Infekciozā mononukleoze

Demonstrācijas mērķis – neskaidras ģenēzes hepatīta diferenciāldiagnostika, šoreiz kā viena no infekciozās mononukleozes sindroma (MNS) izpausmēm. Šī problēma varētu kļūt aktuālāka, jo Epšteina-Barras vīruss pēc literatūras datiem ir viens no biežākajiem izsaucējiem, tomēr pastāv arī citi infekciozie aģenti, kas var izsaukt infekciozās mononukleozes sindromu, piemēram, HIV infekcija. Ņemot vērā, ka pieaug HIV izplatība, iespējams, šie sindromi kļūs biežāki.

Klīniskā gadījuma demonstrācija (dr. P. Aldiņš)

Sūdzības un anamnēze

Pacients - 19 gadu vecs vīrietis, students, dzīvo Rīgā. Gastroenteroloģijas centra 10. nodaļā ārstējies no šā gada 29. janvāra līdz 5. februārim. Stacionēts akūtā kārtā ar ģimenes ārsta nosūtījumu. Stacionēšanas iemesls - izmaiņas aknu raudzēs (paaugstināts ALAT, ASAT); nosūtīšanas diagnoze - neskaidras ģenēzes hepatīts.

Iestājoties stacionārā, sūdzības par spiedošu sajūtu labajā un kreisajā paribē, nespēks. Apmēram divas nedēļas subfebrīla temperatūra, pastiprināta svīšana, īpaši naktīs. Apmēram mēnesi bijusi arī tūska uz sejas, spiedoša sajūta kreisajā krūškurvja pusē fiziskas slodzes laikā, apgrūtināta elpošana caur degunu, periodiski galvassāpes.

2008. gada decembrī pacients ir pārcietis angīnu, konsultējies pie otorinolaringologa. Saņēmis antibakteriālās terapijas kursu ar amoksiklāvu, pēc tā sāpes kaklā izzudušas, bet kopš tā brīža saglabājas nespēks un periodiski febrīla temperatūra līdz 38,5°C, kā arī svīšana.

No bērnības pacients vairākkārt slimojis ar angīnu, bijuši atkārtoti deguna blakusdobuma iekaisumi.

Dzelte nav bijusi, pacients bija vakcinēts pret vīrusa hepatītu B. Pēdējā laikā kontaktus ar infekcijas slimniekiem noliedz, arī ģimenes anamnēzē viņam nebija nekādu norādījumu par hroniskām slimībām.Laboratoriskie un radioloģiskie izmeklējumi

2005./2006. mācību gadā pacients deviņus mēnešus mācījies ASV, bet pēdējā laikā no valsts nebija izceļojis.

Objektīvā atrade

Vispārējais stāvoklis apmierinošs. Sejas āda ir hiperemēta, tūskaina, ir izteikta periorbitāla tūska, kā arī kakla tūska. Palpē palielinātus submandibulāros, kakla un pakauša limfmezglus, kā arī atsevišķus padušu limfmezglus. Aukslēju loki simetriski, hiperemēti, rīkles gļotāda hiperemēta, aukslēju mandeles hiperemē tas, tūs kai nas. Plaušās vezikulāra elpošana, trokšņus neizklausa. Sirdsdarbība 79 x minūtē, toņi skaidri, trokšņus neizklausa. AT - 130/70 mm/Hg.

Vēders palpējot mīksts, jutīgs labajā paribē, kur palpē noapaļotu aknu malu 3 cm zem labā ribu loka. Liesas apakšējais pols ribu loka līmenī. Nieru rajoni nesāpīgi. Perifēru tūsku nav. Kaulu un locītavu sistēma bez redzamas patoloģijas. Temperatūra - 37,2°C.

Sākotnējā diferenciāldiagnoze

  • Infekciozā mononukleoze
  • Limfoproliferatīva slimība

No 30. janvāra slimniekam progresē sāpes kaklā, sāpīga rīšana, apgrūtināta elpošana caur degunu. Konsultē otorinolaringologs. Diagnoze: akūts tonsilīts. Abpusējs augšžokļa dobumu hronisks iekaisums paasinājuma fāzē. Deguna starpsienas deviācija.

