Ienākt
PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem
Ienākt Abonēt

Koraļļakmeņi un hidronefroze

A. Dorogojs, A. Freimanis, M. Freimane
Koraļļakmeņi un hidronefroze
Freepik
Ja agrāk tika uzskatīts, ka koraļļakmeņi sastopami 10—20 % no visiem nierakmeņu slimības pacientiem, tad šobrīd, pateicoties mūsdienu nierakmeņu slimības terapijas iespējām, šis skaitlis attīstītajās valstīs nokrities līdz 4 %. [2]

Nieru koraļļakmeņi ir lieli, zarojoši akmeņi, kas piepilda nieres bļodiņu un kalices. Nieres struktūras tiek aizpildītas daļēji vai pilnībā (to nosaka savācējsistēmas iesaiste), akmeņi pēc formas atgādina korallim līdzīgu struktūru, no kā arī cēlies nosaukums. [1]

Bilaterāli koraļļakmeņi sastopami pavisam reti, kas kombinācijā ar operācijas tehnisko sarežģītību (urologa mērķis ir evakuēt konkrementu, lai izvairītos no tūlītējas akmeņu ataugšanas), [3] saslimstības un mirstības risku [4] ir ļoti liels izaicinājums.

Neveicot ķirurģisku iejaukšanos un neevakuējot visu konkrementu, saglabājas nierakmeņu komplikāciju riski: hroniskas nieru slimības progresēšana, infekciju attīstība, urīnvadu un nieru struktūru obstrukcija.

Klīniskā gadījuma apraksts

2020. gada jūnijā 72 gadus veca paciente vēršas pie urologa ar sūdzībām par periodisku diskomfortu muguras jostas daļā nieru projekcijas vietā, kas ilgst aptuveni divus gadus. Jebkādas citas sūdzības noliedz.

No anamnēzes zināms, ka pacientei iepriekš ambulatori ultrasonogrāfijā konstatēta nierakmeņu slimība (izteiktāk skarta labā puse), abpusēja hidronefrotiska transformācija, III pakāpe. Blakusslimības: primāra arteriāla hipertensija, žultsakmeņu slimība, tremors.

Datortomogrāfija vēdera dobumam Datortomogrāfija vēdera dobumam
1. attēls
Datortomogrāfija vēdera dobumam

Objektīvi izmeklējot, bez klīniski nozīmīgas atrades. Veikta datortomogrāfija (1. attēls), kur konstatēti koraļļakmeņi abās nierēs un abpusēji hidronefroze.

Veikta arī nieru dinamiskā scintigrāfija: konstatē abpusēji reducētu filtrācijas intensitāti. Abās nierēs ievērojami kavēta ekskrēcija (relatīvā nieru funkcija kreisajā nierē 44 %, labajā nierē 56 %; GFĀ = 43,7 (kreisajā nierē 19,2; labajā nierē 24,5) ml/min./1,73 m²). Asins analīzes uzrāda paaugstinātu intaktā parathormona līmeni (120,2 pg/ml). Urīna uzsējums negatīvs.

Ņemot vērā abu nieru iesaisti un relatīvi saglabātu nieru funkciju, nolemj nierakmeņus operēt. 27.08.2020. veikta kreisās nieres perkutāna nefrolitotripsija. Operāciju veic divos etapos: cistoskopija un urīnvada katetra ievietošana pirmajā etapā, bet otrajā etapā paciente pārpozicionēta guļus uz vēdera un ultraskaņas kontrolē tiek punktēta nieres bļodiņa, veikta pieejas kanāla dilatācija līdz 24 Fr un veikta nefroskopija, vizualizējot konkrementus nieres bļodiņā un kalicēs.

Nierakmeņu litotripsija operācijas laikā. Nieres bļodiņā redzams urīnvada katetrs Nierakmeņu litotripsija operācijas laikā. Nieres bļodiņā redzams urīnvada katetrs
2. attēls
Nierakmeņu litotripsija operācijas laikā. Nieres bļodiņā redzams urīnvada katetrs

Tālāk veikta akmeņu litotripsija (2. attēls) ar ultraskaņas litotriptoru līdz konkrementu pilnīgai evakuācijai. Gan vizuāli, gan pielografijā atlieku akmeņus nekonstatē. Operāciju beidz, atstājot nefrostomu. Pēcoperācijas periods bez sarežģījumiem. Nefrostoma evakuēta otrajā pēcoperācijas dienā, paciente no stacionāra izrakstīta trešajā pēcoperācijas dienā.

