Osteoartrīta pārvaldība. Farmakoloģiskās ārstēšanas iespējas

Ceļa osteoartrīta neķirurģiska ārstēšana

AVOTS: Filardo G, et al. Non–surgical treatments for the management of early osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Apr 4.

Neķiruģiska ārstēšana parasti ir pirmā izvēles metode ceļa locītavas deģenerācijas ārstēšanā, īpaši agrīna osteoartrīta gadījumā, kad vēl nenovēro acīm redzamus bojājumus vai kombinētas strukturālas pārmaiņas, kas ārstējamas ķirurģiski.

Agrīna osteoartrīta ārstēšana iespējama ar dažādām metodēm — no nefarmakoloģiskas ārstēšanas, uztura bagātinātājiem, farmakoloģiskas ārstēšanas līdz fizikālai terapijai un jaunām bioloģiskām minimāli invazīvām procedūrām, kad klīniskas uzlabošanās un iespējama slimību modificējoša efekta labad locītavā ievada dažādas vielas. Labvēlīgs efekts iegūts, lietojot vairākus farmakoterapijas līdzekļus, taču neviens no tiem nav ideāls, turklāt visiem novērotas blaknes.

Plānojot ārstēšanu, pacientiem un ārstiem jāizvēlas reālistiski mērķi un jāpievēršas arī konservatīvai ārstēšanai, piemēram, fiziskām aktivitātēm.

Lai gan dažādu ārstēšanas iespēju kombinācija būtu vispiemērotākā stratēģija, nav pietiekami daudz pētījumu, kur analizēta un novērtēta kombinēta ārstēšana.

Nepieciešami plašāki pētījumi, lai optimizētu kombinētas ārstēšanas indikācijas agrīna osteoartrīta gadījumā, jo lielākā daļa no pētījumiem ir par stabila vai smaga osteoartrīta ārstēšanu.

Specifiskas ārstēšanas mērķis ir uzlabot locītavu homeostāzi, veicināt reģeneratīvus procesus locītavā, kas varētu būt ļoti efektīvi agrīna osteoartrīta gadījumā, kamēr audu bojājums un strukturālas anatomiskas pārmaiņas ir maz izteiktas.

Osteoartrīta pacientu ārstēšanas algoritms parādīts attēlā.

Dr. Inita Buliņa: “Izvērtējot informāciju par šo kopsavilkumu, jānorāda, ka šai rekomendācijai atsauce ir IV līmenis, tātad tas saistīts ar pieredzē pamatotiem secinājumiem, par kombinēto ceļa osteoartrīta ārstēšanu nav veikti divkārt maskēti vairākcentru pētījumi ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa.

Ārstēšanas algoritms attēlā ir tuvs praktiskajā reimatoloģijā izmantotajam algoritmam ar niansēm par reimatologa vai traumatologa konsultāciju ar iespēju konsultācijas laikā veikt ultrasonogrāfiju locītavai un konstatēt, cik liels ir iekaisums locītavā, tādējādi ātri un precīzi pieņemot lēmumu par iespējami labāko iekaisuma mazināšanu ar intraartikulāru injekciju pacientam, ja tāda nepieciešama, izlaižot konservatīvu terapiju ar paracetamolu vai nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem. Algoritms pieņemams, ja konsultācijas laikā nav iespējama locītavu ultrasonogrāfija. Terapija ar kolhicīnu pētīta ceļu locītavu osteoartrīta pacientiem.”

Osteoartrīta ārstēšana

AVOTS: Kenneth C Kalunian, et al. Initial pharmacologic therapy of osteoarthritis. UpToDate.com, Aug 26, 2015.

Osteoartrīts ir biežs locītavu sāpju cēlonis. Ārstēšana vērsta uz simptomu mazināšanu un nespējas attīstības aizkavēšanu. Šobrīd nav pierādīts, ka farmakoloģiska ārstēšana aptur osteoartrīta ietekmi uz locītavu struktūru. Osteoartrīta ārstēšana nozīmē nefarmakoloģiskas ārstēšanas kombināciju (fiziskās aktivitātes, pacientu izglītošana) ar farmakoloģisku (per-orāli, topiski, intraartikulāri medikamenti) un ķirurģisku ārstēšanu (locītavas artroplastija).

