Virspusējās mikozes un to terapija

Riska faktori

Sēnīšu infekcijas attīstības riska grupā ir cilvēki, kas intensīvi sporto (peldētāji ieņem pirmo vietu) [4], kas bieži mazgājas pēc treniņiem un kam ir kontakts ar sabiedriskām vietām (dušām, ģērbtuvēm). Un pacienti, kas ilgstoši lieto stipras antibiotikas; tās iznīcina ne tikai kaitīgās, bet arī labdabīgās baktērijas, tādējādi tiek izmainīts organisma mikroorganismu līdzsvars un tāpēc vairojas sēnītes. Riska grupā ir arī indivīdi ar pavājinātu imūnsistēmu - HIV/AIDS pacienti; cilvēki, kam nepieciešama ārstēšana ar kortikosteroīdiem (sistēmiskiem un/vai lokāliem), kā arī ķīmijterapiju; onkoloģiskie pacienti un orgānu transplantācijas terapijas imūnsupresēti pacienti. [2] Sēnīšu infekcija bieži attīstās cukura diabēta pacientiem. Arī hroniskās ādas slimības (dermatitis atopica, psoriasis) var asociēties ar sēnīšu infekciju. [5]

Iedalījums

Ādas sēnīšu infekciju iedalījums:

• tādas, kas ierobežotas ādas raga slānī (stratum corneum), matos un nagos- klīniski biežāk sastopamās slimības;
• tādas, kas skar dermu un subkutānos (zem­ādas) audus (piemēram, aktinomikoze, blastomikoze)- sastopamas reti.

  

Mikozes iespējams klasificēt trīs lielās (galvenajās) grupās pēc audu dziļuma, ko skārusi infekcija - un kur tā sākotnēji kolonizējas: virspusējās, zemādas un dziļās jeb sistēmas mikozes (skat. 1. tabulu). [6]

Virspusējās mikozes izraisa sēnes, kas invadē keratinizētos audus, t.i., raga slāni, matus un nagus. Tālāk tās var iedalīt divās apakšgrupās (skat. 2. tabulu):

• neizraisa vai izraisa nelielu iekaisuma atbildi (piem., pityriasis versicolor);
• izraisa ādas iekaisumu, t.i., dermatofitozes un dermatomikozes.[6]

Daudzkrāsainā ēde

Daudzkrāsaino ēdi (Pityriasis versicolor) jeb klijveida ēdi izraisa rauga sēnes Malassezia furfur pārmērīga augšana un vairošanās, īpaši karstos, mitros apstākļos. [7] Mērenā klimatā ir vēl citi predisponējošie faktori - taukaina āda, pārmērīga svīšana, imūndeficīts, slikts uzturs un vāja barošanās, grūtniecība un kortikosteroīdu lietošana. Daudzkrāsainā ēde biežāk novērojama cilvēkiem, kas ādu pakļauj mākslīgajam ultravioletajam starojumam (solārijiem). Tā kā šī sēnīte ir lipofila, tad vannas eļļu un ādas smērvielu lietošana paaugstina saslimšanas risku.

Pie Pityrosporum folikulīta riska faktoriem minami: hroniska antibiotiku lietošana, imūnsupresija un lokāla oklūzija. Pityrosporum orbiculare skar un bojā tikai virspusējo keratīna slāni, t.i., ādas raga slāni.

