PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Priekšējās krusteniskās saites bojājums. Ārstēšana – no pirmsākumiem līdz mūsdienām

J. Dobelnieks
Priekšējās krusteniskās saites bojājums. Ārstēšana – no pirmsākumiem līdz  mūsdienām
Ceļgala locītavas priekšējās krusteniskās saites rekonstrukcija ir viena no mūsdienās biežāk veiktajām ceļgala locītavas operācijām. Statistika liecina, ka ASV ik gadu veic ap 60 000–70 000 šāda veida operāciju. Jau kopš seniem laikiem cilvēkus satraukušas ceļgala locītavas uzbūves un stabilitātes problēmas. Vēsturiski pagājis apbrīnojami ilgs laiks, kopš tika ieviestas priekšējās krusteniskās saites (Anterior Cruciate Ligament – ACL) diagnostikas un ārstēšanas metodes, jo ilgu laiku neviens ķirurgs neuzdrošinājās ar skalpeli pieskarties šai saitei.

Ceļgala locītava

Uzbūve

Ceļgala locītava pēc uzbūves ir viena no sarežģītākajām cilvēka ķermenī. Tā sastāv no četriem savstarpēji savienotiem kauliem, kas nodrošina kustības un atbalstu. Šos kaulus savā starpā satur četras galvenās saites - abas krusteniskās un divas sānu jeb blakus saites. Starp lielo liela kaulu un ciskas kaulu ir iekšējais un ārējais jeb mediālais un laterālais menisks, kuru uzdevums ir:

  • izlīdzināt kaulu virsmu neatbilstību;
  • veikt triecienu absorbēšanas funkciju;
  • darboties kā locītavas papildu stabilizatoriem.

Kaulu virsmas klātas ar skrimšļa kārtu, kas kopā ar sinoviālo šķidrumu nodrošina ideālu slīdēšanu starp kauliem. Savukārt kustības nodrošina muskuļu - it īpaši četrgalvainā muskuļa - spēks. Visu šo mehānismu var salīdzināt ar mūsdienu automašīnu sarežģīto piekari, kas nodrošina izcili komfortablu gaitu, toties, ja kas nojūk... Jo vairāk detaļu, jo biežāk jāapmeklē serviss.

Saišu mehānisms ļauj veikt kustības, saglabājot stabilitāti ikvienā locītavas pozīcijā gan pilna izstiepuma, gan maksimālas fleksijas laikā. Sānu stabilitāti nodrošina abas blakus saites. Lai saglabātu stabilitāti rotācijas kustību laikā, nepieciešamas abas krusteniskās saites.

Funkcijas

Lai saprastu, kāda funkcija ir priekšējai krusteniskajai saitei, der iedomātie šīs saites pārraušanas standartsituācijas. Parasti tā ir kalnu slēpošana, futbols vai basketbols. Retāk motosports. Samērā reti snovbords. Saite plīst pie fiksētas pēdas, strauji veicot ķermeņa rotāciju. Rezultātā saite tiek atrauta no tās piestiprināšanās vietas pie augšstilba, jo nespēj pretoties pieliktajam spēkam. Priekšējās krusteniskās saites pārrāvums var kombinēties ar vidējās sānu saites un viena vai pat abu menisku bojājumu - tas atkarīgs no traumas smaguma un pieliktā spēka virziena.

Simptomi

Viens no agrīnajiem simptomiem, kas netieši norāda uz saites plīsumu, ir traumētās locītavas pietūkums pirmās stundas laikā pēc traumas hemartrozes dēļ. Priekšējā krusteniskā saite ir labi apasiņota, saites pārrāvuma dēļ asinis brīvi izplūst locītavā. Otrs simptoms, kas liecina par saites pārrāvumu, ir brīvas asinis locītavā jeb hemartroze, ko konstatē, veicot locītavas punkciju. 90% pacientu akūta saites plīsuma gadījumā būs asiņošana.

Sūdzības

Arī sūdzības priekšējās krusteniskās saites pārrāvuma gadījumā bieži vien atspoguļo traumas gūšanas mehānismu - traucēta skriešana, lēkšana. Apgrūtināta slēpošana, nevar spēlēt futbolu, basketbolu, jo skrienot ir grūti strauji mainīt virzienu. Celis it kā "iziet no vietas", proti, ir nestabils. Stabilitātes trūkums meklējams saišu aparāta bojājumā. Savukārt sāpes locītavā vai ķeršanās kustību laikā rodas bojāto menisku dēļ.