Pārskats pār ārstēšanas iespējām

Osteoartrīta pacientu ārstēšanas mērķis ir kontrolēt sāpes, mazināt tūsku, apturēt nespējas attīstību, uzlabot dzīves kvalitāti un izglītot pacientu par slimības pārvaldību. Tā kā sāpes un citi osteoartrīta simptomi var būt līdzīgi citu patoloģisku procesu simptomiem (piemēram, periartikulārs bursīts), tad būtiskākais ir precīza slimības diagnosticēšana. Slimības pārvaldība jāpielāgo pacientam individuāli, ņemot vērā pacienta funkcionēšanas un aktivitātes līmeni, iesaistītās locītavas, slimības smagumu, darba un vides faktorus, blakusslimību gaitu. Subjektīvā un objektīvā atrade var palīdzēt kopā ar pacientu izvēlēties ārstēšanas mērķus. Sasniegtie ārstēšanas mērķi regulāri jāpārrunā, jānovērtē, jo tas veicina pacienta līdzestību un uzlabo ārstēšanas rezultātus.

Farmakoloģiska ārstēšana

Galvenās medikamentu grupas, ko izmanto osteoartrīta ārstēšanā, ir analgētiķi (piemēram, paracetamols), nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) un intraartikulāri glikokortikoīdi. Medikamenta izvēle atkarīga no slimības smaguma, lokālu iekaisīgu pārmaiņu esības un iepriekš lietoto medikamentu efektivitātes.

Sākotnēja ārstēšana ar paracetamolu

Pacientiem, kam ir osteoartrīts, bet nenovēro iekaisuma pazīmes, terapiju var sākt ar paracetamola lietošanu pēc vajadzības. Ja efekts nav pietiekams, paracetamols jāsāk lietot regulāri līdz 3—4 reizēm dienā.

Paracetamols (un acetaminofēns) ir efektīvāks sāpju mazināšanā par placebo, tomēr mazāk efektīvs par NSPL. Tas pierādīts pētījumu meta–analīzē (2015) par 10 pētījumiem ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa (dati par vairāk nekā 3500 ceļa locītavas osteoartrīta pacientiem). Meta–analīzē pierādīts, ka acetaminofēns (3—4 g dienā) statistiski nozīmīgi, tomēr nepietiekami klīniski efektīvi mazina sāpes un uzlabo locītavas funkciju, salīdzinot ar placebo. Novērots, ka pacientiem, kas lieto acetaminofēnu, ir pat trīskārt paaugstināts aknu enzīmu līmenis, salīdzinot ar placebo grupu, tomēr nav pierādīta šīs atrades klīniskā nozīme.

NSPL, ja novēro iekaisuma pazīmes

Ja pacientam novēro iekaisuma pazīmes vai nenovēro pietiekamu efektu, lietojot paracetamolu, lieto NSPL. Tos var pievienot paracetamolam, izvērtējot simptomu atvieglošanas efektu. NSPL jāsāk lietot nelielās devās pēc nepieciešamības, lai mazinātu iespējamo blakņu attīstības risku, bet devas var palielināt un tos lietot regulāri, ja lietošanu neierobežo pacienta blakusslimības un vispārējais stāvoklis.

Gan neselektīvie NSPL, gan selektīvie ciklooksigenāzes–2 (COG–2) selektīvie NSPL ir efektīvāki par paracetamolu un acetaminofēnu. Konkrēta medikamenta izvēle atkarīga no vairākiem faktoriem: blakņu profila, izmaksu efektivitātes, osteoartrīta veida, pacienta izvēles. Ieteicamie NSPL osteoartrīta ārstēšanā uzskaitīti tabulā. Pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa un pētījumu meta–analīzēs pierādīts NSPL pārākums pār placebo un paracetamolu. Pētījumu meta–analīzē (2015) par 137 kontrolētiem pētījumiem ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts, ka lielākā daļa NSPL ir efektīvāki par paracetamolu un tikpat efektīvi sāpju mazināšanā kā intraartikulāri ievadīti kortikosteroīdi.

