PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Perifēro artēriju okluzīvās slimības šodienas realitāte

S. Thora
Perifēro artēriju okluzīvās slimības šodienas realitāte
Ateroskleroze ir globālas izplatības organisma patoloģija. Aterosklerotiskas izcelsmes artēriju stenozes un oklūzijas mūsu valstī sastopamas ap 80% slimnieku ar sirds-asinsvadu sistēmas patoloģiju. Lielākoties tie ir vīrieši, vecāki par 50 gadiem. Aterotrombotiskas komplikācijas ir iemesls pusei no visiem nāves cēloņiem. Trīs gadu laikā no 12,5% ar perifēro aterosklerozi mirušiem slimniekiem 70% nāves cēlonis bija tieši sirds-asinsvadu sistēmas patoloģija. [1]

Aterosklerozes etiopatoģenēzei veltītie pētījumi 20. gadsimta sākumā pierādīja holesterīna un dislipidēmijas vadošo lomu. Patiesi ievērojams pozitīvs efekts konstatēts, lietojot statīnus izolēti vai kombinācijā ar dezagregantiem slimniekiem ar primāri diagnosticētu mijklibošanu. [2] Taču pilnībā gaidītais efekts nav sasniegts (droši vien tādēļ to mēģina uzlabot, palielinot statīnu devas līdz 40-80 mg dienā). Nav noslēpums, ka dislipidēmijas smagums bieži nekorelē ar klīniski pierādīto hroniskas išēmijas pakāpi.

Paralēli, taču vēlāk, pierādīts, ka hiperhomocisteinēmija ir neatkarīgs aterosklerozes riska faktors: pieaugot homocisteīna līmenim par 5 µmol/L (norma 5-15 µmol/L) sirds-asinsvadu slimību risks paaugstinājās par 20-30%. Hiperhomocisteinēmiju pašlaik dēvē par Alcheimera slimības un demences iemeslu. Pēdējos gados tiek uzsvērta folijskābes (Bc vitamīna) spēja samazināt homocisteīna līmeni asinīs. Interesanti, ka Helicobacter pylori infekcija var izraisīt zemu B grupas vitamīnu (sevišķi B12 vitamīna) līmeni; arī gados vecākiem cilvēkiem vērojams šo vitamīnu deficīts. Folijskābes, B6 un B12 vitamīnu deficītu mūsdienās var koriģēt diezgan vienkārši, un ārstēšana nav dārga.

Zināms, ka ģimenes predispozīcijai, dzīves veidam un tādiem riska faktoriem kā vecums, dislipidēmija, cukura diabēts un hipertensija ir predominanta loma, bet smēķēšana, vīriešu dzimums, menopauze sievietēm, paaugstināts homocisteīna līmenis, seksuālās funkcijas nomākšana ietekmē slimības progresēšanu.

Par diagnostiku

Ja slimniekam ir arteriāla hipertensija vai išēmiska sirds slimība, ar ultrasonogrāfijas metodi obligāti jāpārbauda miega artērijas, jāizslēdz vēdera aortas aneirismu un kāju artēriju oklūzijas iespējamība.

Nākamais posms - cukura diabēta, urikēmijas izslēgšana, lipidogramma un homocisteīna līmeņa noteikšana.

Ja konstatējam kāju artēriju slēgumu vīriešiem līdz 30 gadu vecumam, jādomā par obliterējošo trombangītu. Retāk šo patoloģiju novēro sievietēm. Viens no obligātiem kritērijiem - ilgstoša smēķēšana. Sievietēm 30-40 gadu vecumā biežāk novēro funkcionālas perifēro artēriju slimības. Tās var būt arī sekas pēc pārciesta aortoarterīta bērnībā vai pusaudža vecumā.