Veiktas abu augšžokļa dobumu punkcijas - iegūtas strutas. Lokāli ievadīts gentamicīns 80 mg. Terapijā - ceftriaksons 1 g/dn, tavegils 1 amp. 2 reizes dienā i/m, diclofenacum natricum 75 mg 2 reizes dienā i/v.

Izmeklējumi

Laboratoriskie un radioloģiskie izmeklējumi (skat. tab.)

Bioķīmija: glikoze - 5,9 mmol/l; kopējais olbaltums - 81 g/l; albumīns - 37 g/l; kreatinīns - 91μmol/l; kālijs - 4,3 mmol/l; CRO - 13 mg/l; antistreptolizīns - 529 IU/ml.

Urīna analīze: norma. Amilāze urīnā - 402 U/l.

EKG: Hisa kūlīša labā zara nepilna blokāde. Nespecifiskas ST, T zobu pārmaiņas.

US vēdera dobuma orgāniem: aknas - 16 cm šķērsizmērā pa l. medioclavicularis dx., difūzi paaugstinātu ehogenitāti, bez fokāliem veidojumiem. Žultspūslis gludu sieniņu, anehogēnu saturu. Žultsceļi nav paplašināti. Aizkuņģa dziedzeris, nieres bez US vizualizējamas patoloģijas. Liesa - 15 x 6 cm, normālu ehostruktūru, bez fokāliem veidojumiem. Retroperitoneālu un intraabdominālu limfadenopātiju neatrod. Slēdziens: hepatomegālija ar difūzu aknu parenhīmas bojājumu. Splenomegālija.

Krūškurvja RTG: krūškurvja orgāni bez redzamām patoloģiskām pārmaiņām.

Hematologa konsultācija: slimniekam kakla un padušu limfadenopātija, hepato­splenomegālija, citolīzes sindroms, limfocitoze ar atipiskiem limfocītiem, bez anemizācijas. Klīniski vairāk jādomā par infekciozo mononukleozi nekā par limfoproliferatīvu slimību.

Seroloģiskie izmeklējumi. Antivielas pret EBV: EA IgM - pozitīvs, k = 2,48.

Antivielas pret EBV: VCA IgM - pozitīvs, k= 7,02. Anti HAV IgM - negatīvas.

Galīgā klīniskā diagnoze

  • Primāra Epšteina-Barras vīrusa (EBV) infekcija
  • Kakla un padušu limfadenopātija
  • Reaktīvs hepatīts
  • Akūts tonsilīts
  • Hroniska augšžokļa dobumu iekaisuma paasinājums
  • Deguna starpsienas deviācija

Slimības dinamika

Pacients pārvests turpmākai terapijai uz Latvijas Infektoloģijas centru (LIC), kur ārstējās no 5. līdz 13. februārim. Saņēmis simptomātisku dezintoksikācijas terapiju, deksazonu 16 mg i/v četras dienas. Izrakstīts apmierinošā stāvoklī - pacientam izzudušas sāpes kaklā, elpošana caur degunu netraucēta, aknu raudzes normalizējušās.

Pārskats par infekciozo mononukleozi (dr. P. Aldiņš)

Etioloģija

EBV pieder herpes vīrusiem, t. s. 4. herpes vīruss, replicējas pamatā B limfocītos, arī rīkles epitēlijā, siekalu dziedzeru vadā. Izplatās galvenokārt gaisa pilienu transmisijas ceļā, taču šīs slimības lipīgums nav uzskatāms par ļoti augstu. Lai inficētos, ir nepieciešams salīdzinoši tuvs, ilgs kontakts. Tāpēc pamatā slimība izplatās tuvu draugu starpā - jauniešu starpā (skolā, klasē), arī ģimenēs u. tml.

Inkubācijas periods no četrām līdz as to ņām nedēļām. Slimo jauni cilvēki. Pamatā 10-20 gadu veci, taču varētu būt arī 25-30 gadu vecumā. Citā vecumā to novēro ievērojami retāk. Latvijā, pārbaudot 25-30 gadu vecu cilvēku populāciju (mēs to iepriekš bijām veikuši citu iemeslu dēļ), ap 90% atrod antivielas pret EBV vīrusu, kas pierāda, ka cilvēks ir pārcietis primāru infekciju.