Malassezia sugas sēnītes ir ādas normālās mikrofloras sastāvā. Interesanti, ka augšanai sēnītei nepieciešama taukaina vide, tādējādi Malassezia infekcijas sastopamība lielāka ir pieaugušo vidū un attīstās ādas rajonos, kas bagāti ar sebumu. Malassezia iesaistīta arī citu ādas slimību etioloģijā, ieskaitot seborejisko dermatītu, folikulītu, blefarītu, kā arī atopisko dermatītu (taču par šo vēl strīdas). Jaunākie pētījumi norāda uz Malassezia sugas sēnīšu, galvenokārt M. sympodialis, saistību ar jaundzimušo akni (neonatal acne). [6]

Daudzkrāsainā ēde ir bieži sastopama virspusējā mikoze, kas biežāk skar jaunus cilvēkus, taču var attīstīties jebkura vecuma indivīdiem. Pacientiem vērojamas multiplas, ovālas vai apaļas formas mākulas vai viegli zvīņoti plankumi, kuru gadījumā iespējama ādas nieze. Centrāli skartajā rajonā bojājumi ir saplūstoši un plaši. Seborejiskās (taukainās) vietas, īpaši ķermeņa augšdaļa (kakla, krūšu, muguras āda) un pleci, ir biežāk skartie reģioni, retāk iesaistīta sejas āda (ja skarts šis ādas rajons, tad biežāk bērniem), antekubitālā bedre, āda zem krūšu dziedzeriem, cirksnis. [6] Raksturīga ādas hipo- vai hiperpigmentācija [2], reizēm viegls iekaisums rada sārtu krāsu. Samazinātā pigmentācija un spēja iegūt brūnu iedegumu šajos rajonos ir sekundāra - mikroorganismu atbrīvotās (di)-karboksilskābes nomāc un kavē pigmenta produkciju no melanocītiem, turklāt šīs sēnītes spēj filtrēt saules gaismu. Turpretī hiperpigmentācija rodas hiperkeratozes dēļ. Nosaukums "daudzkrāsainā" atspoguļo veidu, kā virspusēji zvīņainie, dzeltenbrūnie vai sārtie plankumi uz sākotnēji nenosauļotas ādas pēc saules ekspozīcijas kļūst bālāki, gaišāki nekā apkārtējie (iesauļotie) ādas rajoni. Stāvoklis uzskatāms par ne-infekciozu. [7]

Tinea nigra, melnā piedra un baltā piedra

H. werneckii, kas izraisa Tinea nigra, un P. hortae, kas izraisa melno piedru, ir apkārtējās vides patogēni. H. werneckii ir augsnē, notekūdeņos un pat dušas telpās, mitrumā. Mikroorganisma P. hortae ekspozīcijas avots, domājams, ir augsne. Nav zināma šo organismu transmisija no cilvēka uz cilvēku. [6] T. beigelii, kas izraisa balto piedru, arī tiek iegūts no apkārtējās vides; tomēr reizēm šis mikroorganisms var būt ādas un gļotādas normālās mikrofloras sastāvā. [6]

Piedra ir virspusēja matu stiebru infekcija. Tulkojumā "piedra" nozīmē "grauds" ("akmens"?), sēnīšu elementi piesaistās cits citam, lai veidotu mezgliņus ("graudus") uz mata stiebra. Ir divas galvenās formas - melnā piedra un baltā piedra, kas atšķiras ar klīniskajām izpausmēm un mikro­skopisko izmeklēšanu. Melnajai piedrai raksturīgi mazi, cieti, brūni līdz melni mezgliņi, kas saistīti ar mata stiebru. Infekcija sākas zem mata stiebra kutikulas un izplatās ārpus tā. Mezgliņu vietās mata stiebra ruptūras rezultātā mats var lūzt. Ja mezgliņš turpina palielināties izmēros, tas pat var izveidot apvalku ap matu. Arī baltās piedras gadījumā infekcija sākas zem mata kutikulas un izaug cauri mata stiebram, izraisot mata vājumu un lūšanu. Baltajai piedrai raksturīgi mīksti, irdeni mezgliņi, parasti baltas krāsas, taču var būt arī sarkanīgi, zaļi vai gaiši brūni, smilškrāsas. Baltās piedras infekcijas sastopamība kaunuma rajonā palielinājusies līdz ar HIV epidēmijas sākumu. Imūnsupresētiem pacientiem T. beigelii var izraisīt trihosporonozi - nopietnu sistēmisku infekciju ar fungēmiju, drudzi, plaušu infiltrātiem, ādas bojājumiem (pāpulovezikulāri, sārti, bieži ar centrālu nekrozi) un nieru slimībām. [6]

