Vai vecuma demence draud katram?

Latvijā Garīgās veselības valsts aģentūrā 2005. gadā reģistrēti ap 4 000 demences slimnieku, taču reāli šis skaitlis ir daudz lielāks, jo nereti gados vecākie cilvēki netiek pienācīgi izmeklēti, intelektuālo spēju pazemināšanās un garīgās aktivitātes izmaiņas netiek dokumentētas, tādējādi neveidojas pilnvērtīga saslimušo uzskaite.

Morfoloģiskās izmaiņas smadzenēs

Pirmais Alcheimera slimības  (AS) apraksts veikts jau 1906. gadā. 1968. gadā vācu zinātnieki pierādīja sakarību starp demencei raksturīgām psihiskām izmaiņām un morfoloģiskām pārmaiņām smadzenēs, uzsverot, ka Alcheimera slimības gadījumā samazinās smadzeņu tilpums (par 13-18%). Visbūtiskākās izmaiņas notiek hipokampa rajonā, kur neironu skaits samazinās pat uz pusi, nucleus basalis un nucleus raple dorsalis zonās; neironu zudums vērojams arī temporālajā un frontālajā garozā (par 22-60%) un par 45-55% samazinās arī sinapšu skaits (1. attēls).

Jāatzīmē, ka arī normālā novecošanās procesā notiek pakāpenisks smadzeņu baltās un pelēkās vielas zudums, samazinās neironu un sinapšu skaits. Magnētiskās rezonanses (MR) attēlos redz paplašinātus smadzeņu vēderiņus un rievas, kā arī izmaiņas gan baltajā, gan pelēkajā vielā – bazālajos kodolos un garozā. Izmeklējot ar MR metodi vidēja vecuma cilvēku smadzenes, konstatēts, ka smadzeņu apjoms katru gadu samazinās par 0,23%. Vislielākās pārmaiņas skar pieres un deniņu daivu, bazālos kodolus, corpus callosum, smadzenītes, samazinās arī hipofīzes svars un apjoms (2. attēls).

Smadzeņu svara un apjoma samazināšanos novecošanās procesā zinātnieki skaidro gan ar ūdens zudumu un neironu skaita samazināšanos, gan ar šūnu ķermeņu izmēru samazināšanos un to funkcionālo spēju traucējumiem. Pateicoties MR un citām modernām izmeklēšanas metodēm, tiek iegūta arvien pilnīgāka informācija par procesiem smadzenēs.

 Slimību veicinošie faktori

Izmaiņas galvas smadzenēs cilvēka dzīves laikā var veicināt vairāki faktori.

•    Iedzimtība. Agrīna AS ģimenes forma iedzimst autosomāli dominanti, izpaužas ap 40 gadu vecumu, norit strauji, un cilvēks iet bojā apmēram piecu gadu laikā. Par laimi šī forma ir reta. Vēlīnā ģimenes forma (ja ģimenes anamnēzē vismaz vienam tiešam radiniekam pierādīta AS) un sporādiskā forma sastopama visbiežāk.

•    Cilvēka vecums. Saslimšanu var novērot jau ap 50 gadu veciem cilvēkiem, bet pēc 65 gadiem to sastop arvien biežāk.

•    Dzīves laikā pārciestas galvas traumas, neiroinfekcijas, intoksikācijas.

•    Asinsrites traucējumi galvas smadzenēs – gan kā smadzeņu infarkts, gan hroniski procesi. Pacientiem ar pārciestu insultu AS attīstības risks pieaug 1,6 reizes.

•    Cukura diabēts. Pēdējo gadu pētījumi liecina, ka cukura diabēts, dislipidēmija, kombinējoties ar hiperholesterinēmiju, ievērojami paaugstina AS saslimšanas risku.

•    Citas slimības – ilgstoša arteriālā hipertensija, vairogdziedzera patoloģija, nieru, aknu slimības u. c.

