Probiotikas ir viens no gastroenteroloģijas aspektiem, kas mūsdienās strauji attīstās. Kopš XX gadsimta sākuma, kad Iļja Mečņikovs pirmoreiz izteica domu, ka veselību varētu ietekmēt, mainot zarnu mikrofloras sastāvu, turpinās pētījumi par probiotiku izmantošanu, īpaši intensīvi pēdējo divdesmit gados.
Lielākā daļa probiotiku ir ar baktērijām bagātināti piena produkti, kas nopērkami veikalos un lietojami kā veselīga uztura sastāvdaļa (funkcionālā pārtika), vai uztura bagātinātāji — tabletes vai pulveri ar liofilizētām baktērijām, ko var iegādāties aptiekā. Tāpēc ar probiotikām saistītie pētījumi visbiežāk vērsti uz slimību profilaksi vai pašsajūtas uzlabošanu veseliem cilvēkiem ar traucējošiem, bet ne smagiem simptomiem. Probiotikas darbojas tieši un netieši, ietekmējot gremošanas trakta mikrofloru un zarnu imūno sistēmu. Probiotiku izmantošana slimību ārstniecības nolūkos prasa rūpīgus pierādījumus klīniskajos pētījumos. Jāatceras, ka īpašības, kas pierādītas vienam celmam, nevar attiecināt uz visu sugu. [1 ] Turklāt, ja viens no izolētiem celmiem pierādījis efektivitāti, nav garantijas, ka šāds efekts saglabāsies, lietojot to multikultūru formā (preparātā ir vairāki celmi).
Zarnu mikroflora
Cilvēka zarnu traktā dzīvo apmēram 1014 dažādu mikroorganismu: baktērijas, archae un eikarioti, kas kopā veido smalku ekoloģisko sistēmu — zarnu mikrofloru jeb mikrobiotu. Jaundzimušais piedzimst ar sterilu kuņģa—zarnu traktu, un šī īpašā iekšējā vide pirmajā dzīves gadā izveidojas pakāpeniski. Veselam cilvēkam zarnu mikroflora ir nosacītā līdzsvarā (homeostāzē), bet ne miera stāvoklī. Izmaiņas zarnu mikrofloras sastāvā var radīt stress, nepilnvērtīgs vai nesabalansēts uzturs, slimības, medikamentu (īpaši antibiotiku) lietošana un novecošana.
Mutes dobumā visvairāk atrodami Streptococ-cus . Skābās vides un ātrā tranzīta dēļ kuņģī baktēriju ir maz, tomēr veselam cilvēkam kuņģī atrod līdz 103 baktēriju vienā mililitrā, visbiežāk Lactobacilli , Enterococci un Helicobacter . Salīdzinoši daudz Lactobacillus un Streptococcus mājo tievajā zarnā, un baktēriju daudzveidība un daudzums palielinās virzienā uz resno zarnu, kur dzīvo līdz 1012 mikroorganismu uz vienu mililitru. Bez tādām labajām baktērijām kā Lactobacillus , Bifidobacterium , Eubacterium un E. coli zarnu mikrofloras neatņemama sastāvdaļa ir raugi un oportūnisti ar patogēnu potenciālu, piemēram, Clostridium difficile.
