Klīniskais gadījums
Paciente, 3 dienas veca, no dzemdību nodaļas uz BKUS Neonatoloģijas klīniku pārvesta sakarā ar trombocitopēniju, pieaugošu holestāzi un hiperbilirubinēmiju no 1. dzīves dienas.
Iestājoties klīnikā, bērna vispārējais stāvoklis kompensēts. Āda sārti ikteriska, ar izteiktu lielplēkšņainu lobīšanos, sevišķi padušu un potīšu rajonā. Muskulatūras tonuss apmierinošs, zīšanas reflekss labs. Sirdsdarbība ritmiska — 130 ×/minūtē.
Anamnēze
Dzimusi mātei no pirmās grūtniecības. Grūtniecības sākumā mātei bijušas iesnas, klepus, temperatūras pacēlumi, 3. grūtniecības mēnesī — smērēšanās no dzimumceļiem. Dzemdības spontānas, fizioloģiskas 40. gestācijas nedēļā (+2 dienas), pēc Apgares skalas 7/8/9 balles.
Dzimšanas svars 3150 g (20. procentile), garums 56 cm (virs 99. procentiles), galvas apkārtmērs 33 cm (6. procentile), krūšu apkārtmērs 32 cm. Nav datu par hroniskām slimībām bērna vecākiem.
Turpmākā taktika stacionārā
Sākta izmeklēšana, veiktas klīniskās analīzes. Izmainītie rādītāji:
- asinsainā — trombocītu skaits 76 000/µl (↓);
- bioķīmija — IL–6 9,66 pg/ml (↑), CRO 17,05 mg/l (↑), kopējais bilirubīns 169,34 umol/l, tiešais bilirubīns 130,82 umol/l (↑), AsAT 114,34 V/l (↑).
- infekciju diagnostika — pozitīvs CMV IgM serumā, CMV DNS urīnā un asinīs (2740 kolonijas/ml), lumbālā punktāta mikrobioloģiskais izmeklējums negatīvs; antivielas pret C hepatīta vīrusu negatīvas.
Izmeklējumi stacionārā
- USG vēdera dobumam un nierēm — splenomegālija.
- Neirosonogrāfija — ļoti augsta ehodensitāte periventrikulāri, multiplas germinolītiskas cistas kreisajā pusē, baltās vielas bojājums, pieaugoša laterālo ventrikulu dilatācija. Aizdomas par CMV infekciju.
- MR galvai — gar kreiso smadzenīšu puslodi svaigas asinis plānā slānī, aizdomas par citotoksisku tūsku abās pakauša daivās.
- EhoKS — foramen ovale apertum bez hemodinamikas traucējumiem.
- Dzirdes sijājošā diagnostika — aizdomas par dzirdes traucējumiem.
- Oftalmologa konsultācija — asinsizplūdumi tīklenē un stiklveida ķermenī abās acīs.
Diagnoze
Pacientei tiek noteiktas klīniskas diagnozes: iedzimta citomegalovīrusa infekcija. Hepatīts. Trombocitopēnija. Abpusēja intraventrikulāra hemorāģija (II pakāpe). F. ovale apertum bez hemodinamikas traucējumiem.
Tālākā taktika un ārstēšana
Sakarā ar CMV infekciju, hepatītu un trombocitopēniju tiek sākta terapija ar ganciklovīru 6 mg/kg ik 12 h. Bērna stāvoklis ar pozitīvu dinamiku, analīzēs mazinās trombocitopēnija, uzlabojas aknu proves. Pēc 11. terapijas dienas tiek ordinēts valganciklovīrs 16 mg/kg ik 12 h.
Izmaiņas smadzeņu vielā neirosonogrāfijā un magnētiskajā rezonansē liecina par iedzimtu citomegalovīrusa infekciju, tātad pēc iedzimtas CMV infekcijas vadlīnijām terapija ar valganciklovīru jāturpina līdz 6 mēnešu vecumam, reizi mēnesī kontrolējot analīzes dinamikā (asinsaina, kopējais un tiešais bilirubīns, AlAT, GGT, urea, kreatinīns).
Pēc 3—4 mēnešiem indicēta konsultācija Dzirdes centrā saistībā ar aizdomām par dzirdes traucējumiem.
