Stabila slodzes stenokardija. Diagnostika un farmakoloģiskās terapijas iespējas

Koronārai sirds slimībai ir divas formas: akūts koronārs sindroms un hroniska koronāra sirds slimība. Stabila slodzes stenokardija pieder pie hroniskas koronāras sirds slimības. Šā raksta uzdevums — atgādināt stabilas slodzes stenokardijas diagnostikas un ārstēšanas iespējas, kā arī taktiku akūtas lēkmes gadījumā.

Attīstības mehānismi

Miokarda išēmiju var radīt traucēta asinsapgāde vai situācija, kad palielinās prasība pēc skābekļa. Piegādes izsaukta išēmija parasti saistāma ar mikrovaskulārām izmaiņām vai spazmu, vai ekstravaskulāru kompresiju. Prasību izsaukta išēmija ir atkarīga no asinsspiediena, sirdsdarbības frekvences, miokarda kontraktilitātes. Abos gadījumos rodas miokarda hipoksija. Stabilas slodzes stenokardijas fonā var attīstīties akūts koronārs sindroms, kas prasa neatliekamu ārstēšanu stacionārā.

Epidemioloģija

Stabilas koronāro artēriju slimības biežums dažādās pacientu grupās atšķiras. Stabilas slodzes stenokardijas sastopamība palielinās līdz ar vecumu. Stenokardija sievietēm vidējā vecumā ir biežāk nekā vīriešiem, bet gados vecākiem cilvēkiem to biežāk novēro vīriešiem. Funkcionāla vai mikrovaskulāra stenokardija biežāk attīstās sievietēm dažādās vecumgrupās.

Prognozes saistība ar riska faktoriem

Stabilas koronāras asinsvadu slimības pacientu prognoze ir relatīvi labvēlīga. Parastie riska faktori (arteriālā hipertensija, cukura diabēts, hiperholesterinēmija, liekais svars, smēķēšana) ietekmē prognozi, bet to novēršana mazina risku. Pie riska faktoriem pieskaitāma arī paātrināta sirdsdarbība. Prognozi pasliktina samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija. Ļoti svarīgi ir novērtēt pacienta risku, jo no tā atkarīga arī izmeklēšana un ārstēšana. Terapijas atšķirības jāņem vērā pacientiem ar arteriālu hipertensiju un cukura diabētu. Lai novērtētu pacienta riska grupu, ļoti svarīga ir anamnēze.

Diagnostika

Galvenais diagnostiskais kritērijs ir sāpes krūtīs. Tipiskos gadījumos sāpes krūtīs lokalizējas krūšu kaula apvidū vai epigastrijā, vai apakšžokļa rajonā. Tomēr daudzi pacienti nejūt sāpes vai spiedienu krūtīs, bet jūt sliktu dūšu, aizdusu, nemieru, draudošas briesmas. Tipiskai stenokardijai raksturīgas vismaz trīs pazīmes: substernāls diskomforts krūtīs ar raksturīgu kvalitāti un ilgumu, ko provocē slodze vai emocionāls stress, atvieglo miers un/vai nitrātu lietošana. Stabilai slodzes stenokardijai raksturīgas lēkmes, kas vienmēr saistītas ar noteiktu fizisko slodzi, ar nemainīgu biežumu, ilgumu vai iemeslu vismaz sešas nedēļas. Sāpes ilgst ne vairāk par 10 minūtēm, parasti dažas minūtes. Īsas, durošas sāpes, kas ilgst dažas sekundes, nav raksturīgas stenokardijai.

