PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Otitis media

L. Ķīse
Akūts vidusauss iekaisums ir ļoti izplatīta saslimšana. Tā visbiežāk ir infekcijas slimība bērniem un zīdaiņiem, bet to bieži novēro arī pieaugušo populācijā. Praktiski jebkurš cilvēks vismaz reizi dzīvē ir pārslimojis vidusauss iekaisumu. Lielākais saslimšanas incidences pīķis ir līdz pirmajam dzīves gadam, otrais - līdz trīs gadu vecumam. Pēc statistikas datiem - ap 80% bērnu līdz trīs gadu vecumam vismaz reizi ir slimojuši ar vidusauss iekaisumu. [1] Pirms antibiotiku ēras mirstība no vidusauss iekaisuma komplikācijām bija līdz 76,4%.

Etioloģija

Visbiežāk sastopamie mikroorganismi, kas izraisa akūtu vidusauss iekaisumu:

  • Streptococcus pneumoniae,
  • Haemofhilus influenzae,
  • Moraxella catharalis.

Retāk vidusauss iekaisumu izraisa: Staphilacoccus aureus, pseudomona aeruginosa, N.meningitidis. Nereti ir trīs vai vairāku patogēnu kombinācija.

No vīrusiem vidusauss iekaisumu var izraisīt:

  • respiratorisensitiāls vīruss (RSV),
  • rinovīruss,
  • gripas vīrusa Aun Btips,
  • paragripas vīruss.

Riska faktori

  • Bērni, īpaši vecumā līdz 7gadiem.
  • Nedaudz biežāk vīriešu dzimtas pārstāvjiem.
  • Augšējo elpošanas ceļu infekcija- baktērijas vai vīrusi rīklē, degunā.
  • Zīdaiņa barošana ar pudeli, nevis ar krūti. Zīdaiņa barošana ar pudeli guļus ar stipri atliektu galvu.
  • Aizdegunes mandeļu hipertrofija un anatomiskas īpatnības vai aukslēju šķeltne.
  • Alerģisks rinīts vai alerģija.
  • Pasīvā smēķēšana, gaisa piesārņojums, kaitīgi vides apstākļi.
  • Ģimenes predispozīcija.

Patoģenēze

Galvenais vidusauss inficēšanas ceļš ir dzirdes kanāls jeb tuba auditiva, jeb Eistāhija kanāls. Normālos apstākļos tas ir vienīgais vidusauss savienojums ar ārējo vidi. Fizioloģiski tuba auditiva pamatfunkcija ir izlīdzināt gaisa spiedienu bungdobumā un ārējā ausī, nodrošinot bungplevītes brīvo kustīgumu, tādējādi tālāko skaņas vadīšanu pa dzirdes kauliņu ķēdi. Vidusauss sistēma nodrošina arī vidusauss aizsardzību no sekrētiem un izdalījumiem, kas varētu ietecēt no aizdegunes. Dzirdes kanāls nodrošina arī paša bungdobuma dabisko drenāžu rīkles virzienā.

Vidusauss inficēšanas laikā mikroorganismi - saprofīti, visbiežāk no deguna dobuma un rīkles ascendējošā ceļā nonāk dzirdes kanālā un tālāk bungdobumā. Iekaisums skar arī pašu kanāla gļotādu, tā pietūkst un kanāls slēdzas ciet. Maziem bērniem šis kanāls ir daudz īsāks un taisnāks nekā pieaugušiem cilvēkiem. Tieši šī īpatnība nosaka šīs patoloģijas biežo izplatību zīdaiņu un bērnu vecumā. Citi veicinošie faktori ir adenoīdu hiperplāzija. Retos gadījumos inficēšanās notiek traumatisma, hematogēnā vai limfogēnā ceļā.