Sportiskās aktivitātes ir biežākais, tomēr ne vienīgais traumu gūšanas veids. Tāpēc jau vairāk nekā pusotru gadsimtu ārstu prātu nodarbinājis ceļgala locītavas stabilitātes atjaunošanas jautājums.

Ieskats vēsturē

Pirmās ziņas par ceļgala locītavas priekšējo krustenisko saiti meklējamas mūsu ēras II gadsimtā. Romiešu ārsts Galēns (Claudius Galenus, 129-199) pirmais aprakstīja ceļgala locītavas priekšējo krustenisko saiti, izprotot tās stabilizējošo lomu ceļgala locītavas funkcijā. Galēns arī noraidīja tajā laikā valdošo uzskatu, ka saites ir daļa no nerviem.

Cik sena ir priekšējās krusteniskās saites rekonstrukcijas (ķirurģijas) vēsture? 1845. gadā franču ķirurgs Bonē (Amédée Bonnet, 1809-1858) aprakstījis ceļgala locītavas bojājumus ar asins izplūdumiem locītavā, kas raksturīgi ceļgala locītavas saišu bojājumiem bez kaulu lūzumiem, - knakšķošs troksnis, hemartroze un traucēta funkcija. Viņa apgalvojumus pamatoja klīniskā pieredze un eksperimenti ar līķiem. Publikācija bija franču valodā, tāpēc ilgu laiku palika nezināma.

1875. gadā grieķis Georges K. Noulis (1849-1919), kas bija studējis Grieķijā un pēc tam ieradies Parīzē, lai turpinātu pētījumus, uzrakstīja disertāciju Entorse du genomu (ceļgala sastiepumi), kur aprakstīja pārrāvuma priekšējā krusteniskajā saitē nozīmi ceļgala locītavas funkcijā un to, kā pārbaudīt tās integritāti. Noulis ieteiktais tests ir identisks testam, kas tagad pazīstams kā Lahmana tests.

Ķirurģijas aizsākumi

Priekšējās krusteniskās saites ķirurģija sākās 1895. gadā, kad angļu ķirurgs A. W. Mayo Robson 41 gadu vecam pacientam, kas bija guvis ceļgala locītavas traumu pirms 36 mēnešiem, veica operāciju - ACL šuvi. Pēc sešiem gadiem pacients staigājis brīvi, celis bijis stabils. Šis gadījums aprak­stīts 1903. gadā. Starp citu, 1900. gadā angļu ķirurgs W. H. Battle Londonas klī nis ka jā biedrībā parādīja pacientu, kuram, kā viņš pats uzskatīja, pirmajam pasaulē veikta ACL šuve.

Saites rekonstrukcijas ēra skaitāma no 1903. gada. Vācu ķirurgs Fritz Lange pirmais veica ACL aizvietošanu ar m. semitendinosus transplantātu kopā ar sapītu zīda diegu. Tomēr operācija nebija veiksmīga.

1913. gadā H. Goetjes detalizēti aprakstījis krusteniskās saites bojājumu problemātiku, kas atspoguļota literatūrā par saišu struktūru un bojājumu mehānismu. Neskaidros gadījumos Goetjes ieteica izmeklēšanu veikt narkozē un atbalstīja saišu bojājumu agrīnu ķirurģisku ārstēšanu.

Jau 1913. gadā Jones un Smith pirmie aprakstīja t.s. pivot-shift fenomenu, ar ko izskaidroja priekšējās krusteniskās saites bojājumu patomehāniku un diagnostiku. Šo stabilitātes pārbaudi veic arī mūsdienās.

1917. gadā angļu ķirurgs Ernest W. Hey Groves (1872-1944) veica ACL rekonstrukciju, par transplantātu izmantojot tractus ileotibialis. Locītava tika atvērta ar plašu laterālu griezienu. Izdalītais transplantāts tika atgriezts no piestiprināšanās vietas pie tibijas un ievilkts augšstilbā un tibijā izur­btos tuneļos, tā gals pie femur medialā kondila fiksēts ar ziloņkaula naglu.