Klīniskā aina

Biežākās sūdzības par sāpēm kaklā, kā arī nespecifiskas sūdzības: nespēks, vājums, nevēlēšanās iet uz darbu, slikts garastāvoklis u. tml.

Galvenā objektīvā atrade - faringīts, rīkles, mandeļu apsārtums, aplikumi uz mandelēm, paaugstināta ķermeņa temperatūra, limfadenopātija (nereti ģeneralizēta), ~10% - izsitumi, parasti mākulopāpulozi. Turklāt, ja aizdomu par strutainu tonsilītu vai kādu citu slimību dēļ uzsāk ampicilīna vai amoksicilīna terapiju, tad izsitumu biežums tiek aprakstīts jau līdz 90% gadījumu.

Netieši retrospektīvi to var daļēji izmantot kā diagnostisko kritēriju. Var būt hepatomegālija, nereti splenomegālija, kas reizēm var būt ļoti nozīmīgs, draudošs simptoms. Reizēm iespējams arī hepatīts. Retāk novēro neiroloģiskus simptomus, arī kuņģa-zarnu trakta parādības, piemēram, šķidru vēdera izeju.

Diferenciāldiagnostika

Uzskata, ka apmēram 70% infekciozās mononukleozes sindromu izraisa EBV infekcija. Otrajā vietā - primāra citomegalovīrusu infekcija, kas varbūt iepriekšējos gados ir retāk noteikta diagnostisko testu trūkuma dēļ. Trešajā vietā - HIV infekcija. Pēc literatūras lielākā daļa autoru uzskata, ka ap 50% no visiem HIV inficētajiem slimībai vajadzētu sākties ar infekciozai mononukleozei līdzīgu sindromu. Latvijā infekciozās mononukleozes sindroms kā primāra HIV infekcijas izpausme ir uzstādīta salīdzinoši reti.

Reizēm līdzīgi var izpausties arī sifiliss, primāra toksoplazmoze, tuberkuloze, masaliņas, sarkoidoze, limfoma, akūta vīrusa hepatīta (A, C) imūnās rekonstrukcijas iekaisuma sindroms HIV pacientam, kad tiek uzsākta antiretrovirālā terapija.

Kakla limfadenopātijas diferenciāldiagnostika ietver arī streptokoku infekciju, tuberkulozi, arī kaķu skrāpējumu slimību, limfomu, tiek minēts arī temporāls arteriīts.

Laboratorā diagnostika

Slimībai ir nespecifiskās un specifiskās izpausmes. Ļoti informatīva ir pilna asinsaina, kur redz limfocitozi, raksturīga arī neitropēnija, trombocitopēnija, atipiskie mononukleāri (atipiskie limfocīti, reaktīvie limfocīti). Bioķīmiskajās analīzēs nereti ir paaugstināts ALAT un ASAT. Šis paaugstinājums gan nav tik izteikts kā akūta vīrusa hepatīta gadījumā.

EBV infekcijas noteikšanā dažādās situācijas var tikt izmantoti dažādi rādītāji, dažādi marķieri. Akūtu infekciju apstiprina VCA IgM. Ja kopš slimības sākuma ir pagājis nedaudz ilgāks laiks, iespējams konstatēt arī VCA IgG. Svarīgs ir EBNA tests: pozitīvs liecina, ka slimība ir bijusi vismaz sešas līdz astoņas nedēļas iepriekš. Ja nosaka pozitīvu EBNA, tas izslēdz akūtu EBV infekciju.

Imūnkompromitētām personām par aktīvu infekciju var liecināt augsta Epšteina-Barras vīrusa slodze asins plazmā. Ja to atklāj, šādam pacientam atbilstīgas klīnikas gadījumā tas varētu liecināt par slimību. Infekciozās mononukleozes sindroma gadījumā polimerāzes ķēdes reakcija analīzēm nav izmantojuma.

