Pēcdzemdību periods pamatoti tiek uzskatīts par vienu no sarežģītākajiem, daudzpusīgākajiem un ārkārtīgi jūtīgiem apstākļiem sievietes dzīvē. Bērna piedzimšana var izraisīt dažādas spēcīgas emocijas no sajūsmas un prieka līdz bailēm un satraukumam. Diemžēl šo notikumu nereti aizēno psihisko traucējumu rašanās mātei.
Pēcdzemdību periodā 50—85 % jauno māmiņu mēdz attīstīties t.s. pēcdzemdību skumjas (baby blues ), kas parasti ietver garastāvokļa svārstības, raudāšanas epizodes, trauksmi un mainīgas intensitātes nomāktību. [1 ; 2 ] Visbiežāk šis stāvoklis pāriet tikpat ātri, cik parādās — augstāko punktu šie simptomi parasti sasniedz 3.—5. dienā pēc dzemdībām, var ilgt no dažām stundām līdz dažām dienām un pazūd pirmajās divās nedēļās pēc dzemdībām. [2 ; 3 ]
Tomēr dažām sievietēm attīstās smagāka un ilgstošāka psihiskās veselības problēma, kas pazīstama kā pēcdzemdību depresija , no kuras, saskaņā ar statistiku, šodien cieš 10—20 % jauno māmiņu.
Zinot, ka mātes stāvokli sabiedrība uztver kā beznosacījumu laimi, un, nejūtot tās emocijas, ko sabiedrība gaida, sieviete sevi apsūdz par “bezjūtīgumu”, uzskata sevi par “sliktu māti”, tādējādi vēl vairāk saasinot slimību.
Pēcdzemdību depresijas raksturojums
Jau Hipokrats 460. gadā p.m.ē. minēja hroniskas psihozes simptomus, ko sarežģī perinatālās infekcijas ar sekojošu nāvi sievietēm pēc dzemdībām. 1858. gadā Luiss Viktors Marsē izdeva monogrāfiju “Traktāts par neprātu grūtniecēm un sievietēm zīdīšanas periodā” par psihiskiem traucējumiem sievietēm grūtniecības laikā un pēc dzemdībām. Termins “dzemdību depresija” pirmo reizi tika piedāvāts 1968. gadā — autors apgalvoja, ka šīs slimības klīniskā aina ir netipiska. [4 ] Savukārt mūsdienu konceptuālā depresijas izpēte pēcdzemdību periodā sākās 1984. gadā ar perinatālās psihiatrijas jēdziena ieviešanu medicīnas terminoloģijā. [5 ]
1. tabula
Depresīvas epizodes diagnostiskie kritēriji pēc SSK–10
Pēcdzemdību jeb postnatālā depresija ir depresijas forma pēc dzemdībām, kas ir sarežģīta fizisku, emocionālu un uzvedības izmaiņu kombinācija. Pēc SSK–10 diagnostikas kritērijiem (1. tabula) diagnoze F53.0 tiek noteikta, ja pirmajās sešās nedēļās pēc dzemdībām attīstās depresijas sindroms, kas atbilst depresijas epizodes kritērijiem. [6 ]
Amerikas klasifikācija “Psihisko traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas 5. izdevums” (DSM–5) pēcdzemdību depresijas rašanos atšķirībā no SSK–10 ierobežo līdz četrām nedēļām pēc dzemdībām. [7 ] Lielākā daļa no mātēm, kas cieš no šā traucējuma, var atgūties dažos mēnešos, tomēr ~ 30 % no viņām var turpināt ar depresiju cīnīties pat gadu pēc dzemdībām. [8 ]
1. attēls
Pēcdzemdību depresijas specifiskie simptomi [9; 10]
Papildus var izdalīt dažus specifiskus simptomus, kas saistīti tieši ar attiecībām starp māmiņu un jaundzimušo un sievietes pašsajūtu pēc dzemdībām (atspoguļoti 1. attēlā).
Sieviete jūtas vientuļa, viņas garastāvoklis ir slikts, viņas kauna izjūta un riebums pret sevi (“es esmu slikta māte”) var izraisīt domas par pašnāvību vai kaitējumu bērnam. Pētījumi rāda, ka 20 % nāves gadījumu mātēm pēcdzemdību periodā ir pašnāvības dēļ. [11 ]
Sievietes ar pēcdzemdību depresiju nespēj pilnībā pildīt pienākumus pret bērnu un pilnvērtīgi funkcionēt ģimenē. Papildus negatīvajai ietekmei uz psihisko veselību un fizisko labsajūtu mātes garastāvokļa traucējumi pēcdzemdību periodā var radīt nelabvēlīgas sekas bērna veselībai. Ir pētījumi, kas liecina, ka pēcdzemdību depresija traucē veidoties saiknei starp māti un zīdaini, savukārt tas var izraisīt bērna emocionālās, sociālās un kognitīvās attīstības traucējumus.