Tinea nigra ir virspusēja mikoze, kuras inkubācijas periods ir 10-15 dienas, vistipiskāk parādās kā atsevišķs, asi norobežots, brūnas - pelēkas - zaļganas līdz melnas krāsas, sudraba nitrātam līdzīgs traips, plankums vai mākula, kas var būt ar mērenu zvīņu. Bojājuma robežās var būt tumšāka pigmentācija nekā centrā. Parasti nav saistīto simptomu (piemēram, nieze) un predisponējošo faktoru. Lai gan visbiežākās un tipiskākās vietas ir plaukstas un pēdas, Tinea nigra var parādīties arī uz kakla un ķermeņa. [6]

Dermatofitozes

Dermatofitozes izraisa pārstāvji no Epidermophyton, Microsporum un Trichophyton ģints, dēvēti arī par dermatofītiem. Tie ir līdzīgi pēc savas fizioloģijas, morfoloģijas un patogenitātes; nav endogēni patogēni, un to pārnešana (transmisija) no

tiek trejādi - antropofili, zoofili, ģeofili; katram tipam raksturīga klīniskā aina (skat. 3. tabulu). [2]

Dermatofīti spēj organizēt molekulāru piestiprināšanos keratīnam, keratinocītiem un atšķirībā no vairākuma citu sēnīšu producē keratināzes (enzīmus, kas sagrauj keratīnu), kas ļauj tiem invadēt un vairoties tikai keratinizētajos audos (ādā - epidermas raga slānī, matos un nagos), izmantojot tos kā barošanās avotu, taču iekaisums, ko tie izraisa, rodas sēnīšu metabolo produktu vai ieilgušas hipersensitivitātes rezultātā. [6] Šūnas sienā dermatofītiem ir imūnnomācošs efekts. T. rubrum var samazināt šūnu proliferāciju, tādējādi samazinot iespējamo sēnītes likvidēšanu pirms invāzijas. Šis mehānisms, domājams, ir svarīgs faktors T. rubrum izraisītas infekcijas hroniskai gaitai. Dermatofītu invāzija atkarīga arī no indivīda organisma aizsargfaktoriem, ieskaitot proteāžu inhibitorus un iespējamos hormonus, kas var limitēt invāzijas izplatību. Ja invāzija notikusi, attīstās infekcija.

Klīniskās ainas smaguma pakāpi ietekmē indivīda organisma faktori - sebums aizsargā ādu no patogēnu invāzijas, t.i., tam piemīt dermatofītu nomācošs efekts; slimības aktivitātes pakāpe var būt atkarīga no tauku dziedzeru skaita un aktivitātes attiecīgajā ķermeņa rajonā. Bojāta ādas aizsargbarjera vai ādas macerācija veicina dermatofītu invāziju. Mikroorganismu uzņēmība var būt iedzimta vai saistīta ar imūnās sistēmas kompetenci. Pat tad, ja notikusi dermatofītu invāzija un proliferācija ādā, organismā darbojas papildu aizsargfaktori, kas palīdz ierobežot infekciju keratinizētajos audos. Dermatofitozes cilvēks var iegūt no cilvēka, no dzīvnieka vai no augsnes. Pie citiem svarīgiem riska faktoriem jāmin sēnīšu infekcija personīgajā anamnēzē vai tuvs kontakts ar inficētu personu. Predisponējošie faktori ir tādu profesionālu vai sabiedrisku vietu apmeklēšana kā, piemēram, militārās nometnes, peldbaseini, vingrošanas un sporta zāles, ģērbtuves, tāpat arī cīņas sports u.c.; kontakts ar inficētu apģērbu un mēbelēm, kā arī imūnsupresija.