16.12.2020. veikta identiska labās nieres perkutāna nefrolitotripsija. Operācija un pēcoperācijas periods bez sarežģījumiem. Pacientei rekomendē konsultāciju pie endokrinologa papildu izmeklēšanai sakarā ar iespējamu hiperparatireoīdismu kā iemeslu koraļļakmeņu veidošanās procesam. Veikta kontroles datortomogrāfija (3. attēls) un scintigrāfija (1. tabula), lai noteiktu nieru funkciju, kas uzrādīja uzlabojumu nieru funkcijās (GFĀ 44,7 ml/min/1,73 m²), un likvidētu mehānisko obstrukciju.

Kontroles datortomogrāfija — nav novērojami konkrementi ne kreisajā, ne labajā nierē Kontroles datortomogrāfija — nav novērojami konkrementi ne kreisajā, ne labajā nierē
3. attēls
Kontroles datortomogrāfija — nav novērojami konkrementi ne kreisajā, ne labajā nierē

Nieru scintigrāfijas rezultāti pirms un pēc abām operācijām Nieru scintigrāfijas rezultāti pirms un pēc abām operācijām
1. tabula
Nieru scintigrāfijas rezultāti pirms un pēc abām operācijām

Teorētiskais apskats

Nefrolitiāze ir bieža un izplatīta problēma mūsdienās, turklāt ik gadu pieaug nierakmeņu slimības (NAS) pacientu skaits. ASV nacionālā veselības statistikas centra (NCHS) aptaujā (NHANES) 1976.—1980. gadā NAS izplatība sasniedza 3,8 %, 1988.—1994. jau 5,2 %, bet 2007.—2010. gadā slimības izplatība bija 8,8 %, proti, 30 gados pieaugusi gandrīz divreiz.

Nierakmeņu slimība. NAS izplatība pēdējos 30 gados (1980—2014) ASV (NHANES dati) Nierakmeņu slimība. NAS izplatība pēdējos 30 gados (1980—2014) ASV (NHANES dati)
4. attēls
Nierakmeņu slimība. NAS izplatība pēdējos 30 gados (1980—2014) ASV (NHANES dati)

Pēdējā veiktajā aptaujā (2014.) šis skaitlis bija sasniedzis jau 10,1 %, [8] respektīvi, vienam no desmit ASV iedzīvotājiem ir nierakmeņu slimība (4. attēls). Zināms, ka NAS izplatība korelē ar vecumu. Ja NHANES aptaujā 20—39 gadus veciem vīriešiem NAS bija sastopama 5,1 % gadījumu, tad vecumā 80+ izplatība sasniedza 19,7 %. Zināms, ka arī dzimums ir nopietns faktors NAS attīstībā: sievietēm slimība attīstās divreiz biežāk nekā vīriešiem. Tomēr vecumā pēc 40 gadiem vīriešiem NAS sastopamība ir lielāka. [9]

Runājot par rasu un ģeogrāfisko atšķirību, NAS biežāk ir ne–spāņu izcelsmes baltādainiem un spāņu izcelsmes baltādainiem (hispanic white) pacientiem, visretāk aziātiem un melnādainiem. Ģeogrāfiski slimība ASV galvenokārt sastopama dienvidaustrumu reģionā. Pēc uzbūves visbiežāk ir kalcija oksalāta akmeņi (70—80 %), retāk — struvīta akmeņi (1 %) (2. tabula); ir atšķirības izplatībā pēc dzimuma un vecuma (5. attēls). [10]

Kombinētā vecuma un dzimuma asociācija ar nierakmeņa tipu Kombinētā vecuma un dzimuma asociācija ar nierakmeņa tipu
5. attēls
Kombinētā vecuma un dzimuma asociācija ar nierakmeņa tipu

Nierakmeņu uzbūve un sastopamība Nierakmeņu uzbūve un sastopamība
2. tabula
Nierakmeņu uzbūve un sastopamība

Koraļļakmeņi un blakusslimības

Mūsdienās bilaterāli koraļļakmeņi ir reta situācija, jo ar šodienas medicīnas iespējām šo diagnozi iespējams noteikt ātrāk. Bieži nierakmeņi šādos gadījumos ir sekas kādai primārai endokrinoloģiskai vai vielmaiņas patoloģijai.

Liela daļa koraļļakmeņu pēc sastāva ir struvīta akmeņi, operācijas laikā ir būtiski visus akmeņus evakuēt, citādi izveidojušās inficētās atliekas var izraisīt persistējošu bakteriūriju (ureāzi šķeļošas baktērijas), tāpēc akmeņi ātri ataugs. Taču koraļļakmeņus var veidot arī jebkura cita veida akmeņi (kalcija oskalāti, urīnskābes u.c.).

Šie pacienti jāizmeklē papildus, lai precizētu, vai šo akmeņu veidošanās nav simptoms kādai citai nozīmīgai slimībai vai stāvoklim. Ir zināms, ka pacientiem ar primāru hiperparatireozi ir palielināts risks nierakmeņu augšanai. [5] Tā kā mūsu pacientei bija paaugstināts intaktā parathormona līmenis, tika pieaicināts endokrinologs, lai konsultētu par primāro nierakmeņu veidošanās iemeslu.