Terapija

Specifisku medikamentu nav. Vēsturiski ir mēģināti gandrīz visu grupu pretvīrusu medikamenti, bet bez pārliecinoši pierādīta efekta. Līdz ar to pamatā ir nespecifiska terapija:

  • medikamenti pret paaugstinātu temperatūru;
  • pretsāpju medikamenti;
  • miera režīms vismaz trīs nedēļas, bet, ja ir aktīvs sportists, īpaši kontaktsporta veids (cīņa, bokss, arī futbols), vismaz četras nedēļas kopš slimības sākuma. Galvenais kritērijs - līdz splenomegālijas izzušanai. Viena no bīstamām komplikācijām ir liesas ruptūra, pat nelielas traumas gadījumā;
  • glikokortikoīdu lietošanai ir trīs indikācijas - elpceļu obstrukcija, izteikta trombocitopēnija, izteikta hemolītiska anēmija. Daži autori uzskata, ka liela atipisko mononukleāro šūnu skaita gadījumā varētu lietot arī glikokortikoīdus.

Komplikācijas

  • Elpceļu obstrukcija palielinātu limfmezglu dēļ
  • Liesas plīsums
  • Apmēram četras nedēļas pēc slimības sākuma var attīstīties encefalīts
  • Iespējams arī miokardīts
  • Neiropātijas
  • Akūts intersticiāls nefrīts
  • Retrobulbārs neirīts
  • Pārmaiņas analīzēs

Diskusija

Dr. Farbtuha: Vai pacients tika izmeklēts uz HIV?

Dr. K. Bernarde: Mēs neņēmām analīzi uz HIV infekciju, vispirms ņēmām uz Epšteina-Barras vīrusu, vadoties no literatūras datiem, ka tas ir biežākais infekciozās mononukleozes izraisītājs. Ja IgM antivielas pret EBV izrādītos negatīvas, mēs pacientu izmeklētu uz citiem infekciozajiem aģentiem, kas var ierosināt infekciozās mononukleozes sindromu, to skaitā arī uz HIV.

Prof. U. Dumpis: Vai stāvoklis bija tik smags, ka viņam bija jālieto i/v ceftriaksons un parenterāli diklofenaks un arī tavegils?

Dr. K. Bernarde: Pacientam pēc hospitalizācijas pieauga sāpes kaklā, kā arī neskaidrās diagnoze dēļ mēs lūdzām otorinolaringologa konsultāciju, kurš nozīmēja antibiotikas un parenterālu medikamentu ievadi.

Pacientam bija atkārtoti deguna blakusdobuma iekaisumi, veikta DT deguna blakusdobumiem - tur atrada cistas. Viņam bija plānota operācija. Parenterāli medikamentus deva, jo pacientam bija stipri apgrūtināta rīšana, viņš nevarēja norīt pat šķidrumu.

Prof. V. Pīrāgs: Daži autori EBV infekciju saistījuši ar limfomām. Kāds šobrīd ir uzskats? Kā jūs vērtējat konkrētā pacienta ceļu cauri slimnīcai, vai vajadzēja viņu pārsūtīt uz Latvijas Infektoloģijas centru?

Dr. P. Aldiņš: Diemžēl aizņemtības dēļ ģimenes ārsti bieži nevar ambulatori nod ro šināt vajadzīgo palīdzību, tāpēc pareizāk ir pacientu līdz stabilam veselības stāvoklim turēt ārstu uzraudzībā, ņemot vērā arī ar splenomegāliju saistītās problēmas.

Par saistību ar onkoloģiskām slimībām - tiek runāts par ne-Hodžkina limfomām, par nazofaringeālām karcinomām, kuru pacientiem, veicot PCR, varētu atrast arī šos vīrusus. Daudzi autori uzskata, ka ir pietiekami daudz pētījumu, kas apstiprina šā vīrusa ietekmi. Tajā pašā laikā ļoti lielai pasaules iedzīvotāju daļai dzīves laikā ir bijis kontakts ar šo vīrusu un tomēr ļaundabīgie audzēji nav attīstījušies.

Prof. R. Ligere: Cik bieži infekciozā mononukleoze Latvijā ir novērojama? Kādas būtu jūsu vadlīnijas attiecībā uz ārstēšanu?

Dr. P. Aldiņš: Nevaru atbildēt - cik bieži. Jautājums būtu jāpāradresē Sabiedrības veselības aģentūras speciālistiem, ņemot vērā to, ka slimība no klīniski manifestējamiem gadījumiem biežāk varētu būt sastopama Bērnu slimnīcā.

