biežākais iemesls apakšējo urīnceļu simptomiem vīriešiem pēc 45 gadu vecuma.
• Vēl pirms vizītes pie urologa ļoti vēlams pacientam izsniegt IPSS anketu, kas palīdzēs objektīvāk izvērtēt sūdzības.
• Svarīgi izvērtēt, vai apakšējo urīnceļu simptomu iemesls nav kāda cita hroniska slimība, nevis labdabīga prostatas hiperplāzija.