Lai gan sabiedrībā joprojām valda uzskats, ka ar kašķi vai pedikulozi slimo tikai zemākais sabiedrības slānis, tā nebūs gluži patiesība. Jebkurš no mums var saskarties ar kādu no šiem parazītiem, un klīniskajā praksē ģimenes ārstu kabinetā šos “dzīvnieciņus” sastop pietiekami bieži. Izaicinājums — veiksmīgi no tiem atbrīvoties.
Kašķis: 5—20 minūtes cieša kontakta līdz infestācijai
Kašķis (scabies) ir ļoti lipīga un niezoša parazītiska ādas infestācija, kuras vaininieks ir ērcīte Sarcoptes scabiei var hominis. Klasiska kašķa gadījumā tipiski infestējušas 5—15 kašķa ērcīšu mātītes. Nieze ļoti intensīva, īpaši naktī. No kašķa, visticamāk, nepasargāsies arī pārējie mājas iemītnieki, jo kašķi viens cilvēks nodod tālāk otram.
Pasaulē ziņots par vidēji 200 miljoniem gadījumu ik gadu. Biežāk saslimstību novērojam ziemā, mazāk vasarā. Saslimt ar kašķi var jebkura dzimuma, vecuma, etniskās grupas un sociāli ekonomiskā līmeņa pārstāvis. Maziem bērniem un sievietēm literatūrā apraksta lielāku predispozīciju. Āda—āda kontaktā ar infestētu personu kašķi var iegūt, turot rokas, dejojot, guļot vienā gultā, seksuāla kontakta laikā. Kašķa uzliesmojumi iespējami tādās vietās kā sociālās aprūpes centri, skolas vai slimnīcas.
Protams, ir arī riska faktori. Lielāka iespējamība saslimt ar kašķi ir cilvēkiem ar nestabilu mājvietu, sliktāku higiēnu, sliktāku uzturi, demenci vai sociālu deprivāciju. Kašķa ērcīte ārpus cilvēka ādas var dzīvot 72 stundas un līdz diviem mēnešiem neārstētai personai.
Klīniskie simptomi var sākties pat 4—10 nedēļas pēc pirmās saskares. Atkārtotas infestācijas gadījumā nieze sākas vidēji 24 stundās.
Ādas izmaiņas
Parasti ādas bojājumi ir piepacelti un palpējami, dažādu izmēru: no 2 mm līdz > 10 mm. Tipiski tie ir eritematozi, bet var būt arī hiperpigmentēti pacientiem ar tumšāku ādas tipu. Bojājumi lielākoties formējas grupās. Klasiski kašķi novērojam pirkstu starpās, fleksoru virsmās plaukstām, ekstensoru virsmās elkoņiem, padušu ielocēs, dzimumorgānu apvidū, krūtsgalu apvidū, uz vēdera un ap nabu. Atipiskākas izpausmes (parasti zīdaiņiem vai senioriem) ir redzami ādas bojājumi skalpā, uz pēdām, plaukstām.
Primāri kašķa ērcītes bojājumi ir ejas, papulas un vezikulas. Kašķa ērcīšu ejas parasti ir lineāras vai viļņveidīgas līnijas ar vezikulu vai papulu galā. Ejas ir 3—7 mm garas un 0,4 mm platas, ādas krāsā vai viegli pelēcīgas, grūti saredzamas ar neapbruņotu aci. Papulas ir nelielas, cirkulāras, dzeltenīgas vai baltas, tipiski 2—3 mm diametrā, var pārveidoties par vezikulu un bullu.
Bieži vērojamas arī sekundāras izmaiņas: ekskoriācijas, ekzematozs dermatīts, pustulas, kreveles, bullas, sekundāra infekcija, mezgliņi. Sekundāra infekcija attīstās, pacientam kasot ādu un tajā iekasot bakteriālu infekciju, parasti Staphylococcus aureus vai A grupas Streptococcus. Šajā gadījumā novērosim impetigo, ektīmu, furunkulus vai celulītu.
Ārstēšana
Klasiskā kašķa ārstēšanā pamatā izmanto lokāli vai sistēmiski lietojamus medikamentus. Rakstā pieminēti līdzekļi, kas ir Latvijas aptieku plauktā vai ir pasūtāmi.
Jāņem vērā, ka pēc kašķa izārstēšanas nieze sekundāras hipersensitivitātes dēļ var saglabāties dienām—nedēļām, tad rekomendējami zemas potences kortikosteroīdi un āda mitrināma ar emolientiem.
Permetrīns
Pieaugušajiem 5 % permetrīns tiek rekomendēts lietošanai uz visa ķermeņa (no kakla uz leju), pēc 8—14 stundām tas jānomazgā. Līdzeklis rūpīgi jāuzklāj uz visa ķermeņa, visās ielocēs, pirkstu starpās, jāiesmērē zem naga (nagi jāapgriež iespējami īsi). Skalpu un seju iekļauj terapijā, kad jāārstē > 2 mēnešus veci zīdaiņi. Jāizvairās no līdzekļa saskares ar gļotādām un acīm. Parasti pietiek ar vienu uzklāšanas reizi, bet nepieciešamības gadījumā permetrīnu atkārtoti uzklāj pēc 14 dienām.
