PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Nieres audzēja ārstēšana Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā

P. Vaganovs, J. Žukovska, E. Vjaters
Nieres audzēja ārstēšana Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā
Nieres vēzis ir nopietna problēma gan pasaulē, gan arī Latvijā. Lielāka saslimstība ir rietumvalstīs, ikgadējs saslimstības pieaugums ir 2%, kaut gan Dānijā un Zviedrijā pēdējos 20 gados vērojama saslimstības mazināšanās. [1] Mirstība no nieres vēža ir stabilizējusies 1990. gados ar nelielu tendenci uz samazināšanos. [2] 90% gadījumu – nieres šūnu vēzis. Pārējie audzēji – onkocitoma, nieres sarkoma, nefroblastoma (Wilmstumor) – sastopami ievērojami retāk. Ņemot vērā problēmas aktualitāti un jaunās tendences nieres audzēja terapijā, Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Uroloģijas centrā tika veikta retrospektīva nieres audzēja histoloģisko tipu, stadiju un terapijas veidu analīze.

Pētījuma pamatojums un uzdevumi

Latvijā pēc sastopamības vīriešiem nieres audzēji ir 7. vietā, sievietēm 11. vietā (dati par 2008.-2009. gadu no ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra par pacientiem, kas slimo ar ļaundabīgiem audzējiem). 2009. gadā tika diagnosticēti 2939 gadījumi. 2008. gadā Eiropas Savienības valstīs 30 tūkstošiem pacientu tika diagnosticēts nieres vēzis, apmērām 15 000 pacientu nomira no šīs slimības. ASV katru gadu tiek reģistrēti 50 000 jaunu saslimšanas gadījumu un 13 000 nāves gadījumu.

Vīrieši slimo biežāk nekā sievietes (attiecībā 1,5 : 1). Saslimstības pīķis ir 60-70 gadu vecumā. [8]

Mūsdienās apmērām 50% nieres šūnu vēža tiek diagnosticēti nejauši, izmantojot neinvazīvas vizualizācijas metodes. [3] Lielākā daļa nieres audzēju pirmoreiz tiek diagnosticēta ar datortomogrāfijas (DT) palīdzību, ko pašlaik uzskata par zelta standartu nieres veidojumu diagnosticēšanai. [4] Otra biežākā diagnostikas metode ir ultrasonogrāfija (US), par ko liecina arī mūsu pētījuma dati. Pēdējās desmitgadēs praktiski visi nieres šūnu vēža gadījumi tiek diagnosticēti klīniski asimptomātiskā formā. Šie audzēji ir gan mazāki pēc izmēra, gan tiem ir zemāka stadija. [5]

Labdabīgi un ļaundabīgi audzēji atbilst tiem pašiem klīniskajiem un patoloģiski anatomiskajiem likumiem kā citu orgānu audzēji. Jo agrākā vecumā tie parādās, jo mazāk nobriedušas ir to šūnas, jo ļaundabīgāka ir to augšana un sliktāka prognoze. Taču tiem ir savas īpatnības.

Ļaundabīgo audzēju ārstēšana ir rezultatīva, ja ir agrīna diagnostika pirms to izplatīšanās un metastazēšanās. Bieži vien diagnozi noteikt agrīni ir ļoti grūti. Raksturīga ir bezsimptomu sākuma fāze, pēc tam nespecifisku simptomu parādīšanās un tikai tad, kad audzējs ir visai liels, - klīniskā manifestācija. Diagnozes noteikšanā zināms orientieris ir slimnieka vecums.

Ņemot vērā nieres audzēju aktualitāti mūsdienās, izvirzīti šādi pētījuma uzdevumi:

  • savākt pieejamos datus par pacientiem ar diagnosticētiem nieres audzējiem, kuri PSKUS 4.nodaļā ārstējās no 2009.gada janvāra līdz 2010.gada decembrim;
  • precizēt histoloģisko tipu pēc operācijām;
  • salīdzināt atsevišķus histoloģiskos tipus;
  • noskaidrot stadijas;
  • izpētīt operācijas veidu un laiku dažādu histoloģisko tipu gadījumā.