Funkcionālās klases

Joprojām klīniskajā praksē ievēro stabilas slodzes stenokardijas funkcionālās klases, ko nosaka Kanādas Kardiovaskulārās biedrības klasifikācija:

• I funkcionālā klase — parastas ikdienas fiziskas aktivitātes nerada stenokardijas sāpes. Stenokardija rodas lielas vai ilgstošas slodzes rezultātā.
• II funkcionālā klase — viegls parastās aktivitātes ierobežojums. Stenokardija rodas, ātri ejot vai kāpjot pa kāpnēm, vai izejot aukstumā, emocionālas piepūles laikā. Stenokardiju var izsaukt kāpšana pa kāpnēm vairāk nekā vienu stāvu vai iešana pa ielu vairāk nekā divus kvartālus normālos apstākļos.
• III funkcionālā klase — ievērojams parastās fiziskās aktivitātes ierobežojums. Sāpes paradās, ejot pa ielu 1—2 kvartālus vai kāpjot vienu stāvu pa kāpnēm normālos apstākļos.
• IV funkcionālā klase —nespēja veikt nekādu fizisko slodzi bez sūdzībām. Stenokardijas sāpes var būt arī mierā.

Izmeklējumu plāns

Izmeklējumu saraksts stenokardijas gadījumā ir plašs.

• Svarīgs posms stabilas stenokardijas gadījumā ir pilnvērtīga anamnēze.
• Riska faktoru noteikšana un to iespējama nefarmakoloģiskā korekcija.
• Laboratoriska izmeklēšana: lipīdu profils un citi bioķīmiskie rādītāji.
• EKG miera stāvoklī.
• Veloergometrija kā “zelta standarts”.
• Ehokardiogrāfija.
• Koronarogrāfija.

Jaunākie izmeklējumi: intravaskulāra ultraskaņa, perfūzijas scintigrāfija (arī ar farmakoloģisko slodzi), slodzes EhoKG, datortomogrāfija, sirds magnētiskā rezonanse, pozitronu emisijas tomogrāfija.

Ikdienas praksē svarīgi izvērtēt katra diagnostikas soļa nozīmīgumu, lai iespējami precīzāk izmeklētu stabilas slodzes stenokardijas pacientu un nepieļautu miokarda infarkta attīstību.

Anamnēze

Par stenokardijas slimnieka anamnēzi runāts daudz. Svarīgi izvērtēt sūdzības, lai noteiktu pacienta riska grupu un izvēlētos pareizu terapiju. Tikpat svarīga ir riska faktoru korekcija. Tomēr vēlos uzsvērt pacienta laboratorisku izmeklēšanu. Optimālas terapijas labad Eiropas Kardiologu biedrības 2013. gada stabilas koronāro asinsvadu slimības vadlīnijas rekomendē veikt šādas analīzes:

• ja ir aizdomas par klīnisko nestabilitāti, tad, lai izslēgtu miokarda infarktu, jānosaka troponīna līmenis — vēlams, augsti jutīgu; pierādījumu līmenis I A;
• visiem pacientiem jānosaka pilna asinsaina, arī Hb un leikocīti — I B;
• 2. tipa cukura diabēta sijājošai diagnostikai glikolizētais Hb un glikozes līmenis asinīs — I B;
• jānosaka kreatinīna līmenis un GFĀ — I B;
• nepieciešams zināt lipīdu profilu ar zema blīvuma holesterīnu — I C.

Tāpat vajadzīga informācija par vairogdziedzera funkciju, aknu provēm, kreatīnkināzes līmeni — īpaši, ja pacients jau lieto statīnus. Ja ir aizdomas par sirds mazspēju, jānosaka BNP/NT–proBNP.

Elektrokardiogramma jāveic visiem kardioloģisko slimību pacientiem. Ja EKG veic sāpju laikā vai īsi pēc tam, informācijas par iespējamu koronāro artēriju slimību ir ievērojami vairāk. Kontrole ar Holtera monitoru varētu būt svarīga aizdomu gadījumā par aritmijām kā išēmijas ekvivalentiem vai ST segmenta izmaiņu novērtēšanai diennakts laikā.