Blaknes var būt astmas paasinājums (bronhokonstrikcijas dēļ), kontaktdermatīts, viegla transitoriska dedzināšanas sajūta un nieze. Nav veikti labi kontrolēti pētījumi grūtnieču grupā, bet pētījumi ar dzīvniekiem teratogenitāti neuzrāda — jebkurā gadījumā grūtniecēm lietojam tikai tad, ja tas ir patiešām nepieciešams.
Latvijā nopērkams kā bezrecepšu līdzeklis.
Benzilbenzoāts
Latvijā nopērkams ziedes veidā, recepšu medikaments. Literatūrā pausts, ka tā ir laba izvēle valstīs, kur nav iegādājams ivermektīns vai permetrīns, vai ir citi iemesli, kāpēc šo līdzekļu izmantošana nav praktiska.
Lietojot benzilbenzoātu, rekomendēts 48 stundas izvairīties no alkohola lietošanas, lai mazinātu disulfirāmam līdzīgas reakcijas attīstību. Biežākās blaknes saistītas ar kontaktdermatītu un dedzināšanas sajūtu.
Sēra ziede 2—10 %
Rekomendē lietot secīgi trīs dienas pēc kārtas, izmantojama klasiska kašķa gadījumā. Tā var būt alternatīva permetrīnam, ārstējot zīdaiņus. Sēra ziede Latvijas aptiekās nopērkama bez receptes.
Ivermektīns perorāli
Ivermektīns perorāli rekomendēts senioriem vai citiem pacientiem, kas nespēj izpildīt rekomendācijas līdzekļa lokālai uzklāšanai, pacientiem ar ekstensīvi ekzematozu ādu, ko permetrīns varētu kairināt vēl vairāk, pacientiem, kas nereaģē uz permetrīna lokālu lietošanu, pacientiem ar komplicētu kašķi. Ivermektīnu nerekomendē lietot pacientiem, kas sver < 15 kg, grūtniecēm vai laktācijas laikā.
Devu aprēķina: vienreizēja deva 200 µg/kg, smaga kašķa gadījumā devu atkārtoti lieto vēl vienu reizi pēc nedēļas. Perorāli lietojamo ivermektīnu var pasūtīt Saules aptiekā 3 mg kapsulās, attiecīgi 15—24 kg smagam pacientam viena kapsula, 25—35 kg — divas, 36—50 kg — trīs, 51—65 kg — četras, 66—79 kg — piecas kapsulas.
Pedikuloze (pediculosis capitis)
Galvas pedikuloze ir pasaulē bieži sastopama Pediculus humanus capitis infestācija galvas matainajā daļā un skalpā. Utis ir vidēji 2—3 mm lielas, ar trīs kāju pāriem. Dzīves cikls trīs nedēļas, uts mātīte dzīvo 3—4 nedēļas un izdēj ~ 10 oliņas dienā. Oliņas izšķiļas pēc 7—12 dienām, nimfas nobriest 9—12 dienās. Pieaugusi uts bez saimnieka var nodzīvot ~ 55 h (visbiežāk dienu), pēc tam iet bojā dehidratācijas dēļ.
Bērnus šī problēma skar biežāk nekā pieaugušos neatkarīgi no higiēnas apstākļiem, visbiežāk 3—11 gadu vecumā, meitenes biežāk. ASV katru gadu tiek konstatēti 6—12 miljoni galvas utu gadījumu.
Galvenais transmisijas veids ir tiešs kontakts, jo utis nelec, nelido un neizmanto mājdzīvniekus kā vektorus. Tiek diskutēts, vai priekšmeti, ko lieto pacients ar galvas utīm, var būt bīstami parazitozes tālākai nodošanai. Eksperimentāli pētījumi norāda, ka tādi priekšmeti kā ķemmes un dvieļi var ietekmēt transmisiju, bet citi pētījumi, kur utis meklē cepurēs, gultasveļā un grīdā, noliedz šos transmisijas ceļus kā nozīmīgus.
Klīniskās izpausmes un diagnostika
Nieze pacientam parādās kā alerģiska reakcija uz utu siekalām to barošanās laikā. Pacientam, kuram nav bijusi iepriekšēja infestācija ar utīm, niezes sākums var būt novēlots līdz brīdim, kad attīstās sensibilizācija — tās var būt pat 4—6 nedēļas.
Niezes gadījumā bez pašām utīm un gnīdām var būt vērojamas ekskoriācijas skalpā, uz kakla un aiz ausīm. Reti, bet var attīstīties sekundāra stafilokoku infekcija ar cervikālo limfmezglu palielināšanos.