Veikts retrospektīvs aprakstošs pētījums, analizējot datus, kas iegūti no pacientu slimības vēsturēm. Tika izvērtēti dati par 90 pacientiem ar US un/vai DT konstatētiem nieres audzējiem.

Rezultāti

Nieres audzēju biežums pēc pacienta dzimuma un vecuma

Izvērtējot pacientu datus, konstatējām, ka pacientu vidējais vecums, kuriem bija nieres audzējs, ir 62 gadi. Nieres audzēji biežāk bijuši vīriešiem nekā sievietēm: 54 vīrieši (60%) un 36 sievietes (40%) - attiecībā 1,2 : 1.

Mūsu pētījumā no 90 gadījumiem konstatēti 77 (86%) ļaundabīgie un 9 (10%) labdabīgie audzēji. Pārējie četri netika precizēti (4%). Biežāk ir audzēji kreisajā nierē - 48 (labajā - 42). No 9 labdabīgiem jaunveidojumiem nierēs 3 jaunveidojumus atrada vīriešiem, 6 - sievietēm. No ļaundabīgiem audzējiem 48 konstatēti vīriešiem, 29 - sievietēm (skat. 1. attēlu).

Nieres audzēja biežums sadalījumā pa dzimumiem un vecumiem Nieres audzēja biežums sadalījumā pa dzimumiem un vecumiem
1. attēls
Nieres audzēja biežums sadalījumā pa dzimumiem un vecumiem

Nieres audzēju pirmreizēja diagnostika

Nieres audzēju diagnostiku veic ar dažādām radioloģiskām metodēm. DT ir visprecīzākā nieres audzēju diagnosticēšanas metode. Visai bieži veidojumus konstatē nejauši, kādu citu iemeslu dēļ veicot US vēdera dobuma orgāniem. Pēc mūsu pētījuma datiem, nieres audzēji biežāk tika diagnosticēti ar DT palīdzību - 55 pacientiem. 25 gadījumos izmantota US. 10 pacientiem nav precizēts diagnosticēšanas veids (skat. 2. attēlu).

Nieres vēža diagnoztikas metodes Nieres vēža diagnoztikas metodes
2.attēls
Nieres vēža diagnoztikas metodes
Nieres audzēju operatīva ārstēšana

Nieres audzēja gadījumā ķirurģiska ārstēšana ir izvēles metode. Radikālā nefrektomija - zelta standarts nieres šūnu vēža ārstēšanā. [9] P. Stradiņa KUS Uroloģijas nodaļā no 2009. gada janvāra līdz 2010. gada decembrim tika veiktas 74 operācijas: radikālā nefrektomija - 32, laparoskopiskā nefrektomija - 17, lumbotomija ar nieres rezekciju - 13, laparoskopiskā nieres rezekcija - 12.

Dažādu iemeslu dēļ netika operēti 16 pacienti: viens labdabīgs, 12 ļaundabīgie un trīs neprecizēti audzēji.

Visbiežākā operācija bija radikāla nefrektomija: nieres gaišo šūnu vēža gadījumā (25 operācijas), divos nieres šūnu hromofobās karcinomas gadījumos un vienreiz onkocitomas un papillāras nieres šūnu karcinomas gadījumā.

Laparoskopisko nefrektomiju visbiežāk izmantoja arī nieres gaišo šūnu vēža gadījumā (14 operācijas), divos papillāras nieres šūnu karcinomas gadījumos un vienā nieres šūnu nehromofobas karcinomas gadījumā.

Lumbotomija ar nieres rezekciju: piecos nieres gaišo šūnu vēža gadījumos, trijos nieres šūnu hromofobas karcinomas gadījumos, divos multilokulārās cistiskās karcinomas gadījumos un vienā cistas, angiomiolipomas un jukstoglomerulāro šūnu audzēja gadījumā.

Laparoskopiskā nieres rezekcija: trijos nieres gaišo šūnu vēža un papillāras nieres šūnu karcinomas gadījumos, divos angiomiolipomas un nieres šūnu hromofobās karcinomas gadījumos, vienā cistas un onkocitomas gadījumā.

Operāciju vidējais ilgums bija 150 minūtes. Nozīmīgas pēcoperācijas komplikācijas nenovēroja. Hemotransfūzijas tika veiktas 18 pacientiem.

