Laimborelioze — 50 gadu jubileja “laimes” slimībai

Ērču aktivitātes sezona Latvijā vēsturiski ilgusi no aprīļa sākuma līdz oktobra beigām, tomēr labvēlīgu meteoroloģisko apstākļu dēļ sagaidāma ērču agrīnāka atmošanās, jo ērces kļūst aktīvas, gaisa temperatūrai pārsniedzot 3—5 °C. Lielākais ērču īpatsvars ir nekoptās meža audzēs, ilggadīgi nekoptās un krūmiem aizaugušās pļavās, garā zālē, krūmājos, briksnājā, kā arī dārzos, kur zāle nav pļauta vairākus gadus. Parasti ērces atrodas 10—20 cm augstumā no zemes, piestiprinājušās zāles stiebriem, tāpēc raksturīgākā ķermeņa vieta, kur ērce pieķeras, ir potīšu apvidus. [1]

Eiropā visbiežāk sastopamās un ar ērču pārnestām infekcijas slimībām inficētās ērču sugas ir Ixodes ricinus un Ixodes persulcatus (1. attēls). [2]

Epidemioloģiskie dati

Kopš pirmajiem ziņotajiem nezināmas slimības ierosinātajiem artrītiem 1975. gadā Laimas pilsētā, Konektikutas štatā, ASV, LB pētīta un aprakstīta plaši un šobrīd ir visbiežākā ērču transmisīvā infekcija mērenā klimata joslās Eiropā, Ziemeļamerikā un Vidusāzijā. [3]

Kopumā novērots, ka LB izplatība pasaulē pieaug, taču ar būtiskām ģeogrāfiskām atšķirībām. 2005.—2020. gadā dažās valstīs, piemēram, Beļģijā, Somijā, Nīderlandē un Šveicē, slimības biežums gadā pārsniedza 100 gadījumus uz 100 000 iedzīvotāju. Citās valstīs (Čehijā, Vācijā un Polijā) tas bija 20—40 ga­dījumi uz 100 000 iedzīvotāju gadā, bet Ālandu salās (Somija) tika reģistrēti 2473,9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju.

Latvijas SPKC dati rāda, ka 2024. gadā reģistrēti 359 laimboreliozes gadījumi, t.i., 19,2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, kas pārsniedz 2023. gada statistiku (281 gadījums jeb 14,9 gadījumi uz 100 000). [4] 

Latvijā visaugstākais LB sastopamības rādītājs novērots 2011. gadā — vairāk nekā 40 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Reģionālās atšķirības ir izteiktas: biežāka saslimstība novērota valsts rietumu daļā.

Ērču uzraudzības pētījumos konstatēts, ka ~ 50 % no izmeklētajām ērcēm Latvijā ir inficētas ar Borrelia spp.

Vispārīgs slimības raksturojums

Laimborelioze ir transmisīva zoonoze, ko izraisa Grama negatīvās spirohētu dzimtas baktērijas no Borrelia burgdorferi sensu lato kompleksa (Eiropā visbiežāk sastopamas B. afzelii, B. garinii un B. burgdorferi sensu stricto, un parasti tās tiek pārnestas ar Ixodes ģints ērču starpniecību). [2; 5; 6]

Pēc inficētas ērces piesūkšanās cilvēka inficēšanai vidēji nepieciešamas 24—48 stundas, kamēr borēlijas no ērces zarnu trakta migrē uz siekalām. [7] Klasiski laimboreliozes gaitu iedala trīs stadijās: pirmā jeb agrīni lokalizētā stadija attīstās 7—14 dienas pēc ērces koduma. Šai stadijai raksturīga erythema migrans (migrējošā eritēma) — gredzenveida apsārtums ar gaišāku centru un košāku apmali ≥ 5 cm diametrā, kurš veidojas ap ērces piesūkšanas vietu un atšķirībā no parastas alerģiskas reakcijas uz ērču siekalām laika gaitā palielinās un var sasniegt pat 40—50 cm diametrā. [8]

Erythema migrans var pavadīt gripai līdzīgi simptomi: drudzis, reģionāla limfadenopātija, artralģijas, galvassāpes, nogurums. Bez adekvātas terapijas dažu nedēļu vai mēnešu laikā attīstās slimības otrā jeb agrīni diseminētās infekcijas stadija, kad notiek borēliju diseminācija ar asins plūsmu dažādos mērķorgānos, piemēram, difūzi ādā, locītavās, centrālajā un perifērajā nervu sistēmā, sirdī. Ja arī šajā stadijā netiek sākta mērķtiecīga terapija, iespējama trešā jeb vēlīni diseminētā infekcijas stadija ar ādas, locītavu un nervu sistēmas bojājumu. [2]

Diagnostika

Svarīga precīzas anamnēzes ievākšana: vai ir zināma ērces piesūkšanās, kad tas noticis, kā simptomi attīstījušies. Pirmajā slimības stadijā diagnozi pamato atbilstoši anamnēzes dati un vizuāli konstatēta erythema migrans, kas ir ≥ 5 cm diametrā (2. attēls).

