Operēt vai nogaidīt? Vēlreiz par nodozo netoksisko strumu

Nodozā netoksiskā struma savā būtībā nav galīgā diagnoze. Sapalpējot vienu vai vairākus mezglus, piemēram, aknās, mēs neapmierināmies ar diagnozi Hepar nodosum, bet meklējam precīzāku diagnozi: aknu cirozi, hronisku hepatītu, vēzi vai vēža metastāzes, kādu parazitāru slimību utt. Lai gan vairogdziedzeris ir it kā vieglāk pieejams ārsta acīm un rokām, tomēr precizēt mezglus tajā ir grūtāk. Šķirstot amerikāņu autoru grāmatu Difficult Diagnoses, atradu tajā tikai vienu endokrīno slimību - Solitary Thyroid Nodule. Tātad šī bijusi problēma visur un vienmēr.

Vairogdziedzera mezgli slēpj sevī virkni labdabīgu slimību, retāk - dažas ļaundabīgas vairogdziedzera slimības (1. tabula).

• Labdabīgo mezglu gadījumos operatīva terapija principā indicēta vienīgi tad, ja struma ir liela - rada neērtības un kļūst par kosmētisku defektu [1], ja parādās kompresijas simptomi [2] un ja tā ieslīd retrosternāli - kļūst grūti pieejama kontrolei [3]. Diemžēl gandrīz vienmēr ārstam ir grūti garantēt, ka process ir labdabīgs, tādēļ indikācijas operācijai paplašinās atbilstoši ārsta subjektīvai onkofobijai.
• Maligno variantu gadījumos vienmēr indicēta operācija, turklāt, jo ātrāk, jo labāk, lai novērstu kompresijas simptomus un metastāžu izplatību tuvējos limfmezglos un plaušās.

Kamēr patieso diagnozi nezinām, izšķirties par taktiku ir grūti. Parastie, visiem ierastie klīniskie dati sniedz tikai aptuvenu orientāciju. Operēt vai riskēt un nogaidīt - skat. 2. tabulu. Tabula gan nesniedz obligātas norādes. Ir iespējamas atkāpes - gan biežāk operēt, gan biežāk nogaidīt. Ja analizē operāciju materiāla histoloģiskos datus, jāatzīst, ka mēs onkofobijas dēļ operējam pārāk daudz - reti atklājas malignitāte. To var saprast: par nevajadzīgu operāciju maza nevainīga mezgliņa gadījumā ārsts reti saņem pārmetumus, kamēr kavējoties savlaicīgi operēt nelielu mezgliņu, kurš vēlāk izrādījies maligns, sekas var būt postošas. Tas palielina nelietderīgu vairogdziedzera operāciju skaitu mūsu praksē.

Ultrasonogrāfija vairogdziedzera mezglu diagnostikā

Labs risinājums ir pievienot klīniskajai ainai ultrasonoskopijas (US) datus, vajadzības gadījumā - arī mezgla punkcijas biopsiju US kontrolē. US dati ļoti labi var papildināt klīniskos simptomus, bet pilnīgi droši diferencēt malignu mezglu no benigna arī tie nevar. Tomēr dažas US pazīmes, īpaši šo pazīmju kombinācija, var norādīt, ka malignitātes iespējamība ir lielāka nekā tad, ja šo pazīmju nav. Par varbūtēju malignitāti var liecināt:

• mezgls ir hipoehogēns, īpaši, ja ir hipoehogēns, salīdzinot ar kakla muskuļiem;
• mezglam nav halo vai tā aizmugurējā ēna ir vāji izteikta;
• mezgla robežas ir neregulāras, izplūdušas;
• mezglā izsēti mikrokalcināti;
• mezgls ir vairāk palielināts dziļumā (A-P) nekā platumā (L-L);
• mezgls izaug no vairogdziedzera kapsulas un ieaug apkārtējos audos, arī ja tas infiltrējas nervā (N. recurrens) un ir traucēta balss funkcija;
• tuvumā ir palielināti limfmezgli bez hilusa, ar cistiskām izmaiņām, ar mikrokalcinātiem un haotisku hipervaskularizāciju;
• izmeklējot vairogdziedzera mezgla vaskularizāciju ar US krāsu dopleru, intranodulārais tīklojums ir haotisks (benignam mezglam parasti ir perifērs tīkls - kaut gan ne vienmēr!). Respektīvi, hipoehogēns ­mezgls mēdz būt benigns, ja tam ir halo;
• tam ir skaidras robežas;
• tas neiziet ārpus vairogdziedzera kontūras;
• tajā nav dispersēti mikrokalcināti, bet, ja ir, tie ir vairāk mezgla perifērijā;
• mezgla apasiņojums galvenokārt ir perifērs.

