Sausa āda ir bieži sastopama problēma, un tās sausums var variēt no viegla līdz ļoti izteiktam ādas sausumam jeb ādas kserozei, kas tālāk var izraisīt arī sausuma radītu ekzēmu. Emolientu jeb ādas atjaunojošo līdzekļu lietošana vēl arvien ir galvenais terapijas līdzeklis šīs problēmas risināšanā. Tomēr pacienti un veselības aprūpes speciālisti nereti nenovērtē emolientu terapijas iespējas un neizmanto tos atbilstīgi situācijai. Šā raksta mērķis ir sniegt ieskatu ādas barjeras, tās atjaunošanās un hidratācijas procesos, faktoros, kas veicina sausas ādas rašanos, kā arī dažādos jautājumos saistībā ar emolientu lietošanu.
Sausa āda
Gandrīz ikviens cilvēks dzīves laikā saskāries ar sausas ādas epizodi. Aptuveni 15% no visiem ģimenes ārstu apmeklējumiem Lielbritānijā ir saistīti ar sausas ādas problēmām; īpaši ziemas periodā šī problēma saasinās arī Latvijā. Dažiem cilvēkiem sausa āda rada maz izteiktus traucējumus, citiem tā var kļūt par hronisku problēmu, ādas sausuma izraisīta nieze var būtiski pasliktināt pacienta dzīves kvalitāti.
Bieži vien sausa āda ir daudz nopietnāku dermatoloģisku problēmu simptoms, piemēram, psoriāzes, atopiskā dermatīta. Sausa āda var būt simptoms arī daudzām citām hroniskām saslimšanām, piemēram, cukura diabētam, hipotireoīdismam un nieru mazspējai, vai būt kā medikamentu blakusparādību rezultāts.
Emolientu lietošana, lai uzlabotu ādas mitrināšanu un barjerfunkciju, vēl arvien ir galvenais princips, ārstējot sausu ādu. Gandrīz visu jomu ārstiem gadās konsultēt pacientus ar sausu ādu, un profesionāļiem ir jāzina, kā atjaunot ādas barjerfunkciju, uzlabot integritāti un novērst ādas bojājumu. Daudzi veselības aprūpes profesionāļi un pacienti emolientu lietošanu neuzskata par aktīvu terapiju un nepievērš uzmanību to vitāli būtiskajai nozīmei ādas atjaunošanās procesā.
Normāla ādas barjerfunkcija
Viena no galvenajām veselas ādas funkcijām ir nodrošināt aizsardzību no apkārtējās vides faktoriem. Tā pasargā no kaitīgu vielu un patogēnu iekļuves ādā, kā arī aizkavē pārmērīgu šķidruma zudumu no organisma.
Epiderma atrodas virs dermas slāņa un ir veidota no vairākiem atsevišķiem šūnu slāņiem, kas zināmi kā keratinocīti. Keratinocīti veidojas zemākajā epidermas slānī un pakāpeniski migrē uz epidermas augšējo slāni. Migrācijas laikā šūnu izskats un funkcijas mainās; brīdī, kad šūnas ir sasniegušas raga slāni, tās no strukturālām šūnām ar kodolu ir izmainījušās par plakanām, mirušām keratinizētām šūnām bez kodoliem - korneocītiem.
Procesu, kad keratinocīti pārvēršas par korneocītiem (ādas raga slāņa šūniņas), sauc par epidermālo diferenciāciju. Šī nepārtrauktā korneocītu piegāde no apakšējiem epidermas slāņiem ir viena no galvenajām epidermas funkcijām, nodrošinot nepārtrauktu ādas atjaunošanos. Normālā ādā ir nepieciešamas aptuveni 14 dienas, lai epidermas šūnas no metaboli aktīvā bazālā slāņa nokļūtu raga slānī, un vēl 14 dienas ir nepieciešamas, lai āda atbrīvotos no šīm šūnām, - šo procesu sauc par lobīšanos. Veselā ādā šis process notiek nepārtraukti, un tas nav manāms. Normāli korneocītu lobīšanās ir līdzsvarā ar epidermas diferenciāciju un jaunu korneocītu veidošanos. Lobīšanos kontrolē vairāki proteolītiskie enzīmi, tomēr visi mehānismi vēl aizvien nav skaidri.
Raga slānis ir aktīva bioķīmiska laboratorija, kur noris barjeras atjaunošanās procesi, un raga slāņa izžūšana ir kā stimuls enzīmu aktivizācijai un tālākai barjeras atjaunošanās kaskādes iedarbināšanai.