1920. gadā Hey Groves žurnālā The British Journal of Surgery raksturojis priekšējās krusteniskās saites anatomiju, fizioloģiju, bojājumus un ārstēšanu. Viņš aprakstījis arī raksturīgo tibijas pārbīdes testu, ja pacients bal­stās uz nedaudz saliektu ceļgala locītavu, uz ko savulaik jau bija norādījis Noulis. Hey Groves rakstu pamato ar 14 pacientiem veiktām operācijām. Nevienam no pacientiem pēc operācijas nebija kļuvis sliktāk, četriem nebija uzlabošanās, četriem bija uzlabošanās, četri spēja atgūt iepriekšējās aktivitātes, bet divi raksta tapšanas laikā turpināja rehabilitāciju.

1935. gadā W. C. Campbell ACL rekonstrukcijai izmantoja patellārās saites mediālo trešdaļu, prepatellāro retinaculum un daļu no m. quadriceps femoris cīpslas. Transplantātu ievilka tibijā un augšstilbā izveidotos tuneļos, tā galu piestiprināja pie periosta femur tuneļa izejas vietā. Locītava pēc operācijas tika fiksēta ar mugurējo šinu 3 nedēļas.

1950. gadā vācu ķirurgs K. Lindemann aprakstīja priekšējās krusteniskās saites aizvietošanas metodi ar m. semitendinosus un m. gracilis cīpslu. Lindemans atgrieza cīpslas galu no tibijas un no paceles ievilka to locītavā un tibijas tunelī. Cīpslas galu ar stieples šuvi piestiprināja pie naglas tuberositas tibiae rajonā.

1956. gadā R. W. Augustine ceļgala locītavas stabilizācijai ieteica izmantot kolaterālās saites - atdalot piestiprināšanās vietas ar kaula fragmentu no femur un fiksējot to proksimālāk. Šāda metode tomēr neieguva popularitāti, jo netika atjaunota anatomiskā struktūra.

1960. gadā J. Ritchey detalizēti aprakstīja ACL nestabilitātes testu, kas pēc 16 gadiem kļuva pazīstams kā Lahmana tests. Arī mūsdienās locītavas stabilitātes noteikšanai izmanto Lahmana testu.

1963. gadā K. G. Jones ACL rekonstrukcijai izmantoja patellārās saites vidējo trešdaļu kopā ar kaula fragmentu no patellas. Tibijā tunelis netika veidots, transplanāts bija īss, tāpēc autors tuneli fermur laterālā kondilā veidoja starpkondilu telpas priekšējā malā. Transplantāta gals tika piešūts pie periosta. Šādā veidā tika izoperēti 11 pacienti. Vēlāk Jones operācijas tehniku izmainīja.

1966. gadā vācu ķirurgs H. Brűckner aprakstīja līdzīgu metodi, lietojot mediālo trešdaļu no patellas saites kopā ar patellas kaula fragmentu. Tunelis tika veidots tuberositas tibiae rajonā un femur lateralajā kondilā. Diegi tika iestiepti un sasieti virs pogas.

1969. gadā vācu ķirurgs K. Franke ir pionieris ACL rekonstrukcijā, izmantojot brīvu patellārās saites transplantātu ar kaulu fragmentiem no tuberositas tibiae un patellas. Transplantāts tibijas tunelī tika fiksēts ķīļveidā un femur tunelī čaulas veidā (shell-like). Šāda metode tikai ar nelielām izmaiņām tiek lietota arī mūsdienās. Franke 1976. gadā slēpošanas sporta traumu simpozijā ziņoja par apmēram 100 ACL rekonstrukcijas gadījumiem, galvenokārt futbolistiem. Viens no viņa pacientiem bija cīkstonis, kas piedalījās olimpiskajās spēlēs 5 mēnešus pēc ACL rekonstrukcijas. Franke rekomendēja ACL rekonstrukciju veikt iespējami drīz pēc traumas. Postoperatīvās sāpes pie slodzes 10% gadījumu viņš saistīja ar iespējamiem skrimšļu bojājumiem. ACL rekonstrukciju viņš nerekomendēja pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem.