Gan selektīvu, gan neselektīvu NSPL lietošanas gadījumā jāņem vērā blakņu attīstības iespēja. Biežākās blaknes:

• izsitumi, pastiprināta jutīguma reakcijas,
• abdominālas sāpes un gastrointestināla asiņošana,
• nieru, aknu, sarkano kaula smadzeņu funkcijas traucējumi,
• palielināts kardiovaskulāro notikumu attīstības risks (miokarda infarkts, insults, paaugstināts asinsspiediens, sirds mazspējas pasliktināšanās, aritmijas),
• mijiedarbība ar aspirīnu,
• centrālās nervu sistēmas bojājumi vecākiem pieaugušajiem.

Topiski NSPL vai kapsaicīns

Topiski NSPL vai kapsaicīns lietojami kā alternatīva iespēja pacientiem, kas nepanes vai kam kontrindicēta NSPL lietošana perorāli, vai kam ir palielināts blakņu attīstības risks (piemēram, > 75 gadus veci pacienti). Topiski lietojamie medikamenti ir laba izvēle pacientiem, kas nevēlas intraartikulāras injekcijas. Topiskie NSPL ir, piemēram, lokāli lietojams diklofenaka, ibuprofēna, ketoprofēna gels, plāksteri; bet kapsaicīnu lokāli var lietot plāksteru, krēma, gela, šķidruma un losjona veidā. Pētījumā, kurā piedalījās 569 osteoartrīta pacienti, ievērojami vairāk pacientu novēroja sāpju mazināšanos (par 50 %) pacientu grupā, kas lietoja diklofenaka plāksteri, nekā placebo lietotājiem.

Kapsaicīns pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa pierādīts efektīvs sāpju mazināšanā, salīdzinot ar placebo, tam nenovēro sistēmisku blakņu attīstību.

Intraartikulāri glikokortikoīdi

Indicēti, ja NSPL un paracetamols ir nepietiekami efektīvi un saglabājas simptomi skartajās locītavās. Glikokortikoīdu efektivitāte pierādīta daudzās meta–analīzēs un pētījumos. Biežāk izmanto triamcinolonu un metilprednizolonu. Locītavās ievadāmais glikokortikoīda aktīvās vielas daudzums ir atkarīgs no locītavas lieluma:

• 10 mg mazām locītavām (intrafalangeālās, metakarpofalangeālās, metatarsofalangeālās locītavas),
• 20 mg vidējām locītavām (plaukstu, elkoņu, potīšu, akromioklavikulārās locītavas)
• 40 mg lielām locītavām (plecu, ceļu, gūžas locītavas).

28 pētījumu meta–analīzē (dati par 1973 pacientiem ar ceļa locītavas osteoartrītu) pierādīts, ka intraartikulāra glikokortikoīdu ievadīšana ir efektīvāka par intraartikulāru placebo ievadīšanu.

Glikozamīni un hondroitīns

Ieteicams lietot vismaz 6 mēnešus, lai novērtētu simptomu mazināšanos un nepieciešamību lietot ilgāk. Ir dažādi pierādījumi par glikoz-amīna un hondroitīna klīnisko nozīmi, pētījumos iegūti dažādi rezultāti — no nozīmīga klīniska efekta līdz statistiski ticamiem, bet klīniski maznozīmīgiem datiem. Visbiežāk pētīta glikozamīna lietošana 500 mg devā 3 reizes dienā un hondroitīns — 400 mg 3 reizes dienā; glikozamīnu nelieto pacientiem ar alerģiju pret jūras veltēm anamnēzē. 2015. gadā veiktā 43 pētījumu pārskatā par 9110 pacientiem ar ceļa osteoartrītu noskaidrots, ka hondroitīns monoterapijā vai kombinācijā ar glikozamīnu nozīmīgi mazina sāpes (pacienti novēroti < 6 mēnešiem).