Kaut arī pētījumi pēdējos gados mums snieguši vērtīgu informāciju par zarnu mikrofloras sastāvu, tomēr nav skaidru datu par to, kas tad ir “normāla” vai “veselīga” mikroflora. Arī veselu cilvēku starpā ir ievērojamas variācijas zarnu mikrofloras sastāvā. Par labvēlīgu tiek uzskatīts lielāks Lactobacillus un Bifidobacterium īpatsvars. Kuņģa—zarnu trakts veido organisma lielāko kontakta laukumu ar ārējo vidi un satur 80 % antivielas producējošo šūnu. Zarnu mikroflora šeit veic daudzas svarīgas funkcijas: cīnās ar patogēnajām baktērijām, veicina zarnu limfoīdo audu attīstību un imunitātes uzturēšanu, B un K grupas vitamīnu sintēzi, resnās zarnas epitēlija barošanu, uztura produktu pārstrādi un gremošanas trakta motilitātes regulāciju. [2 ]
Pēdējos 10—20 gados būtiski pieaug alerģiju un autoimūno slimību biežums un izplatība attīstītajās valstīs. Pieaug arī antibakteriālā rezistence, kas būtiski apgrūtina ārstēšanas procesu, pieaug nosacīti patogēno baktēriju skaits, samazinās labvēlīgo baktēriju daudzums. Slimības, kuru attīstība saistīta ar izmaiņām zarnu mikrofloras sastāvā, apkopotas tabulā. [3 ] Pagaidām nav skaidrs, vai šīs mikrofloras izmaiņas ir faktors šo slimību attīstībā vai to sekas.
Attēls
Slimības, kuru attīstība saistīta ar izmaiņām zarnu mikrofloras sastāvā (Sanders, 2011)
Probiotikas
Probiotikas (burtiski tulkojot no latīņu valodas — priekš dzīves ) ir dzīvi mikroorganismi, kas sniedz uzlabojumu saimniekorganisma veselībai, ja tiek uzņemti pietiekamā daudzumā (PVO definīcija, 2001). Visbiežāk probiotiku produkti satur laktobaciļus vai bifidobaktērijas, bet tiek lietoti arī streptokoki, Saccharomyces spp. raugi un citi mikroorganismi. [2 ] Probiotikas darbojas trīs līmeņos:
zarnas lūmenā un zarnas gļotādas slānī — var uzlabot gļotādas barjerfunkcijas;
epitēlijšūnu līmenī un lamina propria — var uzlabot gļotādas imūnsistēmas funkcijas;
ārpuszarnas imūnsistēmas, nervu sistēmas, aknu un citu sistēmu līmenī (Rijkers , 2010).
Probiotiku efekts uz zarnās rezidējošo mikrofloru izpaužas ar tādu vielu ražošanu, kas stimulē vēlamo mikroorganismu augšanu (polisaharīdi, vitamīni, cukuri no nepārstrādātiem ogļhidrātiem u.c.) un kavē nevēlamo mikroorganismu augšanu, ražojot mikrobus inhibējošas vielas (bakteriocīni un īso ķēžu taukskābes) un veidojot imūno atbildi pret nevēlamajiem mikroorganismiem. Tāpat probiotikas, stimulējot mucīna produkciju, var traucēt nevēlamo mikroorganismu piestiprināšanos pie zarnu sieniņas, stiprināt zarnu barjerfunkciju un mazināt iekaisuma mediatoru produkciju, tādējādi veicinot labvēlīgo baktēriju vairošanos. Ieguvums pēc probiotiku lietošanas: mazāk patogēnu un to toksīnu, stabila mikroflora, kas izturīga pret ārējiem faktoriem, piemēram, antibiotiku lietošanu, un ātrāk atjaunojas pēc nelabvēlīgu faktoru iedarbības. [3 ] Probiotiku iedarbības mehānismi pašlaik tiek aktīvi pētīti.
Jāatzīmē, ka hronisku simptomu ārstēšanai probiotikas būtu jālieto ilgstoši.
Probiotiku tirgus
Rietumeiropā probiotisku uzturproduktu tirgus apgrozījums pēc 2008. gada aprēķiniem ir vairāk nekā 1,4 miljardi eiro, pēdējos gados tas varētu būt tikai pieaudzis. Lielāko daļu tirgus apgrozījuma veido jogurti un deserti (apmēram miljards eiro), kā arī piens ar probiotiku piedevu. Ražošanas procesā probiotiskos celmus ar fermentācijas procesa palīdzību pievieno standarta kultūrām vai pievieno jau gatavam fermentētam produktam. Skandināvijas valstīs ir arī probiotiskas sulas un ogu zupas. Nereti probiotikas pievieno sojas produktiem. Probiotikas saturoši uztura bagātinātāji satur liofilizētas baktērijas. Uztura bagātinātāju tirdzniecība veido ap 10 % no kopējā probiotiku tirgus. [4 ]
Kam pievērst uzmanību, izvēloties probiotikas
Parasti tievajām zarnām izvēlas Lactobacillus acidophilus , resnajām zarnām — E. coli , Bifidobacterium .