Analizējot operācijas, novērojām laparoskopisko un nefronus saudzējošo operāciju skaita pieaugumu. Uroloģijas centrā atbilstīgi pēdējām Eiropas Urologu Asociācijas vadlīnijām plaši tiek ievestas laparoskopiskās tehnoloģijas, kas ļauj droši veikt laparoskopiskas radikālas nefrektomijas pacientiem pat ar T3 stadijas audzējiem, kā arī veikt laparoskopiskas nieres rezekcijas.

Nieres audzēja histoloģiska izmeklēšana un morfoloģiskie varianti

Histoloģiskajā izmeklēšanā tika noteikta nieres audzēja forma: tas ir labdabīgs vai ļaundabīgs, kāds tieši morfoloģiskais variants tai ir, kā arī audzēja diferenciācijas pakāpe.

Visbiežākais ir nieres gaišo šūnu vēzis. Nieres šūnu vēzis (renal cell carcinoma) ir 2-3% gadījumu no visiem epiteliālajiem audzējiem. [6] Pēc Pasaules Veselības organizācijas (PVO) klasifikācijas izšķir 3 nieres šūnu vēža pamatapakštipus:

  • gaišo šūnu vēzis (80-90%) (skat. 3.attēlu);
    Gaišo šūnu vēzis Gaišo šūnu vēzis
    3. attēls
    Gaišo šūnu vēzis
  • papillārais vēzis (10-15%) (skat. 4.attēlu);
  • hromofobu šūnu vēzis (4-5%) (skat. 5.attēlu).

Vispāratzīta nieres šūnu vēža stadiju noteikšanas klasifikācija ir 2002. gada TNM klasifikācija, ko rekomendē gan klīniskam, gan zinātniskam darbam. [10] TNM klasifikācijā ir tādi prognozi ietekmējoši anatomiskie faktori kā audzēja izmērs, venoza invāzija, nieres kapsulas invāzija, virsnieru, limfmezglu iekļaušanās procesā, kā arī atsevišķās metastāzes.

Mūsu pētījuma 90 gadījumos bija 11 dažādi, histoloģiski atšķirīgi nieres audzēja veidi:

Papillārs vēzis Papillārs vēzis
4. attēls
Papillārs vēzis

  • labdabīgie:
    • cista (3),
    • angiomiolipoma (3),
    • jukstoglomerulāro šūnu audzējs (1),
    • onkocitoma (2);
  • ļaundabīgie:
    • gaišo šūnu vēzis (50),
    • nieres šūnu hromofoba karcinoma (8),
    • papillāra nieres šūnu karcinoma (7),
    • ureteriāla karcinoma (4),
    • multilokulāra cistiska šūnu karcinoma (2),
    • Ewing sarkoma (1),
    • nieres sarkoma (1).
      Hromofobu šūnu vēzis Hromofobu šūnu vēzis
      5. attēls
      Hromofobu šūnu vēzis

Visbiežākais ir nieres gaišo šūnu vēzis - vairāk nekā pusei pacientu (61%). Nākamā pēc sastopamības ir nieres šūnu hromofobā karcinoma - 10%. Papillāra nieres šūnu karcinoma - 9%, ureteriāla karcinoma - 5%, angiomiolipoma un cista - 4%, onkocitoma un multilokulāra cistiska šūnu karcinoma - 2%, Ewing sarkoma un nieres sarkoma - 1% (skat. 6. attēlu).

Nieres audzēju histoloģiskie varianti Nieres audzēju histoloģiskie varianti
6. attēls
Nieres audzēju histoloģiskie varianti

Pēc TNM izanalizēti 49 pacienti. T1 ir 36 pacientiem (74%), T2 - 7 pacientiem (14%), T3 - 4 pacientiem (8%), T4 - 2 pacientam (4%).

Pēc mūsu pētījumā iegūtajiem datiem limfmezglos metastāžu lielākoties nebija - N0 (reģionālajos limfmezglos metastāžu nav). Vienam pacientam ar nieres gaišo šūnu vēzi bija metastāzes vienā reģionālajā limfmezglā - N1. Un Ewing sarkomas gadījumā - N2 (metastāzes vairāk nekā vienā reģionālajā limfmezglā). Attālas metastāzes konstatētas 3 pacientiem: diviem ar nieres gaišo šūnu vēzi un vienam ar Ewing sarkomu.