Veloergometrija

“Zelta standarts” stabilas stenokardijas diagnostikā ir veloergometrija.Šai metodei gribētu pievērst īpašu uzmanību. Tradicionāli fiziskās slodzes testus izmanto, lai konstatētu koronāro sirds slimību, prognozētu koronāro notikumu riska pakāpi, noteiktu slodzes toleranci, izvēlētos optimālu terapiju vai novērtētu terapijas efektu, kā diferenciālo diagnostiku sāpēm krūškurvī. Slodzes tests ir jutīgāks un specifiskāks par miera EKG, lai izslēgtu miokarda išēmiju. Tests ir pietiekami lēts koronāras sirds slimības diagnostikai. Kontrindikācijas slodzes testam ir akūts miokarda infarkts, nestabila stenokardija, smaga kreisā kambara mazspēja — NYHA IV funkcionālā klase, smagas aritmijas, smaga aortāla stenoze, smaga arteriāla hipertensija (> 200/120 mmHg), plaušu artērijas trombembolija vai plaušu infarkts, dekompensēts cukura diabēts, tireotoksikoze, miksedēma, pacienta nevēlēšanās veikt testu. Slodzes tests nav informatīvs, ja ir Hisa kūlīša kreisā zara pilna blokāde, kardiostimulatora ritms, WPW sindroms. Mazāk jutīgs tests ir sievietēm. Ja testu veic diagnostikas nolūkos, tad divas dienas pirms testa jāatceļ bēta blokatori, ivabradīns, digoksīns; ilgstošās darbības nitrāti jāatceļ slodzes dienā. Ja tests paredzēts terapijas izvērtēšanai, tad zāļu lietošana nav jāpārtrauc. Slodzes testu var veikt tikai pēc rūpīgas klīniskās ainas un miera EKG izvērtēšanas. Testa laikā komplikācijas novēro reti, bet ļoti retos gadījumos iespējamas nopietnas aritmijas vai pat pēkšņa koronāra nāve (0—1 miokarda infarkts vai nāves gadījumi uz 2500 veiktiem izmeklējumiem). Tāpēc svarīgi, ka slodzes testu veic kvalificēts personāls, kas ir gatavs kardiopulmonālai reanimācijai.

Ehokardiogrāfija

Ehokardiogrāfija miera stāvoklī ļauj novērtēt sirds struktūru, funkciju, tā palīdz izslēgt sirdskaites un hipertrofijas kardiomiopātijas iespējamību, kā arī izvērtēt sistolisko un diastolisko funkciju. EhoKG būtu jāveic visiem pacientiem, kam varētu būt koronārā artēriju slimība. Transtorakālo EhoKG vadlīnijās rekomendēts veikt, lai izslēgtu alternatīvu stenokardijas iemeslu, atklātu reģionālus sieniņas kustību traucējumus, noteiktu kreisā kambara izsviedes frakciju, novērtētu diastolisko disfunkciju.

Ar ultraskaņu var novērtēt miega artērijas sieniņas biezumu, kas nozīmīga pacienta riska noteikšanā.

Koronarogrāfija

Invazīvo koronarogrāfiju izvēlas pacientiem, kam ir stenokardijas klīnika, arī netipiska, kad ir tikai aizdomas par koronāro asinsvadu slimību, kad sagaida pozitīvu revaskularizācijas efektu. Koronarogrāfija var apstiprināt vai noliegt koronāro asinsvadu patoloģiju. Tā līdz šim ir galvenā diagnostikas metode, kas ļauj novērtēt asinsvadu anatomiskās īpatnības vai stenozes pakāpi. Stenozes hemodinamisku nozīmīgumu vēl precīzāk novērtē ar frakcionālās plūsmas rezerves noteikšanu, kas atspoguļo attiecību starp maksimālo asins plūsmu aiz koronārās stenozes pret maksimālo hipotētiski normālo asins plūsmu miokardā. Normā FFR ir 1,0. Ja FFR > 0,80, parasti neizsauc išēmiju, bet < 0,75 izraisa išēmiju.

Indikācijas koronarogrāfijai:

• smaga stabila stenokardija (parasti III vai IV FK) un gadījumā, ja simptomi nepadodas farmakoterapijai;
• augstas riska pakāpes pacienti pēc neinvazīvo testu rezultātiem neatkarīgi no stenokardijas smaguma;
• pacienti, kam stenokardija kombinējas ar sirds mazspēju;
• pacienti, kam nav iespējams veikt neinvazīvos testus;
• pacienti, kam paredzēta nopietna vaskulāra operācija;
• pacienti ar nopietnām ventrikulārām aritmijām vai pēc pēkšņas koronāras nāves;
• pacienti pēc pārciestas revaskularizācijas, ja atjaunojas stenokardijas klīnika.