Zināms arī tas, ka no pēcdzemdību depresijas cietušo māšu bērni mazāk pieķeras mātei, mazinās viņu spēja attīstīt vispārējo izziņu un valodu, palielinās vispārējā saslimstība. [12 ]
Sastopamība pasaulē un Latvijā
2. attēls
Pēcdzemdību depresijas sastopamība pasaulē [8]
Vispasaules pētījumu rezultāti liecina, ka pēcdzemdību depresijas sastopamība pasaulē līdz 2017. gadam svārstījās no ~ 9,5 % valstīs ar augstu ienākumu līmeni līdz 20,8 % reģionos ar vidējiem ienākumiem un 25,8 % valstīs ar zemiem ienākumiem, [13 ; 14 ] — tas nozīmē, ka pēcdzemdību depresiju konstatē vismaz katrai desmitajai jaunajai māmiņai. Turklāt recidīva iespējamība pacientēm ar pēcdzemdību depresiju sasniedz 40 %. [8 ] Informācija par sastopamību apkopota 2. attēlā.
Mazticams, ka situācija Latvijā būtiski atšķiras no pasaules tendencēm, tomēr paradoksālā kārtā valsts statistikas “Pārskatā par psihiatriskām saslimšanām un psihiski slimo kontingentiem” fiksēts, ka Latvijā no 2009. gada līdz 2017. gada beigām reģistra uzskaitē par pacienšu skaitu ar diagnozi “pēcdzemdību depresija” bija tikai sešas sievietes. Vietējie oficiālie statistikas dati kārtējo reizi apliecina ievērojamu šīs slimības hipodiagnostiku.
Tomēr Latvijā ir veikti daži pētījumi par pēcdzemdību depresiju, piemēram, psiholoģe D. Zande promocijas darba ietvaros pētīja depresijas simptomus vecākiem grūtniecības laikā un pēc tās, sociālo atbalstu un zīdaiņu temperamentu. Pētījumā tika iesaistītas 258 sievietes grūtniecības trešajā trimestrī un viņu 258 partneri. Grūtniecības trešajā trimestrī, trīs un sešus mēnešus pēc bērna piedzimšanas dalībnieki atbildēja uz Edinburgas pēcdzemdību depresijas aptaujas (Edinburgh Postnatal Depression Scale , EPDS), Gotlandes vīriešu depresijas aptaujas (Gotland Male Depression Scale , GMDS) un saņemtā sociālā atbalsta daudzdimensiju aptaujas (Multidimensional Scale of Perceived Social Support , MSPSS) jautājumiem. Trīs un sešus mēnešus pēc bērna piedzimšanas vecāki atbildēja arī uz aptaujas par mazuļa uzvedību (Infant Behavior Questionnaire—Revised , IBQ–R) pārskatītā ļoti īsā varianta jautājumiem. Viens no galvenajām secinājumiem — jo zemāks norādītā izjustā sociālā atbalsta līmenis, jo augstāks ir depresijas simptomu līmenis gan mātei, gan tēvam. [15 ]
Pie līdzīga secinājuma bakalaura darbā nonākusi L. Laganovska ar līdzautoriem: sievietes, kuras pēc bērna dzimšanas nesaņēma partnera atbalstu, 41,7 % gadījumu saskarās ar pēcdzemdību depresiju.