Raga slāņa struktūru bieži salīdzina ar "ķieģeļu sienu", kur keratinocīti ir "ķieģeļi" un intracelulārie lipīdi, korneodesmosomas - "java", kas ir galvenā barjera transepidermālam ūdens zudumam. Raga slānī ir ~20% lipīdu. Katru dienu normāli tiek saražoti apmēram 100-150 mg lipīdu.
Korneocīti - tāpat kā stingras proteīnu struktūras - satur vielas, kas aktīvi piesaista un uztur ūdeni raga slānī. Šīs vielas sauc par dabīgo mitrinošo faktoru, un tas veidojas no filagrīna, kas ir unikāls tikai raga slānim, un tas sastāv no kompleksa brīvo aminoskābju maisījuma, aminoskābju derivātiem un sāļiem.
Ar dabīgā mitrinošā faktora palīdzību notiek ūdens transports, turklāt tas palīdz atdalīt nolobījušās ādas raga šūnas.
Sausas ādas iemesli un raksturīgās pazīmes
Lai gan sausa āda bieži ir pastāvīgs simptoms daudzu ādas slimību gadījumā, tā var skart jebkuru indivīdu un būt rezultāts mijiedarbībai starp individuāliem un vides faktoriem. Daži no biežāk sastopamajiem faktoriem, kas veicina sausas ādas rašanos, ir zema temperatūra un zems mitruma līmenis, kairinājums no ķīmiskiem produktiem, pārāk bieža mazgāšanas līdzekļu lietošana, mikroorganismi, novecošana un psiholoģiskais stress. Lielākoties ūdens trūkums raga slānī un sausa āda rodas vides faktoru ietekmē; parasti tos var kontrolēt un novērst, bet ne visus. Apkārtējās vides faktori, piemēram, mazgāšanas līdzekļi, ziepes, šampūni, dušas želejas, savstarpē ji mij ie darbojoties ar izmaiņām ādas barjeras gēnos, ierosina ādas barjeras bojājumu. Tas, savukārt, ļauj potenciāliem alergēniem, kairinātājiem vieglāk iekļūt ādā un izraisīt atopiskā dermatīta paasinājumu un slimības progresēšanu.
Ģenētiskie faktori
Ģenētiskie faktori vai to kombinācija ar apkārtējās vides kairinātājiem var izmainīt ādas barjeras struktūru un funkcijas, tādējādi izraisot hroniskas dermatozes, piemēram, atopisko ekzēmu.
Līdz šim nav pilnībā skaidri cēloņi bojātai ādas barjerai atopiskā dermatīta gadījumā. Ģenētisko pētījumu rezultāti liecina par ādas raga slāņa bioķīmiskām izmaiņām, enzīmu polimorfismu, kas būtiski ietekmē ādas barjeru.
2006. gadā nozīmīgs atklājums pavēra priekškaru ādas barjeras disfunkcijai ato pis kā dermatīta gadījumā. Tika konstatētas mutācijas ādas barjeras filagrīna gēnā, kas ir viens no galvenajiem riska faktoriem atopiskā dermatīta attīstībā.
Defekts filagrīna gēnā ir viens no būtiskākajiem līdz šim atrastajiem ģenētiskajiem marķieriem atopiskā dermatīta gadījumā.
Līdz šim paliek neskaidrs mehānisms, kā defekts filagrīna gēnā tālāk ierosina iekaisīgas fenotipiskas izmaiņas atopiskā dermatīta gadījumā.
Defekts filagrīna gēnā ir arī citu slimību gadījumā, kad ir bojāta ādas vai gļotādu barjera:
- ihtioze, keratosis pilaris, izteiktas plaukstu līnijas;
- agrīna ekzēma;
- smagas gaitas ekzēma;
- persistējoša ekzēma;
- paaugstināts risks astmas attīstībai;
- paaugstināta organisma sensitivizācija uz biežākiem alergēniem;
- paaugstināts infekciju risks (piemēram, herpētiska ekzēma).
Spriežot pēc pētījumu datiem, ģenētiski noteikta bojāta epidermas barjera ir kā primārais cēlonis, lai attīstītos atopiskais dermatīts. Ja epidermas barjera nespēj nodrošināt aizsargfunkciju, palielinās transepidermālais ūdens zudums, parādās plaisas, seko pastiprināta alergēnu, dažādu kontaktkairinātāju, putekļu ērcīšu penetrācija ādā, kā rezultātā veidojas ekzematoza tipa elementi ādā.