Jaunās izmeklējumu metodes pamazām kļūst par rutīnas izmeklējumiem, bet Latvijā tie iespējami tikai lielajos kardioloģiskajos centros.

Daudziem pacientiem, kam pēc indikācijām veic koronarogrāfiju, neatrod nozīmīgu asinsvadu sašaurinājumu. Lielai daļai šo pacientu diagnosticē mikrovaskulāru vai vazospastisku stenokardiju. Mikrovaskulāra stenokardija var būt arteriālās hipertensijas, cukura diabēta, hipertrofiskas kardiomiopātijas, aortas vārstuļa stenozes gadījumā. Mikrovaskulāras stenokardijas gadījumā bieži attīstās intersticiāla fibroze, kas vēlāk kļūst par diastoliskas disfunkcijas iemeslu. 20 % pacientu ar mikrovaskulāru stenokardiju sāpes krūtīs var saglabāties arī pēc revaskularizācijas.

Vazospastiskai stenokardijai raksturīgas sāpes miera stāvoklī, bieži naktīs vai agri no rīta. Miera stenokardiju rada asinsvadu spazmas. Nitrāti bieži noņem sāpes. Parasti sāpju laikā EKG fiksē ST elevāciju, bet reizēm arī ST depresiju. Šeit diagnozei var palīdzēt 24 stundu kontrole ar Holtera monitoru.

Stabilas slodzes stenokardijas terapijas principi

• Riska faktora noteikšana un korekcija.
• Aspirīns 75—100 mg 1 × dienā (vai klopidogrels, ja pacients aspirīnu nepanes).
• Lipīdu līmeni koriģējoša terapija līdz vēlamam mērķim — neatkarīgi no rādītājiem: ZBL–H < 1,8 mmol/l, kopējais holesterīns < 3,5 mmol/l.
• Bēta adrenoblokatori.
• Ilgas darbības kalcija kanālu blokatori, parasti dihidropiridīni.
• Ivabradīns, ja nepanes bēta blokatorus vai tie kontrindicēti, kā arī tad, ja, lietojot bēta blokatorus maksimāli panesamā devā, nav pietiekama efekta.
• Nitrāti: īslaicīgas darbības sāpju kupēšanai, ilgstošas darbības, ja stenokardija atkārtojas dienas vai nakts laikā.
• Ranolazīns, ja terapijai ar bēta blokatoriem un/vai kalcija kanālu blokatoriem nav pietiekama terapeitiska efekta vai ja pacienti nepanes šo grupu medikamentus.
• Metaboliskie preparāti.
• Revaskularizācija.

Riska faktoru korekcija

Smēķēšanas atmešana, veselīga uztura lietošana, svara samazināšana, aktīvs dzīvesveids, lipīdu profila, glikēmijas, arteriālā asinsspiediena kontrole.

Farmakoloģiska terapija

Visi preparāti, ko lietojam stabilas stenokardijas ārstēšanai, iedalāmi divās grupās: prognozi uzlabojošie un simptomus, išēmiju mazinošie (skat. attēlu, tabulu). Prognozi uzlabo galvenokārt antiagreganti un statīni. Kreisā kambara disfunkcijas, sirds mazspējas gadījumā vai pēc miokarda infarkta — angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (īpaši cukura diabēta gadījumā), aldosterona antagonisti, bēta blokatori. Ja ir indikācijas, terapijā pievieno ivabradīnu, kalcija kanālu blokatorus. Simptomus un išēmiju mazina bēta blokatori, kalcija kanālu blokatori, ilgstošas darbības nitrāti, ivabradīns, ranolazīns, trimetazidīns.

Statīni

Vairākos klīniskajos pētījumos pierādīts, ka statīni ievērojami mazina saslimstību un mirstību no kardiovaskulārajām slimībām. Statīnu deva jāizvēlas individuāli atbilstīgi riska grupai un slimības gaitai. Minimālais ZBL–H mērķis < 2,5 mmol/l, optimālais < 1,8 mmol/l. ZBL–H jāsamazina par 30 %.