Pēc mūsu pētījuma datiem, visbiežākā ir nieres šūnu ļaundabīguma otrā gradācija G2 - 21 pacientam (G1 - 12 pacientiem, G3 - 10 pacientiem, G4 - 4, bet 2 pacientiem nav nosakāma).

Kā jau minēts, visbiežākais ir nieres gaišo šūnu vēzis - 38 gadījumi. Izvērtējot tumora lielumu un lokalizāciju - T, visbiežāk ir T1 (29) - tas ir audzējs ne vairāk par 7 cm šķērsizmērā un norobežots ar nieres kapsulu []. T2 (5) - audzējs lielāks par 7 cm šķērsizmērā, norobežots ar nieres kapsulu. T3 (3) - audzējs izplatās lielajās vēnās vai invadē virsnieri vai paranefrālos šūnaudus, bet neiziet aiz Gerota fascijas robežām []. T4 (1) - audzējs izplātās aiz Gerota fascijas robežām.

Nieres gaišo šūnu vēža gadījumā visbiežāk konstatēta II šūnu ļaundabīguma gradācija G2 - 15 pacientiem, tad G1 - 10 pacientiem, G3 - 9 un G4 - 4 pacientiem.

Tālāk pēc sastopamības ir nieres šūnu hromofobā karcinoma - 6 gadījumi. Visbiežāk ir T1 stadija - 4 (T1a - 2, T1b - 2 gadījumi), bet 2 gadījumos T2 stadija.

Trešā pēc sastopamības neoplāzija ir papillārā nieres karcinoma - 4 gadījumi. T1 - 3 gadījumos (T1a - 2 un T1b - 1), T3a - 1 gadījums.

Ewing sarkomas gadījumā ir T4 stadija. N2 - metastāzes vairāk nekā vienā reģionālajā limfmezglā un M1 - ar attālām meta­stāzēm.

Secinājumi

Pētījums parādīja, ka:

  • vislielākā saslimstība vīriešiem novērojama vidēji 60 gadu vecumā, sievietēm 65 gadu vecumā; vidējais vecums- 62 gadi;
  • vīriešiem nieres audzējs sastopams par 20% biežāk nekā sievietēm (attiecība 1,2:1);
  • biežākais nieres audzēja histoloģiskais tips ir nieres gaišo šūnu vēzis, bet pēdējos gados ievērojami paplašinājies nieres audzēju morfoloģiskais spektrs;
  • prevalē audzēja lokalizētās formas, kas pieļauj mazāk invazīvas un nieru funkciju saaudzējošas operācijas;
  • visbiežāk veiktā operācija ir vaļēja radikālā nefrektomija, tomēr ievērojami pieaudzis laparoskopisko un nefronus saaudzējošo operāciju skaits, kas uzlabo pacientu dzīves kvalitāti un nieru funkcijas prognozi.

Literatūra

  1. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. ScandSurg, 2004; 93 (2): 88-96.
  2. Levi F, Ferlay J, Galeone C, et al. The changing pattern of kidney cancer incidence and mortality in Europe. BJU Int, 2008; 101(8): 949-958.
  3. Novick AC, Campbell SC. Renal tumours. Campbell's Urology. Philadelphia, 2002: 2672-2731.
  4. Song C, Bang JK, Park HK, et al. Factors influencing renal function reduction after partial nephrectomy. Urol, 2009; 181(1):48-53.
  5. Patard JJ, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, et al. Prognostic significance of the mode of detection in renal tumours. BJU Int, 2002; 90(4): 358-363.
  6. European incidence database V2.3, 730 entity dictionary (2001), Lyon, 2001.
  7. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, et al (eds). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press, Lyon, 2004: 9-87.
  8. Pischon T, et al. Int Cancer, 2006.
  9. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Urol, 1969; 101(3): 297-301.
  10. Sobin LH, Wittekind CH. InternationalUnionAgainstCancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. 6th ed. NewYork, Wiley-Liss, 2002: 193-195.
Raksts žurnālā