Primārs hiperparatireoīdisms (HPTH) tiek asociēts ar nefrolitiāzi un nefrokalcinozi. Hroniski paaugstināts parathormona līmenis galvenokārt iedarbojas uz kauliem un nierēm, izraisa hiperkalcēmiju, to mēdz dēvēt arī par “akmeņu un kaulu” slimību. Primāra hiperparatireoze ir biežākais hiperkalcēmijas cēlonis. Lielāka kalcija ekskrēcija ar urīnu ir viens no nier-
akmeņu riska faktoriem. [12]

Paaugstināts PTH līmenis saistīts ar pastiprinātu kalcija resorbciju, fosfatūriju, 1,25(OH)2D sintēzi un kaulu resorbciju. HPTH galvenā simptomātika nierēs ir hiperkalciūrija, nefrolitiāze, nefroskleroze, hroniska nieru mazspēja un tubulāra nieru disfunkcija. [12]

Ārstēšana

Izvēles metode lieliem nierakmeņiem (lielākiem par 20 mm), īpaši koraļļakmeņiem, ir perkutāna nieru operācija, [6] dati apliecina akmeņu pilnīgu evakuāciju līdz 95 % gadījumu. [7]

Sakarā ar procedūras mazinvazivitāti (endoskopiska operācija) attiecībā pret izņemtā materiāla apjomu tā ir ļoti laba izvēles metode. Papildu iemesls šādai izvēlei ir relatīvi mazais komplikāciju daudzumus, salīdzinot ar konvencionālu ķirurģiju. Galvenās iespējamās komplikācijas ir drudzis un urīna izdale caur nefroskopijas kanālu, kas parasti ir paš-
limitējoša. [7]

Pēc operācijas ir jāuzmanās un pastiprināta uzmanība jāpievērš sekundārām urīnceļu infekcijām. Struvītu akmeņi, kas ir biežākais koraļļakmeņu veids, tiek saukti arī par “infekciju akmeņiem”, jo bieži veidojas ilgstošas proteāzi šķeļošu baktēriju (Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus) izraisītas urīnceļu infekcijas rezultātā. [11]

Noslēgumā

Šis klīniskais gadījums atspoguļo retu klīnisko situāciju polimorbīdai pacientei ar abpusējiem koraļļakmeņiem ar hidronefrozi, kurus, visticamāk, izraisījusi hiperparatireoze. Šī situācija demonstrē arī perkutānas nieru ķirurģijas lielās iespējas ar mazinvazīvas procedūras palīdzību veikt ļoti liela izmēra koraļļakmeņu izņemšanu un novērst potenciāli dzīvību apdraudošu situāciju.

Rakstā iepazīstinām ar neārstētas nierakmeņu slimības iespējamajiem sarežģījumiem un ietekmi uz nieru funkciju un aicinām aktīvi ārstēt arī klīniski asimptomātiskus nierakmeņus.

Literatūra

  1. Healy KA, Ogan K. Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi. Urol Clin North Am, 2007; 34: 363-374.
  2. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol, 2005; 173: 1991-2000.
  3. Campbell-Walsh Urology, 12th Edition Review, 3rd Edition. Alan W. Partin, et al. Urinary Lithiasis. Etiology, Epidemiology, and Pathogenesis. Margaret S. Pearle, et al.
  4. Management of staghorn renal stones. Akif Diria and Banu Dirib, Aksaray University, Turkey. Renal Failure, 2018; 40(1): 357-362.
  5. Renal manifestations of primary hyperparathyroidism. Anurag Ranjan Lila, et al. Indian J Endocrinol Metab, 2012; 16(2): 258-262. doi: 10.4103/2230-8210.93745
  6. Preminger GM, et al. Nephrolithiasis guideline panel. Ch1 AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendation. J Urol, 2005; 173.
  7. Ganpule Arvind P, et al. (2016). Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) a critical review. International Journal of Surgery, S1743919116310378–. doi:10.1016/j.ijsu.2016.11.028
  8. Prevalence of kidney stones in the USA: The National Health and Nutrition Evaluation Survey. Journal of Clinical Urology, 2018.
  9. Kidney stones in adults: Epidemiology and risk factors. Gary C Curhan. Uptodate 2020.
  10. Stone composition as a function of age and sex. Lieske JC, et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2014; 9(12): 2141.
  11. Heimbach D, et al. (2002). Chemolitholysis and Lithotripsy of Infectious Urinary Stones; An in vitro Study. Urologia Internationalis, 69(3): 212-218. doi:10.1159/000063942
  12. Klīniskā medicīna. 2. grāmata, A Lejnieka redakcijā, 106–113.
  13. Renal manifestations of primary hyperparathyroidism. Indian J Endocrinol Metab, 2012; 16(2): 258-262.
Saistītie raksti