Bēta blokatori

Samazina sirdsdarbības frekvenci, kontraktilitāti un skābekļa patēriņu miokardā. Ņemot vērā sirdsdarbības palēnināšanos, pagarinās diastole, kas ļauj uzlabot asinsriti miokardā, arī išēmijas rajonā. Pacientiem pēc miokarda infarkta atkārtota miokarda infarkta iespēju tie samazina par 30 %. Indicēti fiziskas vai emocionālas slodzes stenokardijas gadījumā, sirds mazspējas ar samazinātu izsviedes frakciju, aritmiju vai tahikardiju gadījumā. Tomēr bēta blokatori var palielināt neišēmiskas zonas asinsvadu pretestību, ir arī nekardiālie efekti, piemēram, muskuļu nespēks, erektilā disfunkcija, bronhospazmas.

Ivabradīns

Bloķē if kanālus, tādējādi samazina sirdsdarbības frekvenci. Preparāts darbojas tikai sinusa ritma gadījumā. Indicēts, ja bēta blokatori maksimāli panesamā devā nepietiekami kontrolē sirdsdarbības frekvenci, ja sirdsdarbība saglabājas virs 60 ×/min. Preparātam nav negatīvas ietekmes uz asinsvadiem vai skābekļa patēriņu miokardā. Labs antiangināls līdzeklis.

Nitrāti

Lieto simptomu mazināšanai. Īsas darbības nitrāti nepieciešami akūtas slodzes stenokardijas gadījumā. Ilgas darbības nitrāti palīdz samazināt sirds priekšslodzi, ir vazodilatatori, palīdz uzlabot apasiņošanu endokardā. Tomēr praksē tos nelieto kā pirmās izvēles preparātus. Ilgas darbības nitrātus lieto, ja stenokardijas lēkmes atkārtojas, kā arī pirms paredzētas slodzes.

Kalcija kanālu blokatori

Vazodilatatori, samazina perifēro pretestību, pēcslodzi, pazemina asinsspiedienu. Tie kavē vazospazmu, palielina koronāro asins plūsmu, samazina miokarda kontraktilitāti, samazina skābekļa patēriņu miokardā, novērota to labvēlīga ietekme uz aterosklerozi. Stabilas stenokardijas gadījumā izvēlas ilgstošas darbības dihidropiridīnus. Labi kombinējas ar bēta blokatoriem. Ilgstošas darbības nifedipīnam ir maz kontrindikāciju. Amlodipīns: ilga darbība, laba panesība, labi kontrolē stenokardiju.

Trimetazidīns

Trimetazidīns sekmē racionālu enerģijas ražošanu, bet tieši neietekmē hemodinamiku. Ir pierādīts antiangināls efekts.

Ranolazīns

Ranolazīns kavē nātrija un kalcija iekļūšanu šūnā. Ir selektīvs vēlīno nātrija kanālu inhibitors, tam pierādīta antiangināla darbība. Labs efekts mikrovaskulāras stenokardijas gadījumā. Pētījumā OSCAR–GR (189 pacienti no 20 medicīnas centriem) pierādīts, ka sešos ranolazīna lietošanas mēnešos stenokardijas lēkmju biežums no 88,4 % samazinājās uz 26,5 % (p < 0,001), pacientu skaits, kas parastas slodzes laikā bija asimptomātiski, no 22,3 % pieauga līdz 75,3 % (p < 0,001). Ikdienas ierobežojumus pētījuma sākumā atzīmēja 80,4 % pacientu, pēc sešus mēnešus ilgas ranolazīna lietošanas vairs tikai 35,5 % (p < 0,001). Pētījumā MERLIN–TIMI pierādīts, ka ranolazīna lietošana samazina atkārtotas išēmijas.