Pētījumā piedalījās 195 sievietes reproduktīvajā (19—44 gadus vecas) pēcdzemdību periodā, kuras arī aizpildīja EPDS. [16 ]
Savukārt rezultāti dakteres L. Rubenes zinātniskajā darbā, kas 2017. gadā tika veikts Rīgas Dzemdību namā, parādīja, ka no 235 sievietēm reproduktīvā vecumā, kas bija vecākas par 18 gadiem, kāda veida psihiatriska slimība pagātnē vai brīdī, kad tika veikts pētījums, bija 31,9 % dalībnieču. Turklāt depresiju pēcdzemdību periodā piedzīvoja 18,3 % sieviešu, kā norādīja EPDS, un 8,9 % pēc PHQ–9 skalas. Sievietes ar psihiatriskām slimībām anamnēzē uzrādīja augstāku depresijas un trauksmes līmeni. [17 ]
Vēl vienu nozīmīgu saistību bakalaura darbā uzrādīja L. Reide ar līdzautoriem: pēcdzemdību depresijas simptomu izpausme saistīta arī ar dzemdību veidu — augsti depresijas simptomu rādītāji pēc EPDS tika atklāti 76,2 % sieviešu, kurām dzemdību veids bija akūta ķeizargrieziena operācija, un 41,7 % sieviešu ar plānveida ķeizargrieziena operāciju. Depresijas simptomus konstatēja 52,7 % sieviešu pēc vaginālām dzemdībām ar vakuumu, taču vaginālu dzemdību gadījumā tikai 14,9 % sieviešu uzrādīja augstu risku pēcdzemdību depresijai. Kopumā pētījumā piedalījās 203 sievietes no 1. līdz 8. pēcdzemdību nedēļai vecumā no 16 līdz 44 gadiem. [18 ]
Zinātniska interese liecina, ka pēcdzemdību depresijas tēma ir ļoti aktuāla arī mūsu valstī, taču novērojams sabiedrības izglītošanas un statistiski nozīmīgu epidemioloģisku datu trūkums, lai veiksmīgi attīstītu profilaksi un palīdzības iespējas cīņā ar šo slimību. Priecīga ziņa ir Latvijas speciālistu apņemšanās neapstāties, piemēram, RSU pētnieku grupa plāno īstenot pētījumu par pēcdzemdību depresijas sastopamību un riska faktoru profilu Latvijā, kas var kļūt par izšķirīgi nozīmīgu soli tālāko intervences programmu veiksmīgai un mērķtiecīgai izveidei un īstenošanai.
Kāpēc var sākties pēcdzemdību depresija?
3. attēls
Pēcdzemdību psihiatriskie traucējumi
Pēcdzemdību psihiskās veselības traucējumi var skart ikvienu sievieti — ar normālu vai problemātisku, ar pirmo vai atkārtotu grūtniecību, sievieti, kura ir precējusies, un sievieti, kura nav, neatkarīgi no ienākumu līmeņa, vecuma, tautības, izglītības līmeņa vai citiem apstākļiem. Tomēr pasaulē ir izdalīti daži konkrēti faktori, kas lielākā vai mazākā mērā saistīti ar pēcdzemdību psihiatrisko traucējumu attīstību, — tie aplūkojami 3. attēlā. [19 ]
Diagnostika
Bailes no sociālās stigmas, kas neļauj meklēt kvalificētu palīdzību, un “maskas” dažādu somatisku sūdzību veidā, emocionāla nestabilitāte un grūtības, kas saistītas ar bērna aprūpi, padara pēcdzemdību depresiju par grūti atklājamu traucējumu. Diagnostikas procesu apgrūtina arī tas, ka sievietes pēcdzemdību periodā visbiežāk vēršas pie speciālistiem pirmsdzemdību klīnikās, ģimenes ārstiem un īpaši pediatriem, nevis pie psihisko traucējumu ārstēšanas speciālistiem, kuri noteiktu nepieciešamību izmantot uzticamus un viegli lietojamus skrīninga rīkus, ja tomēr rodas aizdomas par depresijas simptomu attīstību.
2. tabula
Pacientu veselības anketa–9 (PHQ–9)
Viens no šādiem rīkiem ir PHQ–9 (2. tabula) un tā saīsinātā versija PHQ–2 — validēts Latvijā un pasaulē viens no atzītākajiem instrumentiem depresijas simptomu un traucējumu skrīningam, smaguma novērtēšanai un stāvokļa izvērtēšanai dinamikā. [20 ; 21 ] Pēc būtības tā ir pašnovērtējuma anketa, ko jaunās māmiņas var aizpildīt pāris minūtēs.
Sākumā aizpilda PHQ–9 pašaptaujas anketas pirmos divus punktus PHQ–2. Ja uz abiem PHQ–2 jautājumiem atbild pozitīvi vai jebkurā no jautājumiem problēmas ilgušas vairāk par septiņām dienām, ir liela varbūtība depresijai. Tādā gadījumā jānoskaidro, vai ir ievērojamas ikdienas funkcionēšanas grūtības personiskajā, ģimenes, sociālajā, izglītības, darba vai citās jomās, — ja grūtības ir, tad jāaizpilda pārējie septiņi PHQ–9 testa jautājumi. Latvijas populācijai piemērotais PHQ–9 robežpunkts ir 8+ punkti, kas nozīmē, ka pašlaik personai ir depresijas simptomi. [20 ]
PHQ–9 depresijas smaguma novērtējums:
0—4 punkti: nav. Palīdzība nav nepieciešama.
5—9 punkti: viegla depresija.
10—14 punkti: vidēja depresija.