 Patofizioloģiskie procesi

Neskatoties uz visā pasaulē veiktajiem AS patoģenēzes pētījumiem, šīs slimības etioloģija joprojām ir neskaidra. Dažādu faktoru mijiedarbības rezultātā smadzenēs attīstās neirodeģeneratīvi procesi – progresējošs nervu šūnu un sinapšu zudums. AS patoģenēzes pētījumos pastāv vairākas hipotēzes – arī holīnerģisko mediatoru darbības traucējumi, glutamāta ekscitotoksiska teorija, brīvo radikāļu ietekme uz šūnām, imūnprocesu izmaiņas, iekaisuma parādības neiroglijā u. c. 90% visu neirodeģeneratīvo demenču veidu nosaka trīs izmainīti proteīni.

• Tau proteīns (frontotemporālās demences).
• Alfa sinukleīna proteīns (Parkinsona slimība).
• Amiloīda beta proteīns (Alcheimera slimība).

Amilīns sintezējas un sekretējas aizkuņģa dziedzerī vienlaikus ar insulīnu. Tas izolēts un sintezēts 1987. gadā. Šo olbaltumu veido 37 aminoskābju ķēde. Beta saliņu amiloīdā ir apolipoproteīns E, kam ir noteikta loma beta amiloīda metabolismā un depozīcijā Alcheimera slimības gadījumā. Tomēr amiloīda depozīti šajā gadījumā saistīti ar amiloīda beta peptīdu – Alcheimera slimības gadījumā no tā veidojas plātnītes, kas izgulsnējas galvas smadzenēs (3. attēls). 

1986. gadā tika atklāta arī tau proteīna (TP) loma AS patoģenēzē. Šis proteīns neironos nodrošina neirofilamentu paralēlu novietojumu, tādējādi no nervu šūnas uz aksonu galapunktu tiek nodrošināts optimāls uzturvielu un molekulu transports. AS gadījumā notiek TP hiperfosforilizācija, rodas spirāles, mezgli un tādējādi tiek izjaukta šūnas transporta sistēma un notiek šūnu bojāeja.

Konstatētas arī mutācijas vairāko gēnos: presenilīns 1, presenilīns 2, amiloīda prekursora proteīns (APP) – pārsvarā AS agrīnu ģimenes formu gadījumos. Vēlīno formu attīstībā svarīgs ir apolipoproteīna E ģenētiskais polimorfisms.

 Slimības izpausmes

Alcheimera slimības galvenā izpausme ir progresējoša demence. Slimības gaitu iedala trīs stadijās – viegla, vidēja un smaga. Svarīgi iespējami agri atklāt AS sākuma stadiju, lai varētu pēc iespējas labāk saglabāt atmiņu un kognitīvās funkcijas. Jāatceras, ka demences cēlonis var būt ne tikai Alcheimera slimība, bet arī depresija, dažādu medikamentu lietošanas sekas, vaskulāro vai multiinfarktu demence, demence Parkinsona, Pīka slimības gadījumos, metaboli-toksiska (piemēram, vairogdziedzera pataloģijas gadījumā), infekcijas slimības gadījumos u. c. Tādēļ nepieciešama rūpīga anamnēze, īpaši uzmanību pievēršot neiroloģiskām epizodēm. Jānozīmē laboratoriskie izmeklējumi, elektrokardiogramma, elektroencefalogramma, doplerogrāfija, datortomogramma, MR, neiropsiholoģiskie testi.

Kā populārākos neiropsiholoģisko testu piemērus var minēt piecu vārdu testu un vienkāršoto mentālā testa skalu. Ģimenes ārstam saspringtajā darba ikdienā, iespējams, neatliks laika atkārtoti nodarboties ar slimnieku, liekot izpildīt šos testus, tāpēc to veikšanu varētu uzticēt tuviniekiem vai aprūpētājiem, lai ārstam būtu iespējams kontrolēt slimības procesu dinamikā.

