Otitis media. Pierādīti pamatota terapijas izvēle

Lai izvēlētos terapiju, ko pamato zinātniski pierādīta informācija, lieti noder dažādās medicīnās datubāzēs (UpToDate, Cochrane Library, Clinical Key utt.) atrodamais. Lielisku kombināciju veiksmīgam terapeitiskam rezultātam veido ārsta klīniskā darba pieredze, zināšanas par konkrēto pacientu un drošticama informācija datubāzēs.

Otitis media raksturojums

Interesanti, bet OMA nedaudz biežāk attīstās puišiem, izplatītākā vecumgrupa ir no sešiem līdz 24 mēnešiem, pēc tam OMA sastopamība mazinās. Zīdaiņiem, kam pirmā epizode bijusi pirms sešu mēnešu vecuma (agrīns OMA), ir lielāks risks epizodei atkārtoties vairākkārt. Un pretēji — bērni, kam OMA nav bijis līdz trīs gadu vecumam vai simptomi bijuši viegli, rekurenta OMA iespējamība ir ļoti maza. Dažos pētījumos pierādīts, ka rutīnas pneimokoku vakcinācijas ieviešana labvēlīgi ietekmējusi OMA gadījumu mazināšanos. [2]

Biežākie riska faktori:

• vecums: OMA pīķis bērna 6—12 mēnešos biežāk saistīts ar anatomiskajām īpatnībām šajā vecumā, jo Eistahija kanāls ir īsāks, horizontālāks;
• ģimenes anamnēze — pētījumi norāda gan uz saistību starp brāļiem un māsām, gan arī ar vecāku anamnēzi. Iespējama saistība kā ar anatomiskām īpatnībām, tā ar fizioloģiskiem un imunoloģiskiem raksturlielumiem ģimenē;
• pirmsskolas izglītības iestādes apmeklēšana;
• cigarešu dūmi (un gaisa piesārņojums, bet vēl nav atrasti dati par konkrētu piesārņotāju efektu uz OMA attīstību);
• māneklīša lietošana;
• rase un etniskā izcelsme — arī Latvijā šis jautājums kļūst aktuāls; Amerikas indiāņu, Aļaskas un Kanādas inuītu bērniem un vietējiem Austrālijas un Grenlandes iemītniekiem ir augstāks OMA risks nekā eiropiešiem, tomēr šis risks vairāk attiecināms uz dzīvesveidu, nevis ģenētiskiem faktoriem;
• ierobežotas aprūpes iespējas — gan grūtības piekļūt ārsta aprūpei, gan nepietiekami līdzekļi, lai iegādātos medikamentus. [2]

Biežākie izraisītāji

Ikdienas praksē, ambulatoros apstākļos nav pieņemts noteikt mikrobu kultūru, kas izraisījuši OMA epizodi. Taču der zināt, kuri ir biežākie izraisītāji, lai empīriski izvēlētos piemērotāko antibakteriālo terapiju.

No baktērijām, kas visbiežāk būs OMA vaininieces, jāatzīmē S. pneumoniae (15—25 % gadījumu), H. influenzae (50—60 %) un Moraxella catharalis (12—15 %). Interesanti, ka S. pneumoniae tiek saistīta ar smagāku klīnisko gaitu nekā citi otopatogēni, biežāk būs augsta temperatūra, drudzis, intensīvāka otalģija, lielāks risks tādu komplikāciju attīstībai kā mastoidīts un bakteriēmija. Toties H. influenzae biežāk kombinēsies ar konjunktivītu un vieglākiem vispārējiem simptomiem (subfebrila temperatūra, mazāk izspīlēta bungplēvīte). Moraxella catharalis biežāk sastopama valstīs, kur veic imunizāciju pret pneimokoku. [2]

Citas baktērijas, kuru sastopamība OMA gadījumā nepārsniedz 10 %, ir A grupas streptokoks, zeltainais stafilokoks un anaerobās baktērijas. E. coli varētu izraisīt OMA pirmajos mazuļa dzīves mēnešos, bet ne vēlāk. [2]

No vīrusiem jāizceļ respiratori sincitiālais vīruss (RSV), pikornovīrusi (rinovīruss, enterovīruss), koronavīruss, gripas vīruss, adenovīruss, cilvēka metapneimovīruss. Epidemioloģiskos pētījums pierādīta OMA saikne ar gripu, RSV un cilvēka metapneimovīrusu. [2]

Simptomātiska terapija

Pretsāpju terapija

Pirmā izvēle pretsāpju terapijā ir ibuprofēns (deva 4—10 mg/kg ik pēc 6—8 stundām, maksimālā diennakts deva 40 mg/kg) vai paracetamols (deva 10—15 mg/kg ik pēc 4—6 stundām, nepārsniegt piecas devas diennaktī, maksimālā diennakts deva 75 mg/kg, nepārsniegt 4 g dienā). [1]