Vecākiem slimniekiem, sevišķi ar mirdz­aritmiju, kāju išēmijas iemesls varētu būt saistīts ar pārciestu simptomātisku vai asimptomātisku artērijas emboliju. Subkompensētas formas pareizas ārstēšanas režīma rezultātā sešu mēnešu līdz gada laikā novēro ievērojamu uzlabošanos. Akūta išēmija šādiem pacientiem neapšaubāmi ir viens no biežākiem neatliekamas ķirurģiskas palīdzības iemesliem un reālu revaskularizāciju var sasniegt, ja embolektomiju veic divu līdz astoņu stundu laikā kopš saslimšanas brīža. Išēmija reti ir maģistrālo artētiju bojājuma rezultāts.

Izmantojot neinvazīvas diagnostikas metodes: veloergometriju, transezofageālu kardiostimulāciju, ­dupleksskenēšanu, reģionārā arteriālā spiediena noteikšanu - var savlaicīgi konstatēt artērijas stenozes un oklūzijas un pēc indikācijām veikt ārstnieciskas manipulācijas. [3] Šāda it kā profilaktiska taktika artēriju aterosklerotisku bojājumu gadījumos pierādījusi augstu efektivitāti smagu aterotrombozes komplikāciju - miokarda infarkta un insulta - profilaksē.

Diagnostikas grūtības sastopamas:

  • slimniekiem ar pavadošu zemādas varikozitāti; ikvienam slimniekam ar venozo čūlu apakšstilbā, ja tai viena mēneša laikā nenovēro tendenci samazināties izmēros, jānosaka:
    • glikozes līmenis asinīs,
    • reģionārs segmentārais arteriālais spiediens,
    • citoloģija no čūlas malas;
  • gan vīriešiem, gan sievietēm 20-40 gadu vecumā, kad ārsti nedomā par iespējamo artēriju patoloģiju; ja ir apšaubāma pulsa palpācija uz pēdu artērijas, nepieciešama oklūzijas pletizmogrāfija ar segmentāra spiediena noteikšanu un arteriogrāfija. Šāda taktika palīdz īsā laika periodā noteikt pareizo diagnozi un uzsākt ārstēšanu, nesagaidot pirmās gangrēnas parādības pirkstos;
  • slimniekiem ar sāpošu nagu falangas sulošanu vai varžaci pēdas plantārā virsmā nereti kļūdaini veic ķirurģisku iejaukšanos bez pēdu artēriju pulsa noteikšanas - tādos gadījumos uz artēriju oklūzijas fona neizbēgami attīstās smaga pēdu asinsrites dekompensācija ar lokālām čūlām un gangrēnu;
  • 2. tipa cukura diabēta pacientiem nekrotiskas čūlas pēdu līmenī mēdz komplicēties ar flegmonas komponentiem bez izteiktām sāpēm un vispārīgas iekaisuma reakcijas; ja diabētiska angiopātija kombinējas ar aterosklerotiskas dabas artēriju oklūzijām, kāju stāvoklis vērtējams kā ļoti nopietns un tikai revaskularizācija (endovaskulāra dilatācija vai šuntēšana ar autovēnu) var nodrošināt lokālu procesa sanāciju un iekaisuma norobežošanos.

Nedaudz par ārstēšanu un profilaksi

Neskatoties uz patoloģijas izplatību visā organismā, tieši aterosklerotiskiem bojājumiem ir divas raksturīgas īpatnības:

  • bojājums parasti ir segmentārs;
  • ir trīs biežākās lokalizācijas vietas: sirds, smadzenes, kāju asinsvadi.

No minētā izriet divi būtiski secinājumi:

  • vienā baseinā patoloģija var būt marķieris svarīgai mēmai slimībai pārējos divos baseinos;
  • aterosklerozes gadījumā parasti labi izdodas revaskularizācija, izmantojot endovazālu dilatāciju punkcijas ceļā vai rekonstruktīvu operāciju.

Endotēlija šūnu bojājumu pašlaik uzskata par vienu no svarīgākajiem aterotrombozes iemesliem. Par bojājuma provokatoriem var kalpot sekojošie faktori:

  • mehāniskais faktors (arteriogrāfija, translumenāla angioplastika, stenta implantācija, artēriju rekonstrukcijas operācijas);
  • hemodinamiskais faktors (arteriālā hipertensija);
  • autoimūnais vai infekcijas faktors.