Probiotikas vienmēr jāglabā, ievērojot norādīto temperatūras režīmu. Dzīvajām probiotikām tas ir ļoti svarīgi.
Labi, ja uz iesaiņojuma norādīta katras probiotiskās baktērijas ģints, suga un celms (piemēram, Lactobacillus casei DN–114 001 vai bieži sastopamais Lactobacillus rhamnosus GG), kas ir produkta sastāvā, un dzīvotspējīgu baktēriju skaits uzglabāšanas termiņa beigās. Efektīvā deva var variēt samērīgi mikroorganismam un produkta īpatnībām. [1 ] Priekšroka ir lielākam baktēriju skaitam, jo tām jāiztur garais tranzīta laiks gremošanas traktā, saskare ar kuņģa sulu un žulti, tāpēc ārstnieciskā deva ir 1011 probiotisku baktēriju.
Probiotikām var būt pievienotas prebiotikas — barības vielas baktērijām. Tie ir ogļhidrāti (poli– un oligosaharīdi), kas tiek fermentēti resnajā zarnā, tādējādi veicinot labvēlīgu vēlamo baktēriju augšanu, saīsinot tranzīta laiku zarnās un pastiprinot kalcija uzsūkšanos. [1 ] Optimāla oligosaharīdu deva ir 2—3 g dienā. Devas pārsniegšana var izraisīt vēdera uzpūšanos un sāpes.
Plānojot probiotiku kā medikamenta lietošanu, jāapsver indikācijas un risks. Jālieto tikai tie celmi, kam ir pierādīts efekts konkrētās patoloģijas gadījumā. Pacientiem smagā stāvoklī, piemēram, pacientiem ar smagu akūtu pankreatītu, lielā baktēriju translokācijas un sepses riska dēļ probiotikas neiesaka. [5 ]
Kādos gadījumos probiotikas var palīdzēt?
Rūpējoties par gremošanas trakta veselību, probiotikas var noderēt daudzos gadījumos.
Saīsināt akūta gastroenterīta ilgumu
Divdesmit trīs pētījumu pārskatā (visi ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa) konstatēts, ka probiotikas saīsina akūtas infekciozas caurejas ilgumu vidēji par 30,48 stundām. [6 ] Canani et al pētījumā par 571 bērnu L. rhamnosus , L. acidophilus un Bifidobacterium bifidum celmi bija efektīvi caurejas ilguma saīsināšanā par vismaz 36,5 stundām [7 ] . Tātad probiotikas var izmantot, bet tikai kā palīglīdzekli līdztekus pamata terapijai — rehidratācijai. Uzskata, ka relatīvi lētās probiotikas var būt ļoti noderīgas caurejas ārstēšanā attīstības valstīs, kur bērnu mirstība no dehidratācijas caureju dēļ ir liela.