Patoģenēzē izšķir vairākas stadijas:

  • pirmā ir hiperēmijas stadija- notiek dzirdes kanāla obstrukcija, daļēja vai pilnīga kanāla nosprostošana un spiediena izmaiņas bungdobumā;
  • otrā stadija ir eksudācijas stadija- kapilāri dilatējas, notiek seroza, fibrinoza eksudāta izgulsnēšanās. Eksudāts satur fibrīna, leikocītu un eritrocītu atliekas, lizosomālus fermentus. Kausveida šūnu hiperplāzija;
  • trešā ir strutošanas stadija- pievienojas sekundāra bakteriāla infekcija. Vidusausī līdz ar eksudāta apjomu pieaug spiediens. Notiek bungplevītes izvelvējums. Šajā stadijā raksturīgas akūtas sāpes, spiediena sajūta ausī. Strutošanas stadijā var notikt bungplevītes perforācija;
  • ceturtā stadija ir saaugumu stadija- attīstās tikai aptuveni 2% gadījumu. Vidus­auss gļotādas hiperplāzija. Pastāvīga jeb stabila perforācija. Ieilgusi vai hroniska otoreja. Ar laiku notiek dzirdes kauliņu erozija, vidusauss struktūrās veidojas saaugumi, tiek traucēta skaņas pārvadīšana pa dzirdes kauliņiem. Pieaug holesteatomas attīstības risks.

Akūta vidusauss iekaisuma patoģenēzes shēmu skatiet 1. attēlā.

Akūta vidusauss iekaisuma patoģenēze Akūta vidusauss iekaisuma patoģenēze
1. attēls
Akūta vidusauss iekaisuma patoģenēze

Klīnika

Slimībai raksturīgs akūts sākums, bieži pirms vidusauss iekaisuma pacientam novēro akūtu rinītu, faringītu vai citu augšējo elpošanas ceļu iekaisumu. Pamata simptoms ir stipras sāpes iekaisušajā ausī, parasti spiedoša, plēsoša vai pulsējoša rakstura. Drudzis līdz 38-39oC, kas norāda uz akūta infekcijas procesa attīstību.

Dzirdes pasliktināšanās, troksnis ausī, auss aizkrišana liecina par spiediena izmaiņām bungdobumā. Eksudāts vai izsviedumu šķidrums slēgtajā dobumā traucē bungplēvītes un dzirdes kauliņu kustīgumu. Notiek skaņas vadīšanas un dzirdes traucējumi pēc konduktīvā tipa. Otoreju jeb auss tecēšanu novēro bungplevītes perforācijas gadījumā. Dažreiz pacients sūdzas par galvas reiboņiem, sliktu dūšu.

Diagnostika

  • Otoskopijā atbilstīgi stadijai novēro bungplēvītes izmaiņas pamata kritērijos: krāsā, kontūrās, gaismas refleksa lokalizācijā, caurspīdīgumā, kustīgumā. Otoskopijā novērojamās izmaiņas skatiet 2.attēlā.
    Otoskopijā novērotās bungplēvītes izmaiņas [6] Otoskopijā novērotās bungplēvītes izmaiņas [6]
    2. attēls
    Otoskopijā novērotās bungplēvītes izmaiņas [6]
  • Audiometrijas un akumetrijas dati- konduktīva tipa vājdzirdība slimajā ausī.
  • Rinnes un Federiči testi negatīvi slimajā pusē.
  • Vēbera tests- lateralizācija uz slimo pusi.

Diferenciāldiagnostika

Vidusauss iekaisuma diferenciālā diagnostika:

  • ārējās auss iekaisums,
  • zobu sāpes,
  • temporomandibulārās locītavas sāpes,
  • akūts virāls faringīts,
  • auss trauma.

Ārstēšanas principi

Akūts vidusauss iekaisums ir pašlimitējoša slimība. Tomēr ir bīstamu komplikāciju attīstības risks.

Vidusauss iekaisuma terapijas mērķi ir novērst komplikāciju risku, novērst slimības pāreju hroniskā formā, mazināt sāpju sindromu, novērst infekcijas progresēšanu un pireksiju.

Medikamentoza terapija

Vidusauss iekaisuma ārstēšanā lietojamā medikamentozā terapija apkopota tabulā.