Pirmos divus faktorus var ietekmēt ar medikamentu palīdzību, un pašlaik Latvijā šo ārstēšanas programmu var realizēt visā pilnībā, vienīgais šķērslis ir atsevišķu preparātu augstās izmaksas.

Antifosfolipīdu sindroma atklāšana un iespējama hiperkoagulācijas korekcija ar aspirīnu un orāliem antikoagulantiem ir viens no perspektīviem virzieniem relatīvi jaunu slimnieku ārstēšanā ar aterotrombotiskām komplikācijām smadzeņu, viscerālās un perifērās artērijās, kā arī dziļo vēnu trombozes ar plaušu artērijas emboliju gadījumos.

Nereti ārsti pārvērtē (iedvesmojot arī pacientu) medikamentozās terapijas iespējas slimības dekompensācijas stadijā. Var mēģināt medikamentozi ārstēt apmēram divas nedēļas, taču ārstēšanai jābūt kompleksai, ieskaitot intravenozu pentoksifilīna, solkoserila, prostaglandīna E ievadi (atsevišķi vai visu trīs grupu preparātus vienas dienas laikā), fizikālas procedūras (magnetoterapija, darsonvalizācija, ultraīsviļņu terapija),  hiperbarooksigenācijas seansus, atsāpināšanu (ieskaitot prolongētu epidurālo analgēziju). [2; 4]

Kritiski aspekti

Šodien mūsu valstī ir pietiekami daudz cilvēku, kuri satraucas par savu veselību un vēlas zināt, kādas analīzes vai izmeklējumus var veikt, lai novērstu iespējamās slimības. Pirmkārt, uztraucas aktīvi strādājošie vīrieši pēc 40 gadu vecuma, kam ir neregulāra arteriālā hipertensija, nereti liekais svars un nenoteikta rakstura sūdzības no sirds un galvas smadzeņu darbības puses. Neatrodot atbalstu saviem meklējumiem pie ģimenes ārsta, viņi meklē speciālistus. Pirms 10-15 gadiem šāda situācija nebija vērojama. Jākonstatē, ka mūsu profilaktiskā medicīna atpaliek no cilvēku vēlmes.

Daudzus gadus operējot pacientus ar okluzīvām artēriju slimībām, jau esmu piedzīvojusi paaudzes maiņu starp operētajiem pacientiem. Vienmēr interesējos par savu pacientu ģimenes anamnēzi un vecāku nāves iemesliem. Paradoksāli, bet neesmu dzirdējusi, ka kāds ģimenes ārsts mērķtiecīgi būtu meklējis aterosklerozes un arteriālas hipertensijas riska faktorus ģimenes locekļiem. Vēl bēdīgāk ir ar skrīninga ieviešanu. Daudzi pacienti, kuriem vecāki miruši no insulta, lūdz viņus nosūtīt uz galvas artēriju ultrasonogrāfisko izmeklēšanu, un lielākā daļa no viņiem ir spiesti to veikt par maksu, balstoties uz savu iniciatīvu. Neesmu redzējusi nevienu jaunu cilvēku no nelabvēlīgas (ateroskleroze) ģimenes, kas būtu atnācis uz konsultāciju ar lipidogrammu. Šodien ar vienu holesterīna līmeņa noteikšanu ir par maz. Mēs nevaram spriest par lipīdu vielu maiņas traucējumiem, ja nav pieejami visi rādītāji un noteikts homocisteīna līmenis.