1976. gadā John Lachman kļuva pazīstams, pateicoties savam studentam Joseph Torg, kas aprakstīja ACL bojājuma testu sportistiem un nosauca to par Lahmana testu par godu savam skolotājam. Principā šo testu jau bija aprakstījuši Richey 1960. gadā, Trillat 1948. gadā, Hey Groves 1920. gadā un Noulis 1875. gadā

Sintētiskie ligamenti un artroskopija

ACL rekonstrukcijas tehnika, ko lietoja 1970. gadu beigās, bija agresīva un nedeva labus rezultātus.

"Jaunā ķirurgu paaudze" atgriezās pie agrīnās ACL rekonstrukcijas idejas. Jau 1903. gadā Lange Minhenē bija lietojis zīdu, lai palielinātu m. semitendinosus transplantāta izturību, diemžēl neveiksmīgi. Corner 1914. gadā tādā pašā nolūkā bija izmantojis sudraba stiepli. 1975. gadā Rubin, Marshall un Wang izstrādāja ACL dakrona protēžu eksperimentālu modeli. 1980. gadu sākumā protēzes tika izgatavotas no karbonšķiedrām - tajā laikā ļoti populāra materiāla.

1981. gadā angļu ķirurgs D. J. Dandy Kembridžā bija pirmais, kas izmantoja karbonšķiedru protēzes un artroskopisko tehniku. Rezultāts bija ļoti slikts. Karbona depozīts tika atrasts sinoviālajā membrānā, aknās. Karbona šķiedru protēžu izmantošana tika pārtraukta.

Tad ķirurgu "artroskopiskā paaudze" sāka lietot sintētiskos materiālus - dakronu un gore-tex. ACL rekonstrukciju varēja veikt ātri, operācijas trauma bija niecīga, operācija šķita efektīva. Tomēr 1980. gadu beigās bieži tika novēroti sinovīti un jaunveidotās saites plīsumi. Laika gaitā šie sarežģījumi pieauga, tāpēc no šādas ACL rekonstrukcijas metodes atteicās.

Laika gaitā ķirurgi atkal atgriezās pie ACL rekonstrukcijas ar autotransplantātiem, tika ieviesta artroskopiskā metode.

"Zelta standarts"

Plaši izplatījās ACL rekonstrukcijas metode, lietojot patellārās saites vidējo trešdaļu ar kaula fragmentiem no patellas un tuberositas tibiae, t.s. Jones (BPTB) metode, prioritāte tomēr pieder vācu ķirurgam Frankem.

M. Kurosaka (Japāna) 1987. gadā uz jaunu cilvēku līķiem eksperimentāli pierādīja 9 mm spongiozās skrūves priekšrocības kaulu fragmentu fiksācijā femur un tibijas tuneļos. Jau vairākus gadus šīs skrūves tiek izgatavotas no rezorbējoša materiāla - no PGA (polyglycolic acid, ASV, 1990) vai PLA (polylactic acid, Francija, 1992).

Jones metodei tomēr ir arī vājie punkti: locītavas stīvums un ekstenzora mehānisma (patellas un patellārās saites) problēmas. 1982. gadā A. B. Lipscomb (ASV) par transplantātu izmantoja m. semitendinosus un m. gracilis cīpslas. Līdzīgu metodi (tikai m. semitendinosus cīpslu) jau 1975. gadā bija lietojis K. O. Cho.

1988. gadā M. J. Friedmann pirmais lietoja četrkārši savītu m. semitendinosus cīpslu, veicot artroskopisku ACL rekonstrukciju. Viņa metodi kopš 1992. gada lietojuši R. L. Larson, S. M. Howell, T. Rosenberg (ASV) un L. Pinczewski (Austrālija), izmantojot m. semitendonosus un m. gracilis cīpslas trīskārši un četrkārši savītā veidā. Transplantātus tuneļos fiksēja dažādos veidos: ar interferences skrūvēm, polietilēna enkuriem, skavām, skrūvēm ar paplāksnēm, krustotām stieplēm.

Krustenisko saišu ķirurģija Latvijā

Latvijā priekšējās krusteniskās saites (PKS) ķirurģijas aizsācējs ar donora cīpslu ir akadēmiķis Viktors Kalnbērzs. Neilgi pēc viņa iecelšanas par traumatoloģijas un ortopēdijas zinātniski pētnieciskā institūta direktoru 1961. gadā tika veikta PKS rekonstrukcijas operācija, izmantojot konservētu, īpaši apstrādātu donora cīpslu jeb homotransplantātu, to pastiprinot ar lavsāna diegu. Vēlāk lavsāna diega vietā tika lietota asinsvadu protēze, kas sastāvēja no caurulē savītiem sintētiskā materiāla diegiem. Līdz tam par PKS ķirurģijas aizsācēju tika uzskatīta prof. Ludmila Petuhova, kura kā plastikas materiālu pēc Hey Groves metodes izmantoja fascia lata strēmeli.