Teorētiskais pārskats
Iedzimta citomegalovīrusa (CMV) infekcija ir biežākā iedzimtā infekcija, inficēto jaundzimušo skaits attīstītajās valstīs ir 0,6 %. [1] Tikai 10—15 % intrauterīni inficēto jaundzimušo novēro raksturīgo infekcijas klīnisko izpausmi, lielākā daļa bērnu piedzimstot ir asimptomātiski ar iespējamu minēto komplikāciju vēlīnu attīstību — prenatāli sācies smadzeņu bojājums var izpausties vairākus mēnešus pēc bērna piedzimšanas. [10] Biežāk novērojamās vēlīnās infekcijas sekas ir progresējošs sensorineirāls dzirdes zudums un attīstības aizture, ko novēro 40—58 % simptomātisko jaundzimušo un ~14 % jaundzimušo bez sākotnējām klīniskām izpausmēm. []
Epidemioloģija
CMV infekcijas pārnese iespējama tieša kontakta ceļā ar inficētiem ķermeņa šķidrumiem, seksuālas transmisijas ceļā, kā arī vertikālā transmisijā. Bērniem (īpaši iedzimtas infekcijas gadījumā) vīrusa izdale var ilgt vairākus mēnešus vai pat gadus. [3] Iedzimtas infekcijas gadījumā, ja jaundzimušais inficējies dzemdību ceļos vai perinatāli, ekskluzīvas krūts barošanas rezultātā tiks saņemtas arī mātes antivielas, tāpēc šādas infekcijas visbiežāk izpaudīsies subklīniski.
Uz dažādām virsmām tas spēj izdzīvot ne ilgāk par 6 stundām, ja inficētais ķermeņa šķidrums, kas atrodas uz attiecīgās virsmas, nav nožuvis. [3] Lielāka iespēja inficēties ar CMV ir tiešā saskarē ar inficētiem bioloģiskajiem šķidrumiem. Palielināts iedzimtas CMV infekcijas risks ir grūtniecēm, kam ir ciešs kontakts ar maziem bērniem līdz 3 gadu vecumam, tāpēc grūtniecības laikā ieteicams neskūpstīt mazu bērnu uz lūpām (izvairīties no transmisijas caur siekalām), rūpīgi veikt roku higiēnu pēc saskares ar bērna siekalām, deguna sekrētu vai urīnu.
Daudz lielāks CMV infekcijas vertikālās transmisijas risks ir tad, ja grūtniecības laikā attīstījusies primāra infekcija (32 %), nevis rekurenta (1,4 %). [1] Vīrusa transmisijai notiekot primāras infekcijas gadījumā (īpaši 1. trimestrī), klīniskās pazīmes jaundzimušajiem biežāk novēro piedzimstot, kā arī biežāk iespējamas infekcijas vēlīnās komplikācijas. Gan primāras, gan rekurentas infekcijas gadījumā sensorineirāla dzirdes zuduma iespējamība ir aptuveni vienāda. [2]
Klīniskās izpausmes
Inficētai grūtniecei
Grūtniecei primāra CMV infekcija var radīt infekciozai mononukleozei līdzīgu simptomātiku: drudzi, hepatosplenomegāliju, limfadenopātiju un nespecifiskus simptomus — iesnas, faringītu, mialģiju, artralģiju, galvassāpes un vispārēju nogurumu, taču 90 % gadījumu tā norit asimptomātiski. Reinfekcija, serokonversija vai vīrusa reaktivācija biežāk norit bez inficēšanās pazīmēm. [11]
Jaundzimušajam
Tikai 10—15 % intrauterīni inficēto bērnu piedzimstot ir infekcijas klīniskās izpausmes. Simptomātiskam jaundzimušajam klīniskā aina ir nespecifiska, līdzīga citām iedzimtām slimībām: petehijas (50—75 %), dzelte (40—70 %), hepatosplenomegālija (40—60 %), mazs gestācijas vecumam (40—50 %), mikrocefālija (35—50 %), sensorineirāls dzirdes zudums (~35 %), letarģija un/vai hipotonija (~30 %), slikts zīšanas reflekss (~20 %), horioretinīts (10—15 %), krampji (5—10 %), hemolītiskā anēmija (5—10 %), pneimonija (5—10 %). Laboratoriskā atradē vēro paaugstinātu AsAT līmeni (> 80 V/l) (83 %), konjugācijas hiperbilirubinēmiju (> 4 mg/dl) (81 %), trombocitopēniju (< 100 000/mm3) (77 %), paaugstinātu olbaltuma līmeni cerebrospinālajā šķidrumā (> 120 mg/dl) (46 %). [4]