Neapšaubāmi - lielākā daļa līdz slimnīcai nenonāk. Slimnīcā varētu nonākt apmēram 10% no visiem pacientiem, kas saslimuši ar primāru slimību. Pietiekami bieži rudens, ziemas, pavasara sezonā ne katrs pacients, kuram sāp kakls, ambulatorajā praksē tiek izmeklēts ar tik sarežģītām analīzēm.

Par ārstēšanu - miera režīms, nepieciešamības gadījumā dezintoksikācijas terapija, temperatūras terapija.

Ja ir hepatīts, par ko liecina transamināžu paaugstinājums, arī bilirubīna paaugstinājums, nozīme varētu būt arī diētas ievērošanai, papildu dezintoksikācijas terapijai, smagākos gadījumos - parenterāla medikamentu ievade stacionārā. Jautājums, par ko vēl diskutē: profilaktisku antibiotiku lietošana izteiktas neitropēnijas gadījumā. Te nevarētu būt vienotas universālas pieejas, bet individuāls risinājums katrā gadījumā.

Doc. V. Šiliņš: Jūs nosaucāt tikai dažus terapijas veidus, mans jautājums ir par glikokortikoīdiem. Jā vai nē?

Dr. P. Aldiņš: Ja ir indikācijas - elpceļu obstrukcija, izteikta trombocitopēnija, izteikta anēmija - tad jā. Citos gadījumos - nē.

Prof. A. Pētersons: Vīruss ir pietiekami izplatīts, bet īstenībā ar EBV slimo diezgan reti. Kas maina imūnsistēmas reaktivitāti, kāpēc infekcija vienam ir, otram - nav? Vai šim pacientam deguna blakusdobumu infekcija varētu būtu saistīta ar to, ka viņš klīniski sāka slimot ar infekciozo mononukleozi?

Dr. P. Aldiņš: Kāpēc vieni neslimo, citi slimo - tas nav atbildams jautājums, jo tā ir mikroorganismu un makroorganismu mijiedarbība, kas pagaidām nav īsti paredzama. Par šo pacientu - nedaudz mulsināja heterofilās antivielas, kas bija nosakāmas, lai gan koeficients bija diezgan niecīgs.

To varētu skaidrot ar to, ka viņam šī slimība bija diezgan ilgi, varbūt pat mēnesi vai vēl ilgāk. Iemesls, kāpēc viņš nonāca slimnīcā tieši šajā brīdī un kāpēc bija vajadzīga aktīva ārstēšana, bija blakusdobumu infekcija. Reāli primāra EBV infekcija viņam varbūt bija jau decembra sākumā vai vidū, bet tieši otra slimība noveda viņu līdz slimnīcai.

Prof. I. Mihailova: EBV pieder pie limfotropiem vīrusiem, kas ietekmē B šūnu sistēmu, izraisa poliklonālu hipergamma globulinēmiju un šo limfocītu reaktivitāti. Bet gandrīz visiem vīrusiem raksturīgi - vīrusinfekcijas laikā pazeminās antibakteriālā rezistence un tieši imunitāte pret bakteriālām infekcijām. Esmu novērojusi pacientus, kas pārslimo EBV infekciju un pēc tam ilgstoši sirgst no recidivējošām bakteriālām infekcijām. Faktiski tā ir daudzu vīrusu īpašība, ka tieši pretbakteriālā imunitāte pazeminās vīrusu infekciju laikā.

Prof. U. Dumpis: EBV infekcija bieži kombinējas ar bakteriālu infekciju, arī ar streptokoku infekciju. Antibiotikas slimniekam ir jānozīmē atsevišķos gadījumos. Šajā gadījumā antibiotikas droši vien bija jānozīmē, jo strutas bija.

Taču bija divas darbības, kas apdraud pacientu, - ceftriaksona nozīmēšana pēc amoksiklāva, kas ir "lēkšana lejā", līdz ar to šī izvēlētā terapija nekādā gadījumā nebija pareizs solis. Otrs - diklofenaka nozīmēšana. Šis pacients noteikti nebija pārūdeņots, viņš drīzāk par maz dzēra. Diklofenaks apdraud pacienta nieres un, iespējams, palielina arī asiņošanas risku un šajā gadījumā nedod nekādu labumu. Kā antibakteriālu medikamentu šim pacientam varēja nozīmēt, piemēram, klindamicīnu, doksaciklīnu.