Novērst ceļotāju caureju
Kaut arī Pasaules Gastroenteroloģijas organizācija šo indikāciju vadlīnijās nemin, 2007. gada 12 pētījumu meta–analīzē probiotiku lietotājiem konstatēta ceļotāju caurejas riska samazināšanās par 15 %. Efektīvs bija S. boulardii un L. acidophilus , B. bifidum maisījums. [8 ]
Novērst antibiotiku izraisītu caureju
Antibiotiku izraisītas izmaiņas zarnu mikrobiotā parasti ir pārejošas, bet var būt arī gana nozīmīgas, lai izraisītu diareju. Novājinātiem pacientiem (īpaši stacionāra pacientiem) ar iepriekšēju antibiotisko preparātu lietošanu jābaidās no Clostridium difficile infekcijas izraisīta pseidomembranozā kolīta. Gan laktobaciļi, gan S. boulardii parādījuši efektu caurejas riska mazināšanā, ja tos lieto kopā ar antibiotikām un vēl vienu nedēļu pēc antibakteriālās terapijas. [9 ; 10 ] Hempel et al meta–analīze rāda par 42 % mazāku antibiotiku izraisītas caurejas risku pacientiem, kas paralēli antibiotikām lietojuši probiotikas. Šajā gadījumā slimība novērsta vienam no 13 pacientiem. [11 ] Dati par Cl. difficile riska mazināšanu nav nepārprotami skaidri, tomēr Goldenberg et al sistēmiskā pārskatā secinājuši, ka probiotikas ir gan efektīvs, gan drošs Cl. difficile profilakses līdzeklis kā pieaugušajiem, tā bērniem. [12 ] Pagaidām probiotiku lietošana smagi slimiem pacientiem vai intensīvās terapijas nodaļā ir apspriežama.
Uzlabot pašsajūtu kairinātās zarnas sindroma (KZS) pacientiem
Ņemot vērā KZS lielo sastopamību (8—25 % no populācijas attīstītajās valstīs), dzīves kvalitāti samazinošos simptomus un sarežģījumus efektīvas terapijas piemeklēšanā, probiotikas ir pievilcīga izvēle KZS ārstēšanā. KZS līdzīgie simptomi, piemēram, vēdera uzpūšanās, diskomforts, šķidra vēdera izeja vai aizcietējumi, vieglākā formā sastopami arī vispārējā populācijā, kas pētījumus šajā jomā padara īpaši aktuālus. Pētījumu rezultāti nav viendabīgi, bet daži no tiem liecina par Lactobacillus spp . un Bifidobacterium spp . efektivitāti pašsajūtas uzlabošanā, sāpju un meteorisma mazināšanā, [13 ] kā arī objektīvu vēdera apkārtmēra un zarnu tranzīta laika samazināšanu. [14 ] Moayyedi et al secinājuši, ka vairākiem probiotiku celmiem ir labāka efektivitāte par placebo simptomu mazināšanā, bet nepieciešami tālāki pētījumi, lai saprastu, cik lielu ieguvumu var dot probiotikas un kuras baktērijas ir efektīvākās. [15 ] Vērts pamēģināt 3—4 nedēļas ilgu kursu ar konkrētu probiotisku celmu; ja uzlabojuma nav, dažas nedēļas nogaidīt un tikai tad mēģināt citu probiotiku. [16 ]
Runājot par citiem funkcionāliem gremošanas traucējumiem, Lactobacillus reuteri DSM 17938 pārliecinoši uzlabo simptomus zīdaiņu koliku gadījumā.
Mazināt laktozes nepanesības simptomus
Jogurti, kas L. bulgaris un Streptococcus thermophilus satur daudzumā 108 koloniju veidojošas vienības uz gramu, var mazināt laktozes malabsorbcijas simptomus — sāpes, meteorismu, borborigmus , caureju. [16 ] Probiotiku baktērijas kompensē laktāzes trūkumu zarnu traktā, pašas pārstrādājot piena produktu laktozi.