Sensorineirāls dzirdes zudums piedzimstot ir bieža iedzimtas CMV infekcijas komplikācija, skar ⅓—½ simptomātisko bērnu, tomēr 18—30 % bērnu dzirdes traucējumi var izpausties novēloti. Dzirdes traucējumi bilaterāli izpaužas biežāk (71 %) nekā unilaterāli, un tie ir progresējoši. Simptomātisku jaundzimušo virēmijas līmenis var būt prognozes rādītājs iespējai attīstīties vēlīniem dzirdes traucējumiem. Asimptomātiskas infekcijas gadījumā dzirdes zudums novērojams 10—20 % gadījumu, retāk raksturīga vēlīna izpausme un bilaterāls dzirdes bojājums. [7]
Horioretinīts ir biežākā no iedzimtas CMV infekcijas okulārajām izpausmēm, tā atrade korelē ar sliktu psihomotoriskās attīstības ilgtermiņa prognozi. Citas okulārās izpausmes ir tīklenes rētas, optiskā nerva atrofija, centrāls redzes zudums, strabisms. [8] Arī endokrīnās sistēmas slimības (Greivsa slimība, diabetes insipidus) un nefrotiskais sindroms ir aprakstīti simptomātiskiem jaundzimušajiem ar iedzimtu CMV infekciju, tomēr nav pārliecinošu datu, vai šīs patoloģijas izraisījis tieši CMV. [4]
Infekcijas izpausme var būt tikai neiroloģiska bez tipiskajiem somatiskajiem simptomiem (dzelte, petehijas vai splenomegālija). Jaundzimušajiem var novērot izolētu mikrocefāliju vai tās attīstību pirmajā dzīves gadā, klīniskai ainai līdzinoties ģenētiskai leikodistrofijai. Neiroloģiskās sekas var izpausties ne tikai kā dzirdes zudums, bet arī kā bērnu cerebrālā trieka, kognitīvs deficīts un grūtības mācībās. [4]
25—35 % jaundzimušo ar simptomātisku CMV infekciju piedzimst ātrāk par 37 gestācijas nedēļām. Priekšlaikus dzimušajiem, kas piedzimst < 32. gestācijas nedēļā, ir lielāks risks pneimonijas, virālas sepses, trombocitopēnijas un dažādu līdzinfekciju attīstībai, tomēr mazāka mikrocefālijas vai intrakraniālu kalcifikāciju iespējamība nekā laikā dzimušajiem. [9]
8—10 % simptomātisku jaundzimušo skar smaga, dzīvību apdraudoša fulminantas infekcijas forma. Tās gadījumā mirstība var sasniegt 30 %, taču kopējā mirstība iedzimtas CMV infekcijas gadījumā 1. dzīves gadā variē 4—8 % robežās. Kā mirstības iemesli minami ar vīrusa infekciju saistītais hemofagocitārais sindroms un smags mērķa orgānu bojājums. [6]
Diagnostikas iespējas
Prenatālā diagnostikā svarīga mātes antivielu noteikšana: IgM, IgG antivielas, IgG aviditātes tests. Primāras un sekundāras infekcijas diferencēšanai jāņem vērā, ka inficēšanās sākumā (< 3 mēneši) specifiskais IgG ir ar zemu aviditāti (< 30 %) vai specifisko Ig parādīšanās iepriekš seronegatīvai grūtniecei liecinās par primāru infekciju. Sekundāras infekcijas gadījumā pirms grūtniecības tiks novēroti pozitīvi IgG, bet negatīvi IgM titri.
Augļa infekciju identificē ar neinvazīvām (ultrasonogrāfija) un invazīvām (amniocentēze) metodēm. Prenatālajā ultrasonogrāfijā (USG) patoloģiju auglim var atrast 25 % gadījumu, tomēr atrade ir nespecifiska: intrauterīna augšanas aizture, oligo– vai polihidramnijs, periventrikulāri kalcifikāti, ventrikulomegālija, smadzeņu strukturālas malformācijas (polimikrogīrija, pahigīrija, lizencefālija), mikrocefālija, hiperehogēns zarnu trakts, ascīts, šķidrums pleiras dobumā, hepatosplenomegālija, kalcināti aknās.