Ir gandrīz vienāda malignitātes iespēja solitārā mezglā vai vienā no vairākiem mezgliem. Ja mezgli ir vairāki, to lielumam nav izšķirošas nozīmes. Gan blīvi, gan cistiski mezgli mēdz būt pārsvarā benigni, bet, piemēram, PVCa nereti ir ar cistiskām izmaiņām. Šīs ir atziņas, kuras minētas Latvijas Endokrinologu asociācijas vadlīnijās: Vairogdziedzera diagnostika un ārstēšana (2002) un kuras pauž H. Garibs (H. Gharib's) no Meijo klīnikas Ročesterā un E. Papini no Albano Laziale Itālijā, (2007), arī F. Pacini un citi (2006).

Mūsu speciālistu vairogdziedzera US apraksti ir ļoti atšķirīgas kvalitātes - gan izsmeļoši, gan pārāk lakoniski. Varbūt drīkstam vēlēties vairāk? Iepriecina norādes par mezgla lielumu un lokalizāciju - lobusa augšējā, vidējā vai apakšējā trešdaļā, lobusa mediālā vai laterālā malā - tas ļauj vieglāk interpretēt vairogdziedzera scintigrammu - kurš ­mezgls auksts, kurš silts. Mums ir vēlme iegūt arī mezgla raksturojumu, kas ļautu vieglāk izšķirties par operāciju vai punkcijas biopsiju.

Indikācijas vairogdziedzera mezglu pun­kcijas biopsijai pasaulē kļūst arvien plašākas, tā cenšoties ierobežot nevajadzīgu vairogdziedzera operāciju skaitu. Punkciju iesaka:

• ja mezgls ultrasonoskopiski ir šaubīgs;
• ja mezgls it liels;
• mezgls neliels, piemēram,
• mezgls blīvs vai cistisks;
• palpējami palielināti kakla limfmezgli;
• pēc dažu autoru domām - pat nepalpējamas incidentalomas.

Praksē klīnicistam grūtākā problēma - kā izšķirt, kurš mezgls ir ultrasonoskopiski šaubīgs, kurš nē. Iepazīstoties ar pēdējo gadu rekomendācijām vairogdziedzera mezglu biopsijai (American Thyroid Association, 2006; Society of Radiologists in Ultrasound, 2005; American Association of Clinical Endocrinologists, 2006), jāsecina - tiek uzsvērts, ka pamatot indikācijas mezgla punkcijas biopsijai vispareizāk ir, ievērojot US gūto mezgla raksturojumu. Latvijā US speciālists pats samērā reti iesaka, kuram mezglam veikt punkcijas biopsiju, un tas ir saprotams, jo viņam trūkst klīnisko datu. Savukārt US aprakstam pievienotos fotoattēlus mūsdienu klīnicists diemžēl neprot pareizi interpretēt (to vidū arī šo rindiņu autors). Iznāk tā, ka pašreizējo zināšanu līmenī mēs US iespējas izmantojam nepilnīgi. Ceru, ka nākotnē endokrinologi būs izglītoti arī vairogdziedzera US un veiks šo izmeklējumu paši. Cik drīz tas būs? Varbūt līdz tam laikam varam izlīdzēties, lūdzot profesionāļu - US speciālistu - palīdzību novērtēt, kurš mezgls ir aizdomīgs un punktējams, un atzīmēt to US aprakstā.