Citā daudzcentru pētījumā ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa 606 pacientiem ar smagu ceļa osteoartrītu ordinēja hondroitīnu un glikozamīnu vai celekoksibu. Sešos mēnešos nenovēroja nozīmīgas atšķirības starp grupām sāpju mazināšanā, stīvuma, funkcionālo ierobežojumu un locītavu tūskas samazinājumā. Līdzīgā pētījumā 600 pacientus novēroja ilgāk — 24 mēnešus; pētīja strukturālas izmaiņas ceļa locītavā pacientiem, kas lieto glikozamīnu un hondroitīnu, un pacientus, kas lieto tikai NSPL. Novēroja, ka pacientiem, kas lietoja hondroitīnu ar glikozamīnu, bija mazāk izteikts skrimšļa apjoma zudums tā centrālajā plātnē.

Diagnozes pārskatīšana

Pacientiem ar osteoartrītu, kuriem novēro atkārtotas locītavu tūskas vai iekaisuma epizodes, jāpārskata diagnoze un jāizslēdz kristālu vai citas artropātijas, veicot artrocentēzi un sinoviālā šķidruma izmeklēšanu.

Pacienti, kas rezistenti sākotnējai farmakoterapijai

Ja ar nefarmakoloģisku ārstēšanu un sākotnējo farmakoloģisko ārstēšanu neizdodas pietiekama simptomu kontrole, ir vairāki varianti:

• opioīdu analgētiķi,
• intraartikulāri hialuronāti,
• glikozamīns un hondroitīns,
• citi medikamenti, piemēram, kolhicīns.

Reimatologa konsultācija

Lielāko daļu osteoartrīta pacientu aprūpē primārās aprūpes speciālisti — ģimenes ārsti, tomēr pacientiem var būt nepieciešama speciālista konsultācija, īpaši svarīgi tas ir gadījumos, ja diagnoze nav skaidra. Tāpat konsultācija būs noderīga, ja jāizraksta narkotiskie pretsāpju līdzekļi. Ja iepriekšminētās ārstēšanas metodes nav izrādījušās pietiekami iedarbīgas, pacients jānosūta uz konsultāciju pie ortopēda, lai izvērtētu indikācijas operatīvai ārstēšanai.

Dr. Inita Buliņa: “Literatūrā apkopoti mūsdienu zinātnisko publikāciju dati par osteoartrīta nefarmakoloģiskām un farmakoloģiskām ārstēšanas metodēm, kas izmantojamas ikdienas praksē. Katrā osteoartrīta pacienta vizītē jāizvērtē galvenā problēma, kas traucē labai pašsajūtai, un jācenšas to risināt. Bieži osteoartrīta pacienta problēmu risinājumā jāsadarbojas vairāku speciālistu komandai.”

Hialuronskābes injekcijas pleca osteoartrīta gadījumā

AVOTS: Di Giacomo G, De Gasperis N. The role of hyaluronic acid in patients affected by glenohumeral osteoarthritis. J Biol Regul Homeost Agents. 2015 Oct–Dec; 29(4): 945–951.

Pastāvīgas sāpes plecā ir problēma, kas bieži saistīta ar kustību ierobežojumu un samazinātu funkciju. Precīza diagnostika ļauj sākt veiksmīgāku un mērķtiecīgāku ārstēšanu. Pētījumā analizēta hialuronskābes ietekme pacientiem ar vieglu līdz vidēji smagu glenohumerālu osteoartrītu. Pētījums notika 2013.—2014. gadā, novēroja 61 pacientu ar pleca osteoartrītu (I—III pakāpe). Pacientus iedalīja divās grupās: 31 pacientam ievadīja piecas hialuronskābes injekcijas (20 mg/2 ml) un iesaistīja specifiskā fizioterapijas programmā, bet 30 pacientiem bija tikai fizioterapijas programma. Vidējais novērošanas laiks — 5,2 mēneši kopš ārstēšanas sākuma. Statistiskā datu analīze atklāja, ka ir ievērojama atšķirība starp pacientu grupām sāpju mazināšanas un ikdienas aktivitāšu uzlabošanās aspektā (p < 0,05).