Laboratoriskie testi nepieciešami, lai apstiprinātu diagnozi vēlākās slimības stadijās. Antivielas pret borēlijām vidēji var noteikt 4—8 nedēļas pēc inficēšanās. Klasiski veicama divu soļu testēšana: vispirms ar enzīmu imūnsorbcijas testu (ELISA) asins seruma paraugā nosaka specifisko IgG klašu antivielas; ja rezultāts pozitīvs, veic apstiprinošo testu ar Westernblot (WB) metodi. Pacientiem ar aizdomām par neiroboreliozi paralēli seruma seroloģiskajiem testiem jānosaka IgG klases antivielas un antivielu indekss cerebrospinālā šķīdumā (CSŠ) (1. tabula).

Pēc starptautiskām Ziemeļamerikas un Eiropas vadlīnijām IgM klašu antivielu noteikšana lielākoties nav mērķtiecīga biežo viltus pozitīvo rezultātu dēļ (antivielas ir poliklonālas un pat WB testam ir ļoti zems specifiskums — līdz 75 % gadījumu tās ir viltus pozitīvas).

Anti–BB IgM noteikšana ir pamatota zīdaiņiem un maziem bērniem diagnozes precizēšanai, jo transplacentāras pārneses dēļ IgG klases antivielas var būt pozitīvas līdz 18 mēnešu vecumam. [2; 9]

Terapija un profilakse

Visiem pacientiem ar simptomātisku laimboreliozi indicēta antibakteriāla terapija atbilstīgi slimības izpausmēm (2. tabula). 

Slimības ārstēšanā jāņem vērā, ka doksiciklīns un amoksicilīns ir vienlīdz efektīvi, tāpēc izvēle atkarīga no pacienta iepriekšējām hipersensitivitātes reakcijām un prognozējamām terapijas blakusparādībām (piemēram, doksiciklīna inducēta fotosensitivitāte vasarā). Azitromicīns ir pēdējās izvēles medikaments, ja nav iespējams lietot citu terapijas līdzekli, un tas ir saistāms ar augstu terapijas neveiksmes risku (līdz 40 %).

Tā kā šobrīd apstiprinātas cilvēku vakcīnas pret laimboreliozi nav, vislielākā nozīme slimības profilaksē ir nespecifiskiem pasākumiem, kas paredz ērces piesūkšanās riska mazināšanu, dodoties uz mežiem vai citām riska teritorijām. Ieteicams izvēlēties atbilstošu apģērbu: zeķes sabāzt biksēs, nēsāt cieši piegulošas jostas, piedurknes. Apģērbu ieteicams izvēlēties no slīdoša un gaiša materiāla, lai ērcēm būtu grūtāk pieķerties un tās būtu labāk pamanāmas, bet apavus — slēgtus vai zābakus. Ik pa brīdim jāpaskatās, vai nav pieķērusies kāda ērce. Atgriežoties mājās, jāapskata viss ķermenis. Ērces, kas atrodas attīstības fāzē (nimfas), var izskatīties kā mazi, melni punktiņi. Veikalos ir nopērkami dažādi dietiltoluamīdu (DEET) vai permetrīnu saturoši kukaiņu un ērču repelenti, ko pirms došanās dabā izsmidzināt uz apģērba un apaviem potīšu līmenī un izsmidzināšanu regulāri atkārtot. [2]

Biežākās kļūdas LB diagnostikā un ārstēšanā

1. Antivielu noteikšana tipiskas agrīni lokalizētas slimības stadijā — šajā stadijā diagnoze ir klīniska un antivielu noteikšana tipiskos gadījumos var radīt kļūdainu priekšstatu, ka slimības nav. Antivielas vidēji izveidojas 4—8 nedēļās pēc inficēšanās, tāpēc agrīnā slimības stadijā bieži ir viltus negatīvas.
2. Garākā a/b kursa nozīmēšana agrīnās slimības stadijās — praksē novērots, ka solitāras migrējošās eritēmas gadījumā pacientiem a/b kurss tiek parakstīts 21 dienu. Šādai taktikai nav racionāla pamatojuma, jo multiplos klīniskos pētījumos pierādīts, ka desmit dienu kurss, lietojot doksiciklīnu vai amoksicilīnu, ir tikpat efektīvs un ar mazāku blakusparādību un rezistences attīstības risku. 2023. gadā Slovēnijā veiktā pētījumā pierādīts, ka septiņu dienu kurss, lietojot doksiciklīnu agrīni lokalizētas slimības gadījumā, ir tikpat efektīvs kā desmit dienu kurss, kas tikai apliecina, ka ilgstoši a/b kursi nav nepieciešami. [13]
3. Diagnozes “meklēšana” un anti–BB IgM ārstēšana pacientiem ar hronisku nogurumu vai ilgstošām sāpēm/stīvumu locītavās — ņemot vērā zemo pirmstesta slimības varbūtību un augsto IgM viltus pozitīvo rezultātu īpatsvaru, šāda taktika nav pieļaujama, veicina a/b rezistences attīstību un bieži kavē pacienta adekvātu izmeklēšanu un ārstēšanu.
4. Antivielu kontrole pēc a/b kursa — antivielu saglabāšanās nav slimības aktivitātes un terapijas neveiksmes rādītājs. Tās var saglabāties ilgstoši, un to kontrolei nav klīniskas nozīmes. Par terapijas neveiksmi, kas novērojama ļoti reti, liecina simptomu un objektīvo izmaiņu pastāvēšana vai progresēšana.