Punkcijas biopsijas tehnika var šķist vienkārša, taču tas nenozīmē, ka tā ir viegla. Esmu punktējis tikai viegli palpējamus mezglus un nevaru pamācīt citus. Kā teikusi J. C. Oertela (Yolanda C. Oertel) no Vašingtonas universitātes ar 30 gadu pieredzi, punktējot 100-120 pacientus mēnesī (!): "Do not confuse simple with easy!" - nejauciet vienkāršu ar vieglu. Viņas divi galvenie ieteikumi: novietot pacientu ērti un punktējot sūkt pavisam minimāli (2007). [6]

Citoloģiskā izmeklēšana

Lasot mūsu citologu biopsijas materiāla mikroskopijas aprakstus, tajos minētais ne vienmēr pārliecina. Ārzemēs pastāv uzskats, ka bioptāts ir izvērtējams, ja preparāts satur vismaz sešas vairogdziedzera epitēlija šūniņu grupas ar vismaz desmit šūniņām katrā. Mūsu citologu sniegtajos aprakstos piezīmes par to, cik izmeklētais materiāls bijis bagāts vai trūcīgs, parasti nav. Vajadzētu minēt arī preparāta krāsošanas metodi. Mūsu speciāliste tireoloģijā dr. Māra Marga savā laikā proponēja paplašināt vairogdziedzera bioptātu krāsošanas metodoloģiju, bet, cik zinu, priekšlikums neguva atsaucību. Kā izriet no J. C. Oertelas teiktā (2007), šajā jomā ASV vadošā it tā sauktā Diff-Quik krāsošanas metode, kura tur atzīta kā labākā. [6]

Citologs var samērā pārliecinoši bioptātā pazīt PVCa, MVCa, anaplastisko Ca, arī kādu augsti diferencētu metastātisku Ca, bet, piemēram, FVCa, Hirtla (Hürthle) šūniņu neoplazmu, atipisku PVCa vai limfomu - bieži vien ar šaubām, nedrošību. Tādēļ nedrīkstam absolutizēt arī šī ļoti labā paraklīniskā izmeklējuma vērtību. Ja kādreiz nesakrīt citoloģiskā diagnoze ar operācijas materiāla histoloģisko diagnozi, nevajadzētu, kaut tikai domās, izteikt kolēģiem kādas pretenzijas; tās būs nepelnītas. Citologu aprakstos bieži lietotie termini - folikulāro šūnu proliferācija, mikrofolikulārs šūnu izkārtojums, maz vai nemaz koloīda - ne vienmēr rezultējas ar vārdā nosauktām aizdomām uz FVCa, bet klīnicistam par to ir jādomā... Ievērojot statistiku, ka līdz 5% gadījumu netoksiska vairogdziedzera nodozitāte var būt maligna, pieņemot lēmumu operēt vai nogaidīt, šķiet lietderīgi atcerēties arī blakus lapaspusē redzamo visai primitīvo tabulu.

Apkopojot man pieejamajā literatūrā datus par punkcijas biopsiju rezultātiem piecos atsevišķos centros, tie bijuši benigni vidēji ap 70% gadījumu, maligni - 5%, aizdomīgi 10% un neizvērtējami - ap 15% gadījumu. Latvijā bioptātos malignitāti vai aizdomas uz malignitāti atrodam ievērojami retāk. Tas liecina, ka mūsu slimnieku atlase biopsijai nav visai racionāla - varbūt esam pārāk bieži lūguši biopsiju lieki. Domāju, tādēļ, ka pārāk maz biopsijai izmantojam tās indikācijas, kuras var sniegt tieši mezgla US raksturojums.

Raksts tapa, domājot par labāku sapratni starp klīnicistiem, ultrasonogrāfijas speciālistiem un citologiem. Ar vēlmi mācīties un strādāt labāk. Arī lai pavēstītu, kas citur savādāk, varbūt labāk nekā pie mums. Atzīstos, esmu aizskāris jomas, kuras man ir svešas - ultrasonoskopiju un citoloģiju. Tādēļ šiem speciālistiem patiesi atvainojos. Ja par skartajām problēmām izraisītos diskusija, ja izdotos sagaidīt kādu atbildes rakstu, kādu piebildi vai iebildi, es justos gandarīts.