Meldonijs

Meldonijs kavē taukskābju bēta oksidāciju un optimizē skābekļa patēriņu šūnā, stimulē glikozes oksidāciju un uzlabo ATF transportu no tās biosintēzes vietām uz patēriņa vietām. Aktivē NO biosintēzi, tāpēc samazinās asinsvadu perifēriskā pretestība, tas uzlabo asins reoloģiskās īpašības, aizsargā kardiomiocītus pret kateholamīnu bojājošo darbību. Pētījumā, kurā vērtēts meldonija efekts pacientiem agrīnā periodā pēc miokarda infarkta (n = 67), pierādīts, ka, pievienojot to standarta terapijai, samazinās stenokardijas lēkmju biežums (p = 0,01), epiventrikulāro ekstrasistoļu skaits (p = 0,002), retāk attīstās paroksismāli ritma traucējumi (p = 0,001), pazeminās arteriālais asinsspiediens (p = 0,001), uzlabojas dzīves kvalitāte un pazeminās trauksmes līmenis (p = 0,001).

Akūta stenokardijas lēkme

Katram stabilas slodzes stenokardijas pacientam var sākties akūta stenokardijas lēkme un viņš var kļūt par akūta koronāra sindroma pacientu. Par akūta koronāra pacienta ārstēšanu pirmsstacionāra posmā atbild ģimenes ārsts un neatliekamās palīdzības dienesta ārsts.

Pasākumi pirmsstacionāra posmā

• Miera (gultas) režīms.
• Elektrokardiogramma.
• Atsāpināšana un antitrombotiska terapija: morfīns 4—8 mg i/v frakcionēti, tad pa 2 mg ar piecu minūšu intervālu, līdz sāpes mazinās; skābeklis; nitroglicerīns atkārtoti sublingvāli vai aerosola veidā; duāla antitrombotiska terapija: aspirīns 325 mg p/o vai 250—500 mg i/v; klopidogrels 600 mg vai tikagrelors 180 mg, vai prasugrels 60 mg, ja plāno PCI.

Svarīgi nodrošināt kardiopulmonālas reanimācijas iespējas: stabilu intravenozo pieeju, EKG kontroli, defibrilāciju, plaušu mākslīgu ventilāciju. Pacienti, kam attīstījusies sirds mazspējas klīnika, hemodinamiska nestabilitāte, kambaru ritma traucējumi, būtu jāstacionē, vislabāk centrā ar invazīvas ārstēšanas iespējām.

Noslēgumā

Stabilas slodzes stenokardijas pacients rūpīgi jāizmeklē, jānovēro un jāārstē, lai iespējami precīzāk novērtētu riskus, nepieļautu koronāru nestabilitāti un lai mūsu koronārais pacients nepiedzīvotu miokarda infarktu un nodzīvotu garu, pilnvērtīgu mūžu.

KOPSAVILKUMS

• Miokarda išēmiju var radīt traucēta asinsapgāde vai situācija, kad palielinās prasība pēc skābekļa.
• Stabilas slodzes stenokardijas fonā var attīstīties akūts koronārs sindroms, kas prasa neatliekamu ārstēšanu stacionārā.
• Parastie riska faktori (arteriālā hipertensija, cukura diabēts, hiperholesterinēmija, liekais svars, smēķēšana) ietekmē prognozi, bet to novēršana mazina risku.
• Galvenais diagnostiskais kritērijs ir sāpes krūtīs. Tipiskos gadījumos sāpes krūtīs lokalizējas krūšu kaula apvidū vai epigastrijā, vai apakšžokļa rajonā.
• Elektrokardiogramma jāveic visiem kardioloģisko slimību pacientiem. Ja EKG veic sāpju laikā vai īsi pēc tam, informācijas par iespējamu koronāro artēriju slimību ir ievērojami vairāk.
• Visi preparāti, ko lietojam stabilas stenokardijas ārstēšanai, iedalāmi divās grupās: prognozi uzlabojošie un simptomus, išēmiju mazinošie. Prognozi uzlabo galvenokārt antiagreganti un statīni. Simptomus un išēmiju mazina bēta blokatori, kalcija kanālu blokatori, ilgstošas darbības nitrāti, ivabradīns, metaboliskie preparāti.