Tātad hialuronskābes injekcijas kombinācijā ar fizioterapijas programmu ir efektīvākas par fizioterapijas programmu kā vienīgo ārstēšanas metodi pacientiem ar pleca osteoartrītu jebkurā no tā pakāpēm.

Dr. Inita Buliņa: “Jebkura kombinēta metode osteoartrīta terapijā ir efektīvāka par monoterapiju vai tikai vienu metodi. Būtiski, ka šajā publikācijā apkopoti dati par hialuronskābes ievadīšanu pleca locītavā, kas paplašina šīs vielas klīniskās izmantošanas indikācijas.”

Pacientu dzīves kvalitāte ārstēšanas laikā

AVOTS: Salvato KF, et al. Analysis of the influence of pharmacotherapy on the quality of life of seniors with  osteoarthritis. Rev Bras Reumatol. 2015 Jan–Feb; 55(1): 83–88.

Osteoartrīta ārstēšana ir komplicēta un laikietilpīga. Pētījumā noteikta osteoartrīta farmakoloģiskās ārstēšanas ietekme uz vecāka gadagājuma pacientu dzīves kvalitāti. Tajā piedalījās 91 pieaugušais (gan sievietes, gan vīrieši, vidējais vecums 70,36 +/– 5,57 gadi), kam diagnosticēts un radioloģiski apstiprināts ceļa vai gūžas locītavas osteoartrīts. Dati par pacientu farmakoloģisko ārstēšanu un dzīves kvalitāti iegūti pacientu anketēšanā pētījuma sākumā un pēc diviem gadiem. Lai datu analīze būtu kvalitatīva, dzīves kvalitātes kritēriji grupēti divās kategorijās: fiziskie un mentālie rādītāji.

Rezultāti

Ārstēšanas laikā novēroja statistiski nozīmīgu dzīves kvalitātes fizisko rādītāju pasliktināšanos (Vilkiksona tests, p < 0,05). Mazliet mazāku dzīves kvalitātes pasliktināšanos novēroja pacientiem, kas lietoja hondroitīnu/glikozamīnu, salīdzinot ar pacientiem, kas lietoja citas medikamentu grupas (p = 0,007). Uz pacientu mentālo veselību nenovēroja nekādu ietekmi (p > 0,05).

Secinājumi

Pacientu ārstēšana ar hondroitīnu/glikozamīnu ļauj palēnināt dzīves kvalitātes fizisko rādītāju pasliktināšanos, tomēr jāņem vērā, ka nevienam no farmakoloģiskās ārstēšanas līdzekļiem nav ietekmes uz pacientu mentālo stāvokli.

Dr. Inita Buliņa: “Osteoartrīts ir dinamisks process. Neatkarīgi no terapijas veida slimībai ir uzlabošanās un paasinājumu periodi, tāpēc tikai hondroitīna/glikozamīna ietekme uz dzīves kvalitāti šajā pētījumā jāvērtē piesardzīgi.”

KOPSAVILKUMS

• Plānojot ārstēšanu, pacientiem un ārstiem jāizvēlas reālistiski mērķi un jāpievēršas arī konservatīvai ārstēšanai, piemēram, fiziskām aktivitātēm.
• Osteoartrīta ārstēšana nozīmē nefarmakoloģiskas ārstēšanas kombināciju (fiziskās aktivitātes, pacientu izglītošana) ar farmakoloģisku (perorāli, topiski, intraartikulāri medikamenti) un ķirurģisku ārstēšanu (locītavas artroplastija).
• Galvenās medikamentu grupas, ko izmanto osteoartrīta ārstēšanā, ir analgētiķi (piemēram, paracetamols), nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) un intraartikulāri glikokortikoīdi.
• Hialuronskābes injekcijas kombinācijā ar fizioterapijas programmu ir efektīvākas par fizioterapijas programmu kā vienīgo ārstēšanas metodi pacientiem ar pleca osteoartrītu jebkurā no tā pakāpēm.
• Ja iepriekšminētās ārstēšanas metodes nav izrādījušās pietiekami iedarbīgas, pacients jānosūta uz konsultāciju pie ortopēda, lai izvērtētu indikācijas operatīvai ārstēšanai.