Sausas ādas klīniskie izmeklējumi
Ir izveidotas vairākas novērtēšanas skalas, kas klīniskajā praksē tiek lietotas, lai novērtētu sausas ādas stāvokli, ādas traucējumus un izvēlētos piemērotāko ārstēšanu. Lai gan šīs skalas tiek lietotas, tām tomēr ir ierobežojumi, jo izvērtējums bieži ir subjektīvs. Lai veicinātu vienotu izvērtēšanas sistēmu izmantošanu un metodoloģiski līdzīgi tiktu novērtēts ādas stāvoklis, Eiropas ekspertu grupa, kas nodarbojas ar kosmētisko un citu lokālo līdzekļu efektivitātes mērījumu izvērtēšanu, izstrādājusi vienotu izvērtēšanas sistēmu (skat. tabulu).
Vēl ir iespējams izmantot daudz objektīvākus ādas sausumu un barjeras funkcijas traucējumus novērtējošus speciālus instrumentus. Raga slāņa hidratāciju var noteikt, izmantojot korneometru, kas mēra elektrisko kapacitāti ādas virsmā un saista to ar ūdens sastāvu. Transepidermālā ūdens zuduma mērījums ir kļuvis par "zelta standartu" ādas barjerfunkcijas novērtēšanā.
Tabula
Sausas ādas izvērtēšanas punktu sistēma
Emolienti
Emolientu raksturojums un darbības mehānisms
Termins "emolienti" ir atvasināts no latīņu valodas un nozīmē "mīkstināt", "vielas, kas mīkstina ādas virsmu". Bieži "emolienti" un "ādas mīkstinātāji" tiek uzskatīti par līdzvērtīgiem, jo abi nodrošina līdzīgu funkciju ādā - paaugstina hidratāciju raga slānī. Tradicionālie emolienti darbojas, veidojot inertu ādas virsmas barjeru un saglabājot mitrināšanu zem šīs barjeras. Bet šis darbības mehānisms ir bijis par iemeslu tam, ka tradicionālos emolientus ārsti un pacienti reti izmantoja aktīvai ārstēšanai. Mūsdienu emolienti ir pieejami dažādās formās: aerosoli, losjoni, krēmi un ziedes. Lai kura forma tiktu izvēlēta, pamatprincips paliek nemainīgs - mīkstināt ādu. Emulsijas var būt uz eļļas-ūdens bāzes vai ūdens-eļļas bāzes, visbiežāk tiek izmantotas emulsijas uz eļļas-ūdens bāzes. Emolientu sastāvam bieži pievieno virsmasaktīvās vielas un emulģējošos aģentus, jo tie paaugstina stabilitāti un uzlabo produktā iespēju lietot mazāk eļļas, tādā veidā mazinot emolientu taukainību, proti, tie kļūst pacientam pieņemamāki un patīkamāki lietošanā.
Emolientu galvenie darbības principi un formas.
- Pārklājēji (oklūzijas efekts)- izveido eļļas kārtiņu uz ādas, kas palēnina ūdens zudumu un paaugstina mitruma līmeni raga slānī. Ir pieejami dažādi šo līdzekļu varianti:
- vannas eļļas- izveido plānu eļļas aizsargslānīti uz ādas,
- losjoni- tie ir daudz pārklājošāki nekā eļļas. Vislabāk tos uzklāt tūlīt pēc mazgāšanās, jo tādējādi raga slānī labāk saglabājas uzsūktais ūdens,
- krēmi- labi nodrošina oklūzijas efektu,
- ziedes- vislielākais oklūzijas efekts.
Izvēloties piemērotāko līdzekli, jāņem vērā bojājuma lokalizācija. Losjonus iesaka lietot skalpa un matu rajonā, kā arī viegla sausuma gadījumos uz sejas, rumpja un ekstremitātēm. Krēmus izmanto, ja ir nepieciešama papildu mitruma saglabāšana skartajos rajonos. Ziedes nozīmē ļoti sausiem, zvīņainiem rajoniem, bet daudzi pacienti tās uzskata par pārāk taukainām.
- Mitrumuzturētāji (humektanti)- palīdz pievienot ūdeni ādas raga slānim. Izplatītākie mitrumuzturētāji ir glicerīns, urīnviela, alfa hidroksiskābes, tādas kā pienskābe un glikolskābe.
Trīs svarīgākie emolientu efekti:
- antimitotiskais efekts- mazina neadekvātu šūnu dalīšanos. Terapeitisks efekts psoriāzes un hroniskas ekzēmas gadījumā; mazina hiperkeratinizāciju. Emolienti veicina bojātas ādas raga slāņa atjaunošanos: atjaunojoties normālai ādas raga slāņa funkcijai, tā bremzē proliferācijas procesus (organisma paša atjaunošanās spējas). Pēc emolientu lietošanas samazinās arī prostoglandīnu sintēze;
- pretiekaisuma efekts- samazinās prostaglandīnu sintēze. Pētījumā, kur tika izvērtēta 0,025% Betmethasone valerate un emolientu lietošanas efektivitāte, pēc mēneša netika novērota ievērojama atšķirība abās grupās;
- pretniezes efekts- emolienti atvēsina ādu, tādā veidā mazinot niezi.