Uzlabot H. pylori izskaušanu
Helikobaktērijas izskaušanas trīskārša terapija bez protonu sūkņa inhibitora ietver arī divas antibiotikas, un to izraisītās blakusparādības var ievērojami mazināt pacientu līdzestību. Pētījumi liecina, ka probiotiku lietošana var ne tikai mazināt blaknes, bet atsevišķi celmi var uzlabot arī izskaušanas rādītājus. [17 ; 18 ] Probiotikas galvenokārt uzņem ar jogurtu ar L. acidophilus vai kefīra veidā. Tās var pievienot standarta terapijai pacientiem, kam H. pylori izskaušana jau vienreiz bijusi neveiksmīga. Pētījumi liecina, ka probiotikas uzlabo H. pylori izskaušanas rādītājus par 5—15 %. [19 ] Tomēr pagaidām nav pierādījumu tam, ka probiotikas monoterapijā varētu būt efektīvas H. pylori eradikācijā. [17 ]
Iekaisīgu zarnu slimības
Poučīts. Ieguvums no probiotiku lietošanas novērots arī čūlainā kolīta pacientiem, kam pēc kolektomijas un ileo—anālās anastomozes operācijas atkārtojas t.s. poučīti (aklās cilpas iekaisumi). Probiotiku lietošana remisijas laikā būtiski samazināja recidīvu skaitu. [20 ]
Krona slimība. Pagaidām probiotikas nav uzrādījušas efektivitāti Krona slimības ārstēšanā.
Čūlainais kolīts. VSL#3 — probiotiku produkts, kas satur četrus laktobaciļu celmus, trīs bifidobaktēriju celmus un Streptococcus thermophilus , — lietots kopā ar čūlainā kolīta standarta terapijas līdzekļiem (mesalazīnu vai imūnsupresantiem) vai monoterapijā, pierādījis labu efektu remisijas sasniegšanai un uzturēšanai. [21 ; 22 ] Probiotikām konstatēts labs drošuma profils arī pētījumos bērniem. Jāuzsver, ka pētījumi veikti tikai pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu slimību. Turklāt speciāli izstrādāts E. coli Nissle celms var būt ekvivalents mesalazīnam čūlainā kolīta remisijas uzturēšanā. [23 ]
Vai arī ārpus gremošanas trakta?
Uzskata, ka caur imūnās atbildes modulēšanu probiotikas var ietekmēt arī citu orgānu sistēmu darbību.
Pieaug alerģisko slimību sastopamība rietumvalstīs, ko saista arī ar izmaiņām zarnu mikroflorā. Mikrofloras sastāvs ir ļoti nozīmīgs imūnās sistēmas attīstībai, un noskaidrots, ka tā atšķirības nosaka dzemdību veids (vaginālas dzemdības vai ķeizargrieziena operācija), ar krūti barotiem un mākslīgi barotiem zīdaiņiem. Probiotikas pētītas kā alerģiju, īpaši ekzēmas (atopiskā dermatīta), profilakses līdzeklis. Mērķis ir pārtraukt “alerģisko maršu” — atopisku simptomu attīstību bērniem pēc shēmas atopiskais dermatīts → pārtikas alerģija → alerģiskais rinīts → astma. Lietojot probiotikas kā uztura bagātinātāju grūtniecības pēdējā trimestrī, laktācijas periodā un pievienojot tās zīdaiņa uzturam, atsevišķos pētījumos pierādīts ekzēmas riska samazinājums, tomēr pagaidām pierādījumi nav pietiekami, lai probiotikas šajā indikācijā lietotu ikdienas praksē. [24 ] Labi rezultāti novēroti pētījumos ar akūtu elpceļu infekciju skaita samazināšanos bērniem līdz 10 gadu vecumam, kas lietojuši dažādu celmu probiotikas. [25 ] Vienā pētījumā ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa probiotikas saīsināja akūtas elpceļu infekcijas epizodes ilgumu par divām dienām un epizodes izpausmes bija vieglākas, salīdzinot ar placebo, kaut arī neietekmēja infekciju biežumu. [26 ]
Probiotikas smagu slimību ārstēšanā