15—19 punkti: vidēji smaga depresija.
20—27 punkti: smaga depresija.
Latvijā lietojama arī PHQ–9 tiešsaistes versija latviešu un krievu valodā RSU Psihiatrijas un narkoloģijas katedras un Latvijas psihiatru asociācijas (LPA) kopīgi izveidotajā mājaslapā www.depresija.lv .
3. tabula
Edinburgas pēcdzemdību depresijas skala (EPDS)
Viens no pasaulē visbiežāk lietotajiem specializētajiem instrumentiem pēcdzemdību depresijas skrīningam ir EPDS (3. tabula): desmit jautājumi par pēdējām septiņām dienām, tātad par īsāku periodu nekā PHQ–9. [22 ] Punktu summa 10 un vairāk norāda uz iespējamu depresiju. Svarīgi atcerēties, ka abu testu rezultāti nav izmantojami par pamatu klīniskas diagnozes apstiprināšanai, tāpēc jākonsultējas ar ārstu.
Palīdzības un ārstēšanas iespējas [23 ; 24 ]
Latvijā 2019. gadā tika izstrādāti klīniskie ceļi un algoritmi “Psihiskie traucējumi grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā”, kas publicēti Slimību profilakses un kontroles centra mājaslapā (https://www.spkc.gov.lv/lv/kliniskie-algoritmi-pacientu-celi-indikatori-esf-projekts ). Tajos ir aprakstīti pēcdzemdību depresijas diagnostikas, aprūpes un ārstēšanas galvenie principi.
4. attēls
Pēcdzemdību depresijas ārstēšanas principi
Pirms sākt depresijas ārstēšanu pēcdzemdību periodā, vispirms būtu jāizslēdz iespējamie šo simptomu somatiskie cēloņi, piemēram, B12 vitamīna un dzelzs deficīts, anēmija, gestācijas cukura diabēts, izmaiņas vairogdziedzera hormonos. Ārstēšanas galvenie principi atspoguļoti 4. attēlā.
Ja depresijas simptomus pavada izteikta trauksme un smagi miega traucējumi, terapijas augmentācijai var izvēlēties atipiskos antipsihotiskos līdzekļus (APL), par vienu no drošākajiem šim nolūkam uzskata kvetiapīnu.
Ieteicams izvairīties no trankvilizatoru lietošanas, bet, ja nepieciešams, mazās devās un īslaicīgi lietojams lorazepāms (īsākais pusizvades periods). Pret terapiju rezistentu depresīvu traucējumu ārstēšanai jāapsver iespēja izmantot modificēto elektrokonvulsīvo terapiju (mEKT). Šī terapijas metode Latvijā šobrīd ir pieejama gan stacionāras ārstēšanas ietvaros, gan kā ambulators pakalpojums, piemēram, Strenču psihoneiroloģiskajā slimnīcā.
Pasaulē tiek izmantoti arī medikamenti breksanolons un zuranolons: abi ir pozitīvi sinaptisko un ekstrasinaptisko GASS–A receptoru allosteriskie modulatori un neiroaktīvi steroīdi, ko lieto smagas pēcdzemdību depresijas ārstēšanā. Šie medikamenti atšķiras pēc ievades veida: breksanolonu ievada intravenozi nepārtrauktas i/v infūzijas veidā 60 h garumā ar mainīgu devas apjomu diapazonā 30—90 µg/kg/h, bet zuranolons lietojams perorāli — 50 mg tabletes reizi dienā vakaros, ārstēšanas kurss 14 dienas. Abi šie medikamenti ir sintētiska allopregnanolona forma, kas ir dabā sastopams neirosteroīds, ko organisms ražo no hormona progesterona. Atšķirībā no antidepresantiem, kuru iedarbības pirmais pozitīvais efekts parasti novērojams pēc 2—4 nedēļām, šo medikamentu iedarbība ir straujāka un simptomu vājināšanās būtu jānovēro jau pirmajās trīs dienās. [25 ; 26 ]
4. tabula
Relatīvs antidepresantu izdales apjoms ar krūts pienu [27—29]
Jāņem vērā, ka visi psihiatrisko slimību ārstēšanai izmantojamie medikamenti izdalās ar krūts pienu, bet tas notiek dažādos apjomos, tāpēc, ja māte vēlas bērnu zīdīt ar krūti, jāizvērtē katra atsevišķā medikamenta izdales apjoms un ar to saistītie iespējamie riski. Viens no iemesliem, kāpēc tiek ieteikti SSAI grupas medikamenti ir tas, ka tie relatīvi maz izdalās ar krūts pienu (4. tabula). Dažādu medikamentu izdales apjoms un attiecīgā saistītā informācija ir brīvi lasāma angļu valodā medikamentu un laktācijas datubāzēs, piemēram, LactMed®. [27 ]
Latvijā šobrīd ir pieejamas pilnībā valsts apmaksātas ārstēšanas un rehabilitācijas programmas depresijas un neirotisko traucējumu ārstēšanai gan stacionāros, gan dienas stacionāros, ko nodrošina multidisciplināras speciālistu komandas un kur pacientu var nosūtīt gan psihiatrs, gan dažos gadījumos ģimenes ārsts.