Emolientu lietošana
Emolientiem ir ārkārtīgi būtiska nozīme - īpaši atopiskās ekzēmas gadījumā, jo, spriežot pēc pētījumu rezultātiem, to pareiza lietošana spēj nodrošināt un kontrolēt 25% vieglas līdz vidēji smagas atopis kās ekzēmas gaitu. NICE vadlīnijas atopiskā der matīta gadījumos kā pirmās izvēles medikamentus iesaka lietot emolientus. Emolienti tiek uzskatīti par pamatu un papildinājumu aktīvai atopiskā dermatīta terapijai. Tie jālieto arī tad, ja āda vizuāli izskatās vesela.
Ja emolientus lieto kā papildinājumu terapijā, tie mazina lokālo kortikosteroīdu lietošanas biežumu un ilgumu, kā arī pagarina atopiskā dermatīta remisijas ilgumu.
Emolienti atjauno epidermas barjeru, turklāt tiem ir tieša pretiekaisuma iedarbība: saasinājumu gadījumos lietojot tos regulāri paralēli aktīvai terpijai, iespējams panākt ātrāku remisiju un samazināt lokālo kortikosteroīdu lietošanu. Ņemot vērā to, ka lokāli lietojamie kortikosteroīdi (KS) ir vieni no biežāk un aktīvāk lokālā terapijā izmantotajiem medikamentiem atopiskā dermatīta terpijā un kontrolē, tad emolientu nozīme un izmantojamība kā papildinājums terapijā ir nenoliedzami būtisks.
Atopiska dermatīta paasinājuma gadījumos iesaka lietot lokālo kortikosteroīdu (LKS) preparātus. LKS potences izvēle ir atkarīga no vairākām pozīcijām: ķermeņa reģiona, vecuma, saasinājuma rakstura un aktīvās vielas lokālās formas izvēles. Normālas ādas epidermas biezums variē no 31 līdz 637 nm. Spēcīgi LKS samazina epidermas biezumu jau pēc 3 dienu aplikācijām veselā ādā. Turklāt jāatceras, ka ekzematozā ādā LKS uzsūkšanās ir 10 reižu labāka nekā veselā ādā, īpaši laba LKS uzsūkšanās ir sejas, kakla rajona un ieloču virsmās. Ja salīdzinām, tad acu plakstiņos ir 300 reizes lielāka LKS uzsūkšanās nekā pēdu ādā. Šo iemeslu dēļ iespējami drīz jāpārtrauc LKS lietošana un jāpāriet uz emolientu terapiju.
Emolienti jālieto:
- regulāri - katru dienu paasinājumu gadījumos un remisijas laikā, arī tad, ja āda vizuāli izskatās labi;
- bieži - paasinājumu gadījumā, ik pēc 3-4 stundām, jo emolientu darbības ilgums ir 4 stundas;
- pietiekamā daudzumā - pēc NICE vadlīnijām:
o bērnam - 250-500 g/nedēļā,
o pieaugušam - 600 g/nedēļā.
Labu patoģenētiskās terapijas rezultātu uzlabojumu dod jaunākie pieejamie emolienti, kas specifiski pielāgoti atopiskā dermatīta paasinājuma ārstēšanai un remisijas periodā, piemēram, Atoderm PO Zinc: tas, pateicoties beta sitosterolam, kas ir tā sastāvā, darbojas līdzīgi lokāli lietojamiem kortikosteroīdiem, fruktooligosaharīdi nomāc stafilokoku proliferāciju, mazinot superinfekcijas riska draudus atopiskā dermatīta paasinājuma fāzē. Kad paasinājums likvidēts, ādas barjeras dabīgo atjaunošanas funkciju veic PP vitamīns, kas ir Atoderm PP sastāvā un kas stimulē ādas šūnas pašām ražot holesterīnu, keramīdus, tādējādi dabīgi atjaunojot ādas lipīdu aizsargslāni un nodrošinot ilgstošu komfortu.
Lai nodrošinātu mērķtiecīgu un iedarbīgu ārstēšanu, ir jāizprot sausas ādas iemesli un rašanās mehānismi. Emolienti ir šīs terapija stūrakmens, jo nodrošina ādas barjeras funkcijas atjaunošanos un veicina ūdens uzsūkšanos ādas raga slānī.