Enterāla probiotiku ievade palīdz mazināt smaga nekrotizējošā enterokolīta risku un mirstības rādītājus priekšlaikus dzimušiem bērniem. Joprojām, lai gan ārstēšana noris savlaicīgi, nekrotizējošs enterokolīts saistīts ar mirstību pat 30 % gadījumu. Probiotikas konkurē ar patogēnām baktērijām, kavē to migrāciju cauri zarnu sieniņai un veicina saimnieka imūno atbildi. 2014. gada Cochrane pārskata autori secinājuši, ka pierādījumi probiotiku lietošanai šajā gadījumā ir pietiekami pārliecinoši, lai tās ieviestu klīniskajā praksē. [27 ]
Turpinās pētījumi arī kolorektālā vēža jomā. Kolorektālais vēzis ir viens no biežākajiem ļaundabīgajiem audzējiem pasaulē, ar lielu vides faktoru nozīmi tā attīstībā. Tādi pierādīti riska faktori kā aptaukošanās un diēta saistīti ar izmaiņām zarnu mikroflorā. Probiotiku nozīmi pēta staru terapijas un ķīmijterapijas blakņu mazināšanai (smaga caureja, dehidratācija, malnutrīcija), kas radušās zarnu bojājuma dēļ terapijas gaitā. Ir dati, ka prebiotiku un probiotiku maisījums var samazināt arī kolorektālā vēža marķieru ekspresiju, iespējams, mazināt atkārtotu atipisku adenomu attīstību. Lai izprastu probiotiku vietu kolorektālā vēža profilaksē un ārstēšanā, nepieciešami tālāki pētījumi. [28 ]
Ir vairākas hipotēzes, kas varētu izskaidrot ar probiotikām saistītos negatīvos pētījumu rezultātus Krona slimības un citu slimību ārstēšanas gadījumā, kā arī noteikt turpmāko pētījumu virzienu:
nepareizi izvēlēts probiotiku celms, lietots nepareizā, piemēram, pārāk vēlā slimības stadijā vai nepietiekamā devā;
ārstēšana individualizējama pēc disbiozes molekulārā “zīmējuma”;
baktēriju ģenētiska pārveidošana (farmabiotika) varētu būt probiotiku pētījumu pamats nākotnē. [28 ]
Noslēgumā
Pasaulē pēdējos gados veiktie pētījumi ievērojami paplašinājuši zināšanas par komensāliem mikroorganismiem gremošanas traktā un to attiecībām ar saimniek-organismu. Nākotnē mūsu izpratne par probiotiku un prebiotiku nozīmi šīs sistēmas regulēšanā augs un attīstīsies. Tā ir aizraujoša medicīnas joma ar daudziem vēl neatklātiem lietojuma veidiem klīniskajā praksē. Pētījumi nākotnē rādīs, vai probiotikas var palīdzēt apetītes kontrolē, kardiovaskulāru slimību un metaboliskā sindroma ārstēšanā.
Kopsavilkums
Probiotikas ir dzīvi mikroorganismi, kas sniedz uzlabojumu saimniekorganisma veselībai, ja tiek uzņemtas pietiekamā daudzumā.
Plānojot probiotiku kā medikamenta lietošanu, jāapsver indikācijas un risks. Jālieto tikai tie celmi, kam ir pierādīts efekts konkrētās patoloģijas gadījumā.
Divdesmit trīs pētījumu pārskatā konstatēts, ka probiotikas saīsina akūtas infekciozas caurejas ilgumu.
Ieguvums no probiotiku lietošanas novērots arī čūlainā kolīta pacientiem, kam pēc kolektomijas un ileo—anālās anastomozes operācijas atkārtojas t.s. poučīti.
Jogurti, kas L. bulgaris un Streptococcus thermophilus satur daudzumā 108 koloniju veidojošas vienības uz gramu, var mazināt laktozes malabsorbcijas simptomus — sāpes, meteorismu, borborigmus, caureju.
Probiotiku nozīmi pēta staru terapijas un ķīmijterapijas blakņu mazināšanai (smaga caureja, dehidratācija, malnutrīcija), kas radušās zarnu bojājuma dēļ terapijas gaitā.
Pētījumi nākotnē rādīs, vai probiotikas var palīdzēt apetītes kontrolē, kardiovaskulāru slimību un metaboliskā sindroma ārstēšanā.