Diagnostika parasti ir ļoti vienkārša: pacientiem ar niezi galvas matainajā daļā redzēsim dzīvas utis un gnīdas. Gnīdas parasti ir vieglāk redzamas nekā pašas utis vai nimfas. Gnīdas ir kā iecementētas mazas struktūras pie mata, kuras grūti no tā atdalīt. Tomēr jāņem vērā, ka tikai gnīdu atrašana matos nenozīmē aktīvu infestāciju. Gnīdas var palikt arī pēc veiksmīgas terapijas pabeigšanas.
Uz aktīvu infestāciju norādīs gnīdas, kas ir ne vairāk kā 6,5 mm no skalpa, — tālākās gandrīz nekad nav dzīvotspējīgas.
Ārstēšana
Visbiežāk izmanto lokālus pretutu līdzekļus. Kā alternatīvu piedāvā utis iznīcināt manuāli, tās izķemmējot (wet combing). Perorāla terapija var būt nepieciešama refraktorām infestācijām.
Terapijā var izmantot līdzekļus, kas satur benzilalkoholu, darbības mehānisms — utu asfiksija, atļauts lietot no sešu mēnešu vecuma, vai permetrīnu, kas uz utīm iedarbojas neirotoksiski; līdzekli atļauts lietot no divu mēnešu vecuma. Šie līdzekļi bez receptes iegādājami aptiekās, tāpat dažādi alternatīvi pretutu līdzekļi un arī dažādu veidu ķemmes. Konkrētu līdzekli izvēlas pēc tādiem faktoriem kā pacienta vecums, izmaksas un potenciālā rezistence.
Jāņem vērā, ka, izmantojot lokālus līdzekļus, galva jāskalo ar siltu, bet ne karstu ūdeni, lai mazinātu vazodilatāciju un sistēmisku absorbciju. Matus ar parastu šampūnu nevajadzētu mazgāt 24—48 h pēc ārstēšanas.
Pamatota rekomendācija ir mazgāt skartās matu lietas, drēbes un gultasveļu, kas lietota divas dienas pirms terapijas sākšanas.
Mazgāšanas temperatūrai vajadzētu būt vismaz 60 °C. Lietas, kas nav mazgājamas tādā temperatūrā, uz divām nedēļām ievieto noslēgtos plastmasas maisos.
Komentē dermatoloģe Milena Jakuba–Zolotarjova
Jo ātrāk sākam ārstēt kašķi, jo pacientam būs labāk!
Latvijā kašķis ir ļoti izplatīta slimība, kaut precīzu statistikas datu man nav. Visvairāk pacientu mēs redzam oktobrī—novembrī, bet gada griezumā vismaz divi trīs cilvēki mēnesī ir. Tas atkarīgs arī no prakses vietas. Es strādāju privātpraksē, kur ir vairāk estētikas. Praksēs, kur galvenais virziens ir klasiska dermatoloģija, šis skaitlis noteikti ir lielāks un situācija izaicinošāka.
Turklāt salīdzinoši nesen mums parādījusies arī rezistences problēma — permetrīns vairs tik labi nedarbojas. Pieļauju saistību ar to, ka permetrīnu var nopirkt bez receptes un cilvēki līdz šim to lietojuši nekorekti. Tomēr varianti, kā cīnīties ar kašķi, joprojām ir, proti, recepšu medikamenti. Ļoti ērti tagad ir lietot ivermektīnu sistēmiski (var pasūtīt Saules aptiekā), jo vairākas reizes sasmērēt visu ķermeni dažiem pacientiem ir izaicinājums. Ļoti svarīgi ir visi nemedikamentozie pasākumi: veļas un apģērba mazgāšana. Biežākais recidīva iemesls ir nepareiza mazgāšana, kopšana, tāpēc kašķa ērcīte saglabājas dzīvesvietā un ātri iespējama reinfekcija.
Vēlos piebilst, ka pastāv arī smagāka kašķa forma — hiperkeratotiskais kašķis (agrāk to sauca par Norvēģijas kašķi, tagad no šā nosaukuma atteicās). Attīstās pārmērīgs hiperkeratozes slānis kā aizsargmehānisms, tāpēc arī tāds nosaukums. Galvenie riska faktori saistīti ar imūnsistēmas disfunkciju: HIV, polimorbiditāte, onkoloģiskas slimības, cilvēki ar stāvokļiem, kas neļauj kasīties (muguras smadzeņu traumas, paralīze, jutības zudums, smagi mentālās vai uzvedības veselības traucējumi).
Galvenais mīts, runājot ar pacientiem, — kašķis (un arī pedikuloze) esot cilvēku ar zemu sociāli ekonomisko stāvokli slimība. Bet patiesībā ar to var sastapties jebkurš. Tāpēc nav jābaidās iet pie ārsta! Jo ātrāk sākam terapiju, jo labāk pacientam. Galvenās grūtības terapijā ir nevis izdzert tabletes vai uzsmērēt krēmu, bet gan visu izmazgāt — tas tiešām jādara ļoti rūpīgi, lai nebūtu recidīva, jo tādi gadījumi nav retums.