Doc. A. Puķītis: Kāpēc mēs šo demonstrāciju sākām? Infekciozā mononukleoze gastroenteroloģijā ir reta. Pacients tika stacionēts ar diagnozi - hepatīts. Cik bieži jūsu praksē ir šie aknu bojājumi?

Dr. P. Aldiņš: No visiem EBV infekcijas pacientiem, ko gadījies redzēt vai ārstēt, nav ļoti bieži. Tajā pašā laikā tas nav nekāds retums, kad stacionēšanas iemesls ir tieši dzelte, kas gan parasti nav ļoti spilgta, bieži vien tikai acu ābolos redzama.

Otrs - ambulatori veicot analīzes un atrodot paaugstinātu ALAT, ASAT. Ja visiem primāriem EBV vīrusa pacientiem noteiktu ALAT, ASAT, var prognozēt, ka pietiekami lielam cilvēku skaitam šie rādītāji būtu tuvu augšējai normai vai to pārsniegtu.

Prof. V. Pīrāgs: Par ārstējošā ārsta lomu slimnieka vadīšanā cauri slimnīcai. Vismaz pirms 10-15 gadiem bija tēze, ka ģimenes ārstam ir jāpaver tikai durvis, viņam pašam nav jāārstē pacients. Vai arī slimnīcā strādājošais ārsts ir "durvju vērējs", kam jāorganizē pacientam konsultācija un pēc tam precīzi jāizpilda visi izmeklējumi, ko nozīmējis konsultants, kā arī jāveic ārstēšana? Lūk, diskusija par hospitālās ārstēšanas filozofiju.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Veidojumi kaklā. Diferenciāldiagnostika bērniem

    Bērniem biežāk sastopami iedzimti un iekaisīgi kakla veidojumi, taču prātā vienmēr jāpatur malignitātes iespējamība, īpaši gadījumos, kad veidojums turpina palielināties izmēros, lai gan tiek adekvāti ārstēts. Šis raksts ir īss ceļvedis plašajā veidojumu diferenciāldiagnostikā bērniem, palīdzot atšķirt akūtu no hroniska, dzīvībai bīstamu no pašlimitējoša. Lasīt visu

  • MODY tipa diabēts

    Rakstā par MODY tipa diabētu no praktiskā viedokļa: galvenās klīniskās un laboratoriskās pazīmes visizplatītākajiem MODY veidiem, kā arī iezīmes, kas varētu palīdzēt MODY diferencēt no 1. un 2. tipa cukura diabēta, un informācija par klīniskajiem testiem, kas palīdzētu identificēt pacientus, kuriem nepieciešama molekulāri ģenētiskā testēšana. Lasīt visu

  • Iekaisīgu zarnu slimību ārpuszarnu izpausmes. II daļa*

    Lai gan iekaisīgu zarnu slimību (IZS) izplatības rādītājs Latvijā ir zems, pacientu skaits pakāpeniski pieaug. Paula Stradiņa KUS statistikas dati rāda stacionēto Krona slimības (KS) pacientu skaita pieaugumu 18—44 gadu vecumā, čūlainā kolīta (ČK) gadījumā pēc 60 gadu vecuma. Šajā Doctus numurā par IZS izpausmēm ārpus zarnām balsta—kustību aparātā, ādā, sirdī, acīs, uroģenitālajā sistēmā, CNS. Lasīt visu

  • Tetovējumi. Riski un komplikācijas

    Termins “tetovēšana” radies no taitiešu vārda “tattau”, un process apzīmē permanentu jeb paliekošu pigmenta granulu ievadīšanu ādā. [10] Tetovēšana izsenis izmantota reliģiskiem, estētiskiem, sociāliem un kulturāliem mērķiem, [20] mūsdienās tie kļuvuši par popkultūras fenomenu — pētījumos ASV vismaz viens tetovējums ir 24 % respondentu, [24] Eiropā vidēji 12 % no populācijas. [33] Lasīt visu