Dermatofitozēm iespējamas dažādas klīniskās izpausmes, tās var līdzināties citām ādas slimībām. Tipiski inkubāci jas pe riods ir 1-3 nedēļas. Parasti slimība noris ilgstoši un hronis ki, bet ie spējamas smagas formas. [9] Infekcija izplatās perifēri no ādas invāzijas vietas, ar centrālu sēnīšu izzušanu, kā rezultātā raksturīgi veidojas gredzenveida bojājums, kas variē izmēros. Tomēr bojājums var pieņemt arī citu formu - izliektu, lokveida, ovālu. Vairākums infekcijas perēkļu ir zvīņaini, lai gan zvīņošanās var būt mazinājusies, ja lietoti kortikosteroīdi (tinea incognito). Pustulas aktīvajā robežā ir atrade, kas liek domāt par sēnīšu infekciju. Bojājumi var būt vezikulāri, granulomatozi vai verukozi. Associētie simptomi ir nieze, dedzināšanas sajūta, apsārtums. [6] Infekcija var skart jebkuru ķermeņa daļu - cirksni, plaukstas, pēdas, ekstremitātes, bārdas rajonu vīriešiem, seju, galvas mataino daļu, nagus (onychomicosis). Sejas sēnīšu infekcija var komplicēties ar acs priekšējo blefarītu. [10] Dermatofitozēm raksturīga bojājumu anatomiskās lokalizācijas specifitāte - tas atkarīgs no izraisītāja ģints. Piemēram, Epidermophyton floccosum inficē tikai ādu un nagus, taču neskar mata stiebrus un folikulus, turpretī Microsporum spp. inficē matus un ādu, bet neinficē nagus; Trichophyton spp.var skart gan matus, gan ādu, gan nagus; Trichophyton tonsurans - biežāk tinea capitis, corporis vai onychomycosis (skat. 4. tabulu). [2]

Invazīvā dermatofitoze

Retos gadījumos dermatofīti var izplatīties un vairoties dermā. Dermatofītu invāzija vai diseminācija visbiežāk novērojama ahroniskas dermatofītu infekcijas (parasti T. rubrum) gadījumā imūnsupresētiem indivīdiem. Hematogēna izplatīšanās var izraisīt akūtu dermas un sebkutāno mezglu izčūlošanu un drenāžu. Ja process norit lēnāk, tas var izpausties kā jutīgi vai sāpīgi mezgli uz ekstremitātēm. Ieteicamā ārstēšana ir ķirurģiska ekscīzija (ja process ir lokalizēts) un sistēmiska itrakonazola vai terbinafīna lietošana, arī amfotericīna B, grizeofulvīna un ketokonazola terapija tiek izmantota veiksmīgi. [6]

Dermatomikozes

Dermatomikozes ir ādas sēnīšu infekcija, ko visbiežāk izraisa cita sēnīšu grupa - Candida spp. [2] Candida albicans ir klasisks oportūnistisks patogēns. Pat īslaicīgas un niecīgas lokālas infekcijas gadījumā tiks konstatēti un infekcijas attīstībā iesaistīti viens vai vairāki predisponējošie faktori - aptaukošanās, mitrums, valgums un macerācija, hiperhidroze, mazkustība (imobilizācija), cukura diabēts, grūtniecība, plaša spektra antibiotiku lietošana, iespējams, orālās kontracepcijas lietošana. Sistēmiska kandidomikoze raksturīga imūnkompromitētiem pacientiem (skat. attēlu). [7] Kandidomikotisks bojājums var attīstīties ādā un gļotādā. Var tikt bojāta mutes, dzimumorgānu gļotāda. Gļotādā kandidomikoze sākas akūti ar hiperēmiju, tūsku un bālganiem biezpienveida aplikumiem, pēc to noņemšanas rodas asiņojošas erozijas. Ādas bojājumi visbiežāk attīstās ādas krokās, kur āda ir izsutusi un pievienojas sēnīšu infekcija, tādējādi veidojoties kandidomikotiskam izsutumam (intertrigo candidamycetica). Raugveida sēnītes var radīt bojājumus roku pirkststarpās, kur āda iekaist, macerējas un veidojas sāpīgas erozijas ar bālganu aplikumu. Candida var izraisīt nagu valnīšu, kā arī naga plātnītes bojājumu.