Pašlaik, tērējot krietnus materiālos resursus par statīniem un trombocītu dezagregantiem, plaši lietojam sekundāru atero­sklerozes profilaksi pēc infarktiem un insultiem. Kāpēc gan mēs uzsākam profilaksi tikai pēc katastrofas? Slimniekiem ir ziņas par saviem vecākiem, viņu veselības problēmām; ģimenes ārsti ir labi informēti par aterosklerozes riska faktoriem. Kāpēc nav rezultātu? Domāju, ka trūkst personīgas intereses par procentuālo veselo cilvēku daudzumu savu pacientu vidū un par katru savlaicīgi atklātu nāvējošas slimības (t.sk. aterosklerozes) gadījumu. Jāpatur prātā, ka mūsu  valstī pacienti ļoti reti saslimst un nomirst no eksotiskām slimībām. Mums jāorientējas uz biežāk sastopamām patoloģijām, un ateroskleroze starp tām ir pirmajā vietā. Esmu pārliecināta, ka neviens riska ģimenes loceklis neatteiksies veikt minētās analīzes. Tāpat mēs ļoti reti izmantojam artēriju ultrasonogrāfiju un veloergometriju, un bieži miokarda infarkts un insults ārstam ir tikpat liels pārsteigums kā slimniekam.

Jaunie virzieni aterotrombozes profilaksē

Ģenētisku marķieru noteikšana

Pētot dažādu gēnu mutācijas slimniekiem pēc perifēro artēriju šuntēšanas, atklāts, ka viens no šuntu trombozes riska faktoriem saistīts ar metilentetrahidrofolata reduktāzes (MTHFR C 677T) mutāciju (Kilbe M. R. et al., 2000). Analīzi var veikt arī Latvijā, un  šādas heterozigotas mutācijas trombofilijas izpausmes labi koriģējamas ar orāliem antikoagulantiem.

Smagas ģimenes hiperholesterinēmijas gadījumos iespējama iedzimta patoloģija: slimniekiem trūkst gēna, kura produkts ir viens no aknu šūnu virsmas receptora proteīniem (šī proteīna funkcija - asins plazmā saistīt cirkulējošos zema blīvuma lipoproteīdus, kuri, nokļūstot hepatocītā, tiek noārdīti; tādējādi receptors nodrošina holesterīna izvadi). Gēna iedzimts trūkums ir iemesls hiperholecisteinēmijai un holesterīna uzkrāšanai artēriju sienā. Ja ģenētisku diagnostiku veic savlaicīgi, aktuāla un perspektīva kļūst trūkstošo, šūnai vajadzīgo gēnu ievadīšana un to funkciju nodrošināšana organismā. Gēnu terapija, kas saistīta ar somatiskām šūnām, pašlaik ir atļauta, jo neietekmē slimnieka pēcnācējus nākamajās paaudzēs. Metode ar pozitīvu rezultātu ir pārbaudīta klīniskajā praksē, bet attālie rezultāti nav zināmi. Biotehnoloģijas shēma: slimniekam rezecē aknu segmentu un veic hepatocītu audzēšanu kultūrā. Pēc tam hepatocītiem pievieno ZBLP receptora gēnu saturošu retrovīrusu. Terapeitisko gēnu ievada slimnieku aknās caur portālo vēnu. Svarīgs posms - integrēta terapeitiskā gēna atlase.

Angioģenēzes stimulācija

Neoperējamiem slimniekiem ar kritisku ekstremitātes išēmiju, sāpēm un audu nekrozēm sasniegts pozitīvs rezultāts, ievadot nevīrusa fibroblastu augšanas faktoru (NV1 FGF) pieaugošās devās (500, 1000, 2000 un 4000 mk/g) išēmiskās kājas augšstilba un apakšstilba muskuļos caur pievienoto nevīrusa plazmīda vektoru. NV1 FGF bioloģisko aktivitāti pierādīja artēriju kollaterālā tīkla attīstība un klīnisko parametru uzlabošanās. Tika sasniegta perfūzijas uzlabošanās. [5; 6]

Imūnkorekcija

Intensīvas risināšanas stadijā atrodas asinsvadu sieniņas iekaisums kā endotēlija bojājuma priekšnosacījums. Iekaisuma iemesls un provokators var būt infekcija. Starp infekcijas aģentiem figurē vīrusi un baktērijas, kurus izdevās izdalīt no asinsvadu sieniņas pacientiem, kurus operēja okluzīvu artēriju slimību dēļ: Herpes grupas vīrusi, citomegalovīruss, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori. Izdevās pat demonstrēt prognostiski nelabvēlīgu aterosklerozes gaitu slimniekiem ar augstu zema blīvuma lipoproteīdu līmeni, antivielām pret minētiem infekciozajiem aģentiem un iekaisuma citokīnu (kā IL-6) līmeņa paaugstināšanos.