Medikamentoza terapija vidusauss iekaisuma gadījumā Medikamentoza terapija vidusauss iekaisuma gadījumā
Tabula
Medikamentoza terapija vidusauss iekaisuma gadījumā

Antibakteriālā terapija

Lielbritānijā un ASV veikti pētījumi rāda, ka antibakteriālai terapijai ir priekšroka vismaz trīs iemeslu dēļ:

  • akūta strutaina vidusauss iekaisuma gadījumā antibakteriālā terapija krietni mazina komplikāciju attīstību;
  • klīniski nav iespējams droši prognozēt, ka komplikāciju nebūs;
  • antibakteriālās terapijas izmantošana efektīvi samazina simptomus un uzlabo ārstēšanas rezultātus gan agrīnajā, gan vēlīnajā slimības fāzē.

Tā kā visbiežākie vidusauss iekaisuma izraisītāji ir S.pneumoniae, H.influenzae un M.catharalis, tad penicilīnu grupas preparāti ir pirmās izvēles antibiotikas, ja nav datu vai aizdomu par rezistenci vai šo grupu neefektivitāti. Visbiežāk lieto amoksicilīnu vai amoksicilīnu kopā ar kālija klavunātu. Alternatīvi preparāti pieaugušajiem ir trešās paaudzes cefalosporīni un makrolīdi. Bērniem - tetraciklīni (doksaciklīns) vai fluorhinoloni.

Analgētiķi

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi efektīvi mazina sāpju simptomus un drudzi pirmajās 24 stundās. Gan bērniem, gan pieaugušajiem rekomendējamie preparāti ir iburpofēns un acetamenofēns.

Citi medikamenti

  • Anemizējošie deguna pilieni- bieži akūts vidusauss iekaisums attīstās kā akūta rinīta vai sinusīta turpinājums. Anemizējošos deguna pilienus nav ieteicams lietot ilgāk par 4-5dienām.
  • Ausu pretsāpju pilieni- atvieglo sāpes, mazina bungplēvītes iekaisumu. Kontrindicēti otorejas vai perforācijas gadījumā.
  • 2. paaudzes antihistamīni mazina gļotādas tūsku, rinoreju, tiem ir pre tie kai su ma darbība.
  • Lokālas ausu kompreses, siltums(?).

Bungplēvītes paracentēze

Paracentēze jeb timpanocentēze ir bungplēvītes mikroincīzija (skat. 3. attēlu). To veic, lai izlīdzinātu spiedienu bungu dobumā ar spiedienu ārējā vidē, izlaistu strutas vai šķidrumu, novēršot iespējamās vidusauss iekaisuma komplikācijas.

Bungplēvītes paracentēze Bungplēvītes paracentēze
3. attēls
Bungplēvītes paracentēze

Kad tieši veikt paracentēzi, šodien joprojām ir strīdīgs jautājums. Nav zinātnisku pieradījumu, ka paracentēze ietekmē slimības iznākumu vai ārstēšanas ilgumu nekomplicēta vidusauss iekaisuma gadījumos. Tomēr daži otolaringologi plaši izmanto šo metodi. Metodes piekritēji uzskata, ka paracentēze ātri mazina izteiktos otalģijas simptomus, drudzi un toksicēmiju, mazina spontānas perforācijas risku. Šī procedūra noteikti ir indicēta akūta vidusauss iekaisuma komplikāciju gadījumā. Tai ir arī diagnostiska nozīme, kas palīdz diferencēt strutaino, sekretoru vai adhesīvo vidusauss iekaisumu, paņemt bakterioloģisko materiālu.

Metodes pretinieki uzskata, ka efektīvo antibakteriālo preparātu ērā šī metode ir zaudējusi iepriekšējo nozīmi un plašo izmantojamību. Pirms procedūras grūti panākt pilnīgu atsāpināšanu ar lokāliem pretsāpju līdzekļiem. Bērniem šī manipulācija jāveic tikai stingru indikāciju dēļ, jo šī procedūra varētu radīt psihotraumu.