Lokāli lietojamie preparāti ar lidokaīnu var būt alternatīva bērniem, kas ir vismaz divus gadus veci. Ļoti spēcīgu sāpju gadījumā, ko nekupē NSPL vai paracetamols, iespējams, būs vajadzīgs LOR speciālists, lai apsvērtu timpanocentēzi vai miringotomiju. [1]

Jāatceras, ka uz auss nav jāliek ne aukstuma, ne siltuma kompreses, tāpat ausī nav jāpilina nedz olīveļļa, nedz cits augu ekstrakts, jo šādām metodēm nav zinātniska pamatojuma! [1]

Dekongestanti un antihistamīni

Klīniskajos pētījumos tieši simptomātiskai OMA ārstēšanai ne antihistamīni, ne dekongestanti nav pierādījuši efektivitāti. Bieži vien šo preparātu papildu nozīmēšana bez klīniskām indikācijām var būt iemesls blaknēm, nevis ieguvumiem. [1]

Taču, ja ir deguna aizlikums, zināmas alerģiskas iesnas, tad gan dekongestants vai antihistamīns atvieglos ārstēšanas procesu. Vienmēr, izvērtējot konkrēto pacientu, jāizsver ieguvumi un riski, terapijā pievienojot šo grupu medikamentus. Lietderīgāks varētu būt deguna aerosols ar kortikosteroīdiem. [1]

Antibakteriālā terapija

Ir vēl divas OMA ārstēšanas stratēģijas: antibakteriālo (a/b) terapiju sākt uzreiz vai pacientu novērot un a/b terapiju sākt, ja nākamajās 48—72 stundās nav uzlabojuma. Stratēģijas izvēle atkarīga no bērna vecuma, slimības smaguma pakāpes un vecāku vēlmēm. [1]

Zīdaiņiem, kas jaunāki par sešiem mēnešiem, a/b terapija jāsāk nekavējoties. Tāpat a/b terapiju uzreiz sāk 6—24 mēnešus veciem bērniem ar unilaterālu vai bilaterālu OMA, izņemot gadījumus, kad simptomi ir ļoti viegli, — tad pieļaujama sākotnēja novērošana, ja tam piekrīt arī aprūpētājs un pastāv iespēja pacientu novērot un sazināties pēc 48—72 stundām. [1]

Vismaz divus gadus veciem bērniem a/b lietošanu sāk uzreiz, ja ir izteikti simptomi, intoksikācija, drudzis 39 ∞C vai vairāk, ja ilgāk nekā 48 stundas persistē otalģija, ir bilaterāls OMA un/vai nav iespējams novērošanas process. Nogaidošo stratēģiju šai vecumgrupai var piemērot tad, ja nav nekādu riska faktoru, simptomi ir viegli, aprūpētājs piekrīt šādai stratēģijai un ir gatavs sadarboties. [1]

Antibakteriālās terapijas izvēle

Ja pēdējās 30 dienās nav lietots bēta laktāms, ja nav novērojams strutains konjunktivīts un ja anamnēzē nav fiksēts rekurents OMA, tad pirmā izvēle ir amoksicilīns 90 mg/kg/dienā, dalīts divās devās, maksimāli 3 g dienā. Bērnus pirms divu gadu vecuma ārstē desmit dienas, bet vairāk nekā divus gadus vecos ārstē 5—7 dienas. Amoksicilīns ir pirmā izvēle arī bungplēvītes perforācijas gadījumā. [1]

Ja nesen lietots bēta laktāms, ir strutains konjunktivīts vai anamnēzē rekurents/nejutīgs pret amoksicilīnu OMA, tad izvēlas amoksicilīnu—klavulānskābi 90 mg/kg/dienā amoksicilīnam un 6,4 mg/kg/dienā klavulānskābei divās dalītās devās (šo izvēlas arī tad, ja sākotnējā terapija ar amoksicilīnu nav bijusi efektīva). Ārstēšanas ilgums tāds pats kā amoksicilīnam. [1]

Bērniem ar vieglas pakāpes novēlotu reakciju uz penicilīnu saturošām antibiotikām alternatīva var būt cefuroksīms 30 mg/kg dienā, dalīts divās devās, desmit dienas, maksimāli 1 g dienā. [1]

Ko ieteikt vecākiem?

Kaut gan lielākā daļa ieteikumu, lai OMA neatkārtotos, slimības brīdī vairs nebūs izpildāmi, vecākiem der atgādināt, ka:

• ja bērns apmeklē pirmsskolas izglītības iestādi, ir lielāka iespējamība saslimt ar OMA nekā tad, ja bērns dzīvo mājās;
• ja pieaugušie mājās turpinās smēķēt un pakļaut bērnu cigarešu dūmiem, tiks bojāta bērna deguna gļotāda, palielināsies risks infekciju uzņēmībai un OMA attīstībai;
• vismaz trīs mēnešus ilga barošana ar krūti ir profilaktisks pasākums OMA novēršanai;
• ja māneklīšus aizvien lietos pēc sešu mēnešu vecuma, palielināsies risks attīstīties OMA. [3]

Foto: Freepik.com