Onihomikoze

Onihomikoze (Onichomycosis) jeb nagu mikoze ir sēnīšu infekcijas (dermatofītu, ne-dermatofītu vai raugveida sēnīšu) izraisīts nagu bojājums. Onihomikoze ir visizplatītākā no visām nagu slimībām un veido aptuveni 50% no visām nagu patoloģijām. [8] 90% gadījumu nagu mikozi izraisa dermatofīti (no tiem aptuveni 71% T. rubrum, 20% T. mentagrophytes, kā arī T. tonsurans, T. violaceum, E. floccosum), 10% gadījumu: (5%) raugveida sēnītes (gk. Candida albicans) un (4%) ne- derma tofīti jeb pelējuma sēnītes (Acremonium, Aspergillus spp., Fusarium spp., Onychocola canadensis, Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium dimidiatum). [8] Nagu mikotisks bojājums biežāk novērojams pacientiem gados. [11] Nagu bojājums var skart vienu vai vairākus (pat visus) kāju un roku nagus. Bojātie nagi zaudē spīdumu, var būt ar baltiem plankumiem, dzeltenīgi brūnā krāsā. Nagi var būt sabiezēti (hipertrofētā forma) vai izdrupuši (distrofiskā forma), arī nemainīti lieluma ziņā, mainot tikai krāsu. Process var sākties no naga distālās (distālā onihomikoze), laterālās (laterālā onihomikoze) vai arī no naga gultnes proksimālās daļas (proksimālā onihomokoze). [1] Nags var kļūt rievots, ar baltām svītrām un atdalīties no naga gultnes (oniholīze). Līdztekus nagu bojājumiem var būt bojāta roku un pēdu āda vai citas lokalizācijas āda pat distāli no primārā bojājuma. [12]

Terapija

Ir lokāla, sistēmiska un kombinēta terapija. Virspusējām dermatofitozēm parasti efektīva ir topiskā terapija. Topiskie antifungālie (pretsēnīšu) līdzekļi un to indikācijas minēti 5. tabulā.

Izvēloties lokālo terapiju, ir mazāk blakņu, vairākums šo medikamentu pieejami bez receptēm. Piemēram, nekomplicētas atlētu pēdas terapijai pietiek ar medikamenta vienreizēju aplikāciju. Matu, nagu un sistēmisko sēnīšu infekciju gadījumā nepieciešama ārstēšana ar sistēmiskiem pretsēnīšu medikamentiem; imūnkompromitētiem pacientiem, pacientiem ar plašiem ādas bojājumiem, kā arī hronisku mikožu gadījumā nepieciešama sistēmiskā terapija (medikamentu grupas un indikācijas skat. 6. tabulā). Reizēm topisko medikamentu rezistences gadījumā pat imūnkompetentiem pacientiem ar virspusējām mikozēm jāizmanto sistēmiska terapija.

Pretsēnīšu medikamentu darbības mehānisms attēlots 7. tabulā.

Citi topiskie medikamenti, kas nav iekļauti tabulā: selēna sulfīds, nātrija tiosulfāts, salicilskābe, cinka piritions, haloprogīns, propilēnglikols, benzoilperoksīds. [6]

Lokālā terapija ieteicama divas reizes dienā 2-4 nedēļas vai ilgāk līdz pilnīgai atveseļošanai.

Šobrīd pasaulē aktīvi strādā pie onihomikožu ne-medikamentoziem terapijas paņēmieniem, piemēram, lāzera starojuma metodes. [13]