Nierakmeņu slimības medikamentoza ārstēšana un profilakse

Nierakmeņu slimība (NAS) ir viena no biežākajām veselības problēmām mūsdienu sabiedrībā, tomēr tā ir pazīstama kopš senatnes. Revolucionāri sasniegumi minimāli invazīvo un neinvazīvo NAS ārstēšanas metožu attīstībā pēdējos 20 gados ievērojami atvieglojuši nierakmeņu likvidāciju. Tomēr, lai gan ar ķirurģiskām metodēm likvidē akmeni, slimības gaitu tās izmainīt nevar. Tā kā recidīvi ir visai bieži, svarīgi pacientam ar nierakmeņu slimību piedāvāt profilaktiskus pasākumus, lai novērstu jaunu akmeņu veidošanos.

I. Carevs, A. Ābele, E. Vjaters

Aptauja: 82% Latvijas iedzīvotāju kā galveno veselības aprūpes problēmu min garās rindas pie speciālistiem

Galvenā problēma - rindas, kā otra būtiskākā problēma minēta zemais atalgojums veselības aprūpē strādājošajiem (20%), bet ģimenes ārstu lielā noslodze un attiecīgi grūtības saņemt viņu pakalpojumus iedzīvotāju ieskatā ir trešā aktuālākā problēma (13%). 6% respondentu Norastat veiktajā aptaujā norādījuši, ka medikamentu pieejamība ierindojas starp top 3 galvenajām prioritātēm, kas būtu jārisina veselības aprūpes sistēmā.

Doctus
Raksts žurnālā
Lasītākais Doctus.lv

GUNDARS FORSTMANIS, ķirurgs: Aizbraukt. Spēt atgriezties

Ķirurgam GUNDARAM FORSTMANIM pēc ārsta diploma saņemšanas līdz šai sarunai Cēsu klīnikas Ķirurģijas nodaļā pagājuši vairāk nekā 37 gadi. Profesionālās izaugsmes, piedzīvojumu un pārdzīvojumu piepildīts laiks. Savulaik vajadzēja aizbraukt no Latvijas, tad atgriezties. Ar salīdzinājuma mērauklu viņam ir bijusi iespēja mērīt — kā tur un kā te. Un cik pats visos procesos bijis līdzdalīgs.

B. Brila

Vakcinācija pret gripu un lipīdus samazinoša terapija: uzvedības riski pacientiem ar aterosklerotisku kardiovaskulāru slimību

Vakcinācija pret gribu un lipīdus samazinoša terapija ir uz pierādījumiem balstīta intervence, kas uzrāda vērā ņemamu veselības ieguvumu pacientiem ar aterosklerotisku kardiovaskulāru slimību (KVS). Tomēr redzams, ka imunizācijas rādītāji pret gripu saglabājas zemi, tāpat kā lipīdus samazinošo medikamentu lietošanas rādītāji. Iespējams tas saistīts ar uz bailēm balstītu dezinformāciju, kas izplatās sabiedriskajā telpā gan vakcīnu, gan statīnu jautājumā.

Doctus

Aptauja: 82% Latvijas iedzīvotāju kā galveno veselības aprūpes problēmu min garās rindas pie speciālistiem

Galvenā problēma - rindas, kā otra būtiskākā problēma minēta zemais atalgojums veselības aprūpē strādājošajiem (20%), bet ģimenes ārstu lielā noslodze un attiecīgi grūtības saņemt viņu pakalpojumus iedzīvotāju ieskatā ir trešā aktuālākā problēma (13%). 6% respondentu Norastat veiktajā aptaujā norādījuši, ka medikamentu pieejamība ierindojas starp top 3 galvenajām prioritātēm, kas būtu jārisina veselības aprūpes sistēmā.

Doctus

Īpaši apstrādāti pārtikas produkti un lielāks mutes, rīkles un barības vada vēža risks

Lietojot uzturā, vairāk īpaši apstrādātu pārtikas produktu (UPF), tas var būt saistīts ar lielāku risku saslimt ar augšējo aerogremošanas trakta (tostarp mutes, rīkles un barības vada) vēzi. Šī starptautiskā pētījuma autori, kurā tika analizēti uztura un dzīvesveida dati par 450 111 pieaugušajiem, kuri tika novēroti aptuveni 14 gadus, apgalvo, ka aptaukošanās, kas saistīta ar UPF patēriņu, var nebūt vienīgais paaugstināta vēža riska faktors.

Doctus
Nozares
A
D
E
F
G
Ģ
H
I
K
Ķ
L
M
N
O
P
R
S
T
U