Izpausmes atbilstoši stadijām

Viegla stadija

Raksturīgi atmiņas – galvenokārt īslaicīgās, darba atmiņas – traucējumi. Slimnieks veido vienkāršākus teikumus, grūtāk uztver un veido abstraktus jēdzienus. Grūtāk koncentrēt uzmanību, apgūt jaunu informāciju, var parādīties miega traucējumi. Cilvēks kļūst izklaidīgs, aizmirst personiskās mantas, sliktāk orientējas apkārtējā vidē. Parādās nepamatotas garastāvokļa maiņas. Tomēr primārā atmiņa, zināšanas, kustību spējas ir relatīvi saglabātas.

Šādu slimnieku izmeklēšanā jāpievērš uzmanība vispārējam fiziskajam un psihiskajam stāvoklim, lai izslēgtu citas slimības, kas var radīt atmiņas un uztveres traucējumus (asinsrites traucējumi, posttraumatiskas izmaiņas, audzēji, depresija u. c.). Vēlams nozīmēt elektroencefalogrammu, Dopler izmeklēšanu, ja nepieciešams – arī datortomogrāfiju un magnētisko rezonansi, lai iespējami ātri diagnosticētu traucējumu cēloni.

Vidēja stadija

Atmiņas traucējumi pieaug. Parādās grūtības veikt dažādas praktiskas darbības izpildīt uzdevumus, kas iepriekš šķita vienkārši. Pieaug grūtības formulēt savu domu, atrast pareizos vārdus. Samazinās spriešanas spējas. Pamazām arvien vairāk izmainās personība – slimnieki kļūst emocionāli nenoturīgi, kašķīgi, egoistiski. Kļūst grūtāk veikt ikdienas pienākumus, bieži baidās vieni iziet uz ielas, braukt ar transportu, rīkoties ar naudu. Slimnieki arvien vairāk top atkarīgi no aprūpētāja.

Smaga stadija

Slimnieka atmiņas traucējumi ļoti izteikti, nepazīst savu ierasto apkārtējo vidi, tuviniekus. Atmiņa reizēm fragmentāri it kā atgriežas, un aprūpētāji priecājas, ka izdevies panākt uzlabojumu slimības gaitā, tomēr pēc neilga laika stāvoklis atkal pasliktinās. Arvien izteiktāki kļūst valodas traucējumi, tādēļ grūti ar slimnieku kontaktēties. Samazinās kustību aktivitāte, bieži slimnieki kļūst guļoši, kopjami.

Joprojām saglabājas psihoemocionāli traucējumi – apātija mainās ar pēkšņu nepamatotu uzbudinājumu, raudulību. Šādu slimnieku kopšana tuviniekiem kļūst gan fiziski, gan emocionāli ļoti smaga.

Ārstēšanas pamatmetodes un profilakse

Alcheimera slimības terapijas trīs galvenie pamatvirzieni ir:

• kognitīvo funkciju uzturēšana,
• uzvedības koriģēšana,
• ikdienas funkcionēšanas koriģēšana.

Farmakoloģiskie līdzekļi un to kombinācijas ir atkarīgas no slimības stadijas un terapijas efektivitātes.

Slimniekiem ar vieglu vai vidēju AS formu lieto (ar pētījumos pierādītu efektivitāti) acetilholīnesterāzes inhibitorus (donepezils 5-10 mg vienu reizi dienā no rīta, rivastigmīns 6 mg divas reizes dienā, devu pakāpeniski palielinot pēc trešās ceturtās nedēļas), kuri uzlabo kognitīvās funkcijas, kā arī iespējama uzvedības koriģēšana; preparātus lieto vismaz četrus līdz sešus mēnešus.

Nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus lieto īsu kursu veidā, vēlams izvēlēties COX2  inhibitorus.

Antioksidantus (koenzīmu Q-10, E vitamīnu 1000-2000 iu, selegilīnu (dofamīnpozitīvs līdzeklis) 5 mg) – ne mazāk kā trīs mēnešus katru, lietojot preparātus atsevišķi.