Mūsdienās uzskata, ka paracentēze jāveic, ja pieaug komplikāciju attīstības risks, tiek traucēta dzirde, antibakteriālā terapija ir neefektīva vai diagnostiskajos nolūkos.

Komplikācijas

Vidusauss iekaisuma komplikāciju gadījumā infekcija izplatās ārpus deniņu kaula gaisu saturošajiem dobumiem - bungu dobuma, antrum mastoideum un mastoidālajām šūnām.

Komplikācijas iedala 2 grupās:

  • ekstrakraniālas komplikācijas:
    • timpanoskleroze,
    • bungplēvītes perforācija,
    • vājdzirdība (sensoneirāla un/vai konduktīva),
    • akūts mastoidīts,
    • pertozīts,
    • labirintīts,
    • sejas nerva parēze,
    • hronisks vidusauss iekaisums;
  • intrakraniālās komplikācijas:
    • ekstradurāls abscess,
    • subdurāls abscess,
    • intracerebrāls abscess,
    • Sinus sigmoīdeus tromboflebīts/tromboze,
    • smadzeņu abscess,
    • smadzenīšu abscess,
    • meningīts.

Mastoidītu biežums, kas prasīja ķirurģisku iejaukšanos, pirms antibiotiku ērās bija 25-50%. 1980. gados šis skaitlis saruka līdz 0,02%. [4]

1995. gadā Kangsanarak un līdzautoru veiktā pētījumā ar 24 321 pacientu, kam bijis akūts vidusauss iekaisums, tikai 0,36% bijušas intrakraniālas komplikācijas. [5]

Sekretors vidusauss iekaisums (Otitis media with effusion)

Sinonīmi: sekretors vidusauss iekaisums, serozs vidusauss iekaisums, mukoīds vidusauss iekaisums, adhezīvs vidus­auss iekaisums, glue ear (ASV plaši izmantots termins, ko burtiski var tulkot kā "līmes auss").

Sekretors vidusauss iekaisums ir viena no izplatītākajām ausu slimībām. To raksturo negatīvs spiediens un neinfekciozs šķidruma izsvīdums vidusausī. Bieži attīstās pēc pārslimotas akūtas augšējo elpošanas ceļu infekcijas. Patoģenēzes pamatā ir dzirdes kanāla disfunkcija. Sāpju sindroms parasti ir mazāk izteikts vai bieži vispār trūkst. Šīs formas gadījumā antibiotiku lietošana nav indicēta un terapija virzīta uz tuba auditiva funkcijas atjaunošanu. Otoskopiski bungplēvītes krāsa iedzeltena vai viegli iesārta, novēro bungplēvītes retrakciju vai neitrālo pozīciju, gaismas reflekss novirzīts. Dažreiz redz gaisa pūslīšus zem bungplēvītes (skat. 4. attēlu).

Hroniska forma attīstās 3-4% bērnu.

Sekretors vidusauss iekaisums Sekretors vidusauss iekaisums
4. attēls
Sekretors vidusauss iekaisums

Sekretora vidusauss iekaisuma diagnostikai veic dzirdes testus akumetriju, audiometriju. Timpanometrija ir 96% jutīga metode. Šīs patoloģijas gadījumā iegūst B tipa līkni un negatīvo spiedienu slimajā pusē. 

Literatūra

  1. Probst-Grevers-Iro, Basic Otorhinolaryngology. 2006; Thieme.
  2. Bluestone-Klein. Otitis Media in infants and children. 2nd edition. W.B. Saundeurs company,1994.
  3. Otolaryngology and head and neck surgery. Oxford specialist handbook in surgery. Oxford University Press, 2009.
  4. Thorne MC, Chewaproug L, Elden LM. Suppurative complications of acute otitis media: changes in frequency over time. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jul 2009; 135(7): 638-641.
  5. Kangsanarak J, et al. Intracranial complications of suppurative otitis media: 13 years' experience. Am J Otol, 1995 Jan;16(1): 104-109.
  6. Diagnostics in Otorhinolaryngology. T. Metin Onerci. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009.