Novirzes USG var norādīt uz iespējamu augļa inficēšanos, tomēr normāla atrade nenozīmē, ka auglis nav inficējies. Patoloģiskas USG atrades gadījumā indicēta arī MRI. CMV identifikācija ar polimerāzes ķēdes reakciju (PĶR) augļūdenī, veicot amniocentēzi pēc 21.—22. gestācijas nedēļas, var apstiprināt diagnozi, tomēr vīrusa atrade nenosaka, vai bērns piedzimstot būs vai nebūs inficēts. Amniocentēze tiek ieteikta mātes primāras infekcijas gadījumā, jo augļa inficēšanās risks ir pietiekami augsts (32 %), savukārt sekundāras infekcijas gadījumā amniocentēzes lietderība jāapsver pēc individuālām indikācijām (transmisijas risks — 1,4 %). Jāuzsver, ka vīrusu slodze augļūdenī netiek uzskatīta par augļa inficēšanās prognozes marķieri.
Postnatālā diagnostika un novērošana
- CMV DNS izdalīšana ar PĶR no siekalām, urīna, asins parauga vai cerebrospinālā šķidruma pirmajās trīs dzīves nedēļās.
- Laboratoriskie izmeklējumi: pilna asinsaina, trombocītu skaits, aknu un nieru funkcionālie rādītāji, koagulogramma.
- Fiziskās attīstības, neiroloģiskais novērtējums.
- Dzirdes sijājošā diagnostika.
- Oftalmologa apskate.
- Neirosonogrāfija. Smadzeņu datortomogrāfija vai MR pēc nepieciešamības.
Jaundzimušajam ar iedzimtu CMV infekciju nepieciešama novērošanas vizīte 1., 3., 6. un 12. dzīves mēnesī un reizi gadā līdz skolas vecumam. [4; 11]
Profilakse
Vakcīna ir attīstības stadijā. Tās galvenais mērķis būs seronegatīvu grūtnieču imunizācija, novēršot iespēju grūtniecības laikā inficēties ar primāru infekciju, kad vertikālas transmisijas risks auglim ir daudz lielāks. Pašlaik vienīgā profilakse ir izvairīšanās no saskares ar bērnu bioloģiskajiem šķidrumiem, roku higiēna. []
Ārstēšana
Pirmās līnijas antivirālie medikamenti ir ganciklovīrs un tā perorālā forma valganciklovīrs. Ārstēšanai ir nozīme gan dzirdes uzlabošanā vai tās saglabāšanā pašreizējā līmenī, gan neiroloģiskās attīstības sekmēšanā, un tā jāsāk nekavējoties.
Pētījumos apstiprināta antivirālās terapijas efektivitāte zīdaiņiem, kam ārstēšana sākta pirmajās 30 dzīves dienās, bet vēl turpinās izpēte par valganciklovīra lietošanas lietderīgumu 1 mēnesi—3 gadus veciem bērniem ar iedzimtas CMV infekcijas saistītu dzirdes zudumu. Ganciklovīra vai valganciklovīra rezistences vai smagu blakņu esības dēļ indicēta terapija ar Foscarnetum vai cidofovīru. [12; 13]
Sekas
Jaundzimušajiem ar simptomātisku iedzimtu CMV infekciju bieži novēro vismaz vienu vēlīno infekcijas komplikāciju (70—80 %), tomēr gandrīz pusei bērnu ir vairākas no tām, asimptomātiskas infekcijas gadījumā vēlīnās sekas novēro ~14 % pacientu.
Iedzimtas CMV infekcijas vēlīnās komplikācijas: dzirdes zudums (50—58 %), kognitīvi traucējumi [] (47—55 %), mikrocefālija (37 %), strabisms (25—30 %), krampji (23 %), kortikāli redzes traucējumi (14—22 %), horioretinīts (20 %), bērnu cerebrālā trieka (13—27 %), nāve pēc jaundzimušo perioda (1,7—5,8 %). [5; 8]