1970. un 1980. gados Latvijā tika uzkrāta liela pieredze PKS rekonstrukciju jomā. Tika lietotas gan asinsvadu protēzes, gan lavsāna lentes. Viens no pieredzes bagātākajiem šajā jomā ir prof. Laimonis Ejubs, kurš veicis vairāk nekā 600 šāda veida operāciju. Daudzi profesionālie sportisti pēc šādām operācijām spēja ne tikai atgriezties sportā, bet arī saglabāt sniegumu.

1990. gadi Latvijā iezīmējas ar artroskopijas ēras sākumu. Pateicoties latviešu izcelsmes ārsta Bertrama Zariņa (ASV) aktivitātēm, pēc neatkarības atgūšanas Latvijas traumatologiem tika uzdāvināti vairāki artroskopijas inventāra komplekti. 1990. gada sākumā 2. slimnīcā Valdis Zatlers, bet dažus mēnešus vēlāk Traumatoloģijas un ortopēdijas institūtā Laimonis Ejubs kopā ar Jāni Dobelnieku veica pirmās artroskopiskās saites rekonstrukcijas operācijas, izmantojot transplantātu no lig. patellae vidējās trešdaļas.

Latvijā ilgāku laiku šī metode saglabājas gandrīz kā vienīgā. Pilnveidojās operāciju tehnika, uzlabojās rezultāti. Transplantāts tika fiksēts iepriekš izveidotajos kaula tuneļos ar t.s. interferences skrūvēm. Tomēr pēdējā laikā mode atkal mainās. Priekšējā krusteniskā saite arvien vairāk tiek atjaunota, izmantojot jau 1939. gadā izstrādāto principu ar m. semitendinosus cīpslas transplantātu, to papildinot ar m. gracilis cīpslu. Šīs metodes strauju attīstību un ieviešanu veicina vadošo ortopēdijas implantu un instrumentu ražotāju centieni ieviest arvien modernākus materiālus, izstrādāt instrumentus un operācijas metodikas, kas būtiski atvieglo ķirurga darbu un uzlabo rezultātus.

Šobrīd, kad kā materiālu jaunas saites izveidošanai lielākoties izmanto m. semitendinosus un m. gracilis cīpslas un tiek slīpēta ķirurģiskā tehnika, lai iespējami mazinātu operācijas radīto traumu apkārtējiem audiem, atšķirības starp operācijām galvenokārt ir implantos, kas notur jaunizveidoto saiti kaula tuneļos līdz pilnai ieaugšanai. Implantu atšķirības ir lielas - tie var kalpot gan kā atsaites, gan no rezorbējoša materiāla veidotas tapiņas, kas caurdur transplantātu, gan dībeļa un skrūves kombinācija jaunizveidotās saites fiksācijai kaulā. Tomēr galvenais uzdevums implantam ir nemainīgs - noturēt transplantātu līdz tā ieaugšanai kaula tuneļos.

Medikamentoza ārstēšana

Locītavas stabilitātes atjaunošana notiek tikai ķirurģiski. Ja celis pēc traumas kļuvis nestabils, jāveic saites rekonstrukcija. Tomēr gadījumos, kad operācija kāda iemesla dēļ nav iespējama, nozīmē pret­iekaisuma terapiju, lai mazinātu sinovītu, tūsku un iekaisumu.

Nereti traumas brīdī tiek bojāta ne tikai saite un meniski, bet, kauliem atsitoties vienam pret otru, arī skrimšļa kārta. Rodas skrimšļa izmaiņas no viegli nelīdzenas virsmas līdz pat pilna biezuma defektam. Šāda veida skrimšļa izmaiņas, kas tiek konstatētas operācijas laikā, izraisa sāpes, diskomfortu un sinovītu. Tādos gadījumos tiek nozīmēti hondroprotektori - perorāli lietojams glikozamīnu saturošs preparāts, kā arī hialuronskābe intraartikulāru injekciju veidā.