Pēdējos pētījumos aprakstīta būtiska kognitīvo funkciju uzlabošanās glutamāt­erģiskā preparāta memenatīna lietošanas (sešu mēnešu) rezultātā.

Nootropie preparāti – Ginko biloba preparāti, piracetāms u. c. Standartizētais Ginko biloba ekstrakts (EGb 761), antioksidatīvi un neiroprotektīvi iedarbojoties, uzskatāms par līdzekli, kas varētu aizkavēt Alcheimera slimības sākumu, kā arī ir nepieciešams komponents kompleksajā terapijā (EGb 761 būtu jālieto vismaz trīs līdz sešus mēnešus pa vienai tabletei trīs reizes dienā).

Sedatīvie preparāti jālieto pakāpeniski, izvēloties iespējami mazas devas – jāseko, lai neattīstās miorelaksantu efekts.

Antidepresanti indicēti gan slimības sākuma stadijā, gan vidējā – vēlams izvēlēties jaunākās paaudzes SSRI.

Runājot par profilaksi, var apgalvot, ka, lai gan joprojām nav izdevies precīzi izskaidrot AS cēloņus, tomēr ir vairāki faktori, kurus ievērojot, iespējams ja ne atvairīt, tad vismaz attālināt nevēlamo izmaiņu attīstību galvas smadzenēs.

• Samazināt vispārzināmos sirds-asinsvadu slimību riska faktorus;
• Iespējami saglabāt fizisko aktivitāti (pastaigas svaigā gaisā, darbs dārzā u. c.), jo tās laikā konstatēta neirotropīna (šūnu metabolisma protektors) pastiprināta izdale;
• Absolūti nepieciešams saglabāt mentālo aktivitāti, tādējādi stimulējot intelektu, veicinot starpneironu saistību veidošanos. Pētījumi liecina, ka zemāk izglītotiem indivīdiem mentālo spēju zudums ir ievērojamāks un straujāks. Var pieņemt, ka trenētām smadzenēm piemīt salīdzinoši lielāka funkcionāla plasticitāte, spēja kompensēt un pārorientēt impulsu vadīšanu un garozas aktīvās zonas. Tādēļ vēlams izmantot krustvārdu mīklas, intelektuālās spēles, lasīt. Pasīvā informācijas uzņemšana, skatoties televizoru vai kino, netiek uzskatīta par pietiekami efektīvu.

Īstenība un perspektīvas

Mūsu valstī 70-80% demences slimnieku (tai skaitā ar AS) savu laiku pavada mājās un viņus pārsvarā aprūpē tuvinieki. Jau pieminēju, ka AS vidējā un smagā stadijā šī kopšana ir gan fiziska, gan garīga slodze kopējiem. Nereti visas ģimenes dzīves ritms ilgstoši tiek veidots tā, lai kāds pastāvīgi būtu mājās pie slimā cilvēka. Tas prasa darba dienas saīsināšanu, atteikšanos no ierastajām aktivitātēm, izklaidēm un, tā kā tas notiek ilgstoši, kļūst par nesaskaņu, stresa un citu negatīvu emociju cēloni (jāatceras parūpēties par šo slimnieku kopēju veselību, iespējami terapijā pievienojot antidepresantus).

Eiropā pēdējos gados aktuālas kļūst aprūpes programmas veciem cilvēkiem, kurās uzsvērts termins veselīga novecošana. Arī Pasaules Veselības organizācija uzsver nepieciešamību radīt iespēju vecam cilvēkam saglabāt sevi kā produktīvu sabiedrības un ģimenes locekli, attīstot pakalpojumu nodrošināšanu veciem cilvēkiem. Cerams, ka Latvijā palielināsies valsts atbalsts ar psihiskām slimībām un Alcheimera slimību sirgstošiem pacientiem un viņu tuviniekiem, uzlabosies aprūpes dienests, veiksmīgāk risināsies sociālās problēmas.