Visi minētie mikroorganismi ir intracelulāri parazīti, un ir iespējama organisma autogēna reinficēšanās. [7] Vīrusa DNS konservējas šūnas kodolā, nepievēršot T limfocītu uzmanību un tikai vīrusa aktivācijas periodā, kad parādās šūnu membrānas struktūras izmaiņas, šīs šūnas var kļūt par mērķi T galētājšūnām. Vīrusa aktivācija daudzkārt palielinās, ja imūnsistēma atrodas depresijas stāvoklī. Bet imūnstimulējoša terapija, ko varētu pielietot profilaktiski, ja konstatē persistējošu vīrusu aktivitāti, var izsaukt masīvu saimnieka artērijas endotēlija bojājumu, kas savukārt transformējas par aterosklerotiska procesa uzliesmojumu.

Profilakse būtu perspektīva imūnpatronāžas preparātu lietošana, kuru uzdevums ir pasargāt imūnsistēmu no stresa un imūntoksisku vielu iedarbības. Faktiski paveras ceļš imūnkorektoru pielietošanai aterosklerozes profilaksei. Ietekmīgas intracelulārus mikroorganismus iznīcinošas terapijas pašlaik vēl nav.

Nobeigums

Kā redzams, aterosklerozes patoģenēze ir multifaktoriāla un līdz galam nav noskaidrota. Tāpēc šodien nepieciešams ieviest praksē efektīvas zināmās profilakses metodes (dzīves stila maiņu, hipertensijas, hiperkoagulācijas, lipīdu vielmaiņas korekciju, homocisteīna un glikozes līmeņa normalizēšanu; nav šaubu par smēķēšanas atmešanas pozitīvo ietekmi). Būtiski, ka visu minēto lietderīgi veikt jau agrīnās slimības stadijās!

Literatūra

  1. Taylor L. M. et al. Prospective study of the natural history of symptomatic peripheral vascular disease//J Cardiovasc Surg, 2002; 10 : 79.
  2. Chong P. F. S. et al. Pharmacotherapy and outcome in intermittent claudication//J Cardiovasc Surg, 2002; 10 : 76.
  3. Ouriel K. Fifty years of superficieal femoral endarterectomy: lessions that can be applied to percutaneous intervention//J Cardiovasc Surg, 2002, 10; 1: 5-6.
  4. Thora S., Lācis A. Kas jauns aterosklerotiskas perifērisko artēriju oklūzijas ārstēšanā//Jums, kolēģi!, 2003, 7, 4-14.
  5. Comerota A. J. et al. Plasmid (Naked DNA) expressing FGF - 1 (NV1 FGF) extremity Ischemia: preliminary results of a Phase - I trial//J Cardiovasc Surg, 2002; 10 : 75.
  6. Lee S. L. et al. Functional outcome of new blood vessel growth into ischemic skeletal muscle//J Vasc Surg, 2000, 34, 6, : 1096-1103.
  7. Vainas T. et al. Secondary prevention of atherosclerosis through Chlamydia      pneumonia eradication (SPACE Trial): a randomised Clinical trial in      patients with peripheal arterial disease//Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005, 29; 4: 403-411.
  8. Taylor C. A. et al. In Vivo Quantitation of human pulsatile aortic wall shear stress during rest and exercise//J Cardiovasc Surg, 2002; 10: 85.
  9. Curnana M. T. et al. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice//Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005, 29; 5 : 443-451.