Tāpat šobrīd ir pieejamas valsts apmaksātas psihologa konsultācijas (ne vairāk kā desmit vizītes) ar psihiatra vai ģimenes ārsta nosūtījumu. Ar speciālistu sarakstu, kas nodrošina šīs konsultācijas, un viņu kontaktinformāciju var iepazīties tīmekļvietnē https://www.vmnvd.gov.lv/lv/psihiska-veseliba .
Vērts atzīmēt, ka daudzās citās Eiropas valstīs un Amerikā ir nodibinātas daudzveidīgas organizācijas psiholoģiskā atbalsta pieejamības un kvalitātes uzlabošanai perinatālajā periodā. Dažas organizācijas sadarbojas ar psihiskās palīdzības programmām perinatālajā periodā, lai palīdzētu tām apmierināt pacientu vajadzības, piemēram, Lifeline for Moms , bet citu galvenais mērķis ir veicināt, atvieglot un informēt sabiedrību un speciālistus par pētījumiem visos perinatālā perioda sieviešu un viņu partneru garīgās veselības aspektos, piemēram, Starptautiskā perinatālās garīgās veselības Marcé biedrība (International Marcé Society for Perinatal Mental Health ); citas organizācijas, piemēram, Pēcdzemdību atbalsta starptautiskā organizācija (Postpartum Support International ), tiešā veidā atbalsta vecākus, izglīto speciālistus un kalpo par savienojošo elementu starp tiem. Mērķus šīs organizācijas īsteno, organizējot dažādas konferences, tiešsaistes sanāksmes ar speciālistiem un tieši sazinoties ar pacientiem.
Latvijā ir vismaz divas nevalstiskās organizācijas, kas regulāri pievēršas šai tēmai, izglīto sabiedrību un sniedz atbalstu jaunajām māmiņām, — Debesmanna un Mammām un Tētiem . Ar informāciju par šīm organizācijām un to darbības virzieniem var iepazīties vietnēs https://debesmanna.com/par-mums/ un https://www.mammamuntetiem.lv/par-mums .
Noslēgumā
Depresija ir slimība, kurai daži joprojām nepievērš nopietnu uzmanību. Zems sabiedrības izglītošanas līmenis un tradicionālie stereotipi rada situāciju, kad cilvēkus ar depresiju un īpaši jaunās māmiņas uzskata par slinkiem un tādiem, kas nevēlas “savākties”. Sievietes, kas jūt depresijas simptomus, nereti atliek ārsta apmeklējumu, domājot, ka tas jāpārvar pašām, un negribot sūdzēties bez iemesla, tādā veidā gan sev, gan bērnam nodarot vēl lielāku kaitējumu.
Svarīgi neignorēt depresijas pazīmes un negaidīt, ka tā pāries pati no sevis. Laikus jāvēršas pie ģimenes ārsta vai speciālista, kurš palīdzēs atrast efektīvus veidus, kā pārvarēt šo stāvokli, un paaugstināt sabiedrības un mediķu izpratnes līmeni par šo slimību.
Kopsavilkums
Ar pēcdzemdību depresiju šodien sirgst 10—20 % jauno māmiņu.
Klīniskajā praksē pieejami uzticami un viegli lietojami skrīninga rīki, ja rodas aizdomas par depresijas simptomu attīstību.
Pirms sākt depresijas ārstēšanu pēcdzemdību periodā, vispirms būtu jāizslēdz iespējamie šo simptomu somatiskie cēloņi.
Visi psihiatrisko slimību ārstēšanai izmantojamie medikamenti izdalās ar krūts pienu, bet tas notiek dažādos apjomos, tāpēc, ja māte vēlas bērnu zīdīt ar krūti, jāizvērtē katra atsevišķā medikamenta izdales apjoms un ar to saistītie iespējamie riski.
Latvijā šobrīd ir pieejamas pilnībā valsts apmaksātas ārstēšanas un rehabilitācijas programmas depresijas un neirotisko traucējumu ārstēšanai gan stacionāros